Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гордеев М.Л.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Ярков И.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Исаков С.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Елисеев Л.Е.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Гурщенков А.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Яхно О.Ю.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Сухова И.В.

ФГБУ "Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург

Шестилетний опыт применения метода непрерывной шовной аннулопластики для коррекции митральной недостаточности неишемической этиологии

Авторы:

Гордеев М.Л., Ярков И.В., Исаков С.В., Елисеев Л.Е., Гурщенков А.В., Яхно О.Ю., Сухова И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6): 64‑69

Просмотров : 257

Загрузок: 2

Как цитировать:

Гордеев М.Л., Ярков И.В., Исаков С.В., Елисеев Л.Е., Гурщенков А.В., Яхно О.Ю., Сухова И.В. Шестилетний опыт применения метода непрерывной шовной аннулопластики для коррекции митральной недостаточности неишемической этиологии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(6):64‑69.
Gordeev ML, Iarkov IV, Isakov SV, Eliseev LE, Gurshchenkov AV, Iakhno OIu, Sukhova IV. Six-year experience in the application of continuous sutural annuloplasty technique for correction of mitral failure of non-ischemic etiology. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(6):64‑69. (In Russ.).

В структуре этиологии митральной недостаточности (МН) неишемические причины являются преобладающими, достигая по частоте 70% [9, 19, 25]. Накопленный за десятилетия обширный опыт позволяет отдать приоритет применению клапансохраняющих операций в лечении данного вида патологии [1—3, 7, 12, 15, 17]. В свете имеющихся как непосредственных, так и отдаленных результатов применения различных пластических методов одной из актуальных остается проблема выбора оптимального вида коррекции. Достигнутые успехи использования имеющихся в арсенале методик, с одной стороны, позволяют расширить показания к хирургическому лечению, в том числе у пациентов с невыраженными симптомами, с другой — делают процесс усовершенствования результатов хирургического лечения все сложнее, требуя более детального и многостороннего изучения и подхода.

Появляющиеся новые результаты исследований позволяют оспаривать (казавшиеся непоколебимыми в недавнем прошлом) роль и преимущества использования имплантируемых конструкций для аннулопластики (АП) [6, 11, 20] и смещают акценты в поиске причин рецидива митральной регургитации (МР) после клапансохраняющих операций. Наблюдается все больший интерес к изучению этиологически обусловленных факторов [13, 21], а также к поиску прогностических факторов рецидива МН в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Цель исследования — оценка отдаленных результатов применения метода непрерывной шовной АП при коррекции МН неишемической этиологии, выявление прогностических факторов резидуальной регургитации в раннем послеоперационном периоде и ее прогрессирования в отдаленные сроки.

Материал и методы

С 2007 по 2012 г. оперированы 340 пациентов с МН неишемического генеза. Все больные имели значимую (≥II степени) МН, коррекция которой во всех случаях осуществлялась с применением метода непрерывной шовной АП. У всех пациентов имелась сердечная недостаточность II функционального класса и более (по классификации NYHA). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Во время операции во всех случаях доступ к сердцу осуществляли посредством срединной стернотомии. Вмешательство проводили в условиях искусственного кровообращения, артериальный доступ осуществляли стандартно через восходящий отдел аорты, венозную канюляцию — двухуровневой канюлей через правое предсердие (у 136 больных) или бикавально (у 204). В условиях нормотермии оперировались 133 (39,1%) пациента, 207 (60,9%) — в условиях умеренной гипотермии.

В 99,1% случаев защита миокарда осуществлялась при помощи кровяной изотермической кардиоплегии, у 3 (0,9%) больных применена фармакохолодовая кардиоплегия.

Доступ к митральному клапану (МК) осуществляли у 301 (88,5%) больных через левое предсердие, у 37 (10,9%) — через правое предсердие и межпредсердную перегородку, у 2 (0,6%) использован доступ по G. Guiraudon [16].

Во всех случаях диаметр фиброзного кольца (ФК) МК превышал 30 мм, коррекцию аннулодилатации как одной из основных причин МН осуществляли с применением метода непрерывной шовной АП. Данный метод был впервые применен в нашей клинике в 2005 г. как альтернатива методике с использованием опорных колец и в настоящее время с некоторыми модификациями является основным используемым методом [4]. Вариабельность количества швов и длины стежков при выполнении непрерывной шовной АП позволяет добиваться необходимого диаметра ФК для устранения МН. Оптимальным является размер ФК МК 26—28 мм. Такой размер ФК недостаточен для развития митрального стеноза и в то же время позволяет передней створке полностью перекрывать атриовентрикулярное отверстие.

У 32,1% пациентов выполняли сегментарную резекцию задней створки, в 15 случаях применяли слайдинг-пластику задней створки, в 10 — протезирование хорд передней створки нитью GoreTex, у 12 пластика была дополнена вмешательством по O. Alfieri [5]. Помимо указанных методов коррекции, выполнялись протезирование аортального клапана у 150 пациентов, шовную АП трикуспидального клапана — у 104, ушивание ушка левого предсердия — у 44, пластику левого предсердия — у 28. Минимальная продолжительность ИК и пережатия аорты при выполнении изолированной АП МК составила 28 и 21 мин соответственно. Причины МН, методы хирургической коррекции и данные по искусственному кровообращению представлены в табл. 2, 3.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию (варфарин). В случае изолированной шовной АП МК длительность антикоагулянтной терапии составляла 3 мес с целевым значением международного нормализованного отношения от 2,0 до 3,0. При постоянной форме фибрилляции предсердий или наличии механического протеза сердца рекомендовался постоянный прием непрямых антикоагулянтов.

Результаты

Летальных исходов, а также случаев, требующих повторной хирургической коррекции клапанной патологии, на госпитальном этапе не было.

Данные эхокардиографического контроля (табл. 4)

на 7-е сутки после вмешательства свидетельствовали об отсутствии регургитации у 288 (84,7%) больных, минимальной ее степени — у 38 (11,2%) и умеренной степени — у 14 (4,1%). Шовная АП МК способствовала уменьшению диаметра ФК в среднем с 39,5±5,7 до 27,9±3,5 мм (p<0,01), при этом не отмечалось статистически значимых изменений среднего градиента на МК — 3,5±1,8 и 3,8±1,7 мм рт.ст. соответственно. Достигнуто снижение (p<0,01) фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) в раннем послеоперационном периоде с 61,3±12,7 до 52,2±12,7% с отчетливой тенденцией к уменьшению конечных диастолических параметров левых камер сердца (размера и объема).

При проведении одно- и многофакторного анализа выявлены прогностические факторы резидуальной МН (I—II степени, n=52) в раннем послеоперационном периоде, к которым относились выраженная дилатация левых камер сердца (увеличение переднезаднего размера левого предсердия более 60 мм, конечный диастолический размер ЛЖ более 64 мм, конечный диастолический объем ЛЖ более 220 мл); диаметр ФК МК после коррекции более 28 мм, при этом диаметр ФК коррелировал со степенью регургитации; хирург-ассоциированный фактор. Кроме того, выявлена взаимосвязь с этиологической причиной порока: у пациентов с диаметром ФК МК после коррекции менее 30 мм причиной сохранения МР в ранние сроки после вмешательства был пролапс передней створки.

В отдаленном периоде обследованы 178 (52,4%) пациентов, средний срок наблюдения составил 3,2±1,3 года (от 8 до 72 мес). В отдаленном периоде сердечная недостаточность у 91% пациентов относилась к невысокому функциональному классу (I—II) по классификации NYHA (табл. 5).

Течение отдаленного периода характеризовалось дальнейшим развитием процессов обратного ремоделирования ЛЖ (уменьшение систолических и диастолических параметров, а также толщины межжелудочковой перегородки), что в целом благоприятно влияло на его сократительную функцию. Не отмечалось статистически значимого изменения диаметра ФК МК, что подтверждает эффективность применения метода непрерывной шовной АП. Динамика эхокардиографических параметров и степени МН в отдаленном периоде представлена в табл. 6, 7.

В отдаленном периоде у 92,6% пациентов отсутствовала гемодинамически значимая (≥ II степени) МН. Однако по сравнению с ранним послеоперационным периодом отмечалось увеличение доли пациентов с МР и появление пациентов с выраженной недостаточностью. При проведении детального анализа по группам в соответствии с этиологической причиной регургитации установлено, что возникновение МН в отдаленном периоде обусловлено не редилатацией ФК МК, а прогрессированием структурных изменений створок клапана и подклапанного аппарата. Так, если регургитация I степени одинаково часто встречалась в группах пациентов со структурной и функциональной МН, то выраженная недостаточность выявлялась только у пациентов с диспластической и ревматической этиологией порока (см. рисунок).

Рисунок 1. Степень митральной регургитации в отдаленном периоде наблюдения у пациентов с мезенхимальной дисплазией и относительной митральной недостаточностью.
Основной причиной прогрессирования МН в отдаленном периоде у пациентов с мезенхимальной дегенерацией, установленной по данным эхокардиографии, являлся пролапс створок клапана.

За период наблюдения умерли 7 (3,9%) пациентов, в том числе 3 из подгруппы с мезенхимальной дегенерацией и 4 из подгруппы с относительной МН. Основной причиной летальных исходов послужили эмболические осложнения — у 5 пациентов, у 2 причина смерти осталась неизвестной. Шестилетняя выживаемость, рассчитанная по методу Каплана—Майера, составила 92%.

Повторное хирургическое лечение в отдаленном периоде выполнено у 5 пациентов. В группе с мезенхимальной дегенерацией повторно выполнена пластика МК у пациентки (через 2,7 года) и протезирование МК (через 2,8 года) у другой пациентки в связи с развитием тяжелой МН, причиной которой в обоих случаях послужило прорезывание части швов ФК в области комиссуры на фоне отсутствия надлежащей антигипертензивной терапии.

У 1 пациентки потребовалось протезирование МК в связи с прогрессированием хронической ревматической болезни сердца и развитием тяжелого стеноза МК через 2,8 года. В группе с относительной МН повторно оперированы 2 человека. У 1 пациента выполнены протезирование восходящего отдела аорты в связи с аневризматическим расширением (через 1,7 года выполнена операция Бенталла). Второму пациенту через 1,6 года в связи с тромбозом протеза аортального клапана выполнена тромбэктомия из протеза аортального клапана и протезирование МК в связи с выраженной МН III степени. Причиной тромбоза послужил нерегулярный прием варфарина.

Количество пациентов, которым повторная операция не выполнялась в течение 6 лет, рассчитанное по методу Каплана—Майера, составило 93%. При этом при уточнении частоты повторных операций по причинам, связанным с прогрессированием порока МК, этот показатель составил 94%.

Обсуждение

В настоящее время наиболее распространенным и часто используемым методом АП является пластика с использованием опорного кольца. Своему широкому признанию данная методика обязана большому опыту применения со времен первых операций, выполненных A. Carpentier в 70-х годах XX века, и удовлетворительным как непосредственным, так и отдаленным результатам [8]. Как и любой другой метод хирургического лечения, данная методика по мере накопления результатов своего применения претерпевает изменения с учетом появления более детальных данных об особенностях строения и функционирования клапанного митрального аппарата [10, 14, 18, 23, 24]. Во многом этот процесс обусловлен появлением новых и усовершенствованием старых видов диагностики, а также широким распространением реконструктивных вмешательств. Совершенствование методов хирургического лечения клапанной патологии возможно как по пути модификации и улучшения имплантируемых устройств, так и путем более детального анализа и накопления опыта применения альтернативных методик.

Применение метода шовной АП МК в настоящее время является прерогативой лишь небольшого числа хирургических центров во всем мире [6]. Исторически более ранний метод шовной пластики ФК МК не нашел широкого распространения вследствие сложившегося представления об отсутствии стабильности пластики и прогрессирующей дилатации в отдаленном периоде. Данный стереотип можно объяснить как многообразием существующих методов шовной АП, в том числе не удовлетворяющих общепризнанным критериям реконструктивной хирургии, так и отсутствием (до определенного момента) информации об эффективности применения метода. Примечательно, что хирургические клиники, являющиеся приверженцами метода шовной АП в различных его модификациях, по прошествии времени, необходимого для освоения и усовершенствования методики, демонстрируют результаты коррекции митральной патологии, ничуть не уступающие, а по ряду параметров даже превосходящие таковые при использовании опорных колец [11, 22].

По нашему мнению, метод непрерывной шовной АП является более физиологичным способом коррекции МР, обеспечивающим сохранение функциональных особенностей митрального аппарата и в то же время позволяющим добиться необходимой редукции диаметра митрального отверстия и стабильности пластики при исключении имплантат-ассоциированных осложнений.

Полученные нами ранее результаты применения непрерывной шовной АП МК в ближайшем послеоперационном периоде [4] свидетельствуют об эффективности данной методики коррекции МН и безопасности ее применения, учитывая отсутствие летальных исходов и необходимости в повторной хирургической коррекции.

Проведенный анализ отдаленных результатов позволил не только установить роль данного вида АП в обеспечении стабильного эффекта коррекции и отсутствие повторной дилатации ФК МК, но и выявить прогностические факторы сохранения МН в раннем и причины ее прогрессирования в отдаленном послеоперационном периодах, а также их взаимосвязь с этиологией митрального порока. Полученные результаты сопоставимы с данными литературы по таким показателям, как частота повторных операций и отдаленная выживаемость.

Выводы

Непрерывная шовная АП — эффективный и безопасный метод коррекции неишемической МН, позволяющий добиться требуемого уменьшения диаметра ФК клапана, предотвращающий его повторную дилатацию и обеспечивающий стабильность пластики в отдаленном периоде.

Прогностическими факторами резидуальной МН в раннем послеоперационном периоде являются выраженная дилатация левых камер сердца, недостаточная (более 28 мм) степень редукции диаметра ФК, а также пролапс передней створки МК.

Рецидив МН в отдаленном периоде у пациентов с органическими изменениями клапана обусловлен прогрессированием изменений створок и хордального аппарата.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail