Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чернявский А.М.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Альсов С.А.

ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ

Хван Д.С.

ФГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России

Сирота Д.А.

ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития РФ

Ляшенко М.М.

ФГБУ "Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава РФ, Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий

Сравнительная клинико-функциональная оценка клапаносохраняющей операции на корне аорты при реимплантации корня аорты в протез

Авторы:

Чернявский А.М., Альсов С.А., Хван Д.С., Сирота Д.А., Ляшенко М.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6): 54‑58

Просмотров: 287

Загрузок: 8

Как цитировать:

Чернявский А.М., Альсов С.А., Хван Д.С., Сирота Д.А., Ляшенко М.М. Сравнительная клинико-функциональная оценка клапаносохраняющей операции на корне аорты при реимплантации корня аорты в протез. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6):54‑58.
Cherniavskiĭ AM, Al'sov SA, Khvan DS, Sirota DA, Liashenko MM. Comparative clinical and functional assessment of valve-preserved operation on the aortic root with reimplantation of aortic root into prosthesis. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(6):54‑58. (In Russ.).

?>

В настоящее время существует спектр клапаносохраняющих операций на аортальном клапане при аневризмах восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью. Основной технологией и «золотым стандартом» на сегодняшний день является операция David (реимплантация аортального клапана в протез) [1]. Методика используется уже в течение 20 лет и за это время показала хорошие отдаленные результаты [2, 3]. Преимущества операции David по сравнению с операцией Bentall-DeBono хорошо известны: сохранение гемодинамики нативного клапана, отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии и связанного с ней риска кровотечения, низкий риск протезного эндокардита, дисфункции клапана, тромбоэмболий и хорошее качество жизни [4-6]. К недостаткам данной методики можно отнести: сложность и относительную длительность выполнения перации, высокий риск кровотечения, нарушение естественной биомеханики аортального клапана и высокий риск травматизации створок клапана о стенки синтетического протеза с развитием вальвулита и склероза створок; выбор протеза и визуальная оценка качества выполненной коррекции основывается, в большей степени, на опыте оперирующего хирурга.

В 2005 г. P. Hess и соавт. [5] предложили методику Florida sleeve, которая стала альтернативой существующим классическим методикам сохранения аортального клапана. Техника выполнения, предложенная P. Hess и соавт., подразумевают реимплантацию всего корня аорты в дакроновый протез соответствующего размера, необходимого для достижения адекватной компетентности клапана аорты, с сохранением синусов Вальсальвы и без необходимости реимплантации устьев коронарных артерий. Поскольку имеется несколько модификаций данной методики, мы используем унифицированное название, отражающее суть данного вмешательства, - реимплантация корня аорты.

Цель данного исследования - клинико-функциональная оценка результатов применения техники реимплантации корня аорты в протез при хирургической коррекции аневризм восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.

Материал и методы

С марта 2011 г. по июль 2013 г. 36 пациентам с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью было выполнено клапаносохраняющее вмешательство. Критерий включения пациентов в исследование - наличие диаметра восходящего отдела аорты более 4,5 см с сопутствующей аортальной недостаточностью [8]. Путем рандомизации пациенты были разделены на две группы: в группе FS (n=20) больным выполняли операцию реимплантации корня аорты в протез, в группе D (n=16) - операцию David. Рандомизация осуществлялась интраоперационно после решения оперирующего хирурга о возможности проведения клапаносохраняющей операции. Решение основывалось на визуальной оценке состояния структурных элементов корня аорты и створок аортального клапана. Критерии исключения: аннулоаортальная эктазия (кольцо аортального клапана >30 мм), выраженные морфологические изменения створок аортального клапана (грубый фиброз, кальциноз с переходом на фиброзное кольцо аортального клапана, синусы Вальсальвы), распространение расслоения на корень аорты.

Подробная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Статистически значимых различий по основным клиническим параметрам до операции между группами не выявлено.

С целью уточнения анатомии и наличия поражения коронарных артерий всем больным выполняли коронарографию. Хирургически значимое поражение коронарного русла являлось показанием к проведению коронарного шунтирования. Для оценки размеров, состояния корня аорты и аортального клапана, а также с целью уточнения тактики оперативного вмешательства до операции обязательно выполняли чреспищеводную эхокардиографию. Степень аортальной недостаточности оценивали по шкале от 0 до 4, где 0 - нет аортальной регургитации, 1 - незначительная, 2 - легкая, 3 - средняя, 4 - выраженная. Данные эхокардиографии представлены в табл. 2.

По исходным эхокардиографическим показателям статистически значимых различий между группами также выявлено не было.

В качестве стандартного хирургического доступа использовали срединную стернотомию. Искусственное кровообращение выполняли по схеме правое предсердие -восходящий отдел аорты, а в случае вмешательства на дуге аорты - по схеме правое предсердие - правая подключичная артерия с антеградной перфузией головного мозга в условиях умеренной гипотермии 25 °С. Дренирование левых отделов сердца осуществляли через правую верхнюю легочную вену. После начала искусственного кровообращения выполняли пережатие аорты. Восходящий отдел аорты пересекался на 2 см выше синотубулярного гребня. Стандартным раствором для селективной антеградной кардиоплегии в устья коронарных артерий был Кустодиол (20 мл/кг).

Далее выполняли ревизию и визуальную оценку корня аорты и аортального клапана, после чего принималось решение о возможности сохранения собственного клапана. Клапаносохраняющую операцию проводили методом реимплантации корня аорты в протез [7, 9, 10] либо по методике David [11, 12]. Последним этапом выполняли дистальный анастомоз между синотубулярным гребнем и протезом восходящего отдела аорты, либо непосредственно с восходящим отделом аорты. Операция заканчивалась по стандартному протоколу, используемому в клинике.

Контроль эффективности хирургической коррекции аортальной недостаточности и функции аортального клапана осуществляли всем пациентам с помощью интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии. Ни одного случая конверсии в операцию протезирования аортального клапана не было.

Статистический анализ проводили с использованием программ Statistica 6.0 и MS Excel 14.0.

Результаты

Средний период наблюдения составил 25,9±10,3 сут. Учитывая непродолжительное время исследования, для анализа были доступны только непосредственные результаты, охватывающие госпитальный период.

Отмечено по одному летальному случаю в каждой из групп, что составило 5% в группе FS и 6,3% в группе D. Структура послеоперационных осложнений приведена в табл. 3.

Неврологические осложнения по типу острого нарушения мозгового кровообращения отмечены в обеих группах, причем в группе реимплантации корня аорты данное осложнение стало причиной летального исхода у

1 пациента. У 1 больного, которому выполнили операцию David и коронарное шунтирование, развился периоперационный инфаркт миокарда, приведший к летальному исходу. Продленная искусственная вентиляция легких и инотропная поддержка были связаны с основными кардиальными и церебральными осложнениями. Средняя продолжительность нахождения пациентов в палате интенсивной терапии составила 5,0±8,9 сут.

Характеристика хирургических вмешательств представлена в табл. 4.

Средний диаметр используемого протеза составил 30,2±1,9 мм в группе реимплантации корня аорты и 29,9±1,7 мм в группе операции David (p=0,46). В 10 случаях выполняли вмешательство на дуге аорты.

Были проанализированы основные интраоперационные данные, результаты анализа представлены в табл. 5.

Выявлены статистически значимые различия по времени пережатия аорты и продолжительности искусственного кровообращения. Более простое и технически менее нагруженное выполнение реимплантации корня аорты требует меньшего времени пережатия аорты, что также отражается на продолжительности искусственного крово­обращения.

По данным эхокардиографии, в послеоперационном периоде степень аортальной регургитации уменьшилась с 2,5±0,9 до 1,0±0,7 (p=0,0005) в группе реимплантации корня аорты и с 3,1±0,6 до 1,1±0,6 (p=0,0004) в группе операции David (табл. 6).

Значимой аортальной недостаточности (более 2-й степени), которая потребовала бы выполнения протезирования аортального клапана, не выявлено ни в одном случае. При межгрупповом сравнении непосредственных результатов степень аортальной недостаточности статистически значимо не различалась (p=0,64). Также отмечено обратное ремоделирование левого желудочка уже в раннем послеоперационном периоде: уменьшение конечно-диастолического объема с 166,9±59,8 до 123,8±42,9 мл (p=0,01) в группе реимплантации корня аорты и с 216,2±87,8 до 174,1±67,7 мл (p=0,001) в группе операции David.

Обсуждение

Клапаносохраняющая операция по методике David стала общепризнанной, так как доказала свою эффективность в отдаленном периоде наблюдения [13]. При анализе отдаленных результатов выживаемости, свободы от повторных операций, качества жизни можно говорить о споставимых результатах с операцией Bentall-DeBono [14-17].

Операция David является хорошим стандартом для оценки эффективности других клапаносохраняющих операций. Понимание структурно-функциональной анатомии корня аорты и процессов, лежащих в основе развития аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты, позволили разработать оригинальную клапаносохраняющую методику Florida Sleeve [7]. Данная техника позволяет выполнить ремоделирование и укрепление стенки корня аорты и достичь стабилизации фиброзного кольца аортального клапана и сино-тубулярного гребня с сохранением стереометрии элементов корня аорты [7, 18]. К преимуществам этой методики также стоит отнести отсутствие необходимости в реимплантации коронарных артерий, выкраивании синусов и фиксации комиссуральных стоек, что в свою очередь снижает как риск кровотечения, так и риск возможной деформации коронарных артерий при реимплантации. Стоит отметить, что при изолированном вмешательстве на корне аорты данная методика позволяет полностью исключить протез из сосудистого русла и контакт створок с протезом. Однако на данный момент имеется небольшое количество публикаций, освещающих технику наружного укрепления корня аорты при аневризмах восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, нет публикаций по сравнительной оценке этой методики. Сдержанное отношение хирургов к новой хирургической технологии обусловлено отсутствием сравнительных рандомизированных исследований, которые позволяют объективно оценить ту или другую хирургическую методику. Наше исследование позволит расширить и дополнить данные результатов использования методики реимплантации корня аорты и более объективно подойти к ее оценке, сравнивая с принятым хирургическим стандартом - операцией David.

В настоящем исследовании мы получили снижение уровня аортальной недостаточности, что соответствует результатам, полученным другими авторами [19, 20]. Оценка динамики аортальной недостаточности после операции Florida Sleeve у 45 пациентов по данным P. Hess [13] показывает снижение средней степени аортальной регургитации с 2,7 до 1,4 в раннем послеоперационном периоде; в исследовании R. Hetzer [13] степень аортальной регургитации в раннем периоде у всех пациентов не превышала 1+. Стоит отметить, что ни одного случая клапан-ассоциированной смерти или необходимости в повторной операции в раннем послеоперационном периоде не было как в нашем исследовании, так и в исследованиях зарубежных коллег [18-20].

Раннее обратное ремоделирование левого желудочка может говорить о снижении объемной перегрузки и эффективности выполненной операции, что подтверждается и другими исследованиями [19].

Одним из несомненных преимуществ клапаносохраняющих операций является сохранение уникальной гемодинамики нативного клапана. Это хорошо подтверждается исследованиями в области структурно-функциональной анатомии корня аорты и аортального клапана. Строение корня аорты обеспечивает значительное снижение нагрузки, испытываемой аортальным клапаном [21-23]. Поэтому сохранение синусов Вальсальвы является одним из предикторов долгосрочного функционирования аортального клапана, а отсутствие травмирования створок о стенки протеза снижает риск развития вальвулита и эндокардита аортального клапана [24].Таким образом, сохраненный комплекс корня аорты, как мы считаем, окажет значительное влияние на функционирование аортального клапана в долгосрочной перспективе, что должно сказаться на долговечности выполненной операции. Анализируя свой опыт клапаносохраняющих операций, мы согласны с T. David, что выбор размера протеза, визуальная оценка реконструированного корня аорты, да и выполнение клапаносохраняющих операций в целом, все еще остается скорее искусством, чем наукой.

Выводы

1. Техника реимплантации корня аорты в протез демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты в раннем послеоперационном периоде. По своему функциональному результату эта хирургическая технология не уступает общепринятой операции David, что говорит об эффективности данной методики.

2. Анализ ближайших результатов операции реимплантации корня аорты у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью демонстрирует, что данная клапаносохраняющая методика является безопасной, учитывая отсутствие клапан-ассоциированных осложнений и летальности.

3. Реимплантация корня аорты является альтернативой операции David и может применяться в кардиохирургической практике у пациентов с аневризмой корня аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.

4. Методика реимплантации корня аорты в протез позволяет сократить время выполнения операции с использованием искусственного кровообращения, а также время ишемии миокарда.

Ограничения исследования

Основным ограничением в данном исследовании является малый объем выборки, что сказывается на полученных статистических данных. Короткий период времени не дает представления о сравнительных отдаленных результатах.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail