В структуре этиологии митральной недостаточности (МН) неишемические причины являются преобладающими, достигая по частоте 70% [9, 19, 25]. Накопленный за десятилетия обширный опыт позволяет отдать приоритет применению клапансохраняющих операций в лечении данного вида патологии [1—3, 7, 12, 15, 17]. В свете имеющихся как непосредственных, так и отдаленных результатов применения различных пластических методов одной из актуальных остается проблема выбора оптимального вида коррекции. Достигнутые успехи использования имеющихся в арсенале методик, с одной стороны, позволяют расширить показания к хирургическому лечению, в том числе у пациентов с невыраженными симптомами, с другой — делают процесс усовершенствования результатов хирургического лечения все сложнее, требуя более детального и многостороннего изучения и подхода.

Появляющиеся новые результаты исследований позволяют оспаривать (казавшиеся непоколебимыми в недавнем прошлом) роль и преимущества использования имплантируемых конструкций для аннулопластики (АП) [6, 11, 20] и смещают акценты в поиске причин рецидива митральной регургитации (МР) после клапансохраняющих операций. Наблюдается все больший интерес к изучению этиологически обусловленных факторов [13, 21], а также к поиску прогностических факторов рецидива МН в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Цель исследования — оценка отдаленных результатов применения метода непрерывной шовной АП при коррекции МН неишемической этиологии, выявление прогностических факторов резидуальной регургитации в раннем послеоперационном периоде и ее прогрессирования в отдаленные сроки.

С 2007 по 2012 г. оперированы 340 пациентов с МН неишемического генеза. Все больные имели значимую (≥II степени) МН, коррекция которой во всех случаях осуществлялась с применением метода непрерывной шовной АП. У всех пациентов имелась сердечная недостаточность II функционального класса и более (по классификации NYHA). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Во время операции во всех случаях доступ к сердцу осуществляли посредством срединной стернотомии. Вмешательство проводили в условиях искусственного кровообращения, артериальный доступ осуществляли стандартно через восходящий отдел аорты, венозную канюляцию — двухуровневой канюлей через правое предсердие (у 136 больных) или бикавально (у 204). В условиях нормотермии оперировались 133 (39,1%) пациента, 207 (60,9%) — в условиях умеренной гипотермии.

В 99,1% случаев защита миокарда осуществлялась при помощи кровяной изотермической кардиоплегии, у 3 (0,9%) больных применена фармакохолодовая кардиоплегия.

Доступ к митральному клапану (МК) осуществляли у 301 (88,5%) больных через левое предсердие, у 37 (10,9%) — через правое предсердие и межпредсердную перегородку, у 2 (0,6%) использован доступ по G. Guiraudon [16].

Во всех случаях диаметр фиброзного кольца (ФК) МК превышал 30 мм, коррекцию аннулодилатации как одной из основных причин МН осуществляли с применением метода непрерывной шовной АП. Данный метод был впервые применен в нашей клинике в 2005 г. как альтернатива методике с использованием опорных колец и в настоящее время с некоторыми модификациями является основным используемым методом [4]. Вариабельность количества швов и длины стежков при выполнении непрерывной шовной АП позволяет добиваться необходимого диаметра ФК для устранения МН. Оптимальным является размер ФК МК 26—28 мм. Такой размер ФК недостаточен для развития митрального стеноза и в то же время позволяет передней створке полностью перекрывать атриовентрикулярное отверстие.

У 32,1% пациентов выполняли сегментарную резекцию задней створки, в 15 случаях применяли слайдинг-пластику задней створки, в 10 — протезирование хорд передней створки нитью GoreTex, у 12 пластика была дополнена вмешательством по O. Alfieri [5]. Помимо указанных методов коррекции, выполнялись протезирование аортального клапана у 150 пациентов, шовную АП трикуспидального клапана — у 104, ушивание ушка левого предсердия — у 44, пластику левого предсердия — у 28. Минимальная продолжительность ИК и пережатия аорты при выполнении изолированной АП МК составила 28 и 21 мин соответственно. Причины МН, методы хирургической коррекции и данные по искусственному кровообращению представлены в табл. 2, 3.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию (варфарин). В случае изолированной шовной АП МК длительность антикоагулянтной терапии составляла 3 мес с целевым значением международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0. При постоянной форме фибрилляции предсердий или наличии механического протеза сердца рекомендовался постоянный прием непрямых антикоагулянтов.

Летальных исходов, а также случаев, требующих повторной хирургической коррекции клапанной патологии, на госпитальном этапе не было.

Данные эхокардиографического контроля (табл. 4)

При проведении одно- и многофакторного анализа выявлены прогностические факторы резидуальной МН (I—II степени, n=52) в раннем послеоперационном периоде, к которым относились выраженная дилатация левых камер сердца (увеличение переднезаднего размера левого предсердия более 60 мм, конечный диастолический размер ЛЖ более 64 мм, конечный диастолический объем ЛЖ более 220 мл); диаметр ФК МК после коррекции более 28 мм, при этом диаметр ФК коррелировал со степенью регургитации; хирург-ассоциированный фактор. Кроме того, выявлена взаимосвязь с этиологической причиной порока: у пациентов с диаметром ФК МК после коррекции менее 30 мм причиной сохранения МР в ранние сроки после вмешательства был пролапс передней створки.

В отдаленном периоде обследованы 178 (52,4%) пациентов, средний срок наблюдения составил 3,2±1,3 года (от 8 до 72 мес). В отдаленном периоде сердечная недостаточность у 91% пациентов относилась к невысокому функциональному классу (I—II) по классификации NYHA (табл. 5).

Течение отдаленного периода характеризовалось дальнейшим развитием процессов обратного ремоделирования ЛЖ (уменьшение систолических и диастолических параметров, а также толщины межжелудочковой перегородки), что в целом благоприятно влияло на его сократительную функцию. Не отмечалось статистически значимого изменения диаметра ФК МК, что подтверждает эффективность применения метода непрерывной шовной АП. Динамика эхокардиографических параметров и степени МН в отдаленном периоде представлена в табл. 6, 7.

В отдаленном периоде у 92,6% пациентов отсутствовала гемодинамически значимая (≥ II степени) МН. Однако по сравнению с ранним послеоперационным периодом отмечалось увеличение доли пациентов с МР и появление пациентов с выраженной недостаточностью. При проведении детального анализа по группам в соответствии с этиологической причиной регургитации установлено, что возникновение МН в отдаленном периоде обусловлено не редилатацией ФК МК, а прогрессированием структурных изменений створок клапана и подклапанного аппарата. Так, если регургитация I степени одинаково часто встречалась в группах пациентов со структурной и функциональной МН, то выраженная недостаточность выявлялась только у пациентов с диспластической и ревматической этиологией порока (см. рисунок).

За период наблюдения умерли 7 (3,9%) пациентов, в том числе 3 из подгруппы с мезенхимальной дегенерацией и 4 из подгруппы с относительной МН. Основной причиной летальных исходов послужили эмболические осложнения — у 5 пациентов, у 2 причина смерти осталась неизвестной. Шестилетняя выживаемость, рассчитанная по методу Каплана—Майера, составила 92%.

Повторное хирургическое лечение в отдаленном периоде выполнено у 5 пациентов. В группе с мезенхимальной дегенерацией повторно выполнена пластика МК у пациентки (через 2,7 года) и протезирование МК (через 2,8 года) у другой пациентки в связи с развитием тяжелой МН, причиной которой в обоих случаях послужило прорезывание части швов ФК в области комиссуры на фоне отсутствия надлежащей антигипертензивной терапии.

У 1 пациентки потребовалось протезирование МК в связи с прогрессированием хронической ревматической болезни сердца и развитием тяжелого стеноза МК через 2,8 года. В группе с относительной МН повторно оперированы 2 человека. У 1 пациента выполнены протезирование восходящего отдела аорты в связи с аневризматическим расширением (через 1,7 года выполнена операция Бенталла). Второму пациенту через 1,6 года в связи с тромбозом протеза аортального клапана выполнена тромбэктомия из протеза аортального клапана и протезирование МК в связи с выраженной МН III степени. Причиной тромбоза послужил нерегулярный прием варфарина.

Количество пациентов, которым повторная операция не выполнялась в течение 6 лет, рассчитанное по методу Каплана—Майера, составило 93%. При этом при уточнении частоты повторных операций по причинам, связанным с прогрессированием порока МК, этот показатель составил 94%.

В настоящее время наиболее распространенным и часто используемым методом АП является пластика с использованием опорного кольца. Своему широкому признанию данная методика обязана большому опыту применения со времен первых операций, выполненных A. Carpentier в 70-х годах XX века, и удовлетворительным как непосредственным, так и отдаленным результатам [8]. Как и любой другой метод хирургического лечения, данная методика по мере накопления результатов своего применения претерпевает изменения с учетом появления более детальных данных об особенностях строения и функционирования клапанного митрального аппарата [10, 14, 18, 23, 24]. Во многом этот процесс обусловлен появлением новых и усовершенствованием старых видов диагностики, а также широким распространением реконструктивных вмешательств. Совершенствование методов хирургического лечения клапанной патологии возможно как по пути модификации и улучшения имплантируемых устройств, так и путем более детального анализа и накопления опыта применения альтернативных методик.

Применение метода шовной АП МК в настоящее время является прерогативой лишь небольшого числа хирургических центров во всем мире [6]. Исторически более ранний метод шовной пластики ФК МК не нашел широкого распространения вследствие сложившегося представления об отсутствии стабильности пластики и прогрессирующей дилатации в отдаленном периоде. Данный стереотип можно объяснить как многообразием существующих методов шовной АП, в том числе не удовлетворяющих общепризнанным критериям реконструктивной хирургии, так и отсутствием (до определенного момента) информации об эффективности применения метода. Примечательно, что хирургические клиники, являющиеся приверженцами метода шовной АП в различных его модификациях, по прошествии времени, необходимого для освоения и усовершенствования методики, демонстрируют результаты коррекции митральной патологии, ничуть не уступающие, а по ряду параметров даже превосходящие таковые при использовании опорных колец [11, 22].

По нашему мнению, метод непрерывной шовной АП является более физиологичным способом коррекции МР, обеспечивающим сохранение функциональных особенностей митрального аппарата и в то же время позволяющим добиться необходимой редукции диаметра митрального отверстия и стабильности пластики при исключении имплантат-ассоциированных осложнений.

Полученные нами ранее результаты применения непрерывной шовной АП МК в ближайшем послеоперационном периоде [4] свидетельствуют об эффективности данной методики коррекции МН и безопасности ее применения, учитывая отсутствие летальных исходов и необходимости в повторной хирургической коррекции.

Проведенный анализ отдаленных результатов позволил не только установить роль данного вида АП в обеспечении стабильного эффекта коррекции и отсутствие повторной дилатации ФК МК, но и выявить прогностические факторы сохранения МН в раннем и причины ее прогрессирования в отдаленном послеоперационном периодах, а также их взаимосвязь с этиологией митрального порока. Полученные результаты сопоставимы с данными литературы по таким показателям, как частота повторных операций и отдаленная выживаемость.

Непрерывная шовная АП — эффективный и безопасный метод коррекции неишемической МН, позволяющий добиться требуемого уменьшения диаметра ФК клапана, предотвращающий его повторную дилатацию и обеспечивающий стабильность пластики в отдаленном периоде.

Прогностическими факторами резидуальной МН в раннем послеоперационном периоде являются выраженная дилатация левых камер сердца, недостаточная (более 28 мм) степень редукции диаметра ФК, а также пролапс передней створки МК.

Рецидив МН в отдаленном периоде у пациентов с органическими изменениями клапана обусловлен прогрессированием изменений створок и хордального аппарата.