На сегодняшний день операция Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos остается «золотым стандартом» в лечении патологии восходящего отдела аорты благодаря надежности и хорошим отдаленным результатам [1]. Срединная стернотомия - традиционный метод обеспечения доступа к сердцу и восходящей аорте (ВА). В то же время отношение к альтернативным вариантам доступов - министернотомии, получившей мощный импульс к развитию более 15 лет назад на основе работ D. Cosgrove и соавт. [2], остается неоднозначным в хирургическом сообществе [4, 7]. Причиной тому является необходимость решать некоторые «неудобные» моменты. В первую очередь это касается обеспечения адекватной визуализации и техники подключения аппарата искусственного кровообращения.

Представляем случай выполнения операции Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos из минидоступа у пациента с разрывом корня аорты, ложной аневризмой и пороком аортального клапана (АК).

Пациент С., 58 лет, поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке, ощущение перебоев в работе сердца. Из анамнеза известно, что больной страдает артериальной гипертензией более 10 лет с максимальными цифрами артериального давления до 190/100 мм рт.ст., лечился эпизодически. С 2009 г. стали беспокоить приступы перебоев в работе сердца. Обратился к врачу по месту жительства, выявлен порок АК. Ухудшение состояния с конца 2012 г., когда появились ноющие боли в левой половине грудной клетки, утомляемость, участились приступы нарушения ритма.

Электрокардиография: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений до 77 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца, атриовентрикулярная блокада I степени.

Эхокардиография: расширение ВА и корня до 46 мм, дуга аорты 36 мм. Фиброзное кольцо АК 24 мм, АК двустворчатый, створки уплотнены, кальцинированы. Регургитация на АК (++/+++). Максимальный градиент давления на АК 81 мм рт.ст., средний - 44 мм рт.ст. На стенках аорты имеются гиперэхогенные наслоения. Левое предсердие расширено до 41 мм, конечный диастолический размер левого желудочка 63 мм. Фракция выброса 57%.

Аортография и коронарография: изменение створок АК (створки кальцинированы, деформированы), выраженная регургитация на АК, расширение ВА до 46 мм. Стенозы передней нисходящей артерии до 40-50% в среднем отделе.

На основании полученных данных поставлен диагноз: врожденный порок сердца; двустворчатый аортальный клапан, стеноз и недостаточность аортального клапана; расширение восходящей аорты; гипертоническая болезнь III стадии, риск 4; хроническая сердечная недостаточность I-IIA степени, II функционального класса (ФК) по NYHA.

29.08.13 больному выполнена операция Bentall-De Bono в модификации Kouchoukos с использованием клапансодержащего кондуита Carbomedics Carboseal №23 из минидоступа.

Произведен продольный кожный разрез длиной до 8 см в проекции II-IV межреберий. Выполнена j-образная министернотомия от яремной вырезки до IV межреберья справа. Перикардиотомия. Края перикарда подшиты к коже. При ревизии: корень аорты расширен до 46-47 мм. Искусственное кровообращение по схеме «аорта - правое предсердие». Умеренная гипотермия. Наложен зажим на аорту. Начата кардиоплегия кустодиолом антеградно в корень аорты. Асистолия. Клюшкообразная аортотомия. Дренаж левого желудочка через просвет АК. При ревизии: стенка аорты изменена, истончена. Аортальный клапан двухстворчатый, створки изменены, уплотнены, спаяны по комиссурам, кальцинированы, отверстие зияет. В области некоронарного синуса - дефект размером 3×4 см с формированием ложной аневризмы, полость выстлана свежими тромбами (рис. 1, а, на цв. вклейке).

Пациент экстубирован через 5 ч. На следующие сутки переведен из реанимации в профильное отделение. Дренаж удален на 3-и сутки. После подбора надлежащей дозы варфарина выписан на 12-е сутки после операции (рис. 2).

При контрольной эхокардиографии: левое предсердие 40 мм, конечно-диастолический размер левого желудочка 56 мм, фракция выброса 48-50%; функция протеза АК удовлетворительная.

Результаты гистологического исследования: галиноз, склероз и дистрофическое обызвествление створок АК; дисплазия стенки аорты с участками миксоидной дегенерации и нарушением формирования эластической ткани.

Существует несколько основных вариантов мини-доступов к ВА: правосторонний парастернальный доступ [2], j-образная мини-стернотомия [8], инвертированная Т-образная мини-стернотомия [3], инвертированная Z-образная стернотомия [6]. Нами была выбрана именно j-образная мини-стернотомия до уровня IV межреберья справа как наиболее подходящий доступ для данного пациента, что позволило произвести экспозицию ВА и центральное подключение аппарата искусственного крово­обращения. Преимущества подобного доступа - косметический эффект, уменьшение раневой поверхности, уменьшение болевых ощущений и нагрузки на грудину у пациентов с ожирением и пожилого возраста, снижение количества респираторных осложнений и длительности искусственной вентиляции легких. Также следует отметить раннюю активизацию пациента и как результат - более быстрое выздоровление, уменьшение сроков госпитализации, быстрый возврат к привычному образу жизни [7, 8]. В нашем случае индекс массы тела больного составил 31,14 кг/м², что также явилось мотивом к использованию альтернативного доступа с целью снижения риска осложнений со стороны стернотомной раны. Для разведения краев грудины использовался ретрактор с узкими браншами. Применялись стандартные канюли, что существенно не уменьшило пространство операционного поля, о чем также сообщают ряд авторов [5]. Во время вмешательства не потребовалось лигирования правой внутренней грудной артерии. Данная ситуация потенциально сохраняет возможность выполнения коронарного шунтирования (вследствие наличия у больного стеноза до 50% в передней нисходящей артерии). Установка дренажа левого желудочка при минидоступах возможна как через правую верхнюю легочную вену, так и через АК. Во время выполнения операции для экономии места в операционном поле дренаж левого желудочка мы предпочли установить через нативный АК, а после имплантации клапансодержащего кондуита - через просвет механического протеза. Выделение корня аорты и устьев коронарных артерий было выполнено в полном объеме без ограничения прямого визуального контроля. Трудностей с проведением профилактики воздушной эмболии, которую осуществили путем форсированного дыхания, пункции стенки ВА, перевода пациента в положение Тренделенбурга перед снятием аортального зажима, не наблюдали. Послеоперационный период протекал без осложнений, и пациент был готов к выписке на 7-е сутки, однако подбор адекватной дозы варфарина потребовал увеличения времени госпитализации.

Преимущества подобной техники видны не только с точки зрения клинициста, но и со стороны адекватного менеджмента в сфере здравоохранения, предполагая снижение затрат на операцию.

Конечно, существуют и недостатки данного вида доступа: ограниченная визуализация и невозможность манипуляций на желудочках сердца, в том числе с целью проведения мануальной профилактики воздушной эмболии и имплантации временных электродов для эпикардиальной стимуляции сердца. Вышеуказанные проблемы решаемы путем интраюгулярной установки стимулятора, проведения чреспищеводной эхокардиографии для контроля адекватности профилактики воздушной эмболии, чрезгрудинной компрессии сердца для эвакуации. По данным ряда авторов, принято считать, что вмешательства из минидоступа существенно удлиняют время операции и требуют высокой квалификации специалистов, имеющих большой опыт в операциях на аорте из традиционного доступа. Однако подобной точки зрения придерживаются не все. Так, в клинике Лейпцигского университета некоторые молодые кардиохирурги начинают свою карьеру именно с миниинвазивных доступов. Совсем недавно, например, операция холецистэктомии выполнялась из достаточно больших разрезов, а сейчас почти в каждой клинике имеется эндоскопическая стойка для выполнения подобных миниинвазивных вмешательств. Поэтому мы считаем, что миниинвазивные вмешательства в кардиохирургии имеют большое будущее. Со временем мы поменяем свои представления, уйдет боязнь узкого поля, страх перед возможными осложнениями. Считаем, что подобное вмешательство можно выполнять гораздо быстрее, при надлежащей многофакторной предоперационной оценке пациента. За последние годы в мире накоплен большой опыт миниинвазивных вмешательств как на АК, корне аорты и ВА, так и на дуге аорты, который говорит в пользу необходимости более широкого внедрения методики [4, 5, 7, 8].

Таким образом, данный вариант доступа обеспечивает адекватную экспозицию ВА, является воспро­изводимым, обеспечивает хороший косметический эффект и быстрый возврат пациента к привычному образу жизни.