Современные клапансберегающие технологии, включая реимплантацию и ремоделирование, широко используются у больных с аневризмой и расслоением восходящей части и дуги аорты [3]. Целью подобных операций является сохранение аортального клапана (АК). Однако условия, в которых клапан может нормально функционировать в отдаленном периоде после операции, предполагают отсутствие дилатации фиброзного кольца (ФК) [5] и наличие созданных во время операции псевдосинусов, несущих ключевую роль в движении створок внутри сосудистого протеза [4]. Нами предложен новый способ формирования проксимальной части сосудистого протеза для реконструктивной хирургии корня аорты у больных с аневризмой и расслоением восходящей аорты [1].

Способ (подана заявка на изобретение №2013144700/­069012 от 04.10.13) заключается в особом формировании проксимальной части сосудистого протеза. После мобилизации корня аорты для выполнения реимплантации АК двумя нитями 2-0 из полиэстера, проложенными в горизонтальном направлении, сосудистый протез сужали у основания на буже должного диаметра. В результате получали кайму проксимального конца сосудистого протеза шириной до 5 мм (см. рис. 1, на цв. вклейке).

Предложенный нами способ сужения протеза большого диаметра создает определенную гофрированность последнего, и фиксация при помощи зигзагообразного шва позволяет создать достаточно плотную линию соприкосновения протеза с корнем аорты. С точки зрения физики преимущество способа можно обосновать следующим образом. Каждая проведенная нить в горизонтальном направлении имеет «плечи» до 5-7 мм, поочередно лежащие с лицевой и тыльной сторон. Каждое «плечо» после окончательной фиксации вкрепляет вокруг себя поверхность, равную площади круга, диаметром которого является собственно «плечо». Соответственно, суммарная поверхность таких кругов с лицевой и тыльной сторон каждой горизонтальной линии есть S1. Следовательно, 2 линии суммарно составляют S1+S1=2S1. После окончательной фиксации сосудистого протеза в корне аорты при помощи зигзагообразно наложенных швов появляется фиксирующий «пояс жесткости». В соответствии с известной формулой F=P×S, сила (F), действующая на единицу площади (S) поверхности, определяется давлением (P). В нашем случае единица силы действует на удвоенную площадь (2S1), что снижает в 2 раза нагрузку в зоне фиксации протеза к корню.

Предложенный способ применен у 33 пациентов (27 мужчин, 6 женщин, средний возраст 49±17 лет) во время операции реимплантации АК. Дополнительно 9 пациентам выполнено вмешательство на дуге аорты по типу полудуга, 8 больным - пластика аортального клапана, 4 - вмешательства на коронарных артериях, 1 - пластика митрального клапана. В госпитальном и отдаленном периоде специфических осложнений, связанных с применением данного способа, не наблюдалось. Функция корня аорты и АК в отдаленном периоде остается удовлетворительной (рис. 3).

По нашему мнению, создание новых синусов при выполнении операции реимплантации АК является ключевым моментом функционирования воссозданного корня аорты в отдаленном периоде. Несмотря на то что в некоторых клиниках выполняют реимплантацию по методу David-1 с хорошими результатами [7], большинство хирургов предпочитают создавать псевдосинусы в новом корне аорты, так как их значимость в механизме открытия и закрытия обоснована еще Leonardo da Vinci в ХV веке. Опасность повреждения створок в узком протезе без сформированных псевдосинусов заставляет хирургов стремиться к их воссозданию. Изначально при подобной ситуации техника реимплатации АК подразумевает очень тщательный подбор диаметра протеза. Этому этапу посвящены многие публикации, в которых указывается на сложность всей операции в целом. Модификация Seattle частично решила проблему создания псевдосинусов [2]. Модификация D. Miller [6] позволила значительно упростить реимплантацию клапана аорты. В начале нашего опыта мы использовали одну монофиламентную нить для сужения проксимальной части сосудистого протеза по технике, описанной D. Miller. Мы старались использовать протез на 8 мм больше, чем должный диаметр ФК АК. При таком подходе манипуляции внутри протеза более свободные, но протез получает значительную проксимальную гофрировку. Нами сделан вывод, что монофиламентная нить ненадежна с точки зрения будущей нагрузки на анастомоз, ее прочностные характеристики недостаточны для поддержания формы корня аорты и профилактики кровотечения, несмотря на то, что используются достаточно плотные фиксирующие швы с прокладками, идущими из выводного тракта левого желудочка. Соответственно применение нитей из полиэстера иного свойства позволило формировать кайму, удобную для фиксации. Полученная форма проксимальной части ничем не уступает «воротнику» Valsalva graft, который широко используется во многих клиниках мира для реконструкции корня аорты и который существенно дороже. Мы не встретили в литературе данных, связанных непосредственно с фиксацией протеза к тканям выделенного корня аорты. Предложенная модификация D. Miller предполагает фиксировать протез на уровне одной горизонтальной линии. Мы же предлагаем зигзагообразную линию с целью профилактики кровотечения. Мы имели одно подобное осложнение, которое привело к фонтанирующему кровотечению из зоны анастомоза после восстановления функции сердца. С определенными техническими сложностями нам удалось справиться с этой проблемой. После данного случая мы стали применять зигзагообразный шов и в последующем подобных осложнений не наблюдали.

К тому же данный вид шва нами обоснован как препятствующий дальнейшей дилатации ФК АК.

В заключение следует отметить, что наша модификация помогает достичь все важные цели данного вида реконструкции: 1) полностью воссоздается аналог корня аорты, приближенный к естественному; 2) стабилизируется ФК АК с целью профилактики дилатации в отдаленном периоде; 3) минимизируется риск кровотечения из зоны анастомоза; 4) методика проста и воспроизводима с любым типом сосудистого протеза, не занимает много времени.