Введение

Митральная регургитация (МР) — патология митрального клапана (МК), заключающаяся в ретроградном систолическом забросе крови из левого желудочка в левое предсердие (ЛП), приводящая к сердечной недостаточности или усугубляющая ее течение. Митральная недостаточность является второй из наиболее часто встречаемых клапанных патологий сердца в Европе, а ее коррекция направлена на уменьшение степени МР и снижения выраженности сердечной недостаточности как с помощью медикаментозной терапии, так и с использованием оперативного вмешательства [1, 2].

Одним из способов коррекции митральной недостаточности становится использование транскатетерного устройства MitraClip NT. Данное устройство позволяет провести эндоваскулярную пластику МК, основной смысл которой — сближение митральных створок, позволяющее снизить степень МР, при этом нивелируя основные недостатки открытых операций [3]. Несмотря на высокие показатели технического успеха и высокие показатели безопасности методики транскатетерной пластики, существуют определенные осложнения, связанные с проведением системы доставки и клипсы в полость ЛП [4]. Одним из таких осложнений является ятрогенный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), возникающий в результате пункции МПП в качестве одного из этапов имплантации устройства.

В данном клиническом наблюдении мы описываем случай сочетания ятрогенного ДМПП у пациентки с открытым овальным окном.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 83 года, поступила в стационар с одышкой при минимальной физической нагрузке с диагнозом: приобретенный порок сердца: дегенеративные изменения МК, пролабирование с отрывом хорд 1-го порядка задней створки МК с развитием недостаточности тяжелой степени (IV ст.), недостаточность трикуспидального клапана II—III ст. Открытое овальное окно. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии стентом Resolute Onyxe 2,5×38 мм; транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием ветви тупого края стентом PutNiy 2,75×34 мм. Хроническая сердечная недостаточность, 3 функциональный класс. Нарушение ритма и проводимости сердца: персистирующая форма фибрилляция предсердий, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония II ст., риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Хроническая болезнь почек IIIа ст. (по формуле CKD-EPI) — 48 мл/мин/1,73 м². Диффузный пневмосклероз.

Пациентка госпитализирована в плановом порядке для лечения МР IV ст. При поступлении пациентка получала медикаментозную терапию в следующем объеме: ривароксабан 15 мг в сутки, торасемид 10 мг в сутки, спиронолактон 50 мг в сутки, карведилол 12,5 мг в сутки, эмпаглифлозин 10 мг в сутки.

Лабораторные исследования: отмечается повышение Pro-BNP до 1718 пг/мл.

Электрокардиография: фибрилляция предсердий с частотой сердечных сокращений до 87 уд/мин.

Эхокардиография (см. таблицу): Дегенеративные изменения МК, пролабирование с отрывом хорд 1-го порядка задней створки МК и развитием недостаточности тяжелой степени (IV ст.) Расширение левых камер сердца. Признаки повышения систолического давления легочной артерии. Расширение правых камер сердца. Эктазия кольца, пролабирование створок трикуспидального клапана с развитием регургитации II—III ст. Открытое овальное окно.

Динамика клинико-инструментальных показателей на различных этапах лечения

Примечание. ФВ — фракция выброса; МР — митральная регургитация; ERO — эффективное регургитирующее отверстие; КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер левого желудочка; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; ПЗР ПЖ — переднезадний размер правого желудочка; СДЛА — систолическое давление в легочной артерии; МПП — межпредсердная перегородка. * — уровень СДЛА оценивался на фоне оптимальной медикаментозной терапии, включая высокие дозы диуретических препаратов.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ): эктазия кольца МК, дегенеративные изменения створок с пролабированием и отрывом хорд 1-го порядка задней створки (сегмент Р2-Р3) и развитием регургитации МК III—IV ст.

Учитывая возраст пациентки, анамнез заболевания, наличие тяжелой степени митральной недостаточности, нарастание явлений хронической сердечной недостаточности на фоне приобретенного порока сердца, по шкале риска STS — 12,1%, по шкале EuroSCORE II — 3,08%, была выполнена транскатетерная пластика МК системой MitraClip NT.

Операция транскатетерной пластики МК проведена под общей анестезией. Под контролем флюороскопии и ЧПЭхоКГ выполнена пункция МПП (рис. 1). Позиционирование клипсы на створки МК в левом предсердии в нескольких плоскостях. Захват створок и клипирование. Оценка среднего диастолического градиента давления МК. Аналогично выполнено повторное клипирование створок МК второй системой MitraClip NT. Оценка результата: МР I—II ст. Среднее давление в ЛП до имплантации составляло 18 мм рт. ст., после имплантации — 14 мм рт.ст. Средний диастолический градиент давления МК до имплантации имел показатель 1 мм рт.ст., после имплантации — 2 мм рт.ст. Остаточный щелевидный ДМПП, размером ~1,6 см после извлечения системы доставки клипсы (рис. 2).

Рис. 1. Пункция межпредсердной перегородки. Интраоперационная ЧПЭхоКГ, позиция по короткой оси аортального клапана.

Здесь и далее: ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; АК — аортальный клапан; МПП — межпредсердная перегородка.

Рис. 2. Остаточный дефект после извлечения управляемого катетера и системы доставки клипсы. Интраоперационная ЧПЭхоКГ, бикавальная позиция.

Послеоперационное обследование (см. таблицу). На контрольной трансторакальной и ЧПЭхо через 5 сут после вмешательства: в проекции МК на уровне центральных-медиальных сегментов определяются 2 клипсы, фиксированные к обеим створкам, глубина захвата створок удовлетворительная. Признаков стенозирования левого АВ-отверстия не выявлено. Резидуальная регургитация МК II<–III ст. При сопоставлении с дооперационными данными отмечается уменьшение размера левых камер сердца, увеличение ударного объема левого желудочка и сердечного выброса. В средне-задней части МПП определяется остаточный щелевидный дефект, размером 1,6 см и открытое овальное окно, размером 0,3 см. В режиме цветного дуплексного картирования — сброс крови слева направо.

Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на оптимальной медикаментозной терапии: торасемид 5 мг в сутки, спиронолактон 50 мг в сутки, карведилол 12,5 мг, ривароксабан 15 мг в сутки, валсартан 40 мг в сутки, аторвастатин 20 мг в сутки.

Контрольный визит

Во время контрольного визита, спустя 4 мес после проведенного оперативного вмешательства, пациентка отмечала одышку в покое, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Тест 6-минутной ходьбы — 315 м.

При контрольном ЭхоКГ-исследовании через 4 мес в средней трети МПП определяется дефект овальной формы, размером 2,0´0,7 см с гемодинамически значимым сбросом крови слева направо (отношение легочного кровотока к системному QP/QS=2,3) (рис. 3, 4). При сопоставлении с ранними послеоперационными данными отмечается увеличение размера дефекта, появление значимого сброса крови через МПП, расширение правых отделов сердца, полости ЛП, небольшое увеличение степени остаточной регургитации МК, повышение давления в системе легочной артерии, повышение центрального венозного давления. В отношении положения клипс на створках МК — без существенной динамики (см. таблицу). По данным лабораторных методов исследования, значение мозгового натрийуретического пептида (BNP) составляло 486,2 пг/мл.

Рис. 3. ЧПЭхоКГ через 6 мес после оперативного вмешательства. Бикавальная позиция.

Рис. 4. Трехмерная ЧПЭхоКГ, вид из полости левого предсердия. В центральной части межпредсердной перегородки определяется дефект овальной формы, рядом визуализируется открытое овальное окно.

С учетом нарастания явлений сердечной недостаточности у пациентки с персистирующим ятрогенным ДМПП было принято решение о его эндоваскулярном закрытии путем имплантации окклюдера Figulla Flex II ASD 27 mm.

Контрольная ЧПЭхоКГ после имплантации окклюдера: в центрально-верхней части МПП визуализируется окклюдер, с наличием гемодинамически незначимого резидуального сброса крови (~0,2 см), шунтирующего слева направо (рис. 5).

Рис. 5. Установленный в ДМПП окклюдер. Интраоперационная ЧПЭхоКГ.

Определяется остаточный гемодинамически незначимый сброс крови слева направо со стороны верхнекавального края (обозначен стрелкой).

Установка окклюдера в ДМПП позволила значительно снизить степень сброса крови слева направо и, соответственно, давление в правых отделах сердца, и значительно улучшить состояние пациентки (см. таблицу). В послеоперационном периоде BNP составлял 402,3 пг/мл.

Обсуждение

МР является одним из наиболее часто встречаемых пороков сердца, а тяжелая степень митральной недостаточности ассоциирована с более высокой частотой летальности. По причинам возникновения выделяют первичную и вторичную МР. Первичная МР напрямую связана с повреждением одного или нескольких компонентов клапанного аппарата, зачастую в связи с дегенерацией створок клапана — «дегенеративная» МР. Среди вторичных (функциональных) выделяют ишемическую МР, возникающую вследствие ишемического ремоделирования полости ЛЖ и неишемическую, связанную с расширением митрального кольца и/или рестриктивного натяжения створок МК вследствие расширения полости ЛП и неишемических кардиопатий. Независимо от причины возникновения, выраженная длительно текущая МР приводит к возникновению хронической сердечной недостаточности и уменьшению продолжительности жизни пациентов с данной патологией. Именно поэтому наличие тяжелой МР является одним из наиболее часто встречаемых показаний к проведению клапанных операций [5].

При высоком хирургическом риске для коррекции данного порока МК важно использование малоинвазивных оперативных вмешательств, позволяющих снизить риск как периоперационной, так и послеоперационной летальности и улучшить дальнейший прогноз. Одним из методов, позволяющих скорректировать митральную недостаточность, является транскатетерная пластика МК с применением устройства MitraClip NT. Европейское кардиологическое общество в рекомендациях от 2021 г. описывает необходимость применение транскатетерной пластики МК у пациентов, имеющих высокий хирургический риск и не подходящих для открытого оперативного вмешательства (класс доказательности IIa, B) [6]. Использование данного метода характеризуется более высоким профилем безопасности и низким процентом возникновения нежелательных явлений по сравнению с открытым оперативным вмешательством: малая травматичность, отсутствие необходимости применения аппарата искусственного кровообращения, позволяют сократить период реабилитации и быстрее активизировать пациента [3].

Как и при любом оперативном вмешательстве, существует определенный риск возникновения осложнений. При эндоваскулярных вмешательствах наиболее часто встречаемыми являются осложнения, связанные с сосудистым доступом (возникновение гематомы в месте пункции или стеноз сосуда и др.). Нельзя забывать также об осложнениях, связанных с применением антикоагулянтов, в том числе угрожающих кровотечениях, для предотвращения которых необходимо мониторирование времени свертывания как интраоперационно, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

К другим осложнениям, связанным непосредственно с имплантацией устройства MitraClip NT, может относиться развитие стенозирования левого АВ-отверстия, различные виды повреждения створок и хорд МК, отсоединение клипсы от одной или обеих створок. К данной группе осложнений необходимо также отнести перфорацию стенки сердца или крупного магистрального сосуда, возникновение псевдоаневризмы, тампонады сердца и появление гемодинамически значимого ДМПП [7].

Ятрогенный ДМПП, являющийся следствием пункции МПП при данном типе вмешательства, как правило, никак не отражается на состоянии пациента, поскольку объем сброса крови через созданное межпредсердное сообщение является незначительным. Стоит отметить, что ятрогенный ДМПП у пациентов после перенесенной транскатетерной пластики «край-в-край», имеет тенденцию к самостоятельному спонтанному закрытию: частота встречаемости ятрогенного ДМПП составляет 57, 50 и 25% спустя 1, 6 и 12 мес соответственно после проведенного вмешательства [8, 9].

Однако в некоторых случаях создание ятрогенного ДМПП сопровождается гемодинамически значимым сбросом крови из левых отделов с объемной перегрузки и дилатацией правых отделов сердца [10], а в ряде случаев, обычно при наличии исходной высокой легочной гипертензии, после транссептальной пункции развивается внутрисердечный шунт с направлением справа налево [11, 12].

У нашей пациентки наличие легочной гипертензии высокой степени при отсутствии лечения в долгосрочной перспективе закономерно привело бы к изменению направления межпредсердного шунта крови в направлении справа налево вследствие чрезмерного повышения давления в правых отделах сердца. Без предпринятого для устранения ДМПП повторного эндоваскулярного вмешательства состояние пациентки, вероятно, продолжало бы ухудшаться с развитием в конечном итоге правожелудочковой недостаточности с неблагоприятным исходом [13].

Заключение

Транскатетерная пластика МК является эффективным методом коррекции митральной недостаточности, который применяется у пациентов с высоким хирургическим риском. Данная процедура характеризуется малой инвазивностью и крайне малым процентом тяжелых послеоперационных осложнений. У пациентов с исходно измененной морфологией МПП создание ятрогенного ДМПП может привести к увеличению размера дефекта и усилению сброса из ЛП в правое, что в конечном итоге способствует развитию сердечной недостаточности. Закрытие ятрогенного ДМПП с использованием эндоваскулярного окклюдера позволяет быстро и безопасно скорректировать данное послеоперационное осложнение. Нельзя пренебрегать необходимостью длительного контроля за данной группой пациентов в послеоперационном периоде, поскольку формирование значимого септального шунта возможно и в отдаленные сроки наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.