Введение

За прошедшее десятилетие эндоваскулярный метод протезирования аорты зарекомендовал себя как высокоэффективная процедура лечения инфраренальных аневризм. Модернизация имплантируемых устройств и систем их доставления, применение дополнительных технологий фиксации эндографтов и энтузиазм эндоваскулярных хирургов способствовали интенсивному росту объемов выполняемых вмешательств на инфраренальном отделе аорты с помощью эндоваскулярных технологий, в том числе при ее неблагоприятной анатомии. Вместе с тем вопреки совершенствованиям в рентгенохирургическом лечении, в некоторых случаях вопрос о герметичности эндоваскулярных протезов в проксимальной шейке инфраренальной аневризмы до сих пор остается обсуждаемым, а ее неблагоприятная анатомия и вовсе является причиной для отказа от эндоваскулярного подхода в лечении упомянутой патологии. Несмотря на это, все больше авторов сообщают об успешном лечении инфраренальных аневризм с неблагоприятной анатомией шейки. В связи с тем, что вмешательства при данной анатомии, принимая во внимание ограничения производителей, не являются редкостью — вопрос о результатах таких операций является актуальным и требует всестороннего анализа публикаций различных исследователей. Учитывая, что последний метаанализ по данной проблеме, согласно базе данных PubMed, был опубликован 10 лет назад — цель работы состоит в том, чтобы собрать, обобщить и проанализировать новую информацию о результатах эндоваскулярного протезирования аорты у пациентов с инфраренальной аневризмой и неблагоприятной проксимальной шейкой.

Материал и методы

Поиск публикаций и отбор исследований. Систематический обзор и метаанализ выполнены в соответствии с рекомендациями и положениями отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA). Поиск проводился в электронной базе данных PubMed с 1 января 2013 по 16 января 2023 г. Два исследователя независимо друг от друга осуществляли поиск и отбор работ с использованием заранее заданных поисковых терминов, ключевых слов (в том числе MeSH) и логических операторов: «aortic aneurysm, abdominal» OR «infrarenal aneurysm» AND «short neck» OR «unfavorable neck» AND «EVAR» OR «ESAR» OR «endoanchors». Мы включали исследования, в которых проводилось сравнение результатов эндопротезирования при неблагоприятной проксимальной шейке инфраренальной аневризмы с благоприятной анатомией. Вошедшие в анализ работы определяли неблагоприятную анатомию шейки либо как несоответствующую согласно инструкции производителя эндографта анатомию, либо устанавливали собственные критерии. В случаях, если утверждение о неблагоприятной анатомии в исследовании не было сформулировано, оно рассматривалось при наличии такого критерия, как длина шейки <10 мм (расстояние между самой каудальной почечной артерией и местом начала аневризмы аорты). Другие факторы неблагоприятной анатомии, включающие в себя выраженный кальциноз или тромбоз шейки более 180° в диаметре; диаметр шейки более 28 мм; угол проксимальной шейки >60° (угол пересечения между линиями длинной оси аневризмы и длинной осью инфраренального отдела аорты) и неблагоприятную форму шейки — могли учитываться в качестве сопутствующих или вовсе не анализироваться в отдельных исследованиях. Считалось, что пациенты имеют неблагоприятную анатомию, если один или несколько из вышеупомянутых критериев присутствовали по данным предоперационных мультиспиральных компьютерных томографий (МСКТ-ангиографий). Поиск ограничивался англоязычными статьями. Любые разногласия разрешались путем обсуждения или с привлечением третьего лица. Работы проверялись посредством чтения заголовков и аннотаций, чтобы исключить обзоры, отчеты о случаях или нерелевантные статьи. Также не учитывались исследования, где группы пациентов были пролечены с помощью фенестрированных или браншированных эндоваскулярных графт-стентов или с использованием chimney-эндопротезирования. Далее работы отбирались путем чтения полного текста при возможности его оценки. При невозможности оценки полного текста анализировались и включались имеющиеся в аннотации данные при их достаточном содержимом. Следует отметить, что количество вошедших в обзор пациентов не являлось определяющим фактором. В рис. 1 представлены критерии включения и исключения в соответствии с методом PICO (от англ. population, intervention, comparison, outcome — популяция, вмешательство, сравнение, результат).

