Введение
Использование результатов анализа суточной вариабельности синусового ритма (ВСР) для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) базируется на справедливом во многих случаях допущении: ухудшение функционального состояния ССС пациента сопровождается снижением его суточной ВСР. Суть анализа суточной ВСР заключается в выборе количественных параметров, уменьшение которых трактуют как снижение ВСР и связывают уменьшение значений этих параметров ВСР конкретного больного с ухудшением его функционального состояния ССС.
Связь снижения параметров суточной ВСР с ухудшением функционального состояния ССС подтверждается при обследовании больных с сердечной недостаточностью различного генеза [1—6]. А.В. Соболевым [3, 4] показано, что уменьшение суточной ВСР больных с ишемической болезнью сердца и дилатационной кардиомиопатией коррелирует как с наличием патологии, так и с нарастанием функционального класса сердечной недостаточности, определенного согласно классификации NYHA, причем корреляция прослеживается как на среднегрупповом уровне, так и на уровне динамики ВСР у одного и того же больного, обследованного в разное время. Но в случае идиопатической легочной гипертензии (ИЛГ) такая корреляция существенно ослабевает. Особенно это характерно для больных с ИЛГ старше 50 лет, у которых ухудшение функционального состояния ССС часто сопровождается увеличением параметров суточной ВСР. Естественно предположить, что ИЛГ оказывает специфическое влияние на суточную ВСР, и необходим поиск количественных параметров ВСР, учитывающих это влияние.
При длительном мониторировании ЭКГ на отвечающей нормальному синусовому ритму последовательности интервалов RR (которую мы далее будем называть ритмограммой) обнаруживаются так называемые двойные изломы, т.е. четверки последовательных интервалов RR— RR1, RR2, RR3, RR4, для которых выполнены соотношения RR1
Цель исследования — изучение частоты появления ДИР и их влияние на суточную ВСР у больных с ИЛГ различной тяжести.
Материал и методы
В исследование включены 40 больных ИЛГ — 4 мужчины и 36 женщин в возрасте от 18 до 56 лет. Всем пациентам помимо стандартного обследования в соответствии с современными рекомендациями проводилось суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). Диагноз ИЛГ устанавливался по данным клинического обследования, катетеризации правых отделов сердца, эхокардиографии и при необходимости магнитно-резонансной томографии и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких. Функциональный класс легочной гипертензии (ФК ЛГ) определялся комплексно с учетом дистанции, пройденной в тесте 6-минутной ходьбы (Т6МХ), степени одышки по шкале Борга и наличия признаков правожелудочковой недостаточности в соответствии с классификацией ВОЗ.
Некоторые из больных ИЛГ были обследованы два и более раза при разных госпитализациях. В результате было проведено 86 обследований. Во всех этих обследованиях определяли ФК ЛГ и оценивали результаты ХМ ЭКГ.
В качестве группы контроля использовались результаты ХМ ЭКГ 67 здоровых лиц (29 женщин и 38 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет.
Наряду с группами контроля и ИЛГ в качестве самостоятельных групп рассматривались две подгруппы группы ИЛГ: больные с ФК ЛГ I—II (подгруппа 1) и больные с ФК ЛГ III—IV (подгруппа 2).
Суточная ВСР оценивалась в сопоставимых по возрасту подгруппах групп контроля и ИЛГ: 18—29 лет, 30—39 лет, 40—49 лет и 50—56 лет. Распределение по возрастам обследованных здоровых лиц и больных ИЛГ различных ФК ЛГ приведено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение по возрастам обследованных здоровых лиц и больных ИЛГ различных ФК ЛГ
| Возраст | 18—29 лет | 30—39 лет | 40—49 лет | 50—56 лет |
| Контроль | 25 | 19 | 17 | 6 |
| ИЛГ (вся группа) | 27 | 18 | 21 | 20 |
| ФК I—II | 7 | 13 | 14 | 8 |
| ФК III—IV | 20 | 5 | 7 | 12 |
Параметры суточной ВСР. Суточное ХМ ЭКГ проводилось с использованием комплекса «Союз» фирмы «ДМС Передовые Технологии» (Россия). Параметры ВСР определялись по результатам суточного мониторирования методом, изложенным в работах А.В. Соболева, Г.В. Рябыкиной и Е.Ш. Кожемякиной [8, 9].
В ритмограмме выделяли последовательные короткие участки синусового ритма, содержащие по 33 интервала RR. На каждом участке определяли частоту сердечных сокращений (ЧСС) и вариацию короткого участка ритмограммы (ВКР), характеризующую величину синусовой аритмии на участке:
ВКР=Sabs[RR(k+1)—RR(k)] (k=1,..., 32),
где RR(i) – интервал с номером i на участке, а abs[RR(i+1)–RR(i)] – модуль разности величин двух соседних интервалов RR.
На ритмограмме выделяли двойные изломы (ДИР) — четверки последовательных интервалов RR[j], RR[j+1], RR[j+2], RR[j+3], — для которых различие между соседними интервалами RR составляло не менее 24 мс и выполнялся один из наборов неравенств:
RR[j] < RR[j+1] > RR[j+2] < RR[j+3]
или RR[j] > RR[j+1] < RR[j+ 2] > RR[j+3].
Все короткие участки ритмограммы делили на участки, содержащие ДИР, и участки, не содержащие ДИР.
Исследование ВКР осуществлялось в 8 диапазонах ЧСС, упорядоченных по убыванию ЧСС (табл. 2).
Таблица 2. Деление ЧСС на диапазоны
| i (номер диапазона) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| ЧСС, уд/мин | >105 | 105—93 | 92—84 | 83—76 | 75—69 | 68—64 | 63—59 | <59 |
Каждый короткий участок ритмограммы относили к группе с номером i, равным номеру диапазона, в который попадало значение ЧСС на этом участке. Для каждой из полученных таким образом групп вычисляли следующие характеристики:
n(i) — количество коротких участков ритмограммы, попавших в группу с номером i.
ВКРМ(i) — среднее значение величин ВКР всех коротких участков ритмограммы, попавших в группу с номером i. Параметр ВКРМ, вычисленный для определенного диапазона изменения ЧСС, характеризует усредненную ВСР в этом диапазоне.
n1(i) — количество коротких участков ритмограммы, попавших в группу с номером i и не содержащих ДИР.
ВКРМ1(i) — среднее значение величин ВКР коротких участков ритмограммы, попавших в группу с номером i и не содержащих ДИР.
n2(i) — количество коротких участков ритмограммы, попавших в группу с номером i и содержащих ДИР.
ВКРМ2(i) — среднее значение величин ВКР по коротким участкам ритмограммы, попавших в группу с номером i и содержащих ДИР.
ПДИЧСС(i)=n2(i)/n(i)*100% — процент коротких участков ритмограммы с двойными изломами в диапазоне с номером i.
Для всей суточной ритмограммы определяли следующие параметры:
ПДИ=S(n2(i), i=1,…,8)/S(n(i), i=1,...,8)*100% — процент коротких участков ритмограммы, содержащих двойные изломы к общему числу ее коротких участков.
Средневзвешенные вариации всей ритмограммы (СВВР), ее части, не содержащей двойных изломов (СВВР1), и части, содержащей двойные изломы (СВВР2), т.е. величины:
СВВР=S (n(i)* q(i)*ВКРМ(i))/S (n(k), k=1,...,8),
СВВР1= S (n1(i)* q(i)*ВКРМ1(i))/S (n1(k), k=1,...,8),
СВВР2= S (n2(i)* q(i)*ВКРМ2(i))/S (n2(k), k=1,...,8),
где i, k=1,…,8 — номера диапазонов, а коэффициенты q(i) задаются [4—6] равенствами:
q(1)=3.04, q(2)=2.75, q(3)=2.33, q(4)=1.88,
q(5)=1.56, q(6)=1.34, q(7)=1.15 и q(8)=1.
Для количественной оценки влияния двойных изломов ритмограммы на ВСР вводили дополнительный параметр — коэффициент влияния двойных изломов ритмограммы КВДИ=СВВР2/СВВР1.
При статистической обработке материала применялось программное обеспечение Statistica 7.0 StatSoft, Inc. Для оценки различий между двумя независимыми выборками был использован непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Влияние тяжести функциональных нарушений на частоту появления двойных изломов ритмограммы у пациентов с ИЛГ
В табл. 3 приведены данные о процентах коротких участков ритмограммы с двойными изломами, отвечающими различным диапазонам изменения ЧСС (ПДИЧСС) и всем суткам наблюдения (ПДИ) в возрастных подгруппах групп контроля, ИЛГ, ФК I—II и ФК III—IV.
Таблица 3. Среднегрупповые значения параметров ПДИЧСС и ПДИ в возрастных подгруппах групп контроля, ИЛГ, ФК I—II и ФК III—IV
| Группа | Контроль | ИЛГ | ||||||
| Возраст, лет, n | 18—29, n=25 | 30—39, n=19 | 40—49, n=17 | 50—56, n=6 | 18—29, n=27 | 30—39, n=18 | 40—49, n=21 | 50—56, n=20 |
| Диапазон ЧСС, уд/мин | ПДИЧСС, %: | |||||||
| >105 | 7,1 | 6,5 | 6,9 | 8,0 | 5,6 | 9,7 | 4,6 | 30,0 |
| 93—105 | 10,5 | 5,5 | 4,0 | 7,5 | 5,5 | 9,0 | 7,8 | 17,0 |
| 84—92 | 19,2 | 10,6 | 6,0 | 8,3 | 10,5 | 10,9 | 7,8 | 13,8 |
| 76—83 | 31,3 | 17,8 | 11,5 | 12,0 | 16,3 | 13,3 | 10,7 | 15,7 |
| 69—75 | 39,9 | 23,2 | 16,8 | 13,1 | 27,7 | 18,5 | 18,6 | 17,9 |
| 64—68 | 47,8 | 31,8 | 19,1 | 13,3 | 41,8 | 28,8 | 25,9 | 22,6 |
| 59—63 | 64,1 | 39,1 | 26,0 | 16,1 | 57,9 | 42,4 | 39,4 | 30,2 |
| <59 | 79,6 | 51,1 | 46,4 | 27,6 | 75,4 | 66,3 | 66,2 | 43,5 |
| 0—1000 (ПДИ) | 36,7 | 19,5 | 17,3 | 13,6 | 25,5 | 27,4 | 25,4 | 28,9 |
| Группа | ФК I—II | ФК III—IV | ||||||
| Возраст, лет, n | 18—29, n=7 | 30—39, n=13 | 40—49, n=14 | 50—56, n=8 | 18—29, n=20 | 30—39, n=5 | 40—49, n=7 | 50—56, n=12 |
| Диапазон ЧСС, уд/мин | ПДИЧСС, %: | |||||||
| >105 | 1,1 | 9,3 | 5,7 | 13,3 | 7,2 | 11,7 | 3,3 | 35,5* |
| 93—105 | 3,3 | 3,4 | 10,5 | 5,9 | 6,5 | 22,6 | 4,8 | 24,0 |
| 84—92 | 6,2 | 6,3 | 8,8 | 7,2 | 12,1 | 25,9 | 6,2 | 18,5 |
| 76—83 | 10,8 | 11,2 | 11,8 | 11,8 | 18,2* | 18,8 | 8,7 | 18,4 |
| 69—75 | 23,2 | 19,6 | 18,3 | 14,6 | 29,3 | 15,8 | 19,5 | 20,1 |
| 64—68 | 39,8 | 31,6 | 27,7 | 15,0 | 42,6 | 22,1 | 19,7 | 27,7 |
| 59—63 | 65,3 | 45,5 | 44,2* | 17,7 | 55,5 | 35,5 | 25,1 | 38,6* |
| <59 | 86,7 | 70,6 | 64,8 | 30,6 | 70,9 | 56,7 | 71,9 | 49,9* |
| 0—1000 (ПДИ) | 19,7 | 27,6 | 29,6 | 19,7 | 27,5 | 26,9 | 17,0 | 35,0* |
Примечание. * — p<0,05. Здесь и далее сравнения проводились для подгрупп ИЛГ, ФК I—II и ФК III—IV с подгруппами группы контроля одинаковых возрастных диапазонов.
Приведенные в табл. 3 данные показывают следующее:
1. Процент участков с ДИР максимален при брадикардии и имеет тенденцию к снижению с ростом ЧСС. В возрастных подгруппах 18—29 лет групп контроля и ФК I—II тенденция к снижению ПДИЧСС при переходе к диапазонам более высокой ЧСС наблюдается для всех без исключения диапазонов, а в возрастных подгруппах 30 лет и старше нарушается лишь в диапазонах 93—105 уд/мин и более 105 уд/мин. Такая же тенденция имеется для возрастных подгрупп 18—29 лет групп ФК III—IV и ИЛГ. В подгруппах старше 29 лет группы ФК III—IV тенденция к снижению ПДИЧСС при нарастании ЧСС проявляется при нарастании ЧСС от брадикардии до 75 уд/мин, а при дальнейшем нарастании ЧСС нарушается. Более того, в подгруппе 50—56 лет группы ФК III—IV при ЧСС выше 75 уд/мин среднегрупповые значения ПДИЧСС нарастали с увеличением ЧСС.
2. Связь между частотой появления ДИР и возрастом обследуемых по-разному проявляется при ЧСС ≤75 уд/мин и при ЧСС >75 уд/мин. Во всех диапазонах с ЧСС ≤75 уд/мин среднегрупповые значения ПДИЧСС в группах контроля, ИЛГ и ФК I—II снижаются при переходе к более старшему возрасту обследуемых. В группе ФК III—IV такой монотонности не наблюдается. В диапазонах с ЧСС >75 уд/мин ситуация иная. В группе контроля во всех этих диапазонах небольшие нарушения тенденции к снижению ПДИЧСС наблюдаются только в двух ситуациях: при переходе к возрасту 50—56 лет и при переходе к возрасту 40—49 лет в диапазоне тахикардии (более 105 уд/мин). В группах ИЛГ никакой монотонности возрастного снижения ПДИЧСС для этих диапазонов ЧСС не наблюдается. При этом в группе ФК III—IV величина ПДИЧСС в этих диапазонах при переходе от возраста 40—49 лет к возрасту 50—56 лет резко нарастает.
3. Частота появления ДИР на всей суточной ритмограмме (параметр ПДИ) в группе контроля имеет четкую тенденцию к снижению при переходе к более старшим возрастным подгруппам, а в группах с ИЛГ такая тенденция отсутствует.
4. Только в возрасте 18—29 лет среднегрупповые значения ПДИ в группе контроля больше, чем во всех группах ИЛГ. В возрастных подгруппах 30 лет и старше всех трех групп с ИