Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гавриленко А.В.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», отделение хирургии сосудов, Москва, Россия;
кафедра госпитальной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Олейник Е.М.

кафедра сердечно-сосудистой хирургии №1 им. акад. Б.В. Петровского ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Воронов Д.А.

ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского;
кафедра сердечно-сосудистой хирургии №1 им. акад. Б.В. Петровского ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Отдаленные результаты применения генно-инженерных конструкций на основе сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF165 «Неоваскулген» в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей

Авторы:

Гавриленко А.В., Олейник Е.М., Воронов Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3): 39‑43

Просмотров: 1469

Загрузок: 59

Как цитировать:

Гавриленко А.В., Олейник Е.М., Воронов Д.А. Отдаленные результаты применения генно-инженерных конструкций на основе сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF165 «Неоваскулген» в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3):39‑43.
Gavrilenko AV, Oleynik EM, Voronov DA. Remote results of application of genetic engineering structures based on vascular endothelial growth factor VEGF165 «Neovasculgen» in complex treatment of chronic lower limb ischemia. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(3):39‑43. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158339-43

?>

В настоящее время хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) остается актуальной проблемой ангиологии и сосудистой хирургии в связи с трудностью и длительностью лечения, большой распространенностью и высокой степенью инвалидизации пациентов [1]. Следовательно, эффективное лечение больных с данной патологией является крайне важным с медицинской, социальной и экономической точек зрения. Современная реконструктивная сосудистая хирургия и ангиотропная фармакотерапия позволяют достичь положительных результатов у большого числа пациентов. Однако есть ограничения возможностей существующих подходов к лечению, применительно к пациентам с диффузными поражениями дистальных отделов артериального русла, в отношении которых отдаленные результаты хирургического лечения не являются удовлетворительными, а фармакотерапия эффективна лишь на ранних стадиях заболевания. Данная категория пациентов вносит основной вклад неудовлетворительных результатов лечения ХИНК [3, 5].

Одним из современных и новых по принципам действия, а также перспективным для дальнейшего изучения и использования подходов в лечении пациентов с ХИНК является применение генно-инженерных комплексов на основе факторов сосудистого роста VEGF 165 (препарат «Неоваскулген»). Введение данного препарата в ишемизированные ткани обеспечивает длительный синтез ростовых факторов, приводящий к развитию дополнительной сосудистой сети и, следовательно, к увеличению перфузии ткани и снижению степени ишемии. Данная методика может быть использована как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями или комплексным консервативным лечением для улучшения отдаленных результатов.

В настоящее время в России и за рубежом уже проведено определенное количество как экспериментальных, так и клинических исследований по данной проблеме [1—6].

Цель настоящей работы — оценка клинической эффективности и отдаленных результатов использования генно-инженерных конструкций на основе факторов сосудистого роста VEGF165 (препарат «Неоваскулген») в комплексном лечении пациентов с ХИНК.

Материал и методы

Поанализированы 155 пациентов с ХИНК различных стадий, которым применяли различные генно-инженерные конструкции для стимуляции ангиогенеза в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. Б.В. Петровского. Проведено комплексное лечение 41 пациента (27 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 37 до 79 лет (средний возраст 64±9 лет) генно-инженерными конструкциями на основе сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF165 (препарат «Неоваскулген») с ХИНК IIБ—IV стадии по классификации Фонтейна—Покровского. Основным заболеванием у 38 пациентов являлся распространенный атеросклероз, у 3 пациентов — неспецифический аортоартериит. В 3 случаях отмечались трофические нарушения мягких тканей нижних конечностей. Все больные, включенные в данное исследование, имели выраженные диффузные изменения артерий нижних конечностей (вплоть до окклюзии артерий крупного калибра).

Все пациенты разделены на две группы. В 1-ю (n=26) вошли пациенты c IIБ стадией ХИНК, во 2-ю (n=15) — пациенты с явлениями критической ишемии III—IV стадии по классификации Фонтейна—Покровского. Исходная дистанция безболевой ходьбы в 1-й группе составила 135±53 м, во 2-й — 43±14 м. У 3 пациентов с IV стадией ишемии отмечали боли в покое и наличие язвенных дефектов мягких тканей стопы. Всем пациентам выполнено двукратное введение 1,2 мг препарата «Неоваскулген» в мышцы голени пораженной конечности с интервалом между процедурами в 14 дней. Стимуляция ангиогенеза выполнена как в качестве самостоятельного метода лечения (24 пациента), так и в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями: бедренно-подколенным шунтированием (8), аортобедренным шунтированием (7), пластикой глубокой артерии бедра (2).

