Сравнительная клинико-функциональная оценка клапаносохраняющей операции на корне аорты при реимплантации корня аорты в протез

В настоящее время существует спектр клапаносохраняющих операций на аортальном клапане при аневризмах восходящей аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью. Основной технологией и «золотым стандартом» на сегодняшний день является операция David (реимплантация аортального клапана в протез) [1]. Методика используется уже в течение 20 лет и за это время показала хорошие отдаленные результаты [2, 3]. Преимущества операции David по сравнению с операцией Bentall-DeBono хорошо известны: сохранение гемодинамики нативного клапана, отсутствие необходимости в пожизненной антикоагулянтной терапии и связанного с ней риска кровотечения, низкий риск протезного эндокардита, дисфункции клапана, тромбоэмболий и хорошее качество жизни [4-6]. К недостаткам данной методики можно отнести: сложность и относительную длительность выполнения перации, высокий риск кровотечения, нарушение естественной биомеханики аортального клапана и высокий риск травматизации створок клапана о стенки синтетического протеза с развитием вальвулита и склероза створок; выбор протеза и визуальная оценка качества выполненной коррекции основывается, в большей степени, на опыте оперирующего хирурга.

В 2005 г. P. Hess и соавт. [5] предложили методику Florida sleeve, которая стала альтернативой существующим классическим методикам сохранения аортального клапана. Техника выполнения, предложенная P. Hess и соавт., подразумевают реимплантацию всего корня аорты в дакроновый протез соответствующего размера, необходимого для достижения адекватной компетентности клапана аорты, с сохранением синусов Вальсальвы и без необходимости реимплантации устьев коронарных артерий. Поскольку имеется несколько модификаций данной методики, мы используем унифицированное название, отражающее суть данного вмешательства, - реимплантация корня аорты.

Цель данного исследования - клинико-функциональная оценка результатов применения техники реимплантации корня аорты в протез при хирургической коррекции аневризм восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.

С марта 2011 г. по июль 2013 г. 36 пациентам с аневризмой восходящего отдела аорты и аортальной недостаточностью было выполнено клапаносохраняющее вмешательство. Критерий включения пациентов в исследование - наличие диаметра восходящего отдела аорты более 4,5 см с сопутствующей аортальной недостаточностью [8]. Путем рандомизации пациенты были разделены на две группы: в группе FS (n=20) больным выполняли операцию реимплантации корня аорты в протез, в группе D (n=16) - операцию David. Рандомизация осуществлялась интраоперационно после решения оперирующего хирурга о возможности проведения клапаносохраняющей операции. Решение основывалось на визуальной оценке состояния структурных элементов корня аорты и створок аортального клапана. Критерии исключения: аннулоаортальная эктазия (кольцо аортального клапана >30 мм), выраженные морфологические изменения створок аортального клапана (грубый фиброз, кальциноз с переходом на фиброзное кольцо аортального клапана, синусы Вальсальвы), распространение расслоения на корень аорты.

Подробная клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

С целью уточнения анатомии и наличия поражения коронарных артерий всем больным выполняли коронарографию. Хирургически значимое поражение коронарного русла являлось показанием к проведению коронарного шунтирования. Для оценки размеров, состояния корня аорты и аортального клапана, а также с целью уточнения тактики оперативного вмешательства до операции обязательно выполняли чреспищеводную эхокардиографию. Степень аортальной недостаточности оценивали по шкале от 0 до 4, где 0 - нет аортальной регургитации, 1 - незначительная, 2 - легкая, 3 - средняя, 4 - выраженная. Данные эхокардиографии представлены в табл. 2.

В качестве стандартного хирургического доступа использовали срединную стернотомию. Искусственное кровообращение выполняли по схеме правое предсердие -восходящий отдел аорты, а в случае вмешательства на дуге аорты - по схеме правое предсердие - правая подключичная артерия с антеградной перфузией головного мозга в условиях умеренной гипотермии 25 °С. Дренирование левых отделов сердца осуществляли через правую верхнюю легочную вену. После начала искусственного кровообращения выполняли пережатие аорты. Восходящий отдел аорты пересекался на 2 см выше синотубулярного гребня. Стандартным раствором для селективной антеградной кардиоплегии в устья коронарных артерий был Кустодиол (20 мл/кг).

Далее выполняли ревизию и визуальную оценку корня аорты и аортального клапана, после чего принималось решение о возможности сохранения собственного клапана. Клапаносохраняющую операцию проводили методом реимплантации корня аорты в протез [7, 9, 10] либо по методике David [11, 12]. Последним этапом выполняли дистальный анастомоз между синотубулярным гребнем и протезом восходящего отдела аорты, либо непосредственно с восходящим отделом аорты. Операция заканчивалась по стандартному протоколу, используемому в клинике.

Контроль эффективности хирургической коррекции аортальной недостаточности и функции аортального клапана осуществляли всем пациентам с помощью интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии. Ни одного случая конверсии в операцию протезирования аортального клапана не было.

Статистический анализ проводили с использованием программ Statistica 6.0 и MS Excel 14.0.

Средний период наблюдения составил 25,9±10,3 сут. Учитывая непродолжительное время исследования, для анализа были доступны только непосредственные результаты, охватывающие госпитальный период.

Отмечено по одному летальному случаю в каждой из групп, что составило 5% в группе FS и 6,3% в группе D. Структура послеоперационных осложнений приведена в табл. 3.

Неврологические осложнения по типу острого нарушения мозгового кровообращения отмечены в обеих группах, причем в группе реимплантации корня аорты данное осложнение стало причиной летального исхода у

1 пациента. У 1 больного, которому выполнили операцию David и коронарное шунтирование, развился периоперационный инфаркт миокарда, приведший к летальному исходу. Продленная искусственная вентиляция легких и инотропная поддержка были связаны с основными кардиальными и церебральными осложнениями. Средняя продолжительность нахождения пациентов в палате интенсивной терапии составила 5,0±8,9 сут.

Характеристика хирургических вмешательств представлена в табл. 4.

Были проанализированы основные интраоперационные данные, результаты анализа представлены в табл. 5.

По данным эхокардиографии, в послеоперационном периоде степень аортальной регургитации уменьшилась с 2,5±0,9 до 1,0±0,7 (p=0,0005) в группе реимплантации корня аорты и с 3,1±0,6 до 1,1±0,6 (p=0,0004) в группе операции David (табл. 6).

Клапаносохраняющая операция по методике David стала общепризнанной, так как доказала свою эффективность в отдаленном периоде наблюдения [13]. При анализе отдаленных результатов выживаемости, свободы от повторных операций, качества жизни можно говорить о споставимых результатах с операцией Bentall-DeBono [14-17].

Операция David является хорошим стандартом для оценки эффективности других клапаносохраняющих операций. Понимание структурно-функциональной анатомии корня аорты и процессов, лежащих в основе развития аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты, позволили разработать оригинальную клапаносохраняющую методику Florida Sleeve [7]. Данная техника позволяет выполнить ремоделирование и укрепление стенки корня аорты и достичь стабилизации фиброзного кольца аортального клапана и сино-тубулярного гребня с сохранением стереометрии элементов корня аорты [7, 18]. К преимуществам этой методики также стоит отнести отсутствие необходимости в реимплантации коронарных артерий, выкраивании синусов и фиксации комиссуральных стоек, что в свою очередь снижает как риск кровотечения, так и риск возможной деформации коронарных артерий при реимплантации. Стоит отметить, что при изолированном вмешательстве на корне аорты данная методика позволяет полностью исключить протез из сосудистого русла и контакт створок с протезом. Однако на данный момент имеется небольшое количество публикаций, освещающих технику наружного укрепления корня аорты при аневризмах восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью, нет публикаций по сравнительной оценке этой методики. Сдержанное отношение хирургов к новой хирургической технологии обусловлено отсутствием сравнительных рандомизированных исследований, которые позволяют объективно оценить ту или другую хирургическую методику. Наше исследование позволит расширить и дополнить данные результатов использования методики реимплантации корня аорты и более объективно подойти к ее оценке, сравнивая с принятым хирургическим стандартом - операцией David.

В настоящем исследовании мы получили снижение уровня аортальной недостаточности, что соответствует результатам, полученным другими авторами [19, 20]. Оценка динамики аортальной недостаточности после операции Florida Sleeve у 45 пациентов по данным P. Hess [13] показывает снижение средней степени аортальной регургитации с 2,7 до 1,4 в раннем послеоперационном периоде; в исследовании R. Hetzer [13] степень аортальной регургитации в раннем периоде у всех пациентов не превышала 1+. Стоит отметить, что ни одного случая клапан-ассоциированной смерти или необходимости в повторной операции в раннем послеоперационном периоде не было как в нашем исследовании, так и в исследованиях зарубежных коллег [18-20].

Раннее обратное ремоделирование левого желудочка может говорить о снижении объемной перегрузки и эффективности выполненной операции, что подтверждается и другими исследованиями [19].

Одним из несомненных преимуществ клапаносохраняющих операций является сохранение уникальной гемодинамики нативного клапана. Это хорошо подтверждается исследованиями в области структурно-функциональной анатомии корня аорты и аортального клапана. Строение корня аорты обеспечивает значительное снижение нагрузки, испытываемой аортальным клапаном [21-23]. Поэтому сохранение синусов Вальсальвы является одним из предикторов долгосрочного функционирования аортального клапана, а отсутствие травмирования створок о стенки протеза снижает риск развития вальвулита и эндокардита аортального клапана [24].Таким образом, сохраненный комплекс корня аорты, как мы считаем, окажет значительное влияние на функционирование аортального клапана в долгосрочной перспективе, что должно сказаться на долговечности выполненной операции. Анализируя свой опыт клапаносохраняющих операций, мы согласны с T. David, что выбор размера протеза, визуальная оценка реконструированного корня аорты, да и выполнение клапаносохраняющих операций в целом, все еще остается скорее искусством, чем наукой.

1. Техника реимплантации корня аорты в протез демонстрирует стабильно хорошие клинические результаты в раннем послеоперационном периоде. По своему функциональному результату эта хирургическая технология не уступает общепринятой операции David, что говорит об эффективности данной методики.

2. Анализ ближайших результатов операции реимплантации корня аорты у пациентов с аневризмой восходящего отдела аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью демонстрирует, что данная клапаносохраняющая методика является безопасной, учитывая отсутствие клапан-ассоциированных осложнений и летальности.

3. Реимплантация корня аорты является альтернативой операции David и может применяться в кардиохирургической практике у пациентов с аневризмой корня аорты с сопутствующей аортальной недостаточностью.

4. Методика реимплантации корня аорты в протез позволяет сократить время выполнения операции с использованием искусственного кровообращения, а также время ишемии миокарда.

Основным ограничением в данном исследовании является малый объем выборки, что сказывается на полученных статистических данных. Короткий период времени не дает представления о сравнительных отдаленных результатах.