Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хван Д.С.

ФГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России

Чернявский А.М.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Альсов С.А.

ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ

Сирота Д.А.

ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ

Ляшенко М.М.

ФГБУ "Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава РФ, Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий

Ближайшие результаты операции реимплантации корня аорты в протез

Авторы:

Хван Д.С., Чернявский А.М., Альсов С.А., Сирота Д.А., Ляшенко М.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(1): 35‑39

Просмотров: 305

Загрузок: 0

Как цитировать:

Хван Д.С., Чернявский А.М., Альсов С.А., Сирота Д.А., Ляшенко М.М. Ближайшие результаты операции реимплантации корня аорты в протез. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(1):35‑39.
Khvan DS, Cherniavskiĭ AM, Al'sov SA, Sirota DA, Liashenko MM. Short-term results of aortic root reimplantation surgery. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(1):35‑39. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20158135-39

?>

В настоящее время клапаносохраняющие операции при аневризмах восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью представлены широким спектром методик и их модификаций. Из них можно выделить две основные методики: операция реимплантации аортального клапана в протез (операция David) и операция ремоделирования корня аорты (операция Yacoub). Предложенная David методика используется уже в течение 20 лет и стала «золотым стандартом» и ориентиром в оценке результатов как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения [1—4]. Ряд недостатков данной методики — сложность и длительность, риск кровотечения, нарушение естественной биомеханики аортального клапана, риск травматизации створок, определенная непредсказуемость — заставляют хирургов искать альтернативу [5—7]. Такой альтернативой стала предложенная в 2005 г. J. Philip Hess методика Florida sleeve [8], суть которой заключается в реимплантации всего корня аорты в дакроновый протез соответствующего размера, необходимого для достижения адекватной компетентности аортального клапана, с сохранением синусов Вальсальвы и без необходимости реимплантации устьев коронарных артерий.

Цель исследования — клинико-функциональная оценка результатов применения техники реимплантации корня аорты в протез при хирургической коррекции аневризм восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью. Исследование зарегистрировано в международном реестре клинических исследований под номером NCT01787604.

Материал и методы

С марта 2011 г. по апрель 2014 г. в рамках проспективного слепого рандомизированного исследования 40 пациентам с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью выполнили клапаносохраняющее вмешательство. Основной гипотезой послужило утверждение, что различие частоты послеоперационной аортальной регургитации более 2+ степени между методиками реимплантации аортального клапана и реимплантации корня аорты составляет не более 15%. Рассчитанный объем выборки для обеих групп составил 40 пациентов.

Критерий включения пациентов в исследование: наличие расширения восходящего отдела аорты более 4,5 см с сопутствующей аортальной недостаточностью [9]. Критериями исключения были общие противопоказания для клапаносохраняющих операций: аннулоаортальная эктазия (кольцо аортального клапана более 30 мм), выраженные морфологические изменения створок аортального клапана (грубый фиброз, кальциноз с переходом на фиброзное кольцо аортального клапана, синусы Вальсальвы) и распространение расслоения на корень аорты.

Пациенты были рандомизированы на две группы: 1-я группа (группа FS) — операция реимплантации корня аорты в протез (n=20), 2-я группа (группа D) — операция David (n=20). Рандомизацию осуществляли интраоперационно после решения оперирующего хирурга о возможности выполнения клапаносохраняющей операции. Решение основывалось на визуальной оценке состояния структурных элементов корня аорты и створок аортального клапана. Подробная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Группы были сопоставимы, статистически значимых различий по основным показателям между группами не выявлено.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

С целью уточнения анатомии и наличия поражения коронарных артерий всем пациентам до операции выполняли коронарографию. Хирургически значимое поражение коронарного русла являлось показанием к сочетанному выполнению коронарного шунтирования.

Всем пациентам для оценки размеров, состояния корня аорты и аортального клапана, а также с целью уточнения тактики хирургического лечения до операции обязательно проводили чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ). Степень аортальной недостаточности оценивали по шкале от 0+ до 4+, где 0+ — нет аортальной регургитации, 1+ — незначительная, 2+ — умеренная, 3+/4+ — выраженная [10]. Данные ЭхоКГ представлены в табл. 2. По исходным ЭхоКГ-показателям статистически значимых различий между группами также не выявлено.

Таблица 2. Исходные эхокардиографические показатели Примечание. ЛЖ — левый желудочек.

Хирургическая техника. Стандартным хирургическим доступом была срединная стернотомия. Искусственное кровообращение выполняли по схеме: правое предсердие — восходящий отдел аорты; в случае вмешательства на дуге аорты — по схеме правое предсердие — правая подключичная артерия с антеградной перфузией головного мозга в условиях умеренной гипотермии 25 °C. Дренирование левых отделов сердца осуществляли через правую верхнюю легочную вену. После начала искусственного кровообращения выполняли окклюзию аорты. Восходящий отдел аорты пересекался на 2 см выше синотубулярного гребня. В качестве стандартного раствора для селективной антеградной кардиоплегии в устья коронарных артерий применяли Кустодиол (20 мл/кг). Выполняли ревизию и визуальную оценку корня аорты и аортального клапана, после чего принимали решение о возможности сохранения собственного клапана. Сохранение клапана осуществляли методом реимплантации корня аорты в протез [5, 8, 11], либо по методике David [12, 13]. У 6 пациентов при операции Florida Sleeve использовали протез Maquet Cardioroot, у 14 пациентов — Vascutek Gelweave Valsalva. У 2 пациентов операцию David проводили с использованием линейного протеза Vascutek Gelseal, у 4 — Maquet Cardioroot, у остальных 14 — Vascutek Gelweave Valsalva. Последним этапом выполняли дистальный анастомоз между синотубулярным гребнем и протезом восходящего отдела аорты либо непосредственно с восходящим отделом аорты. Операция заканчивалась по стандартному протоколу, используемому в клинике.

Контроль эффективности хирургической коррекции аортальной недостаточности и функции аортального клапана осуществляли у всех пациентов с помощью интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ. Ни одного случая конверсии в операцию протезирования аортального клапана не было.

В ближайшем периоде наблюдения обследованы 100% пациентов. Средний период наблюдения составил 36,6±58,8 сут для обеих групп (46±82 для группы FS, 27±6 для группы David).

Статистический анализ данных осуществляли с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 14.0.

Результаты

Отмечено по одному летальному случаю в каждой из групп, что составило по 5%. В группе реимплантации корня аорты причиной летального исхода стало острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу на третьи сутки после операции. В группе David причиной летального исхода явился периоперационный инфаркт миокарда. Структура и характер послеоперационных осложнений представлены в табл. 3.

Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений

Кровотечение, потребовавшее ревизии средостения, наблюдали в двух случаях, по одному в каждой группе. Повторных операций, связанных с послеоперационной аортальной недостаточностью, не отмечали. Выявили одно нелетальное острое нарушение мозгового кровообращения в группе FS у пациента с реконструкцией дуги по типу полудуги, в дальнейшем неврологический дефицит регрессировал, и пациент выписан без неврологического дефицита.

Объем выполненных хирургических вмешательств представлен в табл. 4. Как видно из представленных в таблице данных, различия по сочетанным вмешательствам между группами отсутствуют. Средний диаметр используемого протеза составил 30,2±1,9 мм в группе реимплантации корня аорты и 29,7±1,6 мм в группе David (p=0,3).

Таблица 4. Характеристика объема хирургических вмешательств

Характеристика интраоперационных показателей представлена в табл. 5. Выявлены статистически значимые различия по времени окклюзии аорты и продолжительности искусственного кровообращения. Для исключения влияния сопутствующих вмешательств также были проанализированы аналогичные показатели внутри подгруппы с изолированным выполнением данных методик; при этом также были получены статистически значимые различия. По показателю объема интраоперационной кровопотери статистически значимых различий выявлено не было.

Таблица 5. Характеристика интраоперационного периода

Динамика параметров ЭхоКГ представлена в табл. 6. Статистически значимых различий между группами по эхокардиографическим показателям не наблюдали. Из табл. 6 видно, что в послеоперационном периоде степень аортальной регургитации снизилась с 2,5±0,87 до 1,0±0,7 (p=0,0005) в группе FS и с 3,1±0,6 до 1,1±0,6 (p=0,0004) в группе D. После операции диаметр кольца составил 24,16±2,3 и 22,3±1,8 мм соответственно (p=0,03).

Таблица 6. Динамика эхокардиографических показателей

Значимой аортальной недостаточности (более 2+ степени), которая потребовала бы выполнения протезирования аортального клапана, не выявили ни в одном случае. При межгрупповом сравнении непосредственных результатов степень аортальной недостаточности не различалась (p=0,8). Также отметили обратное ремоделирование левого желудочка уже в раннем послеоперационном периоде: снижение конечно-диастолического объема с 167±61,3 до 123,8±44,3 мл (p=0,008) в группе FS и с 218,3±86,1 до 158,3±63,3 мл (p=0,0002) в группе D.

Обсуждение

Клапаносохраняющая операция по методике David стала общепризнанной, так как доказала свою эффективность в отдаленном периоде наблюдения [14]. При анализе отдаленных результатов, выживаемости, свободы от повторных операций, качества жизни вывили их сопоставимость с операцией Bentall DeBono [15—18]. Таким образом, можно говорить о том, что операция David становится стандартом для оценки эффективности других клапаносохраняющих операций.

Строение корня аорты обеспечивает значительное снижение нагрузки, испытываемой аортальным клапаном [19—21]. Методика реимплантации корня аорты позволяет выполнить ремоделирование корня аорты, сохранить синусы Вальсальвы, что является одним из предикторов долгосрочного функционирования аортального клапана, а отсутствие травмирования створок о стенки протеза снижает риск развития вальвулита и эндокардита аортального клапана [22]. В методике реимплантации корня аорты, как и при операции David, так же достигается стабилизация фиброзного кольца аортального клапана. Стабилизация фиброзного кольца позволяет избежать возвратной аортальной регургитации в отдаленном периоде [6, 8]. Укрепление стенки корня аорты позволяет предотвратить дальнейшее расширение элементов корня аорты, в том числе и у пациентов с синдромом Марфана.

К преимуществам новой методики также стоит отнести отсутствие необходимости в реимплантации коронарных артерий, выкраивании синусов и фиксации комиссуральных стоек, что в свою очередь снижает как риск кровотечения, так и риск возможной деформации коронарных артерий при реимплантации. Однако стоит отметить, что в одном случае при выполнении реимплантации корня аорты у пациента развилась острая коронарная недостаточность после транспортировки из операционной в палату отделения реанимации. Пациенту выполнили коронарографию. Выявили компрометацию ствола левой коронарной артерии — перегиб, очевидно, возникший после расправления корня аорты. Больному было проведено стентирование данного сегмента с хорошим ангиографическим результатом. Пациент выписан.

Сохраненный комплекс — корень аорты — должен оказать значительное влияние на функционирование аортального клапана в долгосрочной перспективе, что скажется на долговечности выполненной процедуры. Стоит отметить, что при изолированном вмешательстве на корне аорты данная методика позволяет полностью исключить протез из сосудистого русла и контакт створок с протезом.

Более простое и технически менее загруженное выполнение реимплантации корня аорты соответственно требует меньшей длительности окклюзии аорты и искусственного кровообращения. Как видно из исследования, данные результаты отражают разницу во времени, необходимую при выполнении методики реимплантации корня аорты и операции David. Уменьшение времени остановки кровообращения и искусственного кровообращения должно положительно сказаться на развитии осложнений, связанных с искусственным кровообращением [23].

Выводы

1. Методика реимплантации корня аорты является эффективной с хорошим клинико-функциональным результатом.

2. Методика реимплантации корня аорты является безопасной, о чем говорит отсутствие клапан-ассоциированных осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.

3. Методика реимплантации корня аорты в протез позволяет сократить время выполнения операции с использованием аппарата искусственного кровообращения, а также время ишемии миокарда.

4. Данная хирургическая технология по своему функциональному результату сопоставима с общепринятой операцией David и может применяться в кардиохирургической практике у пациентов с аневризмой корня аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.

Ограничения

Основным ограничением в данном исследовании выступает малый объем выборки, что сказывается на достоверности полученных статистических данных. Короткий промежуток времени наблюдения не дает представления об отдаленных результатах.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail