Для профилактики тромбоэмболических осложнений у кардиохирургических больных используют антикоагулянты — нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины (клексан, фрагмин, фраксипарин). На фоне приема гепарина и низкомолекулярных гепаринов может развиваться гепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ). Частота развития ГИТ у пациентов, принимающих гепарин, составляет 1—5%, а у пациентов, принимающих низкомолекулярные гепарины (НМГ), она же составляет 0,5—1% [1, 5, 8, 15].

ГИТ — это форма тромбоцитопении, которая возникает в результате профилактического или лечебного применения гепарина и НМГ [4, 6].

Ключевым звеном в патогенезе ГИТ является синтез специфических IgG (чаще всего) к комплексу гепарин — тромбоцитарный фактор 4 (ТФ4-Г). Взаимодействие IgG и ТФ4-Г приводит к образованию иммунного комплекса, который сорбируется на мембране тромбоцитов, в результате чего происходит активация (агрегация) тромбоцитов с последующим их разрушением и выделением из поврежденных тромбоцитов вазоактивных веществ (серотонин, гистамин, аденозина фосфат). Как следствие, происходит снижение количества тромбоцитов в периферической крови (на 50% и более от исходных значений), которое сопровождается геморрагическими осложнениями. Кроме того, образовавшийся иммунный комплекс (ТФ4-Г) способен повреждать клетки, в результате чего происходит образование тканевого тромбопластина, повышающего синтез тромбина и риск тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен, инфаркт миокарда, инсульты головного мозга и ДВС-синдром) [1, 5, 8].

Заподозрить развитие ГИТ у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде можно на основании снижения количества тромбоцитов в периферической крови на 50% и более от исходных значений на 5—14-й день приема гепарина и НМГ или в 1-е сутки (с анамнезом инфузии гепарина за последние 100 дней или аллергических реакций во время предыдущих инъекций). Оценить риск развития ГИТ у кардиохирургических больных можно с помощью шкалы 4 Т: Thrombocytopenia (тромбоцитопения), Timing (время развития тромбоцитопении), Thrombosis (тромбоз), Ther cause (другие причины развития тромбоцитопении) [8, 10, 11].

Однако подтвердить или опровергнуть диагноз ГИТ можно только с помощью лабораторных методов, основанных на обнаружении специфических IgG к комплексу ТФ4-Г [8, 12—14].

На сегодняшний день существуют следующие методы лабораторной диагностики ГИТ [2, 3, 7, 9, 15]:

— функциональные методы, основанные на активации тромбоцитов (тест высвобождения серотонина, агрегация тромбоцитов, проточная цитометрия);

— антигенные методы, основанные на определении антител к комплексу ТФ4-Г (иммунотурбидиметрия, твердофазный иммуноферментный анализ, агглютинация в геле).

Функциональные методы диагностики ГИТ имеют высокую чувствительность и специфичность. В то же время они сложны, дорогостоящи, длительны по срокам выполнения исследования и не стандартизированы.

Антигенные методы диагностики ГИТ технически более просты, однако имеют высокую чувствительность и низкую специфичность ввиду неспецифичности антител, в результате чего регистрируется высокая частота ложноположительных результатов.

Ведется поиск новых тестов для диагностики ГИТ, которые не требовали бы специального оборудования и специальной подготовки специалистов лабораторной диагностики, были бы просты в исполнении исследования, имели бы высокую специфичность и чувствительность, а также позволили бы сократить время выдачи результата, что имеет важное значение для врачей-клиницистов для выбора дальнейшей тактики ведения пациентов с тромбоцитопенией.

Цель исследования — определить частоту развития ГИТ у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), и оценить возможность использования новых тест-систем для диагностики ГИТ.

Исследуемую группу составили пациенты с ХРБС, поступившие для хирургического лечения в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Астрахани в 2013—2014 гг. Средний возраст пациентов составил 56,1±2,12 года.

При поступлении в стационар тяжесть состояния пациентов с ХРБС была обусловлена сердечной недостаточностью. На дооперационном этапе пациентам проводили антикоагулянтную терапию (гепарин подкожно по 5000 ЕД 4 раза в сутки).

Пациентам проводили операции клапанной коррекции (имплантировали клапаны) в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии, антеградной кардиоплегии. Длительность операции в среднем составила 174±21,5 мин, время ИК —117,98±4,5 мин, время пережатия аорты — 81,11±3,64 мин.

Для создания гипокоагуляции больным перед ИК вводили гепарин из расчета 3,0—4,0 мг/кг массы тела. Контроль адекватности гепаринизации проводили по времени активированного свертывания крови, поддерживая его значения во время ИК в диапазоне 480—600 с. Нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин/протамин — 1:1,5. ИК проводили применением экстракорпоральных контуров фирмы «Medtronic» (США) с оксигенатором Quadrox фирмы «Maquet» (США).

В послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную терапию — гепарин (эноксапарин-клексан) с переходом на варфарин.

Количество тромбоцитов (PLT) в периферической крови определяли при поступлении и в послеоперационном периоде на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XT 2000i («Sysmex Corporation», Япония).

Лабораторный контроль за варфаринотерапией проводили с помощью определения протромбинового времени (ПВ) и международного нормализованного отношения (МНО); контроль за гепаринтерапией — активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), референсный интервал 24—35 с.

ПВ, АЧТВ определяли на автоматическом коагулометре Sta Compaсt («Stago», Франция).

Для подтверждения ГИТ использовали наборы фирмы «Stago» (Франция). В их состав входят тест-полоски для обнаружения IgG к комплексу ТФ4-Г в сыворотке крови с помощью сухой иммунохроматографии. Для исследования использовали венозную кровь, сыворотку крови получали с помощью центрифугирования 5 мин 3000 оборотов в минуту. Продолжительность анализа составила 10 мин. Оценка результата проводилась качественно: положительный результат — IgG к комплексу ТФ4-Г обнаружены; отрицательный результат — не обнаружены.

Количество прооперированных пациентов с ХРБС, частота снижения PLT на 3—14-е сутки послеоперационного периода, результаты выявления (обнаружения) IgG к комплексу ТФ4-Г и частота развития ГИТ представлены в табл. 1.

В раннем послеоперационном периоде (3—5-е сутки) в 2013 г. у 40 пациентов, в 2014 г. — у 36 пациентов была отмечена тромбоцитопения со снижением количества PLT на 50% и более. Использование шкалы 4 Т и исследования крови на IgG к комплексу ТФ4-Г позволили поставить ГИТ в 2013 г. 17 (3,56%) пациентам; в 2014 г. — 14 (3,75%). Различий в частоте диагностики ГИТ по годам не выявлено (см. табл. 1).

Частота развития ГИТ у больных ХРБС в зависимости от вида гепарина представлена в табл. 2.

Частота развития ГИТ у больных ХРБС при использовании нефракционированного гепарина в 2013 и 2014 г. составила 3,14 и 3,48% случаев соответственно, при использовании низкомолекулярного гепарина — 0,42 и 0,27% случаев (см. табл. 2).

Частота развития осложнений у пациентов с ГИТ представлена в табл. 3.

Частота развития осложнений у пациентов с ГИТ на фоне приема нефракционированного гепарина составила 13,3 и 7,7%. В 86,7 и 92,3% случаев ГИТ на фоне приема нефракционированного гепарина протекала бессимптомно. У пациентов с ГИТ, принимавших низкомолекулярный гепарин, осложнений не выявлено, при этом диагноз не вызывал сомнений ни в одном случае.

У 3 пациентов с подтвержденной ГИТ процесс протекал со следующими осложнениями: тромбоз мезентериальных сосудов, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Эти случаи мы представили в виде клинических примеров.

Больная П., 53 года. ХРБС. Митральный стеноз. Митральная недостаточность 3-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2а, II функциональный класс (ФК). Выполнена операция протезирования митрального клапана (МК). Длительность И.К. составила 114 мин, пережатия аорты — 94 мин, гипотермия — 33 °C, интраоперационная кровопотеря — 1000 мл.

Предоперационная подготовка: подкожно гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Интраоперационно для создания гипокоагуляции использовали гепарин из расчета 3,0—4,0 мг/кг массы тела, по окончании операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин: протамин — 1:1,5. В послеоперационном периоде пациентка получала гепарин (подкожно 5000 ЕД 4 раза в сутки) и варфарин.

При поступлении количество тромбоцитов в периферической крови составило 256·10⁹/ л. В 1-е сутки после оперативного вмешательства PLT — 179·10⁹/л, АЧТВ — 60 с, МНО — 1,1. На 2-е сутки PLT — 141·10⁹/л, АЧТВ — 58 с, МНО — 1,3. На 3-и сутки PLT — 87·10⁹/л, АЧТВ — 53 с, МНО — 1,5.

На 3-и сутки послеоперационного периода в связи со снижением количества тромбоцитов в периферической крови проводится тест на ГИТ, результат — положительный (обнаружены IgG к ТФ4-Г). На основании лабораторных исследований (тромбоцитопении и положительного теста на ГИТ) диагностирована ГИТ, произведена отмена гепарина и варфарина, назначен альтернативный антикоагулянт.

На 4-е сутки PLT — 58·10⁹/л, АЧТВ — 28 с, МНО — 1,9. На 5-е сутки PLT — 41·10⁹/л, АЧТВ — 30 с, МНО — 2,1. У пациентки диагностирован тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость. На 6—7-е сутки состояние пациентки крайне тяжелое, PLT — 38·10⁹/л, АЧТВ — 29 с, МНО — 2,5. На 7-е сутки гибель пациентки. При аутопсии — тромбоз мезентериальных сосудов.

Больная Г., 55 лет. ХРБС. Митральный стеноз. Митральная недостаточность 3-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени. ХСН 2а, II Ф.К. Выполнена операция протезирования М.К. Длительность И.К. составила 98 мин, пережатия аорты — 75 мин, гипотермия — 34 °C, интраоперационная кровопотеря — 975 мл.

Предоперационная подготовка: подкожно гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Интраоперационно для создания гипокоагуляции использовали гепарин из расчета 3,0—4,0 мг/кг массы тела, по окончании операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин: протамин — 1:1,5. В послеоперационном периоде пациентка получала гепарин (подкожно 5000 ЕД 4 раза в сутки) и варфарин.

При поступлении количество тромбоцитов в периферической крови составило 225·10⁹/л. В 1-е сутки после оперативного вмешательства PLT — 157·10⁹/л, АЧТВ — 60 с, МНО — 1,1. На 2-е сутки PLT — 133·10⁹/л, АЧТВ — 60 с, МНО — 1,4. На 3-и сутки PLT — 81·10⁹/л, АЧТВ — 48 с, МНО — 1,7.

На 3-и сутки послеоперационного периода в связи со снижением количества тромбоцитов в периферической крови проводится тест на ГИТ, результат — положительный (обнаружены IgG к ТФ4-Г). На основании лабораторных исследований (тромбоцитопении и положительного теста на ГИТ) диагностирована ГИТ, произведена отмена гепарина и варфарина, назначен альтернативный антикоагулянт.

На 4-е сутки PLT — 79·10⁹/л, АЧТВ — 28 с, МНО — 2,0. На основании клиники и инструментальных методов у пациентки диагностировано нарушение мозгового кровообращения (инсульт). На 5—6-е сутки PLT — 63·10⁹/л, АЧТВ — 23 с, МНО — 2,5. Состояние пациентки тяжелое, обусловлено объемом выполненной операции и неврологическими нарушениями, получает антикоагулянтную, антибактериальную терапию и ноотропы. На 7—10-е сутки отмечается повышение PLT — 103·10⁹/л, АЧТВ — 29 с, МНО — 2,5. На 11—14-е сутки количество тромбоцитов периферической крови составляет 185·10⁹/л, АЧТВ — 29 с, МНО — 2,5. На 21-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Больная К., 49 лет. ХРБС. Митральный стеноз. Митральная недостаточность 3-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени. ХСН 2а, II Ф.К. Выполнена операция протезирования М.К. Длительность И.К. составила 121 мин, пережатия аорты — 95 мин, гипотермия — 34 °C, интраоперационная кровопотеря — 1050 мл.

Предоперационная подготовка: подкожно гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Интраоперационно для создания гипокоагуляции использовали гепарин из расчета 3,0—4,0 мг/кг массы тела, по окончании операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин: протамин — 1:1,5. В послеоперационном периоде пациентка получала гепарин (5000 Ед подкожно 4 раза в сутки) и варфарин.

При поступлении количество тромбоцитов в периферической крови составило 198·10⁹/л. В 1-е сутки после оперативного вмешательства PLT — 141·10⁹/л, АЧТВ — 67 с, МНО — 1,1. На 2-е сутки PLT — 136 ·10⁹/л, АЧТВ — 49 с, МНО — 1,3. На 3-и сутки PLT — 125·10⁹/л, АЧТВ — 56 с, МНО — 1,85. На 4-е сутки PLT — 115·10⁹/л, АЧТВ — 45 с, МНО — 2,0.

На 5-е сутки PLT — 79·10⁹/л, АЧТВ — 54 с, МНО — 2,3. В связи со снижением количества тромбоцитов в периферической крови проводится тест на ГИТ, результат — положительный (обнаружены IgG к ТФ4-Г). Состояние пациентки тяжелое из-за дыхательной недостаточности. На основании клинических, инструментальных (рентгенологических) и лабораторных данных — ТЭЛА, произведена отмена гепарина и варфарина, назначен альтернативный антикоагулянт.

На 6—7-е сутки PLT — 83·10⁹/л, МНО — 2,3; на 12—14-е — отмечается незначительное повышение количества тромбоцитов до 109·10⁹/л, МНО — 2,5; на 16—19-е — количество тромбоцитов периферической крови составляет 156·10⁹/л, МНО — 2,5; на 20—24-е сутки PLT периферической крови — 192·10⁹/л, МНО — 2,5. На 25-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Полученные нами данные по частоте развития ГИТ у больных, получающих гепарин и низкомолекулярный гепарин, совпадают с данными других авторов [1, 4, 13, 15].

Данные, полученные нами, по частоте развития осложнений при ГИТ также совпадают с данными других авторов [1, 5, 6]. Однако в отличие от авторов, изучавших ГИТ у кардиохирургических больных [7, 14, 15], в нашем случае тромбозы локализовались не только в венозном, но и в артериальном русле.

По частоте развития бессимптомных ГИТ наши данные совпадают с данными других авторов [1, 7, 15]. Однако хотелось бы отметить, что ГИТ может протекать бессимптомно и при неправильной интерпретации врачами-клиницистами может осложниться кровотечением или тромбозом [8].

Использование наборов для качественного определения IgG к комплексу ТФ4-Г методом сухой иммунохроматографии позволяет диагностировать ГИТ у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде; не требует приобретения специального дорогостоящего лабораторного оборудования и расходного материала, ежегодного технического обслуживания лабораторного оборудования, калибровки и поверки, специальной подготовки сотрудников клинической лаборатории; позволяет через 15—20 мин выдать результат исследования врачу-клиницисту для выбора дальнейшей тактики лечения кардиохирургических больных.