Расширение проксимальных сегментов дуги аорты при аневризме ее восходящего отдела встречается довольно часто (10—30% случаев), а при расслоении аорты I типа составляет от 20 до 45% случаев [4]. Если аневризма распространяется до устья брахиоцефального ствола, то дистальный анастомоз должен (при радикальном протезировании) располагаться на этом уровне. На практике для этого применяются методы «открытого» дистального анастомоза и их модификации, которые обусловливают необходимость защиты головного мозга и технических навыков быстрого формирования анастомоза с включением устья брахиоцефального ствола [2, 10, 11]. Впервые методику «открытого» дистального анастомоза в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения описали D. Cooley и J. Livesay. Эта техника широко применяется в настоящее время и является одним из самых распространенных методов реконструкции восходящей аорты [5, 6].

В то же время часто аорта на уровне устьев брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии все еще расширена, и в этой ситуации во избежание дальнейшей дилатации подлежит замене не только вся восходящая аорта, но и дуга аорты. Зачастую требуется замена проксимального сегмента дуги до устья левой подключичной артерии — метод «полудуги» (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Методика реконструкции дуги аорты, как уже отмечалось ранее, усложняет вмешательство необходимостью применения или глубокой гипотермии с остановкой кровообращения, или умеренной гипотермии с антеградной перфузией головного мозга, что повышает риск, связанный с операцией, и ухудшает ее результаты.

С целью упрощения реконструкции у больных с аневризмой восходящего отдела аорты и дилатацией проксимального сегмента дуги аорты нами отработана и популяризируется методика экзопротезирования дуги аорты. Ранее описаны методы экзопротезирования восходящего отдела аорты [1, 8], экзопротезирования дистального анастомоза и дистального сегмента восходящей аорты [3, 7], но в современной литературе встречаются редкие сообщения о подобных манипуляциях на дуге аорты [8, 9].

Методика выполнения реконструкции

С ноября 2010 г. нами выполнено 15 операций протезирования восходящего отдела аорты и экзопротезирования дуги и дистального сегмента восходящей аорты.

Основным отличием этой операции от классической реконструкции дуги аорты по методу «полудуги» являются отсутствие необходимости применения защиты головного мозга с помощью глубокой гипотермии или антеградной перфузии, а также формирование дистального анастомоза не с дугой аорты, а проксимальнее устья брахиоцефального ствола, что значительно упрощает процедуру.

Доступ — стандартная срединная стернотомия. Сразу после вскрытия перикарда мобилизуем всю восходящую и дугу аорты до уровня устья левой подключичной артерии, а также брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию, так как после установки артериальной канюли в дугу аорты эти манипуляции затруднены.

Аппарат искусственного кровообращения подключаем по схеме правое предсердие — дуга аорты. В условиях пережатия восходящей аорты и умеренной гипотермии до 30—32 °C выполняем реконструкцию корня аорты или формирование проксимального анастомоза. Затем на протез аорты надеваем участок протеза того же диаметра длиной около 7—8 см и формируем дистальный анастомоз протеза с восходящей аортой проксимальнее уровня брахиоцефального ствола полипропиленовой нитью без использования тефлоновой прокладки снаружи (для исключения деформации анастомоза при экзопротезировании).

После завершения анастомоза и профилактики эмболии снимаем зажим с аорты и начинаем согревание больного. По проекции брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии (ОСА) выполняем продольное рассечение экзопротеза на протяжении 4 см, заранее надетого на протез аорты, и вырезаем окно для ветвей аорты. При натягивании экзопротеза на дистальный анастомоз необходимо, чтобы он располагался от уровня на 2—3 см проксимальнее анастомоза и дотягивался до устья левой подключичной артерии позади аорты и спереди нее. Между устьем левой ОСА и подключичной артерии прошиваем и связываем концы рассеченного экзопротеза, таким образом полностью окутывая дугу аорты. При достаточном расстоянии между устьями брахиоцефального ствола и левой ОСА края протеза также необходимо сшить для дополнительной фиксации экзопротеза к аорте, при этом обязательно вырезая окно для устьев брахиоцефальных ветвей. Дистальный конец экзопротеза дуги аорты с целью профилактики сползания его и сдавления устьев ветвей аорты обязательно фиксируем к адвентициальному слою дуги аорты П-образными швами на тефлоновых прокладках на уровне устья левой подключичной артерии (рис. 2).

Принципиально не укреплять дистальный анастомоз тефлоновыми прокладками снаружи, которые нарушают прилегание экзопротеза к стенке аорты и могут привести не только к деформации анастомоза, но и ухудшению его герметичности.

Контроль адекватности кровоснабжения головного мозга на этапах реконструкции ведется при помощи транскраниальной допплерографии, которую считаем обязательной при всех реконструкциях дуги аорты. Кровоток по среднемозговым артериям был вполне адекватен во всех случаях.

Летальных исходов в этой группе больных не было. Неврологических осложнений также не отмечено. Учитывая, что экзопротезируется не только дуга аорты, но и дистальный анастомоз, оценивали герметичность дистального анастомоза: при этом ни одного дополнительного шва в этой зоне не было наложено, что подтверждает надежность укрепления не только дуги аорты, но и дистального анастомоза.

Ранее показания к реконструкции дуги аорты были более узкими, но при выявлении в отдаленном периоде после операции дальнейшей дилатации дуги аорты (3—6% наблюдений) показания к радикальной реконструкции аорты должны быть расширены, особенно при использовании более простых методик на первичных операциях (рис. 4).

Естественно, что методика протезирования дуги аорты радикальна, но она не только усложняет операцию, но и повышает риск развития мозговых осложнений, а при выполнении ее основного этапа требуется большее время на формирование косого анастомоза. Кроме того, более глубокое охлаждение и согревание больного не только удлиняют время искусственного кровообращения, но и увеличивают частоту развития специфических осложнений после операции (легочные осложнения, коагулопатия и т.д.). Антеградная селективная перфузия головного мозга позволяет выполнять реконструкции дуги аорты при меньшем уровне гипотермии, но катетеры в устьях ветвей дуги аорты ухудшают экспозицию стенок аорты и усложняют схему перфузии организма, что также может привести к осложнениям.

Метод протезирования дуги аорты незаменим при расслоении аорты и наличии фенестрации в дуге аорты, выраженных атероматозных изменениях стенок аорты, а также при нарушении кровотоков в ветвях дуги аорты, т.е. в случаях выраженных изменений стенок аорты или гемодинамики в ее ветвях. Еще одним фактором, усложняющим выполнение экзопротезирования дуги аорты, является ее аневризма более 5 см с распространением на всю дугу аорты.

Метод экзопротезирования тубулярной части восходящей аорты известен давно, но экзопротезирование дуги аорты не выполняется до настоящего времени в повседневной практике. С одной стороны, методика предполагает тщательную мобилизацию дуги аорты и ее ветвей, что легко выполнимо при достаточном опыте хирургической бригады, а с другой, всегда существует опасность стенозирования устьев ветвей дуги аорты сползающим экзопротезом, сшитым между ними. В связи с этим считаем необходимым фиксировать дистальный конец экзопротеза к дуге аорты на уровне подключичной артерии в натянутом состоянии, что может предотвратить его смещение в дальнейшем.

Особенностью данной методики является необходимость формирования дистального анастомоза протеза аорты без укрепления тефлоновыми прокладками снаружи, так как тефлон ведет к деформации экзопротеза и возможному стенозированию аорты в этой зоне, а также к вероятности того, что гемостатическое действие экзопротеза будет утеряно при недостаточно плотном прилегании его к стенке аорты на уровне анастомоза.

Противопоказанием к мобилизации дуги аорты служат повторная операция в этой зоне, а также острое расслоение аорты, что значительно повысит риск мобилизации дуги аорты.

Предлагаемый способ не только прост в исполнении, но и более надежен с позиции гемостаза дистального анастомоза, так как одновременно экзопротезом накрывается зона дистального анастомоза, тем самым эта зона укрепляется и герметизируется [3]. Условия данной реконструкции те же, что и при протезировании восходящей аорты, соответственно и продолжительность пережатия аорты значительно короче. Этот метод является несколько доработанным методом экзопротезирования дистального анастомоза, пропагандируемым ранее, в том числе и нами.

Экспозиция стенок аорты для формирования дистального анастомоза при этом методе вполне удовлетворительная, так как расстояние от уровня зажима до места пересеченной аорты более 3—4 см, а почти полная мобилизация дуги аорты делает ее мобильной для экспозиции краев среза аорты.

Стоит отметить, что при применении представленного нами метода неврологических расстройств у больных не выявлено. Специфических осложнений, связанных с выделением дуги аорты, также не было.

Отдаленные результаты данной методики реконструкции аорты изучены нами в настоящее время недостаточно в связи с относительно недавним началом ее использования (с ноября 2010 г.), но, учитывая хороший отдаленный результат данной методики при использовании ее на тубулярном отделе восходящей аорты, можно предполагать обнадеживающие результаты.

Таким образом, методика экзопротезирования дуги аорты с протезированием восходящей аорты значительно упрощает реконструкцию аорты у больных с аневризмой восходящего отдела и дилатацией проксимального сегмента дуги аорты по сравнению с традиционной техникой протезирования аорты по методу «полудуги». Данный метод противопоказан при аневризме с распространением до перешейка аорты.

Возможно, после изучения отдаленных результатов данное вмешательство можно будет рекомендовать выполнять у больных даже с незначительной дилатацией дуги аорты с профилактической целью.