Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Болдырев С.Ю.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Барбухатти К.О.

Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского;
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС, Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Порханов В.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия;
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Новый способ формирования проксимальной части сосудистого протеза для реконструктивной хирургии корня аорты у больных с аневризмой и расслоением восходящей аорты

Авторы:

Болдырев С.Ю., Барбухатти К.О., Порханов В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(3): 24‑26

Просмотров: 270

Загрузок: 2

Как цитировать:

Болдырев С.Ю., Барбухатти К.О., Порханов В.А. Новый способ формирования проксимальной части сосудистого протеза для реконструктивной хирургии корня аорты у больных с аневризмой и расслоением восходящей аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(3):24‑26.
Boldyrev SIu, Barbukhatti KO, Porkhanov VA. New method for forming of the proximal part of vascular prosthesis for reconstructive surgery of the aortic root in patients with aneurysm and dissection of the ascending aorta. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(3):24‑26. (In Russ.).

?>

Современные клапансберегающие технологии, включая реимплантацию и ремоделирование, широко используются у больных с аневризмой и расслоением восходящей части и дуги аорты [3]. Целью подобных операций является сохранение аортального клапана (АК). Однако условия, в которых клапан может нормально функционировать в отдаленном периоде после операции, предполагают отсутствие дилатации фиброзного кольца (ФК) [5] и наличие созданных во время операции псевдосинусов, несущих ключевую роль в движении створок внутри сосудистого протеза [4]. Нами предложен новый способ формирования проксимальной части сосудистого протеза для реконструктивной хирургии корня аорты у больных с аневризмой и расслоением восходящей аорты [1].

Способ (подана заявка на изобретение №2013144700/­069012 от 04.10.13) заключается в особом формировании проксимальной части сосудистого протеза. После мобилизации корня аорты для выполнения реимплантации АК двумя нитями 2-0 из полиэстера, проложенными в горизонтальном направлении, сосудистый протез сужали у основания на буже должного диаметра. В результате получали кайму проксимального конца сосудистого протеза шириной до 5 мм (см. рис. 1, на цв. вклейке).

Рисунок 1. Формирование проксимальной части сосудистого протеза. Суженная часть (указано стрелками) создана двумя нитями 2-0, проложенными в горизонтальном направлении; сформирована кайма проксимального конца сосудистого протеза шириной до 5 мм.
Полученный диаметр каймы соответствовал размеру ФК АК. Затем по оригинальной методике Т. David накладывали П-образные швы на прокладках из тефлона 3×7 мм при помощи нити из полиэстера ниже основания створок, трансмурально, в направлении изнутри кнаружи. После прошивания ФК реимплантировали и фиксировали АК внутри сосудистого протеза. Для более плотной фиксации проксимальной части протеза нитями из полиэстера, прошивающими проксимальную часть сосудистого протеза, поочередно фиксировали протез в суженной части в следующей последовательности: ниже на 1-2 мм, между и выше на 1-2 мм в проекции каймы, образованной двумя горизонтальными швами. Таким образом, создается зигзагообразная линия фиксации по всей окружности (см. рис. 2, на цв. вклейке).
Рисунок 2. Зигзагообразная фиксация (указано стрелками) проксимальной части сосудистого протеза.
После завершения реимплантации заключительное формирование нового корня аорты осуществляли путем сужения сосудистого протеза на уровне синотубулярного гребня.

Предложенный нами способ сужения протеза большого диаметра создает определенную гофрированность последнего, и фиксация при помощи зигзагообразного шва позволяет создать достаточно плотную линию соприкосновения протеза с корнем аорты. С точки зрения физики преимущество способа можно обосновать следующим образом. Каждая проведенная нить в горизонтальном направлении имеет «плечи» до 5-7 мм, поочередно лежащие с лицевой и тыльной сторон. Каждое «плечо» после окончательной фиксации вкрепляет вокруг себя поверхность, равную площади круга, диаметром которого является собственно «плечо». Соответственно, суммарная поверхность таких кругов с лицевой и тыльной сторон каждой горизонтальной линии есть S1. Следовательно, 2 линии суммарно составляют S1+S1=2S1. После окончательной фиксации сосудистого протеза в корне аорты при помощи зигзагообразно наложенных швов появляется фиксирующий «пояс жесткости». В соответствии с известной формулой F=P×S, сила (F), действующая на единицу площади (S) поверхности, определяется давлением (P). В нашем случае единица силы действует на удвоенную площадь (2S1), что снижает в 2 раза нагрузку в зоне фиксации протеза к корню.

Предложенный способ применен у 33 пациентов (27 мужчин, 6 женщин, средний возраст 49±17 лет) во время операции реимплантации АК. Дополнительно 9 пациентам выполнено вмешательство на дуге аорты по типу полудуга, 8 больным - пластика аортального клапана, 4 - вмешательства на коронарных артериях, 1 - пластика митрального клапана. В госпитальном и отдаленном периоде специфических осложнений, связанных с применением данного способа, не наблюдалось. Функция корня аорты и АК в отдаленном периоде остается удовлетворительной (рис. 3).

Рисунок 3. Компьютерная томограмма корня аорты после реимплантации. а - двухмерное изображение (стрелкой отмечена удовлетворительная коаптация створок аортального клапана); б - 3D-реконструкция.

Обсуждение

По нашему мнению, создание новых синусов при выполнении операции реимплантации АК является ключевым моментом функционирования воссозданного корня аорты в отдаленном периоде. Несмотря на то что в некоторых клиниках выполняют реимплантацию по методу David-1 с хорошими результатами [7], большинство хирургов предпочитают создавать псевдосинусы в новом корне аорты, так как их значимость в механизме открытия и закрытия обоснована еще Leonardo da Vinci в ХV веке. Опасность повреждения створок в узком протезе без сформированных псевдосинусов заставляет хирургов стремиться к их воссозданию. Изначально при подобной ситуации техника реимплатации АК подразумевает очень тщательный подбор диаметра протеза. Этому этапу посвящены многие публикации, в которых указывается на сложность всей операции в целом. Модификация Seattle частично решила проблему создания псевдосинусов [2]. Модификация D. Miller [6] позволила значительно упростить реимплантацию клапана аорты. В начале нашего опыта мы использовали одну монофиламентную нить для сужения проксимальной части сосудистого протеза по технике, описанной D. Miller. Мы старались использовать протез на 8 мм больше, чем должный диаметр ФК АК. При таком подходе манипуляции внутри протеза более свободные, но протез получает значительную проксимальную гофрировку. Нами сделан вывод, что монофиламентная нить ненадежна с точки зрения будущей нагрузки на анастомоз, ее прочностные характеристики недостаточны для поддержания формы корня аорты и профилактики кровотечения, несмотря на то, что используются достаточно плотные фиксирующие швы с прокладками, идущими из выводного тракта левого желудочка. Соответственно применение нитей из полиэстера иного свойства позволило формировать кайму, удобную для фиксации. Полученная форма проксимальной части ничем не уступает «воротнику» Valsalva graft, который широко используется во многих клиниках мира для реконструкции корня аорты и который существенно дороже. Мы не встретили в литературе данных, связанных непосредственно с фиксацией протеза к тканям выделенного корня аорты. Предложенная модификация D. Miller предполагает фиксировать протез на уровне одной горизонтальной линии. Мы же предлагаем зигзагообразную линию с целью профилактики кровотечения. Мы имели одно подобное осложнение, которое привело к фонтанирующему кровотечению из зоны анастомоза после восстановления функции сердца. С определенными техническими сложностями нам удалось справиться с этой проблемой. После данного случая мы стали применять зигзагообразный шов и в последующем подобных осложнений не наблюдали.

К тому же данный вид шва нами обоснован как препятствующий дальнейшей дилатации ФК АК.

В заключение следует отметить, что наша модификация помогает достичь все важные цели данного вида реконструкции: 1) полностью воссоздается аналог корня аорты, приближенный к естественному; 2) стабилизируется ФК АК с целью профилактики дилатации в отдаленном периоде; 3) минимизируется риск кровотечения из зоны анастомоза; 4) методика проста и воспроизводима с любым типом сосудистого протеза, не занимает много времени.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail