Результаты операции Росса у больных с пороками аортального клапана

Использование легочного аутографта, имплантированного в субкоронарную позицию, и гомографта в позиции клапана легочной артерии впервые описано Дональдом Россом в 1967 г. [1]. Операция Росса является альтернативой использованию механических и биологических протезов в хирургии пороков аортального клапана (АК).

Изначально показанием к операции Росса служило поражение АК у детей и женщин репродуктивного возраста.

С накоплением опыта, совершенствованием хирургической техники показания к протезированию корня аорты легочным аутографтом значительно расширились, и данная процедура стала выполняться с хорошими результатами молодым пациентам, ведущим активный образ жизни [2].

Несмотря на то что процедура Росса предусматривает протезирование двух клапанов при патологии АК, данная методика является единственной возможностью аутологичной замены АК [3]. Низкие летальность и частота послеоперационных осложнений, способность к росту, отличные гемодинамические характеристики, устойчивость к инфекции, отсутствие гемолиза, низкая тромбогенность и бесшумная работа легочного аутографта позволяют считать его кандидатом на звание «идеального заменителя клапана» [4]. Ограничением данной методики являются техническая сложность операции; необходимость конверсии одноклапанного заболевания в операцию на двух клапанов (повышение риска потенциальных осложнений), относительная труднодоступность и малое количество гомографтов для замещения клапана легочной артерии, а также потребность в повторных операциях вследствие дисфункции ауто/гомографтов у некоторых больных.

В настоящее время в литературе имеются сообщения о хороших отдаленных результатах операции Росса у взрослых пациентов с периодом наблюдения до 16 лет [5—8]. Отрицательные мнения по поводу операции Росса касаются в основном риска повторной операции в области легочного аутографта вследствие дилатации неаортального корня и клапанной регургитации, тогда как кальцификация и стеноз легочного гомографта встречаются редко (менее 5%) и представляют небольшую проблему [9].

Цель настоящей работы — оценить непосредственные и краткосрочные результаты операции Росса у больных с различной патологией АК.

В период с мая 2009 г. по февраль 2012 г. в ФГБУ «ФЦССХ» Минздравсоцразвития России (Астрахань) взрослым пациентам выполнена 61 операция по замещению пораженного АК легочным аутографтом (операция Росса), в том числе 50 (82%) изолированных операций Росса и 11 (18%) комбинированных операций. Предоперационные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Все операции выполняли через полную срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения, умеренной гипотермической перфузии (32 °С) и фармакохолодовой кристаллоидной кардиоплегии. Всем пациентам выполняли интраоперационную чреспищеводную эхокардиографию перед началом и после окончания искусственного кровообращения, при которой оценивали состояние левого желудочка и функцию клапанов сердца, уточняли характер поражения АК, измеряли размеры фиброзных колец АК и клапана легочной артерии. В качестве кардиоплегического раствора во всех случаях использовали раствор кустодиол, доставляемый антеградно через устья коронарных артерий однократно в объеме 3000 мл. Дополнительно применяли локальную гипотермию миокарда ледяной крошкой.

После иссечения пораженного АК при необходимости выполняли декальцинацию, промывание полости левого желудочка и санацию фиброзного кольца раствором антисептика, устья коронарных артерий выкраивали на «площадках». Затем производили забор клапансодержащего кондуита — легочного аутографта. При имплантации легочного аутографта использовали методику полного замещения корня аорты (Full Root Replacement) отдельными узловыми швами. Устья коронарных артерий имплантировали в аутографт методом «кнопок» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6/0. Дистальный анастомоз аутографта с восходящим отделом аорты накладывали однорядным непрерывным швом полипропиленовой нитью 5/0. Для реконструкции выводного тракта правого желудочка использовали свежеприготовленный легочный гомографт (ООО «Лаборатория ТкИ», Санкт-Петербург). Первым этапом формировали дистальный анастомоз гомографта с легочной артерией в области ее бифуркации, вторым — проксимальный анастомоз гомографта с выводным трактом правого желудочка (см. рисунок на цв. вклейке).

Варианты выполненных комбинированных хирургических вмешательств представлены в табл. 2.

При изолированной операции Росса среднее время ишемии миокарда составило 113,4±15,1 мин и среднее время искусственного кровообращения — 141,6±22,0 мин, при комбинированных операциях — 137,0±20,0 и 174,4±31,2 мин соответственно.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Excel 2010.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 7 (11,5%) больных (табл. 3).

Средняя длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде составила 10,7±5,1 дня, общая — 14,5±5,9 дня. Все больные в удовлетворительном состоянии выписаны из стационара, во всех случаях при контрольной эхокардиографии ауто- и гомографты демонстрировали удовлетворительные гемодинамические показатели (табл. 4).

Контрольное обследование в сроки от 3 до 29 мес после операции проведено у 59 (96,7%) пациентов. На момент осмотра все пациенты отмечали значительное клиническое улучшение. Случаев повторных операций по поводу эндокардита не было. Осложнений и летальных исходов после выписки из стационара также не зафиксировано. По результатам эхокардиографии ауто- и гомографты функционировали удовлетворительно: значимой регургитации на клапанах не выявлено, однако отмечена тенденция к незначительному нарастанию градиента давления на легочном гомографте (пиковый градиент давления на легочном аутографте при выписке составил 5,9 мм рт.ст., через 12 мес — 5,7 мм рт.ст., пиковый градиент давления на легочном гомографте — 5,9 и 7,4 мм рт.ст. соответственно).

В данной работе представлены непосредственные результаты хирургического лечения пороков АК по методике замещения пораженного АК легочным аутографтом — операции Росса. При определении показаний к операции предпочтение отдавалось молодым пациентам, ведущим активный образ жизни, женщинам, планирующим деторождение, и пациентам с инфекционным эндокардитом. Использование операции Росса особенно актуально у больных инфекционным эндокардитом из-за естественной резистентности аутографта к инфекции. Применение данной методики позволяет пациентам вести активный образ жизни, обеспечивает отсутствие необходимости в антикоагулянтной терапии и крайне низкий риск протезозависимых осложнений, таких как тромбозы, эмболии, кровотечения и хронический гемолиз. Необходимость повторной операции в отдаленном периоде в основном связана с дегенерацией гомографта и дилатацией корня аорты с последующим развитием недостаточности «неоаортального» клапана.

По данным литературы, в настоящее время летальность после операций Росса в среднем составляет от 0,6 до 3,9% [10—16]. При достаточном опыте хирурга данные операции сопровождаются низким операционным риском, а в случае необходимости повторных вмешательств в отдаленном периоде возможно использование миниинвазивных технологий.

Наши непосредственные и краткосрочные результаты доказывают эффективность и безопасность применяемой методики и позволяют предположить, что операция Росса может быть операцией выбора в хирургическом лечении пороков АК у больных определенных категорий.