В настоящее время клапаносохраняющие операции при аневризмах восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью представлены широким спектром методик и их модификаций. Из них можно выделить две основные методики: операция реимплантации аортального клапана в протез (операция David) и операция ремоделирования корня аорты (операция Yacoub). Предложенная David методика используется уже в течение 20 лет и стала «золотым стандартом» и ориентиром в оценке результатов как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения [1—4]. Ряд недостатков данной методики — сложность и длительность, риск кровотечения, нарушение естественной биомеханики аортального клапана, риск травматизации створок, определенная непредсказуемость — заставляют хирургов искать альтернативу [5—7]. Такой альтернативой стала предложенная в 2005 г. J. Philip Hess методика Florida sleeve [8], суть которой заключается в реимплантации всего корня аорты в дакроновый протез соответствующего размера, необходимого для достижения адекватной компетентности аортального клапана, с сохранением синусов Вальсальвы и без необходимости реимплантации устьев коронарных артерий.

Цель исследования — клинико-функциональная оценка результатов применения техники реимплантации корня аорты в протез при хирургической коррекции аневризм восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью. Исследование зарегистрировано в международном реестре клинических исследований под номером NCT01787604.

С марта 2011 г. по апрель 2014 г. в рамках проспективного слепого рандомизированного исследования 40 пациентам с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью выполнили клапаносохраняющее вмешательство. Основной гипотезой послужило утверждение, что различие частоты послеоперационной аортальной регургитации более 2+ степени между методиками реимплантации аортального клапана и реимплантации корня аорты составляет не более 15%. Рассчитанный объем выборки для обеих групп составил 40 пациентов.

Критерий включения пациентов в исследование: наличие расширения восходящего отдела аорты более 4,5 см с сопутствующей аортальной недостаточностью [9]. Критериями исключения были общие противопоказания для клапаносохраняющих операций: аннулоаортальная эктазия (кольцо аортального клапана более 30 мм), выраженные морфологические изменения створок аортального клапана (грубый фиброз, кальциноз с переходом на фиброзное кольцо аортального клапана, синусы Вальсальвы) и распространение расслоения на корень аорты.

Пациенты были рандомизированы на две группы: 1-я группа (группа FS) — операция реимплантации корня аорты в протез (n=20), 2-я группа (группа D) — операция David (n=20). Рандомизацию осуществляли интраоперационно после решения оперирующего хирурга о возможности выполнения клапаносохраняющей операции. Решение основывалось на визуальной оценке состояния структурных элементов корня аорты и створок аортального клапана. Подробная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Группы были сопоставимы, статистически значимых различий по основным показателям между группами не выявлено.

С целью уточнения анатомии и наличия поражения коронарных артерий всем пациентам до операции выполняли коронарографию. Хирургически значимое поражение коронарного русла являлось показанием к сочетанному выполнению коронарного шунтирования.

Всем пациентам для оценки размеров, состояния корня аорты и аортального клапана, а также с целью уточнения тактики хирургического лечения до операции обязательно проводили чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ). Степень аортальной недостаточности оценивали по шкале от 0+ до 4+, где 0+ — нет аортальной регургитации, 1+ — незначительная, 2+ — умеренная, 3+/4+ — выраженная [10]. Данные ЭхоКГ представлены в табл. 2. По исходным ЭхоКГ-показателям статистически значимых различий между группами также не выявлено.

Хирургическая техника. Стандартным хирургическим доступом была срединная стернотомия. Искусственное кровообращение выполняли по схеме: правое предсердие — восходящий отдел аорты; в случае вмешательства на дуге аорты — по схеме правое предсердие — правая подключичная артерия с антеградной перфузией головного мозга в условиях умеренной гипотермии 25 °C. Дренирование левых отделов сердца осуществляли через правую верхнюю легочную вену. После начала искусственного кровообращения выполняли окклюзию аорты. Восходящий отдел аорты пересекался на 2 см выше синотубулярного гребня. В качестве стандартного раствора для селективной антеградной кардиоплегии в устья коронарных артерий применяли Кустодиол (20 мл/кг). Выполняли ревизию и визуальную оценку корня аорты и аортального клапана, после чего принимали решение о возможности сохранения собственного клапана. Сохранение клапана осуществляли методом реимплантации корня аорты в протез [5, 8, 11], либо по методике David [12, 13]. У 6 пациентов при операции Florida Sleeve использовали протез Maquet Cardioroot, у 14 пациентов — Vascutek Gelweave Valsalva. У 2 пациентов операцию David проводили с использованием линейного протеза Vascutek Gelseal, у 4 — Maquet Cardioroot, у остальных 14 — Vascutek Gelweave Valsalva. Последним этапом выполняли дистальный анастомоз между синотубулярным гребнем и протезом восходящего отдела аорты либо непосредственно с восходящим отделом аорты. Операция заканчивалась по стандартному протоколу, используемому в клинике.

Контроль эффективности хирургической коррекции аортальной недостаточности и функции аортального клапана осуществляли у всех пациентов с помощью интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ. Ни одного случая конверсии в операцию протезирования аортального клапана не было.

В ближайшем периоде наблюдения обследованы 100% пациентов. Средний период наблюдения составил 36,6±58,8 сут для обеих групп (46±82 для группы FS, 27±6 для группы David).

Статистический анализ данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 14.0.

Отмечено по одному летальному случаю в каждой из групп, что составило по 5%. В группе реимплантации корня аорты причиной летального исхода стало острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу на третьи сутки после операции. В группе David причиной летального исхода явился периоперационный инфаркт миокарда. Структура и характер послеоперационных осложнений представлены в табл. 3.

Кровотечение, потребовавшее ревизии средостения, наблюдали в двух случаях, по одному в каждой группе. Повторных операций, связанных с послеоперационной аортальной недостаточностью, не отмечали. Выявили одно нелетальное острое нарушение мозгового кровообращения в группе FS у пациента с реконструкцией дуги по типу полудуги, в дальнейшем неврологический дефицит регрессировал, и пациент выписан без неврологического дефицита.

Объем выполненных хирургических вмешательств представлен в табл. 4. Как видно из представленных в таблице данных, различия по сочетанным вмешательствам между группами отсутствуют. Средний диаметр используемого протеза составил 30,2±1,9 мм в группе реимплантации корня аорты и 29,7±1,6 мм в группе David (p=0,3).

Характеристика интраоперационных показателей представлена в табл. 5. Выявлены статистически значимые различия по времени окклюзии аорты и продолжительности искусственного кровообращения. Для исключения влияния сопутствующих вмешательств также были проанализированы аналогичные показатели внутри подгруппы с изолированным выполнением данных методик; при этом также были получены статистически значимые различия. По показателю объема интраоперационной кровопотери статистически значимых различий выявлено не было.

Динамика параметров ЭхоКГ представлена в табл. 6. Статистически значимых различий между группами по эхокардиографическим показателям не наблюдали. Из табл. 6 видно, что в послеоперационном периоде степень аортальной регургитации снизилась с 2,5±0,87 до 1,0±0,7 (p=0,0005) в группе FS и с 3,1±0,6 до 1,1±0,6 (p=0,0004) в группе D. После операции диаметр кольца составил 24,16±2,3 и 22,3±1,8 мм соответственно (p=0,03).

Значимой аортальной недостаточности (более 2+ степени), которая потребовала бы выполнения протезирования аортального клапана, не выявили ни в одном случае. При межгрупповом сравнении непосредственных результатов степень аортальной недостаточности не различалась (p=0,8). Также отметили обратное ремоделирование левого желудочка уже в раннем послеоперационном периоде: снижение конечно-диастолического объема с 167±61,3 до 123,8±44,3 мл (p=0,008) в группе FS и с 218,3±86,1 до 158,3±63,3 мл (p=0,0002) в группе D.

Клапаносохраняющая операция по методике David стала общепризнанной, так как доказала свою эффективность в отдаленном периоде наблюдения [14]. При анализе отдаленных результатов, выживаемости, свободы от повторных операций, качества жизни вывили их сопоставимость с операцией Bentall DeBono [15—18]. Таким образом, можно говорить о том, что операция David становится стандартом для оценки эффективности других клапаносохраняющих операций.

Строение корня аорты обеспечивает значительное снижение нагрузки, испытываемой аортальным клапаном [19—21]. Методика реимплантации корня аорты позволяет выполнить ремоделирование корня аорты, сохранить синусы Вальсальвы, что является одним из предикторов долгосрочного функционирования аортального клапана, а отсутствие травмирования створок о стенки протеза снижает риск развития вальвулита и эндокардита аортального клапана [22]. В методике реимплантации корня аорты, как и при операции David, так же достигается стабилизация фиброзного кольца аортального клапана. Стабилизация фиброзного кольца позволяет избежать возвратной аортальной регургитации в отдаленном периоде [6, 8]. Укрепление стенки корня аорты позволяет предотвратить дальнейшее расширение элементов корня аорты, в том числе и у пациентов с синдромом Марфана.

К преимуществам новой методики также стоит отнести отсутствие необходимости в реимплантации коронарных артерий, выкраивании синусов и фиксации комиссуральных стоек, что в свою очередь снижает как риск кровотечения, так и риск возможной деформации коронарных артерий при реимплантации. Однако стоит отметить, что в одном случае при выполнении реимплантации корня аорты у пациента развилась острая коронарная недостаточность после транспортировки из операционной в палату отделения реанимации. Пациенту выполнили коронарографию. Выявили компрометацию ствола левой коронарной артерии — перегиб, очевидно, возникший после расправления корня аорты. Больному было проведено стентирование данного сегмента с хорошим ангиографическим результатом. Пациент выписан.

Сохраненный комплекс — корень аорты — должен оказать значительное влияние на функционирование аортального клапана в долгосрочной перспективе, что скажется на долговечности выполненной процедуры. Стоит отметить, что при изолированном вмешательстве на корне аорты данная методика позволяет полностью исключить протез из сосудистого русла и контакт створок с протезом.

Более простое и технически менее загруженное выполнение реимплантации корня аорты соответственно требует меньшей длительности окклюзии аорты и искусственного кровообращения. Как видно из исследования, данные результаты отражают разницу во времени, необходимую при выполнении методики реимплантации корня аорты и операции David. Уменьшение времени остановки кровообращения и искусственного кровообращения должно положительно сказаться на развитии осложнений, связанных с искусственным кровообращением [23].

1. Методика реимплантации корня аорты является эффективной с хорошим клинико-функциональным результатом.

2. Методика реимплантации корня аорты является безопасной, о чем говорит отсутствие клапан-ассоциированных осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.

3. Методика реимплантации корня аорты в протез позволяет сократить время выполнения операции с использованием аппарата искусственного кровообращения, а также время ишемии миокарда.

4. Данная хирургическая технология по своему функциональному результату сопоставима с общепринятой операцией David и может применяться в кардиохирургической практике у пациентов с аневризмой корня аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.

Основным ограничением в данном исследовании выступает малый объем выборки, что сказывается на достоверности полученных статистических данных. Короткий промежуток времени наблюдения не дает представления об отдаленных результатах.