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 6 до 18 мес (в среднем 11 мес). В качестве критериев оценки результатов лечения использовали дистанцию безболевой ходьбы, лодыжечно-плечевой индекс, результаты тредмил-теста, перфузию мышц по данным радиоизотопных методов исследования, индекс качества жизни.

Статистический анализ средних показателей производили с использованием t-критерия Стьюдента. В качестве уровня статистической значимости различий принималось значение p<0,05.

Результаты и обсуждение

Выживаемость пациентов и сохранность конечностей составила 100%. Развития опухолевых, офтальмологических заболеваний, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не зафиксировано.

Оценку отдаленных результатов проводили в период от 6 до 18 мес после применения генно-инженерных конструкций VEGF165 «Неоваскулген». Клиническую эффективность оценивали по таким критериям, как дистанция безболевой ходьбы, время восстановления исходных параметров кровотока, показатели радиоизотопного исследования кровоснабжения и перфузии мышц нижних конечностей, а также оценка качества жизни.

Результаты использования генно-инженерных конструкций на основе сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF165 «Неоваскулген» в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей представлены на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Результаты использования препарата «Неоваскулген». а — прирост дистанции безболевой ходьбы; б — лодыжечно-плечевой индекс.

Рис. 2. Результаты использования препарата «Неоваскулген». а — прирост мышечной перфузии; б — индекс качества жизни.

При оценке клинической эффективности была установлена четкая положительная динамика для всех групп пациентов. Так, в 1-й группе дистанция безболевой ходьбы составила 258±108 м (p<0,0001), а 11 из 26 пациентов перешли из IIБ во IIА стадию ХИНК; во 2-й группе — с дистанцией 213±209 м (р=0,01), из 15 пациентов с III стадией перешли: 7 — во IIБ и 3 — IIА стадию, а также отмечено заживление язвенных дефектов во всех трех случаях и переход 1 пациента из IV в III стадию ХИНК с дистанцией безболевой ходьбы 70 м.

В то же время по показателю динамики лодыжечно-плечевого индекса статистически значимо лучшие результаты удалось получить только в 1-й группе пациентов с IIБ стадией хронической ишемии.

Данные, полученные при оценке перфузии мышц 38 пациентов с помощью радиоизотопных методов исследования, проведенных до введения препарата «Неоваскулген» и повторно спустя 6 мес после, показывают прирост мышечной перфузии в среднем на 450±72% (p<0,05) и на 490±94% (p<0,05) у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно.

В отношении качества жизни статистически значимо лучшие результаты были получены во всех группах.

Клинический пример 1

Пациент К., 66 лет. Диагноз: распространенный атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей. Стеноз общих подвздошных, общих бедренных, глубоких и поверхностных бедренных артерий. Бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом в марте 2012 г. Сахарный диабет 2-го типа.

Из анамнеза: считает себя больным с 2010 г., когда впервые отметил появление болей в икроножных мышцах, преимущественно справа, при прохождении дистанции 300 метров. В дальнейшем заболевание прогрессировало, и в марте 2012 г. дистанция безболевой ходьбы составляла 50 м. В марте 2012 г. выполнено бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом на правой нижней конечности с положительным эффектом — увеличение дистанции безболевой ходьбы до 200 м. Однако в феврале 2013 г. дистанция вновь составила 50 м, в связи с чем обратился в РНЦХ им. Б.В. Петровского для обследования и принятия дальнейшей тактики лечения.

Из обследования: по данным дуплексного сканирования артерий нижних конечностей у больного отмечаются стенозы обеих общих и наружных подвздошных артерий до 60%, стеноз общей бедренной артерии справа до 55%, слева до 60%; стеноз глубокой артерии бедра справа до 45%, слева до 50%; стеноз поверхностной бедренной артерии справа до 80%, состояние бедренно-подколенного шунтирования, шунт проходим; слева стеноз до 65%; стенозы подколенных артерий до 60%; артерии голени окклюзированы, кровоток коллатерального типа. Индексы ЛПИ: 0,35 справа; 0,3 слева.

Данные дуплексного сканирования подтверждены данными мультиспиральной компьютерной томографии артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием и ангиографией (рис. 3).

Рис. 3. Пациент К. Ангиограмма, выполненная до терапии препаратом «Неоваскулген».

По данным тредмил-теста, проведенного на скорости 2 км/ч, исходная дистанция безболевой ходьбы составила 40 м.

04.03.13 в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. Б.В. Петровского РАН выполнено внутримышечное введение 5,0 мл препарата «Неоваскулген» в икроножную мышцу левой нижней конечности по принятой методике. Препарат пациент перенес хорошо, местных и системных реакций организма отмечено не было. 18.03.13 выполнено повторное введение препарата в объеме 5,0 мл в левую нижнюю конечность.

17.05.13 при проведении контрольного тредмил-теста на скорости 2,0 км/ч отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы до 80 м. 09.09.13 дистанция безболевой ходьбы составила 210 м.

24.12.13 и 10.01.14 выполнено внутримышечное введение 5,0 мл препарата «Неоваскулген» в икроножную мышцу правой нижней конечности по принятой методике. Препарат пациент перенес хорошо.

16.06.14 дистанция безболевой ходьбы при выполнении тредмил-теста на скорости 2 км/ч составила 750 м. На контрольном дуплексном сканировании отмечено увеличение индекса ЛПИ до 0,5 справа и 0,45 — слева.

Клинический пример 2

Пациентка С., 69 лет. Диагноз: распространенный атеросклероз с преимущественным поражением артерий нижних конечностей. Стеноз общих подвздошных, общих бедренных, глубоких артерий. Окклюзия правой поверхностной бедренной артерии, окклюзия правой подколенной артерии. Гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени, риск 4.

Из анамнеза: считает себя больной с 2006 г., когда впервые отметила появление болей в икроножных мышцах правой нижней конечности при прохождении дистанции 450 м. В дальнейшем заболевание прогрессировало, и в 2010 г. появились боли в левой нижней конечности, дистанция безболевой ходьбы стала составлять 150 м. Неоднократно проходила курсы консервативного лечения по месту жительства без положительного эффекта. В июне 2013 г. дистанция безболевой ходьбы стала составлять 50 м, в связи с чем обратилась в РНЦХ им. Б.В. Петровского для обследования и принятия дальнейшей тактики лечения.

Из обследования: по данным дуплексного сканирования артерий нижних конечностей у больной отмечались стенозы обеих общих и наружных подвздошных артерий до 75%, стеноз общей бедренной артерии справа — до 70%, слева — до 60%; стеноз глубокой артерии бедра справа — до 45%, слева — до 50%; окклюзия правой поверхностной бедренной артерии; слева стеноз — до 80%; окклюзия правой подколенной артерии, слева стеноз — до 80%; артерии голени окклюзированы, кровоток коллатерального типа. Индексы ЛПИ: 0,25 справа; 0,5 слева.

Данные дуплексного сканирования подтверждены данными мультиспиральной компьютерной томографии артерий нижних конечностей с внутривенным контрастированием.

По данным исходной сцинтиграфии мышц нижних конечностей, отмечалось преобладание объемного кровотока в левой голени, в среднем на 42% относительно уровня этого показателя в правой голени. Локальная гиперфиксация радиофармпрепарата в середине правых икроножных мышц свидетельствует о выраженной воспалительной реакции.

По данным исходного тредмил-теста, проведенного на скорости 1,5 км/ч, дистанция безболевой ходьбы составила 55 м.

15.06.13 в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. Б.В. Петровского РАН выполнено внутримышечное введение 5,0 мл препарата «Неоваскулген» в икроножную мышцу правой нижней конечности по принятой методике. Препарат пациентка перенесла хорошо, местных и системных реакций организма отмечено не было. 29.06.13 выполнено повторное введение препарата в объеме 5,0 мл в правую нижнюю конечность.

10.09.13 при проведении контрольного тредмил-теста на скорости 1,5 км/ч отмечено увеличение дистанции безболевой ходьбы до 100 м.

На контрольной сцинтиграмме мышц нижних конечностей отмечается преобладание объемного кровотока в правой голени на 74% (в отличие от исходного исследования, где R<L на 42%).

16.03.14 дистанция безболевой ходьбы при выполнении тредмил-теста на скорости 1,5 км/ч составила 550 м. На контрольном дуплексном сканировании отмечено увеличение индекса ЛПИ до 0,35 справа. По данным сцинтиграфии мышц нижних конечностей от 17.09.14 отмечено преобладание объемного кровотока в правой голени на 105%.

Выводы

1. Генно-инженерные конструкции на основе сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF165 («Неоваскулген») могут быть эффективно использованы в комплексном лечении пациентов с ХИНК любых стадий. Предложенный метод лечения демонстрирует хорошую переносимость и безопасность.

2. Генные индукторы ангиогенеза могут быть использованы как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями или в сочетании с комплексной консервативной терапией для улучшения отдаленных результатов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail