Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Болдырев С.Ю.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Барбухатти К.О.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Ким Г.И.

Кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар

Сапунов В.А.

Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар

Россоха О.А.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Белаш С.А.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Порханов В.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия;
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Протезирование восходящей аорты из минидоступа у больного с разрывом корня аорты

Авторы:

Болдырев С.Ю., Барбухатти К.О., Ким Г.И., Сапунов В.А., Россоха О.А., Белаш С.А., Порханов В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4): 109‑111

Просмотров: 214

Загрузок: 1

Как цитировать:

Болдырев С.Ю., Барбухатти К.О., Ким Г.И., Сапунов В.А., Россоха О.А., Белаш С.А., Порханов В.А. Протезирование восходящей аорты из минидоступа у больного с разрывом корня аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4):109‑111.
Boldyrev SIu, Barbukhatti KO, Kim GI, Sapunov VA, Rossokha OA, Belash SA, Porkhanov VA. Ascending aorta replacement of mini-access in patient with aortic root rupture. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(4):109‑111. (In Russ.).

?>

На сегодняшний день операция Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos остается «золотым стандартом» в лечении патологии восходящего отдела аорты благодаря надежности и хорошим отдаленным результатам [1]. Срединная стернотомия - традиционный метод обеспечения доступа к сердцу и восходящей аорте (ВА). В то же время отношение к альтернативным вариантам доступов - министернотомии, получившей мощный импульс к развитию более 15 лет назад на основе работ D. Cosgrove и соавт. [2], остается неоднозначным в хирургическом сообществе [4, 7]. Причиной тому является необходимость решать некоторые «неудобные» моменты. В первую очередь это касается обеспечения адекватной визуализации и техники подключения аппарата искусственного кровообращения.

Представляем случай выполнения операции Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos из минидоступа у пациента с разрывом корня аорты, ложной аневризмой и пороком аортального клапана (АК).

Клиническое наблюдение

Пациент С., 58 лет, поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке, ощущение перебоев в работе сердца. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной гипертензией более 10 лет с максимальными цифрами артериального давления до 190/100 мм рт.ст., лечился эпизодически. С 2009 г. стали беспокоить приступы перебоев в работе сердца. Обратился к врачу по месту жительства, выявлен порок АК. Ухудшение состояния с конца 2012 г., когда появились ноющие боли в левой половине грудной клетки, утомляемость, участились приступы нарушения ритма.

Электрокардиография: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений до 77 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца, атриовентрикулярная блокада I степени.

Эхокардиография: расширение ВА и корня до 46 мм, дуга аорты 36 мм. Фиброзное кольцо АК 24 мм, АК двустворчатый, створки уплотнены, кальцинированы. Регургитация на АК (++/+++). Максимальный градиент давления на АК 81 мм рт.ст., средний - 44 мм рт.ст. На стенках аорты имеются гиперэхогенные наслоения. Левое предсердие расширено до 41 мм, конечный диастолический размер левого желудочка 63 мм. Фракция выброса 57%.

Аортография и коронарография: изменение створок АК (створки кальцинированы, деформированы), выраженная регургитация на АК, расширение ВА до 46 мм. Стенозы передней нисходящей артерии до 40-50% в среднем отделе.

На основании полученных данных поставлен диагноз: врожденный порок сердца; двустворчатый аортальный клапан, стеноз и недостаточность аортального клапана; расширение восходящей аорты; гипертоническая болезнь III стадии, риск 4; хроническая сердечная недостаточность I-IIA степени, II функционального класса (ФК) по NYHA.

29.08.13 больному выполнена операция Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos с использованием клапансодержащего кондуита Carbomedics Carboseal №23 из минидоступа.

Произведен продольный кожный разрез длиной до 8 см в проекции II-IV межреберий. Выполнена j-образная министернотомия от яремной вырезки до IV межреберья справа. Перикардиотомия. Края перикарда подшиты к коже. При ревизии: корень аорты расширен до 46-47 мм. Искусственное кровообращение по схеме «аорта - правое предсердие». Умеренная гипотермия. Наложен зажим на аорту. Начата кардиоплегия кустодиолом антеградно в корень аорты. Асистолия. Клюшкообразная аортотомия. Дренаж левого желудочка через просвет АК. При ревизии: стенка аорты изменена, истончена. Аортальный клапан двухстворчатый, створки изменены, уплотнены, спаяны по комиссурам, кальцинированы, отверстие зияет. В области некоронарного синуса - дефект размером 3×4 см с формированием ложной аневризмы, полость выстлана свежими тромбами (рис. 1, а, на цв. вклейке).

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии этапов операции. а - визуализация разрыва восходящей аорты, область разрыва отмечена пунктирной линией (1 - линия крепления отсеченной некоронарной створки аортального клапана, 2 - свежие тромбы в полости ложной аневризмы восходящей аорты, 3 - дренаж, помещенный в полость левого желудочка, 4 - канюля в восходящей аорте).
Продолжена антеградная селективная кардиоплегия в устья коронарных артерий. Створки АК иссечены, отправлены на гистологическое исследование. По методике Kouchoukos мобилизованы устья правой и левой коронарных артерий. Четырнадцатью П-образными швами нитью из полиэстера 2/0 на прокладках сформирован проксимальный анастомоз между фиброзным кольцом АК и клапансодержащим кондуитом Carbomedics Carboseal №23. С использованием мононити 4/0 устья коронарных артерий имплантированы в сосудистый протез. С помощью мононити 4/0 сформирован дистальный анастомоз между сосудистым протезом и дугой аорты. Герметизация линий анастомозов при помощи биологического клея BioGlue (см. рис. 1, б, в, на цв. вклейке).
Рисунок 1. Интраоперационные фотографии этапов операции. б - имплантация клапансодержащего кондуита, этап имплантации правой коронарной артерии; в - вид операционной раны после завершения реконструкции.
Снят зажим с аорты. Спонтанное восстановление сердечной деятельности. Согревание больного. Окончание искусственного кровообращения. Введение протамина. Деканюляция. Гемостаз. Ретростернальный дренаж. Перикард ушит над аортой. Остеосинтез грудины при помощи 4 обычных проволочных швов. Послойное ушивание раны. Дренаж подключен к аппарату CellSaver. Длительность искусственного кровообращения составила 204 мин, пережатия аорты - 156 мин.

Пациент экстубирован через 5 ч. На следующие сутки переведен из реанимации в профильное отделение. Дренаж удален на 3-и сутки. После подбора надлежащей дозы варфарина выписан на 12-е сутки после операции (рис. 2).

Рисунок 2. Вид послеоперационного кожного шва у больного перед выпиской.

При контрольной эхокардиографии: левое предсердие 40 мм, конечно-диастолический размер левого желудочка 56 мм, фракция выброса 48-50%; функция протеза АК удовлетворительная.

Результаты гистологического исследования: галиноз, склероз и дистрофическое обызвествление створок АК; дисплазия стенки аорты с участками миксоидной дегенерации и нарушением формирования эластической ткани.

Обсуждение

Существует несколько основных вариантов мини-доступов к ВА: правосторонний парастернальный доступ [2], j-образная мини-стернотомия [8], инвертированная Т-образная мини-стернотомия [3], инвертированная Z-образная стернотомия [6]. Нами была выбрана именно j-образная мини-стернотомия до уровня IV межреберья справа как наиболее подходящий доступ для данного пациента, что позволило произвести экспозицию ВА и центральное подключение аппарата искусственного крово­обращения. Преимущества подобного доступа - косметический эффект, уменьшение раневой поверхности, уменьшение болевых ощущений и нагрузки на грудину у пациентов с ожирением и пожилого возраста, снижение количества респираторных осложнений и длительности искусственной вентиляции легких. Также следует отметить раннюю активизацию пациента и как результат - более быстрое выздоровление, уменьшение сроков госпитализации, быстрый возврат к привычному образу жизни [7, 8]. В нашем случае индекс массы тела больного составил 31,14 кг/м2, что также явилось мотивом к использованию альтернативного доступа с целью снижения риска осложнений со стороны стернотомной раны. Для разведения краев грудины использовался ретрактор с узкими браншами. Применялись стандартные канюли, что существенно не уменьшило пространство операционного поля, о чем также сообщают ряд авторов [5]. Во время вмешательства не потребовалось лигирования правой внутренней грудной артерии. Данная ситуация потенциально сохраняет возможность выполнения коронарного шунтирования (вследствие наличия у больного стеноза до 50% в передней нисходящей артерии). Установка дренажа левого желудочка при минидоступах возможна как через правую верхнюю легочную вену, так и через АК. Во время выполнения операции для экономии места в операционном поле дренаж левого желудочка мы предпочли установить через нативный АК, а после имплантации клапансодержащего кондуита - через просвет механического протеза. Выделение корня аорты и устьев коронарных артерий было выполнено в полном объеме без ограничения прямого визуального контроля. Трудностей с проведением профилактики воздушной эмболии, которую осуществили путем форсированного дыхания, пункции стенки ВА, перевода пациента в положение Тренделенбурга перед снятием аортального зажима, не наблюдали. Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациент был готов к выписке на 7-е сутки, однако подбор адекватной дозы варфарина потребовал увеличения времени госпитализации.

Преимущества подобной техники видны не только с точки зрения клинициста, но и со стороны адекватного менеджмента в сфере здравоохранения, предполагая снижение затрат на операцию.

Конечно, существуют и недостатки данного вида доступа: ограниченная визуализация и невозможность манипуляций на желудочках сердца, в том числе с целью проведения мануальной профилактики воздушной эмболии и имплантации временных электродов для эпикардиальной стимуляции сердца. Вышеуказанные проблемы решаемы путем интраюгулярной установки стимулятора, проведения чреспищеводной эхокардиографии для контроля адекватности профилактики воздушной эмболии, чрезгрудинной компрессии сердца для эвакуации. По данным ряда авторов, принято считать, что вмешательства из минидоступа существенно удлиняют время операции и требуют высокой квалификации специалистов, имеющих большой опыт в операциях на аорте из традиционного доступа. Однако подобной точки зрения придерживаются не все. Так, в клинике Лейпцигского университета некоторые молодые кардиохирурги начинают свою карьеру именно с миниинвазивных доступов. Совсем недавно, например, операция холецистэктомии выполнялась из достаточно больших разрезов, а сейчас почти в каждой клинике имеется эндоскопическая стойка для выполнения подобных миниинвазивных вмешательств. Поэтому мы считаем, что миниинвазивные вмешательства в кардиохирургии имеют большое будущее. Со временем мы поменяем свои представления, уйдет боязнь узкого поля, страх перед возможными осложнениями. Считаем, что подобное вмешательство можно выполнять гораздо быстрее, при надлежащей многофакторной предоперационной оценке пациента. За последние годы в мире накоплен большой опыт миниинвазивных вмешательств как на АК, корне аорты и ВА, так и на дуге аорты, который говорит в пользу необходимости более широкого внедрения методики [4, 5, 7, 8].

Таким образом, данный вариант доступа обеспечивает адекватную экспозицию ВА, является воспро­изводимым, обеспечивает хороший косметический эффект и быстрый возврат пациента к привычному образу жизни.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail