Пятилетний опыт применения методики "ручка чемодана" в хирургии нисходящей грудной аорты

Хирургическое лечение торакоабдоминальных аневризм аорты и аневризм нисходящей грудной аорты остается одним из сложнейших разделов современной хирургии. В настоящее время одним из основных факторов риска является массивная кровопотеря, которая может достигать 6—10 л. [1, 2]. В литературе [3, 4] имеется множество работ, посвященных влиянию факторов свертывания, режимов гипотермии, применения систем возврата крови на объем кровопотери. В 2007 г. нами впервые применена хирургическая методика «ручка чемодана», которая позволяет уменьшить кровопотерю при операциях на нисходящей аорте [5]. В работе мы проводим критическую оценку пятилетнего опыта применения методики у пациентов, которым выполнялось протезирование нисходящей грудной аорты (НГА).

В исследование включены 82 пациента, которым в период с 2007 г. по декабрь 2011 г. выполнялась операция протезирование НГА. Все пациенты разделены на две группы. В 1-ю включены пациенты, которым выполнялась операция по методике «ручка чемодана», во 2-ю — больные, у которых использовалась классическая методика (табл. 1).

В обеих группах использовалась торакотомия по пятому межреберью. Осуществлялся доступ к НГА. Подключение аппарата искусственного кровообращения осуществляли по схеме бедренная артерия — левое предсердие.

При операции по классической методике производили рассечение аневризмы, прошивание межреберных артерий из просвета аорты.

При использовании методики «ручка чемодана» (см. рисунок, на цв. вклейке)

Характеристики хирургического вмешательства у пациентов обеих групп были схожи и представлены в табл. 2.

Длительность левопредсердно-бедренного обхода статистически не различается, однако во 2-й группе разброс значительно больше, что отражает необходимость прошивания межреберных артерий, тогда как в 1-й группе этого не требовалось. Кроме того, во 2-й группе у 3 пациентов выполнена сочетанная операция на коронарном бассейне.

Кровопотеря, как мы уже сообщали [5], снижается более чем в 2 раза за счет клипирования (или коагуляции) межреберных сосудов до вскрытия просвета аорты. Соответственно в 1-й группе большая часть кровопотери обусловлена только кровью, находящейся внутри пережатого участка аорты при ее вскрытии. В тоже время при классической методике кровь теряется во время прошивания межреберных артерий.

Необходимость проведения реторакотомии и длительность пребывания в стационаре после операции в обеих группах не различались.

Осложнения хирургического лечения представлены в табл. 3.

Летальность в нашем исследовании статистически значимо не различалась [6, 7]. В 1-й группе более часто пришлось накладывать трахеостому, а также чаще наблюдалась дыхательная недостаточность (р=0,27). В случае применения методики с полной мобилизацией аорты требуется более длительная экспозиция легкого с его возможной механической травмой во время диссекции спинальных ветвей, что может способствовать увеличению числа дыхательных осложнений. Однако данное суждение носит лишь гипотетический характер.

Считаем, что применение методики «ручка чемодана» в настоящее время является оправданной с точки зрения полученных результатов, но требует дальнейшего изучения.

Из существенных преимуществ методики для аортальной хирургии в условиях России необходимо указать на значительное снижение кровопотери до 1725±795 мл (р=0,042).

Из нашего опыта следует добавить, что наиболее быстрым и оптимальным способом мобилизации нисходящей аорты является коагуляция ветвей НГА аппаратом LigaSure. Его применение делает этот важный этап операции максимально надежным и безопасным, как в плане послеоперационных кровотечений, так и в плане возможного хилоторакса.