Лечение аневризмы грудного отдела аорты представляется сложной задачей. Новые методы ведения таких больных существенно снизили частоту развития осложнений и летальность [5, 6]. В последнее время все чаще стал использоваться гибридный подход к лечению аневризм грудного отдела аорты, при котором первым этапом выполняется открытое вмешательство, а вторым — эндоваскулярное в условиях рентгеноперационной [3]. В ряде случаев возникает вопрос об этапности или приоритете в пользу того или иного метода лечения [1, 7, 9]. Многие авторы [2, 5] отстаивают приоритет эндоваскулярного подхода, так как результаты последнего показывают свою перспективность. Приводим случай эндопротезирования дуги и нисходящего отдела аорты у пациента с тромбированной аневризмой указанной локализации стент-графтом Valiant Thoracic Captiva в сочетании с аортосонным шунтированием и резекцией щитовидной железы (ЩЖ).

Пациент З., 74 года, поступил в НИИ КПССЗ СО РАМН 13.09.10 с клиническим диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Тромбированная аневризма дуги, нисходящего отдела аорты, диссекция интимы на уровне аневризмы с переходом на левую подключичную артерию. ИБС. Стенокардия напряжения I ФК. Хроническая сердечная недостаточность I степени. ФК II. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Стеноз правой внутренней сонной артерии 30%. Состояние после каротидной эндартерэктомии слева (2006). Резидуальный период острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в корковых ветвях левой средней мозговой артерии (2009), частичная моторная афазия. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Эндемический многоузловой эутиреоидный зоб, шейно-загрудинная локализация. Злокачественная опухоль (?). Дисгормональная кардиомиопатия, постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолия. Атрофический фаринголарингит. Парез гортани. Резекция желудка по Бильрот I по поводу язвенной болезни (1964).

Жалобы при поступлении: осиплость голоса, сухой кашель, ноющие боли в прекардиальной области без четкой связи с физической нагрузкой, перебои в работе сердца, повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт.ст.

Анамнез: в течение последних 5 лет отмечает повышение АД. С этого же времени отмечает проявления ИБС. В марте 2006 г. внезапно возникла осиплость голоса, при обследовании выявлен узловой токсический зоб, тиреотоксикоз. В дальнейшем хирургическое вмешательство на ЩЖ откладывалось в связи с обнаружением аневризмы дуги аорты. В 2006 г. выполнена каротидная эндартерэктомия слева. В 2009 г. перенес ишемический инсульт. В последнее время больной отметил ухудшение (прогрессирование осиплости голоса, появления сухого кашля). При детальном обследовании по данным мультиспиральной компьютерной томографии грудного отдела аорты выявлена мешотчатая, частично тромбированная аневризма дуги аорты, расположенная тотчас дистальнее устья левой подключичной артерии, с переходом на проксимальный сегмент подключичной артерии, с диссекцией интимы (рис. 1).

Трансторакальная эхокардиография: дистальнее левой общей сонной артерии лоцируется аневризматическое расширение аорты размерами 7,0—7,8 см с массивными тромботическими наложениями толщиной 3,0—4,0 см.

Ультразвуковое исследование ЩЖ: расположена типично, контуры ровные, капсула без особенностей. Правая доля резко увеличена: 3,8×1,6×1,7 мм, объем доли 4,95 см³. Левая доля: 6,8×2,8×2,6 мм, объем доли 23,7 см³, перешеек 12 мм. Объем ЩЖ 28,66 см³. Структура неоднородная. В правой доле по задней поверхности в центре имеется гипоэхогенное неоднородное образование размером 14,0×12,0 мм с четким контуром. В правой доле визуализируются несколько гипоэхогенных образований до 5,0 мм. При цветовом дуплексном сканировании кровоток снижен. Практически весь верхний полюс левой доли занимает объемное образование 4,0×2,9×2,6 см, гипоэхогенное, неоднородное, с множеством эхонегативных полостей неправильной формы до 1,0 см.

Коронарография: гемодинамически незначимый стеноз правой коронарной артерии.

Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий головного мозга: стеноз правой внутренней сонной артерии 30%, состояние после каротидной эндартерэктомии слева.

Консультация хирурга-эдокринолога: пальпаторно правая доля ЩЖ обычных размеров, содержащая эластичный узел, левая доля увеличена за счет плотно-эластичного с гладкой поверхностью образованием диаметром до 3 см, уходящего за грудиноключичное сочленение. Клинически — эутиреоз. Ультразвуковая картина в пользу эндемического зоба. Симптомов сдавливания органов шеи нет, но имеется девиация сонной артерии.

С учетом планируемого хирургического вмешательства на брахицефальных сосудах и аорте целесообразно сочетанное вмешательство — резекция левой доли ЩЖ.

В связи с наличием объемного образования ЩЖ, аневризмы дуги и нисходящего отдела аорты принято решение о проведении гибридного вмешательства.

23.09.10 выполнен первый этап хирургического лечения — гемитиреоидэктомия и аортосонное шунтирование слева протезом БАСЕКС 8 см: разрез на шее слева. Выделена общая сонная артерия: проходима, имеет изгиб кнаружи за счет опухоли ЩЖ. Кнутри от общей сонной артерии выделена и мобилизована левая доля ЩЖ с перешейком и опухолью, верхняя половина которой представлена коллоидным узлом 4×3×3 см. Правая доля обычных размеров и консистенции, ткань ее неоднородная за счет макроскопических фолликулов. Перешеек перевязан, пересечен на границе правой доли. Левая доля удалена. Стернотомия. Верхняя перикардиотомия. Выделена восходящая аорта диаметром до 4,5 см. Боковое отжатие передней стенки аорты. Продольная аортотомия и формирование анастомоза с протезом. Бранша протеза проведена по ходу общей сонной артерии, последняя пересечена на границе проксимальной и средней трети. С дистальным концом сформирован анастомоз конец в конец, проксимальный конец ушит. Пуск кровотока, пульсация артерий хорошая. Гемостаз. Послойный шов раны, установка дренажей в перикард, переднее средостение и под фасцию шеи.

Вторым этапом выполнены эндопротезирование дуги аорты стент-графтом Valiant Thoracic Captiva и окклюзия системой Amplatzer устья подключичной артерии слева. Доступом справа (через выделенную общую бедренную артерию) жесткий проводник проведен через аневризму грудного отдела аорты и установлен в восходящий отдел аорты. По проводнику в зону аневризмы (сразу после отхождения брахицефального ствола с перекрытием устьев левой сонной и левой подключичной артерий) позиционирован стент-графт Valiant Thoracic Captiva 42×42×200 мм (рис. 2, а).

Лечение аневризмы аорты — сложная проблема современной кардиохирургии. Патоморфологическое многообразие заболевания служит причиной отсутствия стандартов хирургического лечения обсуждаемой нозологии. Перспективным подходом является имплантация стент-графта. Несмотря на то что развитие метода берет начало в 80— 90-х годах прошлого столетия [4], внедрение новых эндопротезов в сочетании с гибридной идеологией открывает новые горизонты для коррекции этих состояний. С учетом риска, связанного с перекрытием левой сонной артерии во время имплантации стент-графта, суть первого «открытого» этапа нашей гибридной операции сводилась к обходу нативного русла левой общей сонной артерии, в связи с чем было выполнено аортосонное шунтирование слева. Кроме того, на этом же этапе была удалена часть измененной ЩЖ. После ликвидации аневризматического расширения путем имплантации стент-графта произведена рентгенохиргическая окклюзия левой подключичной артерии для исключения возможности ретроградного затекания крови под протез. Остается еще много нерешенных вопросов, в частности выбор оптимальной схемы операции, а также отбор пациентов, подходящих для данного гибридного вмешательства. Очевидно, что данный подход будет развиваться, так как уже сейчас разрабатывается технология эндопротезирования всей дуги аорты с помощью так называемого ветвистого эндопротеза, а метод реимплантации ветвей дуги аорты с последующей антеградной имплантацией эндографта через дугу аорты в нисходящий отдел грудной аорты видится перспективным в ближайшем будущем.