Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Трешкур Т.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Тулинцева Т.Э.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Пармон Е.В.

ФГБУ "Центр сердца, крови и эндокринологии" им. В.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург

Цуринова Е.А.

ФГБУ "Центр сердца, крови и эндокринологии" им. В.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург

Овечкина М.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Шляхто Е.В.

ФГБУ "Центр сердца, крови и эндокринологии" им. В.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург

Консервативная терапия неишемических желудочковых аритмий: опыт и перспектива

Авторы:

Трешкур Т.В., Тулинцева Т.Э., Пармон Е.В., Цуринова Е.А., Овечкина М.А., Шляхто Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5): 58‑66

Просмотров: 1273

Загрузок: 35

Как цитировать:

Трешкур Т.В., Тулинцева Т.Э., Пармон Е.В., Цуринова Е.А., Овечкина М.А., Шляхто Е.В. Консервативная терапия неишемических желудочковых аритмий: опыт и перспектива. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(5):58‑66.
Treshkur TV, Tulintseva TE, Parmon EV, Tsurinova EA, Ovechkina MA, Shliakhto EV. Conservative treatment of non-ischemic ventricular arrhythmias: experience and prospects. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(5):58‑66. (In Russ.).

?>

«Опыт является единственным критерием истины».

Леонардо да Винчи

Без преувеличения можно сказать, что аритмология представляет собой область кардиологии, полную противоречий. При этом наименее изученной остается проблема, связанная с желудочковыми аритмиями (ЖА), которые совершенно обоснованно ассоциируют с риском внезапной сердечной смерти (ВСС), хотя степень ее риска у лиц с ЖА неодинакова [3, 33]. Отсутствие приемлемой практической классификации еще больше осложняет и без того непростую задачу. До сих пор широко используется количественная и морфологическая классификация B. Lown и M. Wolf (1971, 1983), изначально созданная для оценки риска внезапной аритмической смерти пациентов с ЖА в остром периоде инфаркта миокарда [49]. Распространение этой системы градаций на пациентов с другими заболеваниями сердца привело к тому, что она утратила свое истинное прогностическое значение. Классификация R. Myerburg [52, 53] также дает только количественные и качественные характеристики ЖА у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако она более применима при работе с современными мониторными системами, так как позволяет сделать вывод о почасовом (посуточном) количестве эктопических комплексов. В литературе нет четкого представления и о том, какое количество эктопических комплексов следует считать патологическим. Так, по мнению одних авторов [32, 40, 58], лечение следует начинать в случае, если число ЖА составляет более 20% от суточного количества сердечных сокращений, т.е. примерно 20 000 желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК). Другие авторы [57] считают, что количество эктопических комплексов, начиная с 10 000 в день в течение продолжительного периода, опасно в плане возможного развития аритмогенной кардиомиопатии.

В 1984 г. T. Bigger [35] предложил классификацию ЖА, разделив их на безопасные, потенциально опасные и опасные для жизни. Из этого следовало, что особое внимание как для прогноза ВСС, так и для подхода к лечению, следует уделять не столько характеру и количеству желудочковых эктопий, сколько наличию или отсутствию органических изменений в сердце [35]. В данной классификации именно на этом делается акцент — в отсутствие органических поражений все формы ЖА, включая неустойчивую желудочковую тахикардию (ЖТ), относят к неопасным, не требующим лечения. Систематизировав ЖА таким образом, Т. Bigger [35] четко не пояснил, какие заболевания следует относить к группе органических. По нашему мнению, это один из самых противоречивых моментов в этой классификации, в связи с чем необходимо особо остановиться на данном вопросе.

Впервые понятие «структурные болезни сердца» ввел хирург Мартин Леон [39] в 1999 г., обозначив ряд заболеваний сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, аневризма левого желудочка (ЛЖ), клапанные пороки, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и др.), поддающихся лечению хирургическим путем. В последующем список патологии, на фоне которой развиваются угрожающие жизни ЖА, пополнился [60]. В связи с развитием генетических и кардиовизуализирующих методов обследования за последние 20 лет появилось еще больше сомнений в существовании истинно «беспричинных» форм ЖА. Так, увеличилась частота выявления каналопатий, которые ассоциируются с угрожающими жизни ЖА (синдром Бругада, синдром удлиненного и укороченного интервала QT и др.), однако большинство идиопатических ЖА без структурных изменений в сердце по-прежнему расценивается как доброкачественные [17, 44, 57].

В литературе [38, 41, 61, 65, 66] приводятся данные о том, что доля ВСС в структуре общей смертности максимальна у лиц в возрасте 35—44 лет. При этом 10—15% случаев ВСС происходит у молодых людей со структурно нормальным сердцем, что наводит на мысль о существовании неизученных факторов и механизмов, повинных в трагических событиях.

Таким образом, настало время усомниться в некоторых моментах классификации Т. Bigger: с одной стороны, следует с опасением отнестись к группе так называемых неопасных ЖА, а с другой — так ли серьезны «потенциально угрожающие жизни» аритмии?

В этом направлении работают многие исследователи [21, 32, 36, 47]. Выяснению причин, возможных механизмов, лежащих в основе развития аритмии в интактном миокарде, посвящено достаточно работ. Показано, что основой для возникновения некоронарогенных ЖА служит ремоделирование миокарда, отражающее измененную структуру и функцию ионных каналов, межклеточных соединений, миоцитов, тканевой архитектуры, изменений активности вегетативной нервной системы (ВНС) [37, 56, 63]. Кроме того, получены доказательства существования дополнительных пусковых механизмов, воздействующих на аритмогенный субстрат и приводящих к его функционированию и индукции аритмии, таких как нарушения кислотно-основного и электролитного равновесия, возникающего на фоне сопутствующих заболеваний, проаритмогенного действия препаратов, симпатовагального дисбаланса и психоэмоциональных расстройств [2, 4, 10, 12]. Стрессогенные влияния на ритм сердца изучаются давно, предложен даже термин «психогенные (нейрогенные) аритмии». Есть доказательства, что психосоциальные факторы вносят значительный вклад в аритмогенез [1, 11, 18, 59].

Доказано значение нарушений ВНС, приводящих к выраженной электрической нестабильности миокарда, чему способствуют анатомические особенности иннервации сердца, а также изменения в миокарде, в том числе апоптоз, имеющийся при различных заболеваниях миокарда и затрагивающий ганглии и нервные волокна [10, 17, 50]. Определена роль генетической детерминированности особенностей ВНС [37, 56]. Кстати, ни в одной из предложенных классификаций ЖА не обсуждается участие ВНС в аритмогенезе, хотя ее роль можно считать доказанной [6, 10, 20, 25, 26, 30].

В связи с этим необходимо еще раз обратить внимание на вклад блуждающего нерва в возникновении ЖА. До сих пор существует укоренившееся мнение, что электрическая стабильность миокарда обеспечивается парасимпатической частью ВНС. Однако все чаще появляются публикации, свидетельствующие, что преобладание парасимпатической части ВНС способно создать условия для возникновения ЖА, в том числе фатальных, при некоторых видах каналопатий, например, у больных с синдромом Бругада [8, 10, 17, 45, 48, 64]. В одной из наших работ также сообщалось о случае фибрилляции желудочков, индуцированной вагусной активностью и манифестирующей на фоне приема β-адреноблокаторов [21].

В последние годы значительно уменьшилась доля публикаций о консервативной терапии ЖА, и все чаще обсуждаются вопросы инвазивных вмешательств. Безусловно, этому способствовали опубликованные данные исследований CAST и CAST II (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) по купированию аритмий сердца (1989, 1992) [42, 55]. Результаты этих исследований, проведенных у пациентов в раннем периоде инфаркта миокарда, осложненном ЖА и низкой фракцией выброса, показали более высокий риск ВСС у больных этой категории в группах, получавших энкаинид, флекаинид и морицизин, по сравнению с группой плацебо. Несмотря на то, что различие с группой контроля по смертности в этом метаанализе оказалось небольшим (5,6 и 5%; р=0,03), результаты данных исследований распространили на всех больных с органическим поражением сердца, независимо от причины. Это привело к необоснованному отказу от применения антиаритмических препаратов (ААП) I класса в целом [14, 62]. К тому же сформировалось мнение, что длительная антиаритмическая терапия (ААТ), имеющая целью лишь нивелировать симптомы, является нежелательной, так как может приводить к различным побочным влияниям, «ускользанию» эффекта при длительном приеме ААП и проаритмогенности [43]. Таким образом, конец 80-х и начало 90-х годов прошлого столетия знаменуются началом конца «эры ААП I класса».

Как нам представляется, именно несовершенство консервативной терапии явилось одной из причин бурного развития инвазивной аритмологии. За последнее десятилетие и в России среди методов лечения ЖА на первый план выходит хирургический — радиочастотная аблация (РЧА) [9, 51, 66]. Однако не следует забывать, что и после успешной РЧА в 10—27% могут возникать рецидивы, в 36% формироваться новые очаги аритмогенеза. В 2—3% случаев возможны осложнения, связанные с сосудистым доступом и с собственно процедурой РЧА (гемоперикард, тампонада сердца), транзиторные ишемические атаки; кроме того, есть малодоступные для аблации очаги [6, 13, 31].

Поэтому активный поиск новых ААП и оригинальных схем терапии продолжается [5, 22, 27]. Постулатом консервативного подхода к терапии ЖА является лечение основного заболевания, на фоне которого эта аритмия возникла (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардит и др.), не прибегая к применению ААП [12, 17, 54]. Это во многом оправдано, так как впервые зарегистрированные желудочковые нарушения ритма являются серьезным поводом для обследования сердечно-сосудистой системы — знание причины аритмии определяет правильный выбор врачебной тактики [30, 57].

С целью выявления структурных изменений, возможных этиологических факторов, а также уточнения степени риска ВСС пациентам рекомендуется проводить общеклиническое обследование, регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, а также дополнительно с увеличенным вольтажем для уточнения изменений процессов де- и реполяризации, холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ и артериального давления (АД), эхокардиографию, нагрузочные пробы, магнитно-резонансную томографию, медико-генетическое консультирование и по показаниям — коронарографию, эндокардиальное электрофизиологическое исследование, неинвазивное вычислительное картирование, биопсию сердца и генетическое тестирование (ДНК-диагностика) [30, 31]. При этом необходимо признаться, что, несмотря на рост диагностических возможностей, выявить микроструктурные изменения в проводящей, мышечной или кровеносной системе сердца удается не часто и не сразу. Кроме того, как диагностический процесс, так и лечение основной болезни могут затянуться на длительное время. К тому же не всегда такая тактика достаточно эффективна — при купировании симптомов основного заболевания аритмия часто сохраняется, нередко становясь в свою очередь причиной соматогенного невротического расстройства.

В этой связи следует сделать акцент на том, что во всех существующих классификациях не уделяется внимание субъективной переносимости аритмии. Известно, что нарушения ритма могут сопровождаться весьма тягостными симптомами, значительно ухудшающими качество жизни пациентов. При этом, если количество ЖЭК достигает тысячи за сутки, то можно себе представить беспокойство по этому поводу больного. Совет врача «философски» относиться к своим ощущениям или просто не обращать на них внимания не всегда устраивает человека с нарушениями ритма. Даже утверждение доктора, что по всем имеющимся классификациям аритмия не представляет угрозу для жизни, пациента не успокаивает. Больной вправе желать излечиться от нарушений ритма, мешающих ему работать днем и спать ночью. Поэтому одни пациенты находятся в постоянном поиске эффективного ААП, другие — в поиске врача, который, наконец, этот препарат назначит. Несмотря на то что метод РЧА выходит на первый план, не все пациенты соглашаются на хирургическое лечение при первичных визитах. И пациент, и врач хотят быть ориентированы, насколько исчерпаны все возможности оптимальной, безопасной, консервативной терапии ЖА. В то же время нельзя не согласиться с суждением экспертов в аритмологии, что мономорфная ЖА при структурно нормальном сердце чаще доброкачественна и не требует терапии [57].

Мы в своих предыдущих публикациях сообщали, что для лечения неопасной/потенциально опасной (Т. Bigger) и плохо переносимой ЖА возможно рекомендовать назначение ААП с учетом взаимодействия очага желудочковой эктопии и ВНС, что бывает довольно успешным [6, 10, 25, 26]. Так, эффективность лечения зависимых от симпатического звена ВНС, или нагрузочных ЖА, будет значительно выше при применении β-адреноблокаторов, которые можно считать препаратами выбора при таких аритмиях [20, 26, 30]. При ЖА покоя показаны ААП, имеющие холинолитические свойства (дизопирамид, этацизин). Данный алгоритм помогает ускорить процесс подбора эффективного ААП [6, 12, 21]. Однако, как уже было упомянуто, слишком широкое и неоднозначное понятие «органическое/структурное поражение сердца» часто приводит к необоснованному отказу от использования ААП I класса.

В результате анализа литературы, в которой накоплен и обобщен большой клинический опыт лечения ЖА, в данном сообщении мы попытались внести ясность в этот непростой вопрос. Суть проблемы заключается в проаритмогенных свойствах ААП I класса, которые чаще проявляются в условиях ишемии миокарда, когда их электрофизиологические эффекты радикально меняются — увеличивается блокада натриевых каналов, способствуя возникновению аритмий и повышению риска ВСС [46]. Исходя из перечисленного была выделена категория больных с повышенным риском проаритмогенного действия ААП I класса, к которой отнесли пациентов с нестабильными формами ИБС и перенесенным менее 6 мес инфарктом миокарда; с систолической дисфункцией ЛЖ — с фракцией выброса менее 35—40%; кардиомегалией — выраженной гипертрофией сердца (толщина стенки ЛЖ более 14 мм), со злокачественными ЖА (двунаправленная ЖТ, катехоламинергическая ЖТ, ишемические ЖА и др.). При выборе ААП таким пациентам предпочтение следует отдавать β-адреноблокаторам в связи с их доказанными в клинике антифибрилляторными свойствами [7, 14].

В России очень мало зарегистрированных ААП I класса.

Один из них — этацизин — препарат достаточно известный, не новый, с большим опытом применения в клинике (используется с 1982 г.); представитель IС класса; не участвовал в исследованиях CAST и CAST II [28]. Его антиаритмический эффект связан с блокадой натриевых каналов, угнетением скорости нарастания фронта потенциала действия, что ведет к подавлению очагов эктопического автоматизма предсердий и желудочков, а также к замедлению проведения возбуждения. Кроме того, этацизин угнетает медленные кальциевые каналы и оказывает умеренное ваголитическое действие. Присущие ему ваголитические свойства — его положительная отличительная особенность по сравнению с имеющимися на отечественном рынке другими ААП IС класса. Именно поэтому он особенно предпочтителен для лечения вагозависимых форм ЖА. Следует помнить, что этацизин замедляет проводимость (синоатриальную, атриовентрикулярную и внутрижелудочковую), поэтому все виды нарушений проводимости служат относительным противопоказанием к назначению этацизина. Препарат оказывает умеренно выраженный отрицательный инотропный, коронарорасширяющий и м-холинолитический эффекты. В терапевтических дозах этацизин мало влияет на частоту сердечных сокращений, АД, дает незначительный отрицательный инотропный эффект, что, однако, не приводит к появлению клинических признаков недостаточности кровообращения у лиц без выраженного органического заболевания сердца. Максимальная концентрация препарата в плазме достигается через 2,5—3 ч после приема. Период полувыведения составляет в среднем 2,5 ч [29].

В обсуждении качеств ААП IС класса нам хотелось бы поделиться большим собственным опытом применения этацизина при ЖА [19, 25]. В 2006 г. опубликованы данные проспективного неконтролируемого исследования, которое было предпринято с целью изучения антиаритмической эффективности, переносимости и безопасности этацизина при использовании его у пациентов с некоронарогенными желудочковыми нарушениями ритма. Все 59 пациентов, которым был назначен этацизин, предъявляли различные жалобы (документировано связанные с ЖА), негативно влияющие на качество их жизни: общую слабость, перебои в работе сердца, сердцебиение, «потемнение» в глазах, пресинкопальные состояния и обмороки. У 27 (45,8%) человек была диагностирована гипертоническая болезнь I—II стадии, у 3 (5,0%) — постмиокардитический кардиосклероз. У остальных 29 (49,2%) заболевания сердца не обнаружены, но имелись сопутствующие соматические заболевания, среди которых чаще других встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит), хронический пиелонефрит, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Менее года аритмией страдали 9 (15%) больных, от 1—5 лет — 30 (51%), более 5 лет — 11 (19%), более 10 лет — 9 (15%).

Напомним, что полученные результаты лечения этацизином пациентов с некоронарогенными ЖА высоких градаций свидетельствовали о его высокой антиаритмической эффективности, относительной безопасности и возможности комбинации с β-адреноблокаторами. Учитывая особенности ЖА у пролеченных нами пациентов, в частности, такие как исчезновение ЖА на пике нагрузки, четкая связь с пробой Вальсальвы — появление и усиление ЖА в вагусные ее фазы, подтверждение связи аритмии с парасимпатической активацией при выполнении «тилт»-теста и анализа вариабельности ритма (перед появлением ЖА), было подтверждено, что антиаритмический эффект этацизина в известной степени обусловлен его холинолитической активностью. Данные об эффективности этацизина, которые полностью соответствуют принятым критериям эффективности, приведены в таблице [15, 23].

Согласно результатам ХМ, являющегося основным методом для оценки эффективности и проаритмогенности, этацизин обеспечивал практически полное устранение ЖТ, значимое снижение парных и одиночных ЖЭК. Полученные нами данные были сопоставимы с данными других исследователей [8, 12, 20]. При достижении устойчивого антиаритмического эффекта на фоне приема этацизина в дозе 100—150 мг/сут индивидуально проводилось снижение дозы препарата до поддерживающей (25, 50 и 100 мг/сут).

В целом этацизин проявил себя как препарат с удовлетворительной переносимостью. Так, описанные субъективные ощущения (головокружение и головная боль), возникшие у 13 (22%) пациентов на фоне приема этацизина, были преходящими и стали поводом отмены лишь у 1 больного. Способность ААП I класса вызывать такие некардиальные побочные эффекты неврологического плана, как головокружение, нарушение сна, тремор, описана давно. Она связана с наличием у данных препаратов местноанестезирующих свойств и обусловлена их проникновением через гематоэнцефалический барьер и воздействием на центральную нервную систему (блокада натриевых каналов) [28]. Выраженность и частота возникновения неврологических побочных эффектов тесно связаны с величиной дозы и концентрацией ААП в крови. По нашим данным, временное снижение дозы этацизина позволило быстрее справиться с головокружением. Побочные эффекты, связанные с нарушением проведения импульса по проводящей системе сердца, отмечены у 7 (11,8%) больных, из них у 5 (8,5%) — транзиторная синоатриальная блокада II степени I типа (продолжительность пауз до 1 727 мс), у 1 (1,7%) — субтотальная транзиторная атриовентрикулярная блокада и у 1 (1,7%) — транзиторная внутрижелудочковая блокада правой ножки пучка Гиса с продолжительностью комплекса QRS до 180 мс. Проаритмогенных проявлений этацизина ни у кого из принимавших не замечено.

В течение последних 3 лет в лаборатории электрофизиологии сердца ФГБУ «ФЦСКЭ» им. В.А. Алмазова» подбор ААТ у пациентов с неишемическими ЖА проводился с помощью многосуточного мониторирования (ММ) ЭКГ с телеметрической передачей данных [24]. Мы приводим клинический пример, как нельзя лучше иллюстрирующий этот этап нашей работы.

Пациент К., 52 лет, обратился к аритмологу «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» с жалобами на ощущения частых перебоев в работе сердца и сердцебиений, головокружение, одышку при ходьбе в среднем темпе, периодическое повышение АД до 150/90 мм рт.ст. Анамнез заболевания: знает о существовании ЖА и повышении АД в последние 2 года. Тогда же впервые обратился к кардиологу по месту жительства. На ЭКГ при синусовом ритме с частотой 75 уд/мин зарегистрирована желудочковая бигеминия. Во время ХМ отмечена частая одиночная и парная эктрасистолия (суточное количество ЖЭК 11 500 в сутки), 10 пароксизмов неустойчивой ЖТ с частотой до 130 в 1 мин. Нарушения ритма регистрировались как днем, так и ночью, но во время сна их было больше в 2 раза (из расчета количества ЖА в час). Таким образом, аритмия носила преимущественно ночной характер. При эхокардиографии патологии не выявлено. Пациенту был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь I степени, риск 2-й стадии. Желудочковая аритмия высоких градаций (IVб класс по B. Lown). Поликлиническим кардиологом был сразу же назначен амиодарон в дозе 200 мг/сут, который пациент принимал в течение

7 мес. Эффект был хорошим, однако через 7 мес от начала терапии выявили гипертиреоз, в связи с чем амиодарон был отменен; функция щитовидной железы восстановилась через 3 мес. Затем последовательно назначались β-адреноблокаторы в терапевтических дозах и несколько препаратов IС класса (ритмонорм, аллапинин) без результата. Для контроля ААТ за период 14 мес было выполнено 11 ХМ. В связи с неэффективностью консервативной ААТ пациенту была выполнена РЧА правожелудочкового эктопического очага с хорошим эффектом при выписке из стационара. Однако через 2 мес после инвазивного вмешательства аритмия возобновилась. Аритмолог ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» продолжил обследование пациента с целью уточнения диагноза. При сборе семейного анамнеза указаний на ВСС и аритмий не было. На ЭКГ на фоне синусового ритма (73 в 1 мин) регистрировалась неустойчивая мономорфная парасистолическая правожелудочковая тахикардия с частотой 136 в 1 мин, предположительно из выходного тракта правого желудочка (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Данные обследования (а, б) и схема подбора (в) антиаритмической терапии у больного К. с помощью многосуточного мониторирования ЭКГ. а — ЭКГ до лечения.
По сравнению с ЭКГ до РЧА по морфологии ЖЭК были совершенно идентичны, что свидетельствовало о рецидиве того же очага желудочковой эктопии. При тщательном анализе ЭКГ волны эпсилон и признаков, характерных для синдрома Бругада, не замечено. При мониторировании ЭКГ и АД констатированы синусовый ритм, частые одиночные правожелудочковые парасистолы в количестве 11 235 за сутки, преобладающие в ночное время. Эпизоды ускоренного желудочкового парасистолического ритма (9 ночью), пароксизмы неустойчивой мономорфной парасистолической тахикардии до 120 в 1 мин (2 днем и 3 ночью); АД — в пределах нормы. Проба с физической нагрузкой (тредмил-тест) отрицательная при толерантности выше средней (выполнена нагрузка в объеме 10 МЕТ). Во время нагрузки ЖА полностью исчезла, возобновившись только на 2-й минуте восстановительного периода. При эхокардиографии, выполненной в Центре, выявлены увеличение правого предсердия и правого желудочка без нарушения его сократительной функции; трабекулярность боковой стенки и верхушки правого желудочка. По данным магнитно-резонансной томографии сердца характерных признаков аритмогенной дисплазии правого желудочка и миокардита не обнаружено.

Диагноз: миокардиопатия неуточненная. Правожелудочковая парасистолия, одиночная и парная. Пароксизмы парасистолического мономорфного неустойчивого ускоренного желудочкового ритма и желудочковой тахикардии. Хроническая сердечная недостаточность 0.

С учетом длительности и безуспешности ААТ на протяжении последних 16 мес для подбора эффективного препарата у пациента был применен метод ММ ЭКГ с телеметрической передачей данных. Этот метод имеет преимущества перед обычным ХМ: во-первых, возможность непрерывной записи ЭКГ на протяжении длительного времени (до 30 сут) с передачей этих данных по каналу связи. Во-вторых, оперативная связь пациента с врачом по телефону после анализа результатов мониторирования для уточнения самочувствия, получения дальнейших указаний относительно принимаемого лекарственного препарата, его дозы и времени приема. Наш опыт работы по подбору ААТ с помощью ММ ЭКГ показал прогрессивность такого подхода. Первые 2 сут ММ ЭКГ пациент К. наблюдался на фоне отмены всех препаратов. В среднем за сутки без терапии было зарегистрировано 11 785 одиночных ЖЭК; из них 3908 — днем и 7878 — ночью; 104 сливных комплекса, 127 парных парасистол; 30 эпизодов неустойчивой ЖТ (от 3 до 4 комплексов) с частотой от 111 до 132 в 1 мин преимущественно в ночное время.

С учетом анамнестических данных о неэффективности целого ряда ААП (и имевших место осложнений) в наличии оставалось лишь 2 ААП, эффективность которых можно было прогнозировать, — соталол и этацизин. Было решено начать терапию с приема соталола, с дозы 160 мг (80 мг 2 раза в сутки). В течение 3 сут приема соталола количество желудочковых парасистол возросло в 1,6 раза, достигнув 18 000 в сутки. Такой результат действия соталола был расценен как вероятный проаритмогенный эффект. Препарат был отменен, и через 48 ч количество ЖЭК вернулось к исходному уровню, что подтвердило наше предположение об его проаритмогенности у данного больного. На 7-е сутки ММ пациенту был назначен этацизин, с которым предварительно была проведена лекарственная проба (см. рисунок, б).

Рисунок 1. Данные обследования (а, б) и схема подбора (в) антиаритмической терапии у больного К. с помощью многосуточного мониторирования ЭКГ. б — фрагмент мониторирования, фармакологическая проба с этацизином во время мониторирования ЭКГ (прием этацизина в 11:30 указан стрелкой).
В 11:30 пациенту было предложено принять 50 мг этацизина (см. рисунок, б, стрелка). Через 2 ч от момента приема препарата при мониторировании отмечено полное исчезновение ЖЭК, что позволило прогнозировать его дальнейшую антиаритмическую эффективность. Через 1 сут после начала приема этацизина в дозе 50 мг 2 раза количество ЖЭК уменьшилось в 2 раза, побочных эффектов замечено не было, доза была увеличена до 150 мг/сут. На 3-и сутки его приема регистрировалось лишь 34 ЖЭК при полном исчезновении парных парасистол и пароксизмов ЖТ. В дальнейшем ММ ЭКГ продолжалось еще 3 дня как для подтверждения достигнутого эффекта лечения, так и для исключения возможных осложнений терапии. Пациент отметил клиническое улучшение. На 3-и сутки после начала приема этацизина исчезли ощущения перебоев, головокружение, значительно уменьшились одышка и слабость. Таким образом, за 13 дней ММ ЭКГ с телеметрией (см. рисунок, в),
Рисунок 1. Данные обследования (а, б) и схема подбора (в) антиаритмической терапии у больного К. с помощью многосуточного мониторирования ЭКГ. в — схема подбора антиаритмической терапии. ААП — антиаритмические препараты.
проведенного в амбулаторных условиях (пациент все это время продолжал работать), удалось быстро обнаружить проаритмогенность одного ААП (соталола) и доказать эффективность и безопасность другого (этацизина).

В течение последующих 2 лет каждые 3—4 мес эффективность и безопасность этацизина у данного пациента контролировалась с помощью двухсуточных мониторов ЭКГ (для исключения вариабельности ЖА). Через 6 мес было начато постепенное снижение дозы этацизина. К концу 2-го года эффективная минимальная поддерживающая доза составила 25 мг (на ночь) — ЖЭК не регистрировались. Полностью препарат не был отменен в связи с пожеланием пациента. Пациент продолжает наблюдаться.

Таким образом, целью следующего этапа настоящей работы с этацизином стал длительный мониторинг его эффективности и безопасности. Поскольку мы не встретили в литературе указаний на результаты продолжительного приема этацизина, не нашли рекомендаций по его поддерживающим дозам, а также информации о сохранении антиаритмического эффекта после отмены, то эти вопросы и стали предметом нашего интереса. Как уже сообщалось, из 59 пациентов, лечившихся этацизином, у 12 (20%) антиаритмический эффект отсутствовал. Анализ данных показал, что у этих пациентов имелась резистентность и к другим ААП. Сложная проблема «рефрактерности» к ААП до сих пор не решена [23].

Пациентам (n=30), у которых нам удалось добиться полного антиаритмического эффекта в отношении ЖА на фоне приема этацизина, было предложено продолжать наблюдаться амбулаторно, находясь на диспансерном учете в нашей лаборатории электрофизиологии сердца. Однако в силу личностных, психологических особенностей, а также по независящим от нас причинам только 26 пациентов продолжили наблюдение. У 19 (73%) из них через 6—8 мес приема этацизина в дозе 100—150 мг/сут удалось уменьшить суточную дозу до 25—50 мг/сут с сохранением эффекта. У 7 (27%) пациентов попытка снизить суточную дозу меньше 100 мг была неудачной: 5 лиц выбрали хирургический метод лечения (РЧА), сочтя постоянный прием таблеток обременительным (одна пациентка планировала беременность). Остальным 2 больным дозу вновь пришлось увеличить до исходных 100—150 мг/сут. Таким образом, 21 пациент в течение 6 мес непрерывно принимал этацизин в разных дозах. Однако в дальнейшем 10 человек самостоятельно перестали принимать препарат. Из них у 7 ЖА при контрольном ХМ не оказалось, а у 3 оставалась, но в количестве, значительно меньшем, чем до начала лечения. При этом жалоб пациенты не предъявляли. Помимо количества ЖЭК по данным ХМ, субъективные проявления ЖА также служили критерием эффективности консервативной терапии.

При контрольной эхокардиографии, проведенной у пациентов, которые получали этацизин, ни в одном случае не выявлена отрицательная динамика как в отношении размеров полостей, толщины стенок, так и сократительной способности сердца.

Лишь у одной пациентки из всей группы (n=26) можно было констатировать «ускользание» эффекта этацизина через 7 мес его приема. Остальные 10 пациентов продолжают принимать поддерживающую дозу 25—50 и 100 мг на протяжении 2 лет и более.

Отдельно следует остановиться на результатах ХМ у 2 пациентов, у которых во время приема 150 мг этацизина появилась атриовентрикулярная блокада I степени (PQ=260 мс) и II степени типа I (4:3). С учетом хорошего эффекта этацизина препарат не был отменен, но суточная доза его была уменьшена до 100 и 50 мг, после чего показатели проводимости полностью нормализовались.

В дальнейшем эти лица вошли в группу пациентов плавного снижения дозы до полной отмены с сохранением удовлетворительного антиаритмического эффекта.

Таким образом, можно отметить высокую эффективность и безопасность длительного применения этацизина, целесообразность снижения дозы препарата до минимально эффективной.

Результаты недавно проведенного исследования по сравнению долгосрочной результативности медикаментозной терапии (в том числе этацизина) и РЧА показали их сопоставимые результаты (80 и 72,8% соответственно), что весьма обнадеживает [16]. Таким образом, консервативное лечение аритмий может занимать определенное место в практике кардиолога. Представляется необходимым создание рабочей классификации, которая помогала бы врачу ориентироваться в многообразии желудочковых нарушений ритма и методов воздействия на них.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail