Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Петрова О.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Минздрава России, Астрахань

Шашин С.А.

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, Астрахань

Тарасов Д.Г.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения России, Астрахань

Мартьянова Ю.Б.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия

Кадыкова А.В.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия

Уртаева З.А.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия

Жукова Е.Р.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань, Россия

Гепарининдуцированная тромбоцитопения у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца

Авторы:

Петрова О.В., Шашин С.А., Тарасов Д.Г., Мартьянова Ю.Б., Кадыкова А.В., Уртаева З.А., Жукова Е.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3): 13‑17

Просмотров: 339

Загрузок: 3

Как цитировать:

Петрова О.В., Шашин С.А., Тарасов Д.Г., Мартьянова Ю.Б., Кадыкова А.В., Уртаева З.А., Жукова Е.Р. Гепарининдуцированная тромбоцитопения у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(3):13‑17.
Petrova OV, Shashin SA, Tarasov DG, Mart’yanova YuB, Kadykova AV, Urtaeva ZA, Zhukova ER. Heparin-induced thrombocytopenia in patients operated for chronic rheumatic heart disease. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(3):13‑17. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158313-17

?>

Для профилактики тромбоэмболических осложнений у кардиохирургических больных используют антикоагулянты — нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины (клексан, фрагмин, фраксипарин). На фоне приема гепарина и низкомолекулярных гепаринов может развиваться гепарининдуцированная тромбоцитопения (ГИТ). Частота развития ГИТ у пациентов, принимающих гепарин, составляет 1—5%, а у пациентов, принимающих низкомолекулярные гепарины (НМГ), она же составляет 0,5—1% [1, 5, 8, 15].

ГИТ — это форма тромбоцитопении, которая возникает в результате профилактического или лечебного применения гепарина и НМГ [4, 6].

Ключевым звеном в патогенезе ГИТ является синтез специфических IgG (чаще всего) к комплексу гепарин — тромбоцитарный фактор 4 (ТФ4-Г). Взаимодействие IgG и ТФ4-Г приводит к образованию иммунного комплекса, который сорбируется на мембране тромбоцитов, в результате чего происходит активация (агрегация) тромбоцитов с последующим их разрушением и выделением из поврежденных тромбоцитов вазоактивных веществ (серотонин, гистамин, аденозина фосфат). Как следствие, происходит снижение количества тромбоцитов в периферической крови (на 50% и более от исходных значений), которое сопровождается геморрагическими осложнениями. Кроме того, образовавшийся иммунный комплекс (ТФ4-Г) способен повреждать клетки, в результате чего происходит образование тканевого тромбопластина, повышающего синтез тромбина и риск тромбоэмболических осложнений (тромбоз глубоких вен, инфаркт миокарда, инсульты головного мозга и ДВС-синдром) [1, 5, 8].

Заподозрить развитие ГИТ у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде можно на основании снижения количества тромбоцитов в периферической крови на 50% и более от исходных значений на 5—14-й день приема гепарина и НМГ или в 1-е сутки (с анамнезом инфузии гепарина за последние 100 дней или аллергических реакций во время предыдущих инъекций). Оценить риск развития ГИТ у кардиохирургических больных можно с помощью шкалы 4 Т: Thrombocytopenia (тромбоцитопения), Timing (время развития тромбоцитопении), Thrombosis (тромбоз), Ther cause (другие причины развития тромбоцитопении) [8, 10, 11].

Однако подтвердить или опровергнуть диагноз ГИТ можно только с помощью лабораторных методов, основанных на обнаружении специфических IgG к комплексу ТФ4-Г [8, 12—14].

На сегодняшний день существуют следующие методы лабораторной диагностики ГИТ [2, 3, 7, 9, 15]:

— функциональные методы, основанные на активации тромбоцитов (тест высвобождения серотонина, агрегация тромбоцитов, проточная цитометрия);

— антигенные методы, основанные на определении антител к комплексу ТФ4-Г (иммунотурбидиметрия, твердофазный иммуноферментный анализ, агглютинация в геле).

Функциональные методы диагностики ГИТ имеют высокую чувствительность и специфичность. В то же время они сложны, дорогостоящи, длительны по срокам выполнения исследования и не стандартизированы.

Антигенные методы диагностики ГИТ технически более просты, однако имеют высокую чувствительность и низкую специфичность ввиду неспецифичности антител, в результате чего регистрируется высокая частота ложноположительных результатов.

Ведется поиск новых тестов для диагностики ГИТ, которые не требовали бы специального оборудования и специальной подготовки специалистов лабораторной диагностики, были бы просты в исполнении исследования, имели бы высокую специфичность и чувствительность, а также позволили бы сократить время выдачи результата, что имеет важное значение для врачей-клиницистов для выбора дальнейшей тактики ведения пациентов с тромбоцитопенией.

Цель исследования — определить частоту развития ГИТ у больных, оперированных по поводу хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), и оценить возможность использования новых тест-систем для диагностики ГИТ.

Материал и методы

Исследуемую группу составили пациенты с ХРБС, поступившие для хирургического лечения в Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Астрахани в 2013—2014 гг. Средний возраст пациентов составил 56,1±2,12 года.

При поступлении в стационар тяжесть состояния пациентов с ХРБС была обусловлена сердечной недостаточностью. На дооперационном этапе пациентам проводили антикоагулянтную терапию (гепарин подкожно по 5000 ЕД 4 раза в сутки).

Пациентам проводили операции клапанной коррекции (имплантировали клапаны) в условиях искусственного кровообращения (ИК), гипотермии, антеградной кардиоплегии. Длительность операции в среднем составила 174±21,5 мин, время ИК —117,98±4,5 мин, время пережатия аорты — 81,11±3,64 мин.

Для создания гипокоагуляции больным перед ИК вводили гепарин из расчета 3,0—4,0 мг/кг массы тела. Контроль адекватности гепаринизации проводили по времени активированного свертывания крови, поддерживая его значения во время ИК в диапазоне 480—600 с. Нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин/протамин — 1:1,5. ИК проводили применением экстракорпоральных контуров фирмы «Medtronic» (США) с оксигенатором Quadrox фирмы «Maquet» (США).

В послеоперационном периоде проводили антикоагулянтную терапию — гепарин (эноксапарин-клексан) с переходом на варфарин.

Количество тромбоцитов (PLT) в периферической крови определяли при поступлении и в послеоперационном периоде на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XT 2000i («Sysmex Corporation», Япония).

Лабораторный контроль за варфаринотерапией проводили с помощью определения протромбинового времени (ПВ) и международного нормализованного отношения (МНО); контроль за гепаринтерапией — активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), референсный интервал 24—35 с.

ПВ, АЧТВ определяли на автоматическом коагулометре Sta Compaсt («Stago», Франция).

Для подтверждения ГИТ использовали наборы фирмы «Stago» (Франция). В их состав входят тест-полоски для обнаружения IgG к комплексу ТФ4-Г в сыворотке крови с помощью сухой иммунохроматографии. Для исследования использовали венозную кровь, сыворотку крови получали с помощью центрифугирования 5 мин 3000 оборотов в минуту. Продолжительность анализа составила 10 мин. Оценка результата проводилась качественно: положительный результат — IgG к комплексу ТФ4-Г обнаружены; отрицательный результат — не обнаружены.

Результаты

Количество прооперированных пациентов с ХРБС, частота снижения PLT на 3—14-е сутки послеоперационного периода, результаты выявления (обнаружения) IgG к комплексу ТФ4-Г и частота развития ГИТ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты выявления (обнаружения) IgG к комплексу ТФ4-Г и частота развития ГИТ

В раннем послеоперационном периоде (3—5-е сутки) в 2013 г. у 40 пациентов, в 2014 г. — у 36 пациентов была отмечена тромбоцитопения со снижением количества PLT на 50% и более. Использование шкалы 4 Т и исследования крови на IgG к комплексу ТФ4-Г позволили поставить ГИТ в 2013 г. 17 (3,56%) пациентам; в 2014 г. — 14 (3,75%). Различий в частоте диагностики ГИТ по годам не выявлено (см. табл. 1).

Частота развития ГИТ у больных ХРБС в зависимости от вида гепарина представлена в табл. 2.

Таблица 2. Частота развития ГИТ у больных ХРБС в зависимости от вида гепарина

Частота развития ГИТ у больных ХРБС при использовании нефракционированного гепарина в 2013 и 2014 г. составила 3,14 и 3,48% случаев соответственно, при использовании низкомолекулярного гепарина — 0,42 и 0,27% случаев (см. табл. 2).

Частота развития осложнений у пациентов с ГИТ представлена в табл. 3.

Таблица 3. Частота развития осложнений у пациентов с ГИТ в зависимости от вида гепарина

Частота развития осложнений у пациентов с ГИТ на фоне приема нефракционированного гепарина составила 13,3 и 7,7%. В 86,7 и 92,3% случаев ГИТ на фоне приема нефракционированного гепарина протекала бессимптомно. У пациентов с ГИТ, принимавших низкомолекулярный гепарин, осложнений не выявлено, при этом диагноз не вызывал сомнений ни в одном случае.

У 3 пациентов с подтвержденной ГИТ процесс протекал со следующими осложнениями: тромбоз мезентериальных сосудов, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Эти случаи мы представили в виде клинических примеров.

Клинический пример 1

Больная П., 53 года. ХРБС. Митральный стеноз. Митральная недостаточность 3-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2а, II функциональный класс (ФК). Выполнена операция протезирования митрального клапана (МК). Длительность И.К. составила 114 мин, пережатия аорты — 94 мин, гипотермия — 33 °C, интраоперационная кровопотеря — 1000 мл.

Предоперационная подготовка: подкожно гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Интраоперационно для создания гипокоагуляции использовали гепарин из расчета 3,0—4,0 мг/кг массы тела, по окончании операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин: протамин — 1:1,5. В послеоперационном периоде пациентка получала гепарин (подкожно 5000 ЕД 4 раза в сутки) и варфарин.

При поступлении количество тромбоцитов в периферической крови составило 256·109/ л. В 1-е сутки после оперативного вмешательства PLT — 179·109/л, АЧТВ — 60 с, МНО — 1,1. На 2-е сутки PLT — 141·109/л, АЧТВ — 58 с, МНО — 1,3. На 3-и сутки PLT — 87·109/л, АЧТВ — 53 с, МНО — 1,5.

На 3-и сутки послеоперационного периода в связи со снижением количества тромбоцитов в периферической крови проводится тест на ГИТ, результат — положительный (обнаружены IgG к ТФ4-Г). На основании лабораторных исследований (тромбоцитопении и положительного теста на ГИТ) диагностирована ГИТ, произведена отмена гепарина и варфарина, назначен альтернативный антикоагулянт.

На 4-е сутки PLT — 58·109/л, АЧТВ — 28 с, МНО — 1,9. На 5-е сутки PLT — 41·109/л, АЧТВ — 30 с, МНО — 2,1. У пациентки диагностирован тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость. На 6—7-е сутки состояние пациентки крайне тяжелое, PLT — 38·109/л, АЧТВ — 29 с, МНО — 2,5. На 7-е сутки гибель пациентки. При аутопсии — тромбоз мезентериальных сосудов.

Клинический пример 2

Больная Г., 55 лет. ХРБС. Митральный стеноз. Митральная недостаточность 3-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени. ХСН 2а, II Ф.К. Выполнена операция протезирования М.К. Длительность И.К. составила 98 мин, пережатия аорты — 75 мин, гипотермия — 34 °C, интраоперационная кровопотеря — 975 мл.

Предоперационная подготовка: подкожно гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Интраоперационно для создания гипокоагуляции использовали гепарин из расчета 3,0—4,0 мг/кг массы тела, по окончании операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин: протамин — 1:1,5. В послеоперационном периоде пациентка получала гепарин (подкожно 5000 ЕД 4 раза в сутки) и варфарин.

При поступлении количество тромбоцитов в периферической крови составило 225·109/л. В 1-е сутки после оперативного вмешательства PLT — 157·109/л, АЧТВ — 60 с, МНО — 1,1. На 2-е сутки PLT — 133·109/л, АЧТВ — 60 с, МНО — 1,4. На 3-и сутки PLT — 81·109/л, АЧТВ — 48 с, МНО — 1,7.

На 3-и сутки послеоперационного периода в связи со снижением количества тромбоцитов в периферической крови проводится тест на ГИТ, результат — положительный (обнаружены IgG к ТФ4-Г). На основании лабораторных исследований (тромбоцитопении и положительного теста на ГИТ) диагностирована ГИТ, произведена отмена гепарина и варфарина, назначен альтернативный антикоагулянт.

На 4-е сутки PLT — 79·109/л, АЧТВ — 28 с, МНО — 2,0. На основании клиники и инструментальных методов у пациентки диагностировано нарушение мозгового кровообращения (инсульт). На 5—6-е сутки PLT — 63·109/л, АЧТВ — 23 с, МНО — 2,5. Состояние пациентки тяжелое, обусловлено объемом выполненной операции и неврологическими нарушениями, получает антикоагулянтную, антибактериальную терапию и ноотропы. На 7—10-е сутки отмечается повышение PLT — 103·109/л, АЧТВ — 29 с, МНО — 2,5. На 11—14-е сутки количество тромбоцитов периферической крови составляет 185·109/л, АЧТВ — 29 с, МНО — 2,5. На 21-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Клинический пример 3

Больная К., 49 лет. ХРБС. Митральный стеноз. Митральная недостаточность 3-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени. ХСН 2а, II Ф.К. Выполнена операция протезирования М.К. Длительность И.К. составила 121 мин, пережатия аорты — 95 мин, гипотермия — 34 °C, интраоперационная кровопотеря — 1050 мл.

Предоперационная подготовка: подкожно гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки. Интраоперационно для создания гипокоагуляции использовали гепарин из расчета 3,0—4,0 мг/кг массы тела, по окончании операции нейтрализацию гепарина осуществляли 1% раствором протамина сульфата из соотношения гепарин: протамин — 1:1,5. В послеоперационном периоде пациентка получала гепарин (5000 Ед подкожно 4 раза в сутки) и варфарин.

При поступлении количество тромбоцитов в периферической крови составило 198·109/л. В 1-е сутки после оперативного вмешательства PLT — 141·109/л, АЧТВ — 67 с, МНО — 1,1. На 2-е сутки PLT — 136 ·109/л, АЧТВ — 49 с, МНО — 1,3. На 3-и сутки PLT — 125·109/л, АЧТВ — 56 с, МНО — 1,85. На 4-е сутки PLT — 115·109/л, АЧТВ — 45 с, МНО — 2,0.

На 5-е сутки PLT — 79·109/л, АЧТВ — 54 с, МНО — 2,3. В связи со снижением количества тромбоцитов в периферической крови проводится тест на ГИТ, результат — положительный (обнаружены IgG к ТФ4-Г). Состояние пациентки тяжелое из-за дыхательной недостаточности. На основании клинических, инструментальных (рентгенологических) и лабораторных данных — ТЭЛА, произведена отмена гепарина и варфарина, назначен альтернативный антикоагулянт.

На 6—7-е сутки PLT — 83·109/л, МНО — 2,3; на 12—14-е — отмечается незначительное повышение количества тромбоцитов до 109·109/л, МНО — 2,5; на 16—19-е — количество тромбоцитов периферической крови составляет 156·109/л, МНО — 2,5; на 20—24-е сутки PLT периферической крови — 192·109/л, МНО — 2,5. На 25-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Обсуждение

Полученные нами данные по частоте развития ГИТ у больных, получающих гепарин и низкомолекулярный гепарин, совпадают с данными других авторов [1, 4, 13, 15].

Данные, полученные нами, по частоте развития осложнений при ГИТ также совпадают с данными других авторов [1, 5, 6]. Однако в отличие от авторов, изучавших ГИТ у кардиохирургических больных [7, 14, 15], в нашем случае тромбозы локализовались не только в венозном, но и в артериальном русле.

По частоте развития бессимптомных ГИТ наши данные совпадают с данными других авторов [1, 7, 15]. Однако хотелось бы отметить, что ГИТ может протекать бессимптомно и при неправильной интерпретации врачами-клиницистами может осложниться кровотечением или тромбозом [8].

Выводы

Использование наборов для качественного определения IgG к комплексу ТФ4-Г методом сухой иммунохроматографии позволяет диагностировать ГИТ у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде; не требует приобретения специального дорогостоящего лабораторного оборудования и расходного материала, ежегодного технического обслуживания лабораторного оборудования, калибровки и поверки, специальной подготовки сотрудников клинической лаборатории; позволяет через 15—20 мин выдать результат исследования врачу-клиницисту для выбора дальнейшей тактики лечения кардиохирургических больных.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail