Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Остроумов Е.Н.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Котина Е.Д.

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия

Слободяник В.В.

ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, Москва

Тонкошкурова В.В.

ФГБУ ФНЦТ и ИО им. акад. В.И. Шумакова, Москва

Шмыров В.А.

Cанкт-Петербургский государственный университет

Мошков М.Е.

ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, Москва

Шумаков Д.В.

ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, Москва

Кардиоресинхронизирующая терапия для жизнеспособного миокарда

Авторы:

Остроумов Е.Н., Котина Е.Д., Слободяник В.В., Тонкошкурова В.В., Шмыров В.А., Мошков М.Е., Шумаков Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6): 102‑104

Просмотров: 244

Загрузок: 3

Как цитировать:

Остроумов Е.Н., Котина Е.Д., Слободяник В.В., Тонкошкурова В.В., Шмыров В.А., Мошков М.Е., Шумаков Д.В. Кардиоресинхронизирующая терапия для жизнеспособного миокарда. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6):102‑104.
Ostroumov EN, Kotina ED, Slobodianik VV, Tonkoshkurova VV, Shmyrov VA, Moshkov ME, Shumakov DV. Cardiac resynchronization therapy for viable myocardium. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(6):102‑104. (In Russ.).

?>

В новой редакции клинических рекомендаций по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств подчеркивается, что проблема лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) методом кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) является одной из самых актуальных для нашей страны [1].

Данные многочисленных публикаций, обобщающих как опыт отдельных клиник, так и большое количество многоцентровых исследований, позволяют констатировать высокий уровень доказательств эффекта КРТ при лечении больных с ХСН. Однако авторы рекомендаций подчеркивают, что в России популяция пациентов с ХСН и имплантированными устройствами для КРТ существенно отличается по многим демографическим и клиническим характеристикам от популяции пациентов, вошедших в основные многоцентровые исследования и регистры за рубежом. Это диктует необходимость соблюдать осторожность при трактовке зарубежных данных, касающихся КРТ, при переносе их на российскую почву [1].

В рекомендациях отмечено, что 20—30% больных не отвечают адекватно на КРТ в результате несовершенства критериев их отбора. Неудачная позиция левожелудочкового электрода, большой объем рубцового поражения и низкий сократительный резерв миокарда снижают эффективность КРТ. В подтверждение последнего приводится работа М. Moonen [6]. В этом исследовании 51 больному с тяжелой сердечной недостаточностью, отобранному для КРТ, предварительно выполняли нагрузочную эхокардиографию с оценкой сократительного резерва миокарда по 16 сегментам левого желудочка (ЛЖ). Лишь 1 пациент не ответил на КРТ. При этом ни в одном из доступных нам документов не удалось найти противопоказания к проведению КРТ.

В нашем исследовании [2] под наблюдением в течение не менее 2 лет находились 54 больных с сердечной недостаточностью, которым выполняли КРТ. Одной из главных задач исследования был поиск критериев, позволяющих исходно выделить группу больных, которые, несмотря на КРТ, будут нуждаться в трансплантации сердца. Таких больных оказалось 11. Один из них не прожил и 1 мес после установки кардиоресинхронизирующего устройства.

Представляем описание случая, в котором отсутствие противопоказаний к КРТ привело к ее отрицательному результату.

Больной Ш., 51 год, находился в клинике с 22.12.08 по 20.02.09.

При поступлении жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, сердцебиение, слабость, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей.

Ревматический анамнез отсутствовал. Считает себя больным с весны 2005 г., когда появилась и стала нарастать одышка, присоединились пароксизмы трепетания предсердий. При обследовании выявлено стенотическое поражение коронарных артерий, произведена баллонная ангиопластика передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии. На этом фоне состояние не улучшилось. При обследовании в августе 2005 г. установлен диагноз: дилатационная кардиомиопатия, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Выполнены протезирование митрального клапана биопротезом КемКор-30 и пластика трикуспидального клапана. В дальнейшем пациент чувствовал себя удовлетворительно.

Однако с декабря 2007 г. отмечено ухудшение состояния — начали нарастать явления сердечной недостаточности. Поступил для обследования и решения вопроса о хирургическом лечении.

Объективно: состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы чистые, акроцианоз. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия, частота сердечных сокращений (ЧСС) 90 в 1 мин. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под реберного края. Пастозность голеней и стоп.

На электрокардиограмме (ЭКГ) выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса, ЧСС 82 в 1 мин, отклонение электрической оси сердца вправо (рис. 1).

Рисунок 1. Электрокардиограмма больного Ш.

12.01.09 больному выполнили перфузионную томосцинтиграфию, синхронизированную с ЭКГ. Меткой служил комплекс Тс-99м-технетрил (отечественный аналог MIBI), который используют при сцинтиграфии для визуализации распределения перфузии в миокарде. Изображение регистрировали на двухдетекторной системе E-CAM фирмы «Siemens» в формате 64×64. Положение детекторов под углом 90°, вращение 90°, с регистрацией 16 кадров на сердечный цикл. При обработке использовали пакет медицинских коммерческих программ QPS, QGS, 4 DMSPECT и отечественную программу КАРФИ, позволяющую оценивать перфузию, функцию и асинхронию ЛЖ и правого желудочка (ПЖ) сердца [5] (свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2010611496).

На рис. 2 на цв. вклейке

Рисунок 2. Фазовые изображения, фазовые гистограммы и кривые объем—время левого (А) и правого (Б) желудочков сердца, полученные с использованием программы КАРФИ у больного Ш.
представленные фазовые изображения (справа) и гистограммы фазовых изображений (слева) ЛЖ и ПЖ сердца. На фазовом изображении ЛЖ патологическая асинхрония (красным цветом) занимает всю боковую стенку. Величина асинхронии количественно отражена показателями фазовой гистограммы: стандартным отклонением пика и диапазоном асинхронии. При расчете внутрижелудочковой асинхронии ЛЖ по 17 стандартным сегментам асинхрония составила 349 мс при продолжительности сердечного цикла 794 мс.

На рис. 3 на цв. вклейке

Рисунок 3. Сцинтиграммы пациента Ш. а — вид сверху в виде бычьего глаза, представлена карта перфузии миокарда левого желудочка с разделением на типичные бассейны соответствующих коронарных артерий и нарушения перфузии в процентах (программа 4 DM SPECT). Внизу представлены срединные срезы изображения перфузии миокарда левого и правого желудочков (программа КАРФИ): слева — корональный, справа — поперечный; б — схема распространения возбуждения; в норме, начиная с перегородки (синие стрелки), при ресинхронизирующей терапии, начиная с боковой стенки (красные стрелки).
представлены изображения миокарда ЛЖ с зоной глубокого снижения перфузии в боковой стенке, начиная от переднебоковой области с продолжением на заднюю стенку (указано красной стрелкой). Нормальная перфузия и функция выявлены только в межжелудочковой перегородке (МЖП). Повышенный уровень перфузии отмечен в свободной стенке ПЖ.

Учитывая проходимость проксимального отдела коронарного русла, поражение 71% миокарда ЛЖ и локализацию этого поражения, пациента включили в лист ожидания на трансплантацию сердца. 22.12.08 с целью стабилизации состояния и желудочковой синхронизации (в качестве «моста» в ожидании донорского органа) установлен бивентрикулярный электрокардиостимулятор.

При эхокардиографии от 06.02.09: аорта 3,3 см, левое предсердие 5,1 см; конечный диастолический размер (КДР) ПЖ 4,2 см; МЖП 1,3 см; толщина задней стенки ЛЖ 0,9 см, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ 6,5 см; КДР ЛЖ 7,0 см; конечный систолический объем (КСО) ЛЖ 214,0 мл; конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ 257,0 мл; ударный объем 43 мл; фракция выброса (ФВ) ЛЖ 18%. Створки аортального клапана уплотнены. В проекции митрального клапана визуализируется биопротез, движения элементов протеза не ограничены, средний градиент на протезе 4,4 мм рт.ст., регургитация 0—1-й степени. Регургитация на трехстворчатом клапане 1—2-й степени. Систолическое давление в легочной артерии 55 мм рт.ст.

09.02.09 в ответ на КРТ отмечено углубление нарушений перфузии в верхушке, переход гипоакинезии задней стенки в полную акинезию, незначительное уменьшение внутрижелудочковой асинхронии ЛЖ. Асинхрония между желудочками уменьшилась значительно с 100 до 40 мс (сокращение ПЖ в обоих случаях запаздывало). На рис. 4 на цв. вклейке

Рисунок 4. Результаты перфузионной томосцинтиграфии (программа 4 DM SPECT). Изображения перфузии и функции левого желудочка до начала ресинхронизирующей терапии (А) и после ее начала от 09.02.09 (Б) и 12.02.09 (В). Остальные объяснения в тексте.
видно, что в боковой стенке, которая должна воспринимать возбуждение от установленного в ней электрода, жизнеспособного перфузируемого миокарда нет. Прилежащие передняя и задняя стенки также не содержат значительного количества жизнеспособного миокарда. Оставшийся миокард МЖП и ПЖ поддерживал минимальную насосную функцию сердца.

Поскольку межжелудочковая асинхрония уменьшилась, наполнение ЛЖ увеличилось. Увеличение его наполнения привело к росту КДО ЛЖ с 224 до 244 мл, однако в отсутствие жизнеспособного миокарда боковой стенки КСО ЛЖ также вырос с 197 до 205 мл. ФВ ЛЖ составила 16%.

Сцинтиграфия миокарда от 12.02.09: по сравнению с результатами от 09.02.09 полость ЛЖ еще более увеличилась (КСО ЛЖ — увеличение с 205 до 224 мл), ФВ ЛЖ снизилась до 11%, появилось парадоксальное движение боковой стенки ЛЖ. Внутрижелудочковая асинхрония ЛЖ более 200 мс, межжелудочковая асинхрония около 90 мс. На рис. 5 на цв. вклейке

Рисунок 5. Результаты перфузионной томосцинтиграфии. А — 2 нед ресинхронизации; Б — 6 нед ресинхронизации; В — 7 нед ресинхронизации. Сверху — фазовые изображения (изображения асинхронии вместе с гистограммами) программы КАРФИ. На гистограммах видно, что момент наступления механической конечной систолы разных участков миокарда левого желудочка колеблется в самых широких пределах (по диапазону асинхронии ее величина занимает в данном случае 360°, т.е. весь интервал RR при норме <70°); внизу — количественные данные региональных нарушений движения и систолического утолщения миокарда (красным цветом), а также объемные показатели левого желудочка по программе QGS. Остальные объяснения в тексте.
видно, что КРТ нежизнеспособного миокарда приводит лишь к прогрессирующей дилатации, снижению ФВ ЛЖ, без снижения асинхронии и уменьшения региональных нарушений функции.

Результаты зондирования полостей сердца от 16.02.09: ЧСС 97 в 1 мин, артериальное давление 116/87/82 мм рт.ст., давление в правом предсердии 22 мм рт.ст., давление в легочной артерии 70/52/43 мм рт.ст., давление заклинивания легочных капилляров 38 мм рт.ст., сердечный выброс 2,5 л/мин, сердечный индекс 1,3 л/мин/м2, общее легочное сосудистое сопротивление 10,7 ед. Вуда. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обнаружены признаки застоя в печени.

Таким образом, в течение 1 мес больной отмечал постепенное ухудшение состояния, несмотря на проводимую терапию, что подтверждено данными обследования, включая показатели зондирования.

19.02.09 в 17.00 больной отметил ухудшение состояния, усиление одышки, тошноту. При осмотре пациент беспокоен, акроцианоз. В легких застойные хрипы. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Олигурия — диурез 100 мл в течение 5 ч. Принято решение о стимуляции диуреза лазиксом.

В 17.30 пунктирована и катетеризирована правая подключичная вена, начата инфузия добутрекса в дозе 4 мкг/кг/мин. В 18.00 на фоне терапии отмечено усиление диуреза до 600 мл. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС 85 в 1 мин. В 19.25 констатирована смерть больного.

Посмертный диагноз: дилатационная кардиомиопатия. Состояние после баллонной ангиопластики коронарных артерий в 2005 г. Протезирование митрального клапана биопротезом КемКор-30 и пластика трикуспидального клапана по Де Вега в 2005 г. Состояние после имплантации бивентрикулярного электрокардиостимулятора от 22.12.09. Легочная гипертензия III ст., ХСН 2Б, IV функционального класса. Состояние после реанимационных мероприятий. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Патологоанатомическое исследование не проводилось.

Обсуждение

В отечественных рекомендациях отмечено, что структура многоцентровых исследований часто страдала отсутствием четких и надежных оцениваемых исходов исследования. Особенно это касается потенциальной возможности возникновения осложнений КРТ. Указано лишь, что в последней редакции Европейских рекомендаций используется понятие «пациенты с амбулаторным IV классом» ХСН по классификации NYHA — это пациенты, имеющие при поступлении IV класс ХСН, но не обращавшиеся в стационар в течение последнего месяца с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 мес. Именно им официально рекомендовано проведение КРТ. В соответствии с такими исследованиями у нашего больного имелись все показания к выполнению КРТ. Поэтому ресинхронизирующая терапия была продолжена, но, к сожалению, безуспешно.

Кроме методических указаний существуют публикации, отметившие значение жизнеспособного миокарда для эффективности ресинхронизирующей терапии [4, 8]. Несмотря на наличие механической асинхронии, оцененной ультразвуковым методом, потеря более 40% миокарда в виде очагов кардиосклероза, оцененных методом перфузионной томосцинтиграфии, является фактором неблагоприятного прогноза при наблюдениях в течение 4—5 лет [7]. У обсуждаемого пациента по результатам перфузионной томосцинтиграфии отсутствовало более 60% миокарда, причем во всей боковой стенке ЛЖ [4].

В последних согласованных рекомендациях американских кардиологических сообществ отмечено, что существующие разногласия относительно роли асинхронии в оценке вероятного ответа на КРТ не позволяют включать оценку асинхронии в рассмотрение вопроса об имплантации кардиоресинхронизирующего устройства [3]. Однако в рекомендациях не говорится о том, что еще никому не удалось заставить сокращаться трансмуральные рубцы. Согласованность выводов публикаций о том, что распространенность и локализация кардиосклероза остаются естественным критерием отбора больных для КРТ с результатами, полученными в нашем исследовании, заставляет сделать следующий вывод: пациентам с «амбулаторным IV классом» ХСН перед проведением КРТ необходима оценка жизнеспособности миокарда. Отсутствие жизнеспособного миокарда в боковой стенке ЛЖ должно рассматриваться как противопоказание к выполнению КРТ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail