Особенности предоперационной подготовки пациентов с острыми расстройствами коронарного кровообращения: дегидратационная терапия

Очевидно, что залогом успешного лечения и послеоперационной реабилитации пациентов, оперированных по поводу острых расстройств коронарного кровообращения (ОРКК), является своевременная и адекватная реваскуляризация миокарда. Помимо принятия решения о сроках и объеме хирургического вмешательства одним из самых важных моментов в предоперационной подготовке больных с ОРКК является обеспечение стабильной системной гемодинамики и коронарного кровообращения и соответственно максимально эффективного газообмена для каждого конкретного пациента.

В более ранних исследованиях нам удалось показать, что увеличение объема интерстициального пространства (ОИП) до 130% и выше позволяет с большой вероятностью прогнозировать развитие сердечной недостаточности и может служить ориентиром при назначении инфузионной терапии. Учитывая патофизиологические особенности перераспределения жидкости при ОРКК с развитием интерстициальной гипергидратации, которая отражается на тканевом газообмене, в том числе в легких, почках и миокарде, логично включать дегидратационную терапию в комплексную предоперационную подготовку, что согласуется с концепцией предпочтения функциональной разгрузки сердечно-сосудистой системы перед инотропной стимуляцией.

Если у пациентов со стабильной гемодинамикой относительная дегидратация достигается с помощью стандартного ограничения вводимой жидкости и применения в таблетированной форме комбинированного препарата (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента + диуретик), то у пациентов с выраженными проявлениями коронарной недостаточности (класс IIВ, III по классификации C. Hamm, E. Braunwald, 2000) и нарушениями центральной гемодинамики этого явно недостаточно, ввиду их исходно выраженной гипергидратации и необходимости пролонгированной инфузионной терапии (нитраты, симпатомиметики). Именно у пациентов с ОРКК ускоренное выведение жидкости из организма представляет сложность, так как, с одной стороны, возникает жесткая необходимость поддержания адекватного давления наполнения желудочков, а с другой — большая инертность интерстициального пространства по сравнению с объемом циркулирующей крови (ОЦК).

Кроме того, возможные при активной дегидратации предоперационная субкомпенсация газообмена и снижение сердечного выброса (СВ) могут стать непреодолимым препятствием к интраоперационному резервированию аутокрови — одному из наиболее эффективных и безопасных методов компенсации операционной кровопотери.

Таким образом, эффективная дегидратация должна обеспечиваться переводом жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло и ее достаточной фильтрацией без снижения ОЦК, СВ и осмоляльности плазмы.

Обследованы 43 пациента с ОРКК класса IIВ, которым проводилась предоперационная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. Больные были разделены на две группы: группа А — 20 пациентов, готовившихся к операции по стандартному протоколу и группа В — 23 пациента, которым проводилась активная дегидратационная терапия. Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния, объему поражения коронарного русла и сопутствующей патологии.

Решение поставленной задачи мы нашли в комбинации болюсного введения петлевых диуретиков на фоне медленной инфузии раствора гидроксиэтилированного крахмала. Важно, что кристаллоидные растворы во время всей предоперационной подготовки назначались только в составе растворителей для препаратов симптоматической терапии (допамин, гепарин).

По потребностям пациенты получали воду per os. Скорость инфузии крахмала подбирали очень осторожно и индивидуально, учитывая показатели газообмена, электрокардиограмму (ЭКГ) и реакции общего периферического сосудистого сопротивления и СВ (повышение не более чем на 10% и снижение не более чем на 15% от должного — необходимое условие обеспечения должного коронарного кровотока и поддержания почечной фильтрации). Критериями адекватности проводимой терапии считали отрицательный водный баланс на фоне стабильных показателей гемодинамики (среднее артериальное давление 75±5 мм рт.ст., центральное венозное давление 7±1,5 мм рт.ст., давление заклинивания в легочных капиллярах 10±5,5 мм рт.ст.), газообмена, отсутствия изменений на ЭКГ и рецидивов болевого синдрома, нарушений осмоляльности плазмы и дисэлектролитемий. Целью дегидратационной терапии было достижение уровня ОИП и ОЦК, близкого к должному, снижение дозы симпатомиметиков, обеспечивающей максимально эффективный газообмен без увеличения СВ.

Показатели распределения внутрисосудистой и интерстициальной жидкости изучались биоимпедансным методом на аппарате АВС-01 МЕДАС ежедневно в течение всего предоперационного периода.

Дооперационный уровень ОЦК и ОИП, а также основные показатели системной гемодинамики и газообмена статистически значимо не различались между группами. Мониторинг водных секторов позволил выявить возможность эффективной интерстициальной дегидратации на фоне медленной инфузии раствора гидроксиэтилированного крахмала, без значимых колебаний ОЦК и СВ. Среднесуточный водный баланс составил в группе А 200±150 мл, в группе В — 800±180 мл. Предоперационная терапия проводилась в течение 24—72 ч, и к моменту подачи в операционную ОИП у пациентов группы А составил 132±4,5% против 117±6,5% у пациентов группы В, а ОЦК — 103±3,5% против 98±1,5%. У всех 23 пациентов к моменту подачи в операционную удалось достичь стабилизации показателей гемодинамики без использования симпатомиметических препаратов. В то же время у 7 пациентов группы А сохранялась субкомпенсация газообмена, диктовавшая необходимость в симпатомиметической поддержке.

Примечательно, что несмотря на относительно низкий уровень ОЦК, у всех 23 пациентов группы В, которым проводилась вышеуказанная дегидратационная терапия, не было статистически значимых отклонений показателей системной гемодинамики при проведении вводной анестезии (табл.1).

Таким образом, проведение предоперационной дегидратации на фоне расчетной инфузии раствора гидроксиэтилированного крахмала пациентам с ОРКК позволяет не только снизить ОИП, уменьшив тем самым функциональную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, но и обеспечить стабильную гемодинамику во время вводной анестезии и безопасно произвести интраоперационную эксфузию аутокрови.