Общеизвестно, что для надежной проходимости шунта необходимы следующие условия: удовлетворительные показатели состояния русла притока крови к шунту и адекватного оттока [1, 5]. При критической ишемии нижней конечности длительность проходимости шунта значительно ниже, так как в этом случае, как правило, имеет место многоуровневое поражение [6]. В большинстве случаев оценка притока крови к шунту не вызывает сомнений, чего нельзя сказать об оценке оттока, в то время как для прогнозирования длительности проходимости шунта большое значение имеет оценка этого последнего показателя.

В мировой практике для оценки состояния русла оттока наибольшее признание получили шкала оценки периферического сопротивления, разработанная в 1997 г. R. Rutherford (Society of Vascular Surgery runoff score) [10], и балльная система оценки распределения окклюзионно-стенотического поражения артерий нижних конечностей, разработанная A. Bollinger в 1981 г. [3]. Эти шкалы основаны на присвоении артериям оттока определенного балла в зависимости от степени окклюзионно-стенотического поражения артерии и локализации данного поражения. Однако данные шкалы имеют существенные недостатки при оценке русла оттока у больных с двухуровневой атеросклеротической окклюзией инфраингвинального сегмента в стадии критической ишемии, когда имеет место окклюзия поверхностной бедренной артерии и всех магистральных артерий голени.

Для спасения конечности у данной категории больных J. Mannick [8] в 1967 г. предложил выполнение бедренно-подколенного шунтирования в изолированный сегмент подколенной артерии. Однако до сих пор часть хирургов имеют предубеждения против этой операции, считая, что у вышеуказанной категории больных отсутствуют адекватные пути оттока [11]. Дело в том, что, используя общепринятые шкалы, невозможно адекватно оценить русло оттока для выполнения бедренно-подколенного шунтирования в изолированный сегмент подколенной артерии по следующим причинам:

1) при окклюзии всех магистральных артерий голени в соответствии с приведенными системами оценки больные набирают максимальные баллы значения периферического сопротивления (8,5-10 баллов по шкале R. Rutherford, 12-16 баллов по системе A. Bollinger), что является неблагоприятным прогностическим признаком для выполнения реконструктивной операции;

2) в данных системах не учитывается коллатеральное русло оттока, которое имеет крайне важное значение при окклюзии магистральных артерий голени в случае выполнения бедренно-подколенного шунтирования в изолированный сегмент;

3) не учитывается степень ишемии конечности.

Цель нашего исследования - разработка системы оценки русла оттока для прогнозирования времени проходимости бедренно-подколенного шунта у больных с хроническим атеросклеротическим окклюзионно-стенотическим поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента в стадии критической ишемии при выполнении аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования в изолированный сегмент подколенной артерии.

Проанализированы результаты лечения 48 больных (все мужчины) в возрасте от 54 до 76 лет (средний возраст 64±7,2 года) с критической ишемией нижних конечностей, 3-4-й степени ишемии (по классификации R. Fontane-А.В. Покровского). У 14 (29,2%) больных имела места 3-я степень ишемии, у 34 (70,8%) - 4-я степень, при этом у 28 (58,3%) пациентов были трофические язвы стопы, у 6 (12,5%) - гангрена, ограничивающаяся поражением пальцев стопы. Больные с сахарным диабетом в исследование не включались.

У всех больных по данным ультразвукового и ангиографического исследований была диагностирована хроническая атеросклеротическая окклюзия поверхностной бедренной артерии на протяжении 20 см и более (тип поражения D по классификации TASC II - показана открытая шунтирующая операция [9]), окклюзия всех магистральных артерий голени (передняя и задняя большеберцовые артерии, малоберцовая артерия), наличие шунтабельной на протяжении 5 см и более подколенной артерии, при условии проходимости одной из берцовых артерии в нижней трети и проходимости магистральных артерий стопы. У больных не было гемодинамически значимого поражения аорты, подвздошных артерий, общей бед­ренной артерии и глубокой артерии бедра.

Состояние магистрального русла оттока было следующим: у всех больных диагностирована шунтабельная подколенная артерия на протяжении 5 см и более, тотальная окклюзия передней большеберцовой артерии диагностирована у 20 (41,7%) больных, сегментарная - у 28 (58,3%). Поражение задней большеберцовой артерии было аналогичным: тотальная окклюзия - у 20 (41,7%) оперированных, сегментарная - у 28 (58,3%). Тотальная и сегментарная окклюзия малоберцовой артерии диагностирована в 38 (79,2%) и 10 (20,8%) случаях соответственно.

Состоятельность коллатерального русла оттока оценивали по трем основным критериям:

1) присутствие прямого коллатерального оттока от проходимого участка берцовой артерии до нижней трети голени, который мог бы обеспечить прямой артериальный отток от шунта - 22 (45,8%) пациента (рис. 1, а, б);

2) наличие хотя бы одной коллатеральной артерии от подколенной артерии до середины голени (a. suralis) - 26 (55,2%) больных (см. рис. 1, б);

3) функционирующие анастомозы между малоберцовой и большеберцовой артериями в нижней трети голени  - 28 (58,3%) пациентов (см. рис. 1, в, г).

Показатели регионарного артериального давления по передней тибиальной артерии составили в среднем 38,0±4,2 мм рт.ст., по задней тибиальной артерии  - 35,0±3,7 мм рт.ст; лодыжечно-плечевой индекс давления - 0,27±0,03 и 0,22±0,02 соответственно.

Тяжесть поражения дистального русла по шкале R. Rutherford [10] составляла 8,5-9,5 балла, по системе A. Bollinger [3] - 12-16 баллов, что является неблагоприятной ситуацией для выполнения реконструктивной операции ввиду высокого периферического сопротивления. Таким образом, шкала R. Rutherford и система оценки русла оттока A. Bollinger не дают возможности адекватно оценить состоятельность дистального русла оттока для определения возможности выполнения бедренно-подколенного шунтирования в изолированный сегмент. Ввиду вышесказанного, нами был предложен коэффициент состоятельности русла оттока (КСРО), который рассчитывали по формуле:

где СПМК - степень поражения магистрального кровотока, ССКК - степень состоятельности коллатерального кровотока.

Для оценки СПМК каждая из берцовых артерий условно делились на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети. Стеноз менее 50% ⅓ берцовой артерии оценивали в 1 балл, стеноз более 50% - в 0,5 балла, окклюзию - 0 баллов. Баллы суммировались. Максимальное количество баллов, которое можно набрать по одной артерии, - 2 (окклюзия ⅓ артерии, проходимы ⅔ артерии), минимальное количество баллов - 0 (окклюзия артерии на всем протяжении), максимальное количество баллов по трем артериям голени - 6 (проходимы ⅔ всех трех артерий голени, ⅓ каждой артерии окклюзирована), минимальное - 0 (тотальная окклюзия всех магистральных артерий голени).

Основными критериями оценки ССКК являются: наличие a. suralis от подколенной артерии до середины голени; прямого коллатерального кровотока от проходимого участка берцовой артерии до нижней трети голени, который мог бы обеспечить прямой артериальный отток от шунта; функционирующих межберцовых анастомозов. Присутствие одного из данных признаков оценивали в 1 балл. Баллы суммировались.

Соответственно, максимально возможное значение КСРО составляет 3, при наличии проходимых 2/3 всех магистральных артерий голени (6 баллов), наличии трех факторов коллатерального кровотока (3 балла) и 3-й степени ишемии; минимальное значение КСРО - 0.

В нашем исследовании коэффициент коллатерального кровообращения составлял от 0,5 до 2,0. При коэффициенте менее 0,5 ситуация для бедренно-подколенного шунтирования оценивалась как неблагоприятная, так как отсутствовало достаточное кровообращение на голени. Этим больным бедренно-подколенное шунтирование в изолированный сегмент не выполнялось; им показана операция бедренно-тибиального шунтирования с наложением дистального анастомоза в средней/нижней трети голени аутовеной по методике in situ.

Пациентам выполнялось бедренно-подколенное шунтирование в изолированный сегмент выше щели

коленного сустава. При проведении реконструктивной операции в качестве шунта использовалась реверсированная большая подкожная аутовена. В послеоперационном периоде назначалась антикоагулянтная терапия - варфарин в дозе, обеспечивающей показатели международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0.

У всех больных в течение 30 сут после операции бедренно-подколенный шунт был проходим. В первый год после операции диагностировано наибольшее число тромбозов и ампутаций - 14 (29,2%) и 8 (16,7%) соответственно. У пациентов с коэффициентом состоятельности русла оттока менее 1,0 (0,8±0,18) произошел тромбоз в первый год после операции, средний срок работы шунта составил 0,68±0,13 года (от 6 до 11 мес). У всех пациентов с коэффициентом состоятельности русла оттока более 1,0 (1,52±0,28) шунт проработал более года: у больных с коэффициентом 1,22±0,05 - 2,33±0,58 года, с коэффициентом 1,28±0,13 - 3,80±1,30 года, с коэффициентом 1,65±0,25 - более 5 лет, p<0,005 (рис. 2).

Нами не выявлено зависимости длительности проходимости шунта и сохранности конечности от дооперационных показателей регионарного артериального давления и лодыжечно-плечевого индекса давления.

Средняя 3-летняя проходимость шунта и сохранность конечности у больных составили 58,3 и 70,8% соответственно, 5-летняя проходимость - 54,2 и 64,6% соответственно. Однако у больных с коэффициентом состоятельности русла оттока более 1,0 (1,52±0,28) 3-летняя проходимость шунта и сохранность конечности составили 82,4 и 91,2% соответственно, а 5-летняя проходимость - 76,5 и 88,2% соответственно, p<0,005 (см. таблицу).

Результаты исследования показали, что наличие изолированного сегмента подколенной артерии не должно вызывать у хирурга пессимистического настроения в плане выполнения реконструктивной операции для сохранения конечности. У больных с атеросклеротической окклюзией бедренно-подколенно-берцового сегмента в стадии критической ишемии принципиальное значение имеет дооперационная оценка состоятельности русла оттока. Однако для достижения длительного положительного эффекта необходимо наличие следующих критериев: шунтабельная подколенная артерия длиной 5 см и более, достаточный коллатеральный кровоток на голени; проходимые берцовые артерии в нижней трети голени и проходимые магистральные артерии стопы. Критериями состоятельности коллатерального русла оттока, на наш взгляд, являются следующие ангиографические данные: наличие хотя бы одной коллатеральной артерии от подколенной артерии до середины голени (a. suralis), присутствие прямого коллатерального оттока от проходимого участка берцовой артерии до нижней трети голени, который мог бы обеспечить прямой артериальный отток от шунта, функционирующие межберцовые анастомозы. Результаты нашего исследования согласуются с данными иностранных коллег [7], которые считают, что для оценки состоятельности коллатерального кровотока на голени необходимо больше ориентироваться на показатели ангиографии, а не на значения лодыжечно-плечевого индекса давления.

С целью оценки вероятной длительности проходимости шунта и сохранности конечности нами разработан коэффициент состоятельности русла оттока, по данным которого можно судить о возможности выполнения бедренно-подколенного шунтирования в изолированный сегмент при критической ишемии.

Мы получили четкую взаимосвязь между величиной коэффициента состоятельности русла оттока и длительностью проходимости шунта. При коэффициенте 1,22±0,05 проходимость шунта составляет 2,33±0,58 года, при коэффициенте 1,28±0,13 - 3,80±1,30 года, при коэффициенте 1,65±0,25 - более 5 лет. У больных с величиной коэффициента 0,8±0,18 следует ожидать тромбоз шунта в течение первого года после операции.

По нашим данным, 5-летняя проходимость шунта в изолированный сегмент подколенной артерии составляет 54,2%, а сохранность конечности - 64,6%. На подобные вполне удовлетворительные результаты указывают и иностранные авторы [2, 4].

Мы согласны с мнением R. Rutherford [5], что оптимальным вариантом является применение аутогенного материала.

В случае тромбоза бедренно-подколенного шунта в изолированный сегмент или если выполнение данного объема реконструкции недостаточно для купирования критической ишемии, вторым этапом возможно продление шунта более дистально с формированием секвенциального шунта [7]. Кроме того, при тромбозе бедренно-тибиального шунта для спасения конечности целесо­образно выполнять бедренно-подколенноое шунтирование в изолированный сегмент [11].

Таким образом, у больных с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенно-тибиального сегмента и критической ишемией следует выполнять бедренно-подколенное шунтирование в изолированный сегмент при наличии состоятельного русла оттока. Для прогнозирования длительности работы шунта целесообразно использовать разработанный нами коэффициент состоятельности русла оттока.