Рис. 1. Распределение критериев включения и исключения по методу PICO.

Извлечение и синтез данных исследований. Для каждого исследования регистрировались следующие данные: первый автор и год публикации; оценка методологического качества статьи; дизайн работы; сравниваемые группы; критерии неблагоприятной анатомии проксимальной шейки; используемые эндографты. Также проводилось извлечение клинико-демографических и рентгено-анатомических параметров из статей, регистрация результатов научных работ. Таблицы извлечения данных были разработаны после отбора исследований. Для оценки их методологического качества применялась шкала Ньюкасла—Оттавы (шНО). Собранные значения были разделены на две категории:

I. Исходные клиническо-демографические и рентгено-анатомические характеристики.

II. Данные о первичных, средне-отдаленных и отдаленных результатах.

Любые разногласия разрешались путем обсуждения с третьим исследователем. Исходы для проведения метаанализа выражались ранними (интраоперационно или в течение 30 дней) и поздними (5 лет) первичными и вторичными событиями. Первичное конечное событие подразумевало выявление эндоподтекания 1А типа. Вторичные конечные события включали: любые повторные вмешательства, связанные с первичной процедурой; летальные исходы от всех причин.

Статистический анализ. Метаанализ данных проводился с использованием свободного программного обеспечения Review Manager Version 5.3 (The Cochrane Collaboration, Великобритания). Процентные доли с 95% доверительными интервалами (ДИ) рассчитывались с помощью метода Der Simonian—Laird [1]. Эта модель была выбрана заранее во время разработки дизайна исследования, поскольку мы ожидали получить высокую гетерогенность изучаемой выборки. При обобщении данных отдельных публикаций, в случаях, когда гетерогенность (I²) составляла <40%, использовалась модель фиксированных эффектов, при гетерогенности ≥40% — модель случайных эффектов. Сравнение результатов лечения пациентов с неблагоприятной анатомией с больными с благоприятной анатомией выполнялось путем расчета обобщенной частоты патологических состояний с предварительным сложением числа случаев и числа исследуемых в отдельных публикациях. Далее проводилась оценка статистической значимости различий показателей с помощью критерия χ² Пирсона, рассчитывалось отношение рисков (ОР) или шансов (ОШ) с 95% ДИ. Для событий, вероятность которых изучалась в интраоперационном периоде — подразумевалось выполнение оценки ОР их возникновения. В других случаях производилась оценка ОШ события. Результаты метаанализа представлялись в виде блобограммы (Forest-Plot). Различия считались статистически значимыми при p<0,05

Результаты

Результаты поиска литературы. Как показано на рис. 2, первичный поиск выявил 187 статей. После исключения клинических случаев и серий клинических случаев (n=9), литературных и систематических обзоров (n=23), научно-исследовательских работ и статей, не подходящих по теме, дизайну и критериям включения (n=132), а также не англоязычных публикаций (n=7) было отобрано 16 исследований. В 3 наблюдениях провести оценку полного текста статьи не представлялось возможным, вместе с тем в аннотациях было достаточно данных для их включения в последующий анализ. После оценки оставшихся 13 полнотекстовых документов было исключено еще 4 работы (2 в связи с дублированием материала публикаций, другие 2 из-за несоответствия критериям включения). В итоге в систематический обзор вышло 12 исследований из 187 статей. Все 12 отобранных работ являлись нерандомизированными когортными исследованиями, в которых сравнивались результаты эндоваскулярного протезирования инфраренальной аорты у пациентов с неблагоприятной и благоприятной анатомией проксимальной шейки. 5 исследований являлись многоцентровыми, остальные одноцентровыми, 2 были проспективными, оставшиеся 10 носили ретроспективный характер.

Рис. 2. Алгоритм отбора публикаций (блок-схема статей на основе рекомендаций PRISMA).

Количество пациентов в 12 включенных в анализ публикациях варьировало от 53 до 15448, срок наблюдения — от 30 дней до 5 лет. Период, в течение которого были опубликованы работы, — 2013—2022 гг. Высокие баллы (≥6 по шНО) были зафиксированы в 3 из 12 исследований. В большинстве работ выявлены потенциальные ошибки отбора (плохая репрезентативность случаев и сопоставимость контрольной группы) и неполноценно задокументированные показатели отдаленных исходов. В трех исследованиях в связи с отсутствием полнотекстовых документов оценку по шНО провести не представлялось возможным. Характеристика работ, численность пациентов, критерии, используемые авторами для определения неблагоприятной анатомии, а также используемые для эндоваскулярного лечения эндографты представлены в табл. 1. У большинства пациентов применялись стент-графты: Endurant (Medtronic), Zenith (Cook) и Excluder (Gore). Исходные демографические и клинические данные исследуемых популяций представлены в табл. 2. Рентгено-анатомические параметры аорты отображены в табл. 3. Всем больным в исследованиях для контроля в послеоперационном периоде выполнялась МСКТ-аортография. Непосредственные результаты эндоваскулярного протезирования брюшной аорты в работах зафиксированы в табл. 4. В табл. 5 и 6 представлены средне-отдаленные и отдаленные результаты соответственно.

Таблица 1. Исследования, включенные в систематический обзор и метаанализ

Примечание. шНО — шкала Ньюкасла—Оттавы; ИПЭ — инструкция производителя эндографта; н/д — нет данных (доступная информация извлечена из аннотации).

Таблица 2. Клинико-демографические характеристики пациентов в исследованиях

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4, 5, 6: НА — неблагоприятная анатомия шейки; БА — благоприятная анатомия шейки; ИМТ — индекс массы тела; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; БЛ — болезни легких; ХБП — хроническая болезнь почек; ASA — физический статус пациента согласно классификации американского общества кардиологов (прим. к таблице — более 2 класса по ASA); н/у — не указано (в исследовании отсутствуют данные); н/д — нет данных (доступная информация извлечена из аннотации).

Таблица 3. Рентгено-анатомические характеристики пациентов в исследованиях

Таблица 4. Непосредственные результаты эндоваскулярного протезирования брюшной аорты в исследованиях

Таблица 5. Средне-отдаленные результаты эндоваскулярного протезирования брюшной аорты в исследованиях

Таблица 6. Отдаленные результаты эндоваскулярного протезирования брюшной аорты в исследованиях

Результаты метаанализа

Проведен метаанализ частоты интраоперационного эндоподтекания 1А типа. Результаты представлены на рис. 3. Частота эндоподтекания 1А была изучена в 5 публикациях. Осложнение встречалось у 184 (8,7%) из 3617 проанализированных пациентов с неблагоприятной проксимальной шейкой и 306 (2,5%) из 12383 больных с благоприятной анатомией. Метаанализ показал, что риск интраоперационного эндоподтекания 1А типа при неблагоприятной анатомии проксимальной шейки в 2 раза выше, чем при благоприятной анатомии проксимальной шейки (ОР 2,05, 95% ДИ 1,71—2,46; p<0,001). Статистическая гетерогенность была невысокой: I²=35%, p=0,19. Также выполнен метаанализ частоты эндоподтекания 1А типа через 30 дней. Его результаты представлены на рис. 4. Частота такого эндоподтекания изучалась в 5 публикациях, при этом в метаанализе проанализировано 3 исследования. Эндоподтекание 1А через 30 дней встречалось у 3 (1%) из 282 проанализированных пациентов с неблагоприятной проксимальной шейкой и 4 (1%) из 376 больных с благоприятной анатомией. Метаанализ продемонстрировал отсутствие достоверной статистической разницы по частоте наступления эндоподтекания 1А в течение 30-дневного периода наблюдения (ОШ 1,76, 95% ДИ 0,39—7,95; p=0,46) при низкой гетерогенности показателя (I²=0%, p=0,79). Результаты метаанализа, оценивающего частоту эндоподтекания 1А типа через 5 лет, отражены на рис. 5. Частота эндолика была изучена в 4 публикациях. Эндоподтекание встречалось у 31 (6,4%) из 483 проанализированных пациентов с неблагоприятной проксимальной шейкой и 39 (5,4%) из 721 лица с благоприятной анатомией. Метаанализ показал отсутствие значимой статистической разницы по частоте наступления эндоподтекания 1А спустя 5 лет (ОШ 1,05, 95% ДИ 0,63—1,74; p=0,85). Показатель имел низкую гетерогенность (I²=9%, p=0,35).

Рис. 3. Метаанализ частоты интраоперационного эндоподтекания 1А типа.

Рис. 4. Метаанализ частоты эндоподтекания 1А типа через 30 дней.

Рис. 5. Метаанализ частоты эндоподтекания 1А типа через 5 лет.

При выполнении метаанализа сравнения частоты повторных вмешательств, связанных с любыми причинами за 5-летний период наблюдения, были получены следующие результаты. Частота повторных вмешательств по любым причинам изучена в 3 исследованиях (рис. 6). Повторные вмешательства выполнялись у 87 (22,1%) из 393 проанализированных пациентов с неблагоприятной проксимальной шейкой и 123 (8,9%) из 651 больного с благоприятной анатомией. Метаанализ не показал достоверной статистической разницы по частоте повторных вмешательств по любым причинам в течение 5 лет после эндопротезирования аорты (ОШ 1,24, 95% ДИ 0,90—1,71; p=0,20). Гетерогенность показателя была низкой (I²=0%, p=0,65).

Рис. 6. Метаанализ частоты повторных вмешательств за 5 лет.

Также выполнен метаанализ с оценкой смертности от всех причин. Результаты метаанализа сравнения частоты смертности в течение 30-дневного наблюдения представлены на рис. 7. Летальность от всех причин в период 30 дней была зафиксирована в 4 исследованиях. Она наблюдалась у 13 (2,4%) из 541 проанализированных пациентов с неблагоприятной проксимальной шейкой и 11 из 423 (2,6%) больных с благоприятной анатомией. Метаанализ показал отсутствие достоверной статистической разницы (p=0,90) по частоте наступления летального исхода в течение 1 мес после вмешательства (ОШ 1,05, 95% ДИ 0,46—2,41; p=0,90). Гетерогенность показателя была низкой (I²=0%, p=0,81). Результаты сравнения частоты смертности от всех причин за 5 лет представлены на рис. 8. Показатель за данный период был изучен в 3 исследованиях и наблюдался у 607 (16,6%) из 3660 проанализированных пациентов с неблагоприятной проксимальной шейкой и 1705 (13,6%) из 12515 больных с благоприятной анатомией. Метаанализ не выявил значимой статистической разницы по частоте наступления летального исхода (p=0,11) в течение 5 лет после вмешательства (ОШ 1,31, 95% ДИ 0,94—1,80). При этом показатель отличался значительной гетерогенностью (I²=54%, p=0,11).

Рис. 7. Метаанализ частоты смертности от всех причин за 30 дней.

Рис. 8. Метаанализ частоты смертности от всех причин за 5 лет.

Обсуждение

В современных условиях эндоваскулярное протезирование инфраренального отдела аорты считается полноценной альтернативой открытому хирургическому протезированию, что обосновано сопоставимыми отдаленными исходами лечения при меньшем числе осложнений, связанных с хирургическим доступом [14, 15]. При планировании вмешательства влиятельной в числе параметров, определяющих стратегию вмешательства, является анатомия проксимальной шейки инфраренальной аневризмы аорты [16]. Согласно проанализированным данным статей, включенных в систематический обзор, неблагоприятная анатомия проксимальной шейки отмечается в 17—60% случаев [3—7]. Пациенты с такой анатомией, в соответствии с инструкциями большинства производителей эндоваскулярных графт-стентов, в преобладающем числе ситуаций являются претендентами для открытой хирургии по причине несоответствия параметров анатомии шейки для эндопротезирования [17]. В действительности же выполнение эндоваскулярных вмешательств не всегда ограничивается исходными характеристиками ее анатомии и осуществляется у определенных категорий пациентов, включая больных высокого риска открытого вмешательства [18]. После имплантации в аорту эндографт становится объектом непрерывного воздействия пульсирующей волны кровотока, что диктует необходимость надежной его фиксации, а fortiori — при неблагоприятной анатомии шейки. Плотное прилегание и активная фиксация являются фундаментальными факторами, снижающими вероятность смещения эндопротеза. Например, на ранних этапах в устройствах AneuRx (Medtronic, Ирландия) применялась исключительно пассивная фиксация за счет радиальной силы каркаса стента, что оказалось недостаточным для профилактики миграции устройства в коротких и ангулированных шейках. Со временем в эндографте Excluder (Gore Medical, США) появилась первая система активной фиксации в виде крючков-зацепок в проксимальной зоне эндоваскулярного протеза. Это значительно увеличило резерв устойчивости стент-графтов этого поколения к миграции, вследствие чего такую технологию стали последовательно развивать и другие компании. Zenith (Cook Medical, США) стал первым эндоваскулярным протезом с супраренальной фиксацией, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration-FDA) в 2012 г. [17]. С 2012 г. в регистровое исследование ANCHOR продолжается набор пациентов, целью регистра является анализ эффективности применения системы дополнительной проксимальной фиксации Heli-FX EndoAnchor, впервые представленной в 2002 г. широкому вниманию [19]. В 2013 г. G.A. Antonio и соавт. был опубликован первый метаанализ, посвященный оценке исходов при эндоваскулярных вмешательствах на инфраренальной аорте у пациентов с благоприятной и неблагоприятной анатомией проксимальной шейки. В работе было продемонстрировано, что объем доказательной базы для безопасного выполнения эндоваскулярного протезирования аорты в условиях неблагоприятной анатомии недостаточен. По обобщающим данным одногодичного периода наблюдения исследователи заключили, что выбор эндоваскулярной стратегии при неблагоприятной анатомии связан с более высокими шансами таких осложнений, как эндоподтекание 1А и миграция эндографта, а также летальных исходов [20]. Поиск публикаций для описываемого метаанализа проводился с начала 1966 по май 2012 г., а совокупные данные включали работы, опубликованные в период с 2004 по 2011 г. Интегрируя вышесказанное очевидно, что конструкции устаревших графт-стентов и эндоваскулярных протезов, применяющихся на момент обнародования результатов первого метаанализа, значительно отличаются от эндографтов, поставляемых компаниями-производителями в современных реалиях. За 10-летие, прошедшее с момента выполнения последнего метаанализа, практика применения таких устройств значительно изменилась: в конструкции были внесены весомые модификации [21, 22], а некоторые поколения отдельных производителей в принципе не применяются более 10 лет. Использование технических приемов, улучшающих позицию эндографта в шейке [23, 24], разработка и внедрение в практическую деятельность дополнительных самостоятельных устройств, способных фиксировать стент-графт, также оказали свое влияние как на желание, так и на возможности рентгенохирургов в лечении аневризм аорты и коррекции проксимальных эндоподтеканий. Опираясь на вышеизложенное понятно, почему количество выполняемых вмешательств при неблагоприятных факторах проксимальной шейки инфраренальных аневризм неуклонно растет. И по этой причине для понимания дальнейших тенденций в развитии рентгенохирургического направления протезирования аорты требуется непрерывный и своевременный анализ результатов лечения таких пациентов.

Оценивая полученные результаты проведенного метаанализа следует заключить, что несмотря на большое число проксимальных эндоподтеканий в интраоперационном периоде, достоверно статистической разницы по этому первичному конечному событию на 5-летней дистанции наблюдения не отмечено. Были выявлены сопоставимые результаты в группах с благоприятной и неблагоприятной анатомией проксимальной шейки и по вторичным конечным событиям в течение 5-летнего срока наблюдения: частоте любых повторных вмешательств, связанных с первоначальной процедурой; частоте летальных исходов.

Исходя из проработанных данных: риск развития интраоперационного 1А эндоподтекания при неблагоприятной анатомии шейки был в 2 раза выше, чем при ее благоприятной анатомии (ОР 2,05, 95% ДИ 1,71—2,46; p<0,001). Вместе с тем по обобщенным результатам 30-дневного периода наблюдения достоверной разницы по числу зафиксированных случаев эндоподтеканий в группах достигнуто не было (ОШ 1,76, 95% ДИ 0,39—7,95; p=0,46). Такие значения демонстрируют, что неблагоприятные критерии анатомии проксимальной шейки вне всякого сомнения оказывают свое влияние на имплантацию эндоваскулярного протеза. Результаты некоторых других исследований показывают увеличение риска проксимальных эндоподтеканий после эндопротезирования в большей степени у пациентов с короткой проксимальной шейкой [25, 26]. A. Mathlouthi и соавт. сообщают о двухкратном увеличении смертности от всех причин в группе пациентов с короткой проксимальной инфраренальной шейкой аорты (ОР 2, 95% ДИ 1,02—3,8; p=0,04) [11]. Тем не менее если эндоподтекание замечено и качественно скорректировано в интраоперационном периоде, предполагается, что в дальнейшем эти результаты могут быть близки к результатам больных с благоприятной анатомией. По данным нашего метаанализа, оценивающего 5-летний период наблюдения, статистически достоверной разницы тоже не наблюдалось (ОШ 1,05, 95% ДИ 0,63—1,74; p=0,85). В работе G.A. Antonio и соавт. за 30-дневный период наблюдения были продемонстрированы похожие результаты (ОШ 2,467, 95% ДИ 0,562—10,823; p=0,232) [20]. При этом по результатам наблюдения за 1 год шанс эндоподтекания в группе неблагоприятной анатомии был в 4,6 раз выше, чем при благоприятной анатомии проксимальной шейки (ОШ 4,563, 95% ДИ 1,430—14,558; p=0,010), а оценка более отдаленных результатов не проводилась. Таким образом, можно заметить тенденцию к улучшению отдаленных результатов лечения пациентов при неблагоприятной анатомии проксимальной шейки исходя из полученных данных. При этом, надо полагать, важную роль по показателю эндоподтекания 1А за последнее 10-летие стали играть не только ранее описанные этапы эволюции инструментария, а также и более тщательный, дифференцированный и точный отбор пациентов по анатомическим характеристикам для планируемого лечения. Осторожность и внимательный подход в отборе в совокупности с грамотным всесторонним предоперационным планированием в настоящее время позволяет достигать сопоставимых результатов с пациентами, имеющими благоприятную анатомию шейки [3].

Анализируя вторичное конечное событие (результаты повторных вмешательств по любым причинам, связанным с первичной процедурой эндопротезирования аорты сроком наблюдения в 5 лет), достоверная статистическая разница тоже не была достигнута (ОШ 1,24, 95% ДИ 0,90—1,71; p=0,20). В работе 2013 г. коллектив авторов при оценке частоты повторных вмешательств, связанных с имплантируемым устройством, также не наблюдал разницы по повторным процедурам (ОШ 0,99, 95% ДИ 0,547—1,792; p=0,974) [20]. Однако сильной стороной метаанализа 2013 г. являлся более дифференцированный подход (повторные вмешательства, связанные с имплантируемым устройством). Как бы то ни было, срок наблюдения не позволял в полной мере провести оценку более отдаленных результатов. Суммируя общую информацию, за прошедшие годы отмечается тенденция к сопоставимости отдаленных результатов по изучаемому конечному событию, что также может быть объяснимо, в том числе вышеупомянутым тщательным и осторожным отбором пациентов. При оценке другого вторичного конечного события, подразумевающего исследование летальных исходов за 30-дневный период наблюдения, статистической разницы выявлено не было (ОШ 1,05, 95% ДИ 0,46—2,41; p=0,90). При этом 2 исследования, отслеживающие отдаленные результаты по этому конечному событию, не имели за этот период наблюдения летальных исходов в обеих группах, в связи с чем не учитывались в метаанализе оценки результатов [4, 7]. При изучении смертности от всех причин за 5 лет в метаанализ было включено всего 3 статьи из отобранных 12. В работе A. Mathlouthi и соавт. отмечалась значимая достоверная разница по частоте исходов (ОР 2, 95% ДИ 1,02—3,8; p=0,04) [11]. Кроме того, в крупном исследовании L.E.V.M. De Guerre и соавт. разницы по частоте летальных исходов от всех причин за 5 лет наблюдения не было (ОШ 1,1, 95% ДИ 1,0—1,3; p=0,22) [13]. Несмотря на такие результаты, обобщенная оценка данных значимой разницы по конечному событию не выявила, однако отмечалась значительная гетерогенность показателя: I²=54%, p=0,11. А преимуществом раннего метаанализа [20] являлось изучение аорто-ассоциированной частоты летальных исходов. Принимая во внимание дизайн и количество имеющейся информации, в нашем случае выполнялась оценка смертности от всех причин. В метаанализе же G.A. Antonio и соавт. при изучении аорто-ассоциированной летальности за 1 год была выявлена достоверная разница (ОШ 9,378, 95% ДИ 1,595—55,137; p=0,013) [20]. Предполагается, что такая разница в результатах объясняется в том числе и значимо большим числом зарегистрированных эндоподтеканий типа 1А, а значит и более высокими рисками разрыва аневризм в группе пациентов с неблагоприятной анатомией шейки.

Из ограничений метаанализа следует выделить, что несмотря на то, что объединенная оценка информации основана на включении 12 исследований с участием 17 720 пациентов, ни в один из метаанализов не было включено все 12 работ. Большинство вошедших работ имели небольшое количество исследуемых больных, отсутствие информации о сопоставимости групп, а также короткий период наблюдения. В ходе поиска публикаций не было обнаружено рандомизированных исследований, подавляющее большинство имели ретроспективный характер. Также с учетом наличия в поисковом запросе слов о применении эндофиксаторов на завершающем этапе поиска ни одно из исследований не включалось ввиду отсутствия подходящих критериев для включения. Еще одно из ограничений заключалось в разнице критериев, определяющих параметры неблагоприятной анатомии шейки и применении различных типов стент-графтов.

Выводы

На основании вышеизложенного заметна положительная тенденция в эндоваскулярном лечении инфраренальных аневризм аорты с неблагоприятной шейкой за прошедшее 10-летие. Эволюция поколений устройств и модернизация инструментария вносят весомый вклад в рентгенохирургическое лечение аневризм брюшной аорты. Тщательное планирование оперативного вмешательства является первостепенным этапом предоперационной подготовки, непосредственно влияющим на отдаленные результаты. Ожидается проведение более крупных, рандомизированных исследований по обсуждаемой проблеме. Предполагается, что будущие работы позволят оценить вклад каждого из факторов неблагоприятной анатомии в развитие осложнений и летальных исходов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.