В новой редакции клинических рекомендаций по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств подчеркивается, что проблема лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) методом кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) является одной из самых актуальных для нашей страны [1].

Данные многочисленных публикаций, обобщающих как опыт отдельных клиник, так и большое количество многоцентровых исследований, позволяют констатировать высокий уровень доказательств эффекта КРТ при лечении больных с ХСН. Однако авторы рекомендаций подчеркивают, что в России популяция пациентов с ХСН и имплантированными устройствами для КРТ существенно отличается по многим демографическим и клиническим характеристикам от популяции пациентов, вошедших в основные многоцентровые исследования и регистры за рубежом. Это диктует необходимость соблюдать осторожность при трактовке зарубежных данных, касающихся КРТ, при переносе их на российскую почву [1].

В рекомендациях отмечено, что 20—30% больных не отвечают адекватно на КРТ в результате несовершенства критериев их отбора. Неудачная позиция левожелудочкового электрода, большой объем рубцового поражения и низкий сократительный резерв миокарда снижают эффективность КРТ. В подтверждение последнего приводится работа М. Moonen [6]. В этом исследовании 51 больному с тяжелой сердечной недостаточностью, отобранному для КРТ, предварительно выполняли нагрузочную эхокардиографию с оценкой сократительного резерва миокарда по 16 сегментам левого желудочка (ЛЖ). Лишь 1 пациент не ответил на КРТ. При этом ни в одном из доступных нам документов не удалось найти противопоказания к проведению КРТ.

В нашем исследовании [2] под наблюдением в течение не менее 2 лет находились 54 больных с сердечной недостаточностью, которым выполняли КРТ. Одной из главных задач исследования был поиск критериев, позволяющих исходно выделить группу больных, которые, несмотря на КРТ, будут нуждаться в трансплантации сердца. Таких больных оказалось 11. Один из них не прожил и 1 мес после установки кардиоресинхронизирующего устройства.

Представляем описание случая, в котором отсутствие противопоказаний к КРТ привело к ее отрицательному результату.

Больной Ш., 51 год, находился в клинике с 22.12.08 по 20.02.09.

При поступлении жаловался на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, сердцебиение, слабость, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей.

Ревматический анамнез отсутствовал. Считает себя больным с весны 2005 г., когда появилась и стала нарастать одышка, присоединились пароксизмы трепетания предсердий. При обследовании выявлено стенотическое поражение коронарных артерий, произведена баллонная ангиопластика передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии. На этом фоне состояние не улучшилось. При обследовании в августе 2005 г. установлен диагноз: дилатационная кардиомиопатия, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Выполнены протезирование митрального клапана биопротезом КемКор-30 и пластика трикуспидального клапана. В дальнейшем пациент чувствовал себя удовлетворительно.

Однако с декабря 2007 г. отмечено ухудшение состояния — начали нарастать явления сердечной недостаточности. Поступил для обследования и решения вопроса о хирургическом лечении.

Объективно: состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы чистые, акроцианоз. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия, частота сердечных сокращений (ЧСС) 90 в 1 мин. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под реберного края. Пастозность голеней и стоп.

На электрокардиограмме (ЭКГ) выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса, ЧСС 82 в 1 мин, отклонение электрической оси сердца вправо (рис. 1).

12.01.09 больному выполнили перфузионную томосцинтиграфию, синхронизированную с ЭКГ. Меткой служил комплекс Тс-99м-технетрил (отечественный аналог MIBI), который используют при сцинтиграфии для визуализации распределения перфузии в миокарде. Изображение регистрировали на двухдетекторной системе E-CAM фирмы «Siemens» в формате 64×64. Положение детекторов под углом 90°, вращение 90°, с регистрацией 16 кадров на сердечный цикл. При обработке использовали пакет медицинских коммерческих программ QPS, QGS, 4 DMSPECT и отечественную программу КАРФИ, позволяющую оценивать перфузию, функцию и асинхронию ЛЖ и правого желудочка (ПЖ) сердца [5] (свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ №2010611496).

На рис. 2 на цв. вклейке

На рис. 3 на цв. вклейке

Учитывая проходимость проксимального отдела коронарного русла, поражение 71% миокарда ЛЖ и локализацию этого поражения, пациента включили в лист ожидания на трансплантацию сердца. 22.12.08 с целью стабилизации состояния и желудочковой синхронизации (в качестве «моста» в ожидании донорского органа) установлен бивентрикулярный электрокардиостимулятор.

При эхокардиографии от 06.02.09: аорта 3,3 см, левое предсердие 5,1 см; конечный диастолический размер (КДР) ПЖ 4,2 см; МЖП 1,3 см; толщина задней стенки ЛЖ 0,9 см, конечный систолический размер (КСР) ЛЖ 6,5 см; КДР ЛЖ 7,0 см; конечный систолический объем (КСО) ЛЖ 214,0 мл; конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ 257,0 мл; ударный объем 43 мл; фракция выброса (ФВ) ЛЖ 18%. Створки аортального клапана уплотнены. В проекции митрального клапана визуализируется биопротез, движения элементов протеза не ограничены, средний градиент на протезе 4,4 мм рт.ст., регургитация 0—1-й степени. Регургитация на трехстворчатом клапане 1—2-й степени. Систолическое давление в легочной артерии 55 мм рт.ст.

09.02.09 в ответ на КРТ отмечено углубление нарушений перфузии в верхушке, переход гипоакинезии задней стенки в полную акинезию, незначительное уменьшение внутрижелудочковой асинхронии ЛЖ. Асинхрония между желудочками уменьшилась значительно с 100 до 40 мс (сокращение ПЖ в обоих случаях запаздывало). На рис. 4 на цв. вклейке

Поскольку межжелудочковая асинхрония уменьшилась, наполнение ЛЖ увеличилось. Увеличение его наполнения привело к росту КДО ЛЖ с 224 до 244 мл, однако в отсутствие жизнеспособного миокарда боковой стенки КСО ЛЖ также вырос с 197 до 205 мл. ФВ ЛЖ составила 16%.

Сцинтиграфия миокарда от 12.02.09: по сравнению с результатами от 09.02.09 полость ЛЖ еще более увеличилась (КСО ЛЖ — увеличение с 205 до 224 мл), ФВ ЛЖ снизилась до 11%, появилось парадоксальное движение боковой стенки ЛЖ. Внутрижелудочковая асинхрония ЛЖ более 200 мс, межжелудочковая асинхрония около 90 мс. На рис. 5 на цв. вклейке

Результаты зондирования полостей сердца от 16.02.09: ЧСС 97 в 1 мин, артериальное давление 116/87/82 мм рт.ст., давление в правом предсердии 22 мм рт.ст., давление в легочной артерии 70/52/43 мм рт.ст., давление заклинивания легочных капилляров 38 мм рт.ст., сердечный выброс 2,5 л/мин, сердечный индекс 1,3 л/мин/м², общее легочное сосудистое сопротивление 10,7 ед. Вуда. При ультразвуковом исследовании брюшной полости обнаружены признаки застоя в печени.

Таким образом, в течение 1 мес больной отмечал постепенное ухудшение состояния, несмотря на проводимую терапию, что подтверждено данными обследования, включая показатели зондирования.

19.02.09 в 17.00 больной отметил ухудшение состояния, усиление одышки, тошноту. При осмотре пациент беспокоен, акроцианоз. В легких застойные хрипы. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Олигурия — диурез 100 мл в течение 5 ч. Принято решение о стимуляции диуреза лазиксом.

В 17.30 пунктирована и катетеризирована правая подключичная вена, начата инфузия добутрекса в дозе 4 мкг/кг/мин. В 18.00 на фоне терапии отмечено усиление диуреза до 600 мл. Артериальное давление 110/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный, ЧСС 85 в 1 мин. В 19.25 констатирована смерть больного.

Посмертный диагноз: дилатационная кардиомиопатия. Состояние после баллонной ангиопластики коронарных артерий в 2005 г. Протезирование митрального клапана биопротезом КемКор-30 и пластика трикуспидального клапана по Де Вега в 2005 г. Состояние после имплантации бивентрикулярного электрокардиостимулятора от 22.12.09. Легочная гипертензия III ст., ХСН 2Б, IV функционального класса. Состояние после реанимационных мероприятий. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Патологоанатомическое исследование не проводилось.

В отечественных рекомендациях отмечено, что структура многоцентровых исследований часто страдала отсутствием четких и надежных оцениваемых исходов исследования. Особенно это касается потенциальной возможности возникновения осложнений КРТ. Указано лишь, что в последней редакции Европейских рекомендаций используется понятие «пациенты с амбулаторным IV классом» ХСН по классификации NYHA — это пациенты, имеющие при поступлении IV класс ХСН, но не обращавшиеся в стационар в течение последнего месяца с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 мес. Именно им официально рекомендовано проведение КРТ. В соответствии с такими исследованиями у нашего больного имелись все показания к выполнению КРТ. Поэтому ресинхронизирующая терапия была продолжена, но, к сожалению, безуспешно.

Кроме методических указаний существуют публикации, отметившие значение жизнеспособного миокарда для эффективности ресинхронизирующей терапии [4, 8]. Несмотря на наличие механической асинхронии, оцененной ультразвуковым методом, потеря более 40% миокарда в виде очагов кардиосклероза, оцененных методом перфузионной томосцинтиграфии, является фактором неблагоприятного прогноза при наблюдениях в течение 4—5 лет [7]. У обсуждаемого пациента по результатам перфузионной томосцинтиграфии отсутствовало более 60% миокарда, причем во всей боковой стенке ЛЖ [4].

В последних согласованных рекомендациях американских кардиологических сообществ отмечено, что существующие разногласия относительно роли асинхронии в оценке вероятного ответа на КРТ не позволяют включать оценку асинхронии в рассмотрение вопроса об имплантации кардиоресинхронизирующего устройства [3]. Однако в рекомендациях не говорится о том, что еще никому не удалось заставить сокращаться трансмуральные рубцы. Согласованность выводов публикаций о том, что распространенность и локализация кардиосклероза остаются естественным критерием отбора больных для КРТ с результатами, полученными в нашем исследовании, заставляет сделать следующий вывод: пациентам с «амбулаторным IV классом» ХСН перед проведением КРТ необходима оценка жизнеспособности миокарда. Отсутствие жизнеспособного миокарда в боковой стенке ЛЖ должно рассматриваться как противопоказание к выполнению КРТ.