Актуальной проблемой стационаров различного профиля остаются инфекционные осложнения, наиболее значимыми являются внутрибольничные инфекции кровотока, при этом значительно возрастает стоимость лечения, увеличивается смертность.

На частоту развития инфекций крови влияют такие факторы, как особенности популяции поступающих больных, тип стационара, длительность пребывания в лечебном учреждении и в отделении интенсивной терапии. Особенностью контингента больных раннего возраста, поступающих для хирургического лечения в кардиохирургическую клинику, являются тяжесть врожденного порока сердца, недостаточность кровообращения, гипоксемия, незрелость иммунной системы, колонизация различных локусов организма больничными штаммами микроорганизмов вследствие предшествующего лечения в различных стационарах. Операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения повышает риск развития инфекционных осложнений в 20 раз [3]. Последние регистрируются в 4,9—30% случаев [1].

Цель исследования — изучить частоту развития бактериемии и структуру выделенной микрофлоры у детей первого года жизни с врожденными пороками сердца (ВПС) и инфекционными осложнениями после кардиохирургического вмешательства.

Обследованы дети первого года жизни, оперированные по поводу ВПС. В 2006—2007 гг. бактериологическое исследование крови проведено у 98 детей (всего оперированы 609); в 2008—2009 гг. — у 181 пациента (оперированы 920). Возраст больных составил от 1 сут до 11 мес, средний возраст детей в 2006—2007 гг. составил 3,54±0,5 мес, в 2008—2009 гг. — 3,14±0,5 мес. Исследования проводили в послеоперационном периоде при длительности лихорадки, превышающей сроки, которые соответствуют критериям системного воспалительного ответа на искусственное кровообращение; при наличии гипертермии, первых симптомов инфекционных осложнений. Для бактериологического исследования крови использовали автоматизированную систему BacT/Alert 3D. Длительность бактериемии определяли как время в сутках между первой позитивной и первой негативной гемокультурой.

Следует отметить, что большинство детей с осложненным течением послеоперационного периода были оперированы по поводу сложных сочетанных пороков, таких как транспозиция магистральных артерий, тотальный аномальный дренаж легочных вен, единый желудочек, открытый атриовентрикулярный канал, септальные дефекты в сочетании с другими пороками (табл. 1).

В группе с осложненным течением послеоперационного периода у большинства детей выявлена недостаточность кровообращения (НК) — в 2006—2007 гг. у 78,6% пациентов, из них НК II-A степени — у 28,6% пациентов; НК II-Б степени — у 42,9%; НК III степени — у 3,5%. В 2008—2009 гг. НК зарегистрирована у 74,3% детей, из них НК II-A степени — у 11,4%; НК II-Б степени — у 57,1%; НК III степени — у 5,7%.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. Статистическую значимость различий тестировали с помощью критерия χ², критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Группа детей с осложненным течением послеоперационного периода характеризовалась тяжестью состояния, обусловленной наличием сложных ВПС, недостаточности кровообращения, сопутствующих заболеваний нервной системы, органов дыхания. У детей первого года жизни с ВПС в послеоперационном периоде зарегистрированы инфекционные осложнения, такие как пневмония, нагноение послеоперационной раны, гнойный медиастинит, перитонит, сепсис. За период 2006—2007 гг. инфекционные осложнения зарегистрированы у 28 детей (4,6% от числа всех оперированных), в 2008—2009 гг. — у 35 (3,8%). В табл. 2

Выявлено незначительное снижение частоты инфекционных осложнений и перераспределение их по нозологиям. В динамике частота развития пневмонии снизилась с 2,3 до 1,3%, сепсиса — с 1 до 0,5%. При этом чаще регистрировалась пневмония с последующим развитием сепсиса (1,5%). Эти изменения отражаются в структуре инфекционных осложнений: снизилась доля пневмонии с 50 до 34,3%, сепсиса — с 21,4 до 14,3%; возросла частота развития пневмонии с последующей генерализацией инфекции и сепсисом с 17,9 до 40% (рис. 1).

За двухлетний период 2006—2007 гг. необходимость в бактериологическом исследовании крови возникла у 16% детей первого года жизни, оперированных по поводу ВПС, в последующие два года (2008—2009 гг.) обследованы 19,7% пациентов, в большинстве случаев роста микрофлоры не получено, что соответствовало частоте развития инфекционных осложнений (4,6 и 3,8% соответственно). Следует отметить, что у некоторых пациентов с сепсисом при многократных бактериологических исследованиях крови роста микрофлоры получить не удалось (исследования крови проводились на фоне массивной антибактериальной терапии).

Рост клинически значимой микрофлоры (грибы рода Candida, Klebsiella, Acinetobacter, Enterococcus, Staphylococcus) в 2006—2007 гг. обнаружен у 18 пациентов, что составило 18,4% от числа обследованных для выявления бактериемии, в 2008—2009 гг. — у 26 (14,3%). Структура выделенной микрофлоры представлена на рис. 2.

В 2006—2007 гг. в структуре выделенной микрофлоры преобладали грибы рода Candida (44%), к 2008—2009 гг.их доля снизилась до 23%, при этом отмечено увеличение грамотрицательных бактерий группы неферментирующих глюкозу грамотрицательных бактерий (НГОБ) с 5 до 15%; частота обнаружения Klebsiella pneumoniae изменилась незначительно — с 17 до 19%. Увеличилась доля кокковой флоры, преимущественно за счет коагулазонегативных стафилококков (CNS) с 28 до 35%. В динамике выявлена тендеция в изменении этиологической структуры бактериемии у детей первого года жизни после кардиохирургического вмешательства.

Следует отметить, что клинически значимая микрофлора обнаружена при бактериологическом исследовании крови у детей как с инфекционными осложнениями, так и без генерализации инфекции (табл. 3, 4).

За период 2006—2007 гг. при исследовании крови преобладали грибы рода Candida, которые чаще выделялись у детей с инфекционными осложнениями (p=0,04). Грибы выявлены у 17,9% детей с инфекционными осложнениями (сепсис, пневмония и сепсис), у 3 пациентов выделяли C.parapsilosis, в 2 случаях — C. guillermondii; их обнаружение у 3 (4,3%) детей без инфекционных осложнений расценено как колонизация катетера. В динамике за двухлетний период 2008—2009 гг. частота обнаружения грибов снизилась, выделяли преимущественно C. albicans у 2 детей с пневмонией и сепсисом, что составило 5,7% в группе детей с осложненным течением послеоперационного периода. В этот период возросла частота обнаружения грамотрицательной флоры (K. pneumoniae и Acinetobacter baumannii) с 10,7% в 2006—2007 гг. до 17,1% в 2008—2009 гг. Статистически значимо чаще выделялась клебсиелла у детей с инфекционными осложнениями — 11,4% против 0,68% у детей без осложнений (p=0,005). Она служила этиологическим фактором тяжелых инфекционных осложнений (преимущественно сепсис, пневмония с последующей генерализацией инфекции) у большинства больных. Кроме того, несколько увеличилась доля грамотрицательных бактерий группы НГОБ, но их выявление не всегда связывали с инфекционными осложнениями; в 2006—2007 гг. у одного ребенка зарегистрирован перитонит (выделен Ac. baumannii), в 2008—2009 гг. — у 2 пациентов сочетание пневмонии и медиастинита с сепсисом (соответственно выделен Ac. baumannii; Pseudomonas putida). Возросла роль кокковой флоры: если на первом этапе ее обнаружение расценивалось как контаминация, то в дальнейшем были зарегистрированы 3 случая пневмонии с последующей генерализацией и сепсисом, их возбудителями у 2 детей являлся коагулазонегативный стафилококк, у одного ребенка — Enterococcus faecium.

Таким образом, преобладающими патогенами генерализованных инфекционных осложнений являются грибы рода Candida и K. pneumoniae. В 2006—2007 гг. преобладали Candida spp., в 2008—2009 гг. — K. pneumoniae.

Бактериемия впервые регистрировалась, начиная с 3-х суток после операции до 28-х суток, в среднем 16,6±3,0 сут. Длительность бактериемии в среднем составила 14,5±5,1 сут (от 4 до 33 сут). Грибы выделяли на 10—20-е сутки после операции (в среднем 17±1,9 сут), в основном при развитии генерализованных осложнений.

Заслуживает внимания, что рост микрофлоры из крови чаще регистрировался у детей первых месяцев жизни.

В 2006—2007 гг. 64,3% клинически значимых микроорганизмов получено при исследовании гемокультуры у пациентов младше 3 мес; в 2008—2009 гг. 53% возбудителей зарегистрировано у детей младше 3,5 мес, что согласуется со средним возрастом детей, которым было необходимо исследование для выявления бактериемии.

Ранняя диагностика и своевременное назначение адекватной терапии — залог эффективного лечения внутрибольничных инфекций кровотока. Бактериологическое исследование крови, проведенное после кардиохирургического вмешательства у 16—19% детей первого года жизни, в большинстве случаев роста микрофлоры не выявило, что соответствовало частоте развития инфекционных осложнений (4,6 и 3,8% в динамике с 2006 до 2009 г. соответственно).

Согласно данным литературы, в структуре микроорганизмов, вызывающих инфекции крови, наблюдались заметные изменения в различные периоды времени. Аэробные грамотрицательные палочки были наиболее часто выявляемыми возбудителями инфекций кровотока в период 1981—1983 гг., к 1990—1992 гг. их доля снизилась до 29%. Напротив, частота обнаружения грамположительных кокков возросла с 42 до 54%, грибов рода Candida — с 2,5 до 7,1% [11]. По данным исследования [18], проведенного в США, за период с 1995 по 2002 г. в структуре возбудителей больничной бактериемии выявлено преобладание грамположительных кокков, преимущественно CNS (31,3%), количество аэробных грамотрицательных микроорганизмов составило 21,6%, грибы рода Candida были на четвертом месте (9%). По данным других исследователей [8, 9], после кардиохирургических операций отмечена ведущая роль грамотрицательной микрофлоры.

В нашем исследовании в 2006—2007 гг. преобладающими клинически значимыми микроорганизмами являлись грибы рода Candida, грамотрицательная микрофлора (Klebsiella, Acinetobacter). Кокковая флора (CNS, энтерококк) не являлись причиной инфекционных осложнений, регистрировались в основном однократно и в последующих пробах крови не выделялись. В следующие 2 года (2008—2009) коагулазонегативный стафилококк служил этиологическим фактором у 2 (5,7%) детей в группе с осложненным течением послеоперационного периода. Возросла доля аэробной грамотрицательной флоры до 17,1% с преобладанием K. pneumoniae (11,4%), Candida spp. переместились на вторую позицию (различия статистически незначимы).

Кандидемии считаются значительной проблемой клиник различного профиля. В исследованиях, посвященных этой проблеме, выделяют различные факторы риска развития кандидемий, наиболее значимыми из которых являются проводимая ранее антибактериальная терапия большим количеством антибактериальных препаратов; колонизация грибами нескольких локусов организма; системы, подключаемые к центральным сосудам; наличие мочевого катетера, кандидурия; перевод больного из другого стационара; азотемия, диарея, а также относительно высокая концентрация грибов рода Candida в кале [5, 10, 13, 16]. Перечисленные факторы риска актуальны для детей первого года жизни и новорожденных, поступающих в нашу клинику, нередко из других стационаров, с колонизацией различных локусов больничными штаммами микроорганизмов, на фоне массивной антибактериальной терапии, длительной катетеризации крупных сосудов. Считается, что кандидемии в большинстве случаев (от 72 до 90%) связаны с внутрисосудистыми катетерами [12, 15]. Это можно объяснить повышенной способностью грибов, в частности C.parapsilosis, к колонизации искусственных имплантируемых материалов, в том числе катетеров, особенно у детей раннего возраста [14]. В нашем исследовании также выявлены случаи колонизации кишечника грибами рода Candida, что является независимым фактором риска развития внутрибольничной кандидемии [13, 17]. Особенно подвержены грибковым поражениям новорожденные в отделении интенсивной терапии, так как массивная антибактериальная терапия приводит к подавлению нормальной микрофлоры, ограничивающей размножение грибов за счет выделяемых ею антифунгальных веществ и конкуренции за рецепторы эпителиальных клеток и питательные вещества [4].

Сходной способностью к колонизации искусственных материалов обладают коагулазоотрицательные стафилококки, которые могут прикрепляться непосредственно к поверхности катетера, а также к фибриновому слою, покрывающему катетер с образованием биопленки [2], способствующей персистенции микроорганизмов. Выделенный стафилококк в большинстве случаев расценивался как контаминация, он являлся этиологическим фактором инфекционных осложнений у 2 (5,7%) пациентов.

В ряде случаев катетер служил источником как инфекции, так и контаминации образца при заборе крови. Контаминация образцов, по данным литературы [7], может достигать 50% от всех положительных результатов бактериологических исследований крови, что также является проблемой, так как это может повлечь за собой проведение терапии, в которой нет необходимости, и ухудшение состояния больного. Нами зарегистрированы единичные случаи роста Bacillus spp., Saccharomyces spp., что расценивалось как контаминация образца. Напротив, у некоторых пациентов с сепсисом не выявлен рост микрофлоры при многократных посевах крови. В таких ситуациях целесообразно определение уровня эндотоксина и цитокинов в крови.

Внутрибольничные инфекции крови в большинстве случаев являются вторичными бактериемиями, которые, как известно, развиваются на фоне очага с другой локализацией и подтверждаются выделением идентичной микрофлоры. Согласно опубликованным материалам, основными источниками бактериемии и грибковых поражений крови были дыхательный и мочеполовой тракты, а также послеоперационные и абдоминальные очаги [2, 11]. Имеются сведения, что ²/₃ вторичных бактериемий вызывались аэробными грамотрицательными палочками. В нашем исследовании преобладали вторичные инфекции кровотока, основным источником которых являлась пневмония, в единичных случаях — медиастинит, перитонит; доля их увеличилась в динамике к 2008—2009 гг. Зарегистрировано также преобладание роли грамотрицательной микрофлоры как этиологического фактора инфекционных осложнений. Знание источника инфекции помогает назначить адекватную терапию, однако только у ³/₄ больных удается его определить [2].

Следует отметить, что в нашем исследовании бактериемии преимущественно регистрировались у детей первых месяцев жизни. Согласно данным литературы [6], фактором риска является возраст младше 2 мес. Частота развития инфекционных осложнений на первом году жизни в 2 раза выше, чем в других возрастных группах [2].

1. У детей первого года жизни с врожденными пороками сердца преобладающими инфекционными осложнениями послеоперационного периода являлись пневмония, сепсис. Частота развития инфекционных осложнений в 2006—2007 гг. составила 4,6%, за период 2008—2009 гг. снизилась до 3,8%.

2. После кардиохирургического вмешательства частота развития бактериемии в динамике с 2006—2007 гг. по 2008—2009 гг. составила 18,4 и 14,3% соответственно в группах обследованных детей первого года жизни. Бактериемия чаще регистрировалась у детей первых 3 мес жизни.

3. Наиболее значимыми микроорганизмами в развитии инфекционных осложнений у детей первого года жизни являлись грибы рода Candida и K. pneumoniae. В структуре выделенной микрофлоры в динамике с 2006—2007 гг. по 2008—2009 гг. зарегистрировано снижение доли грибов рода Candida и увеличение аэробной грамотрицательной флоры, преимущественно K. pneumoniae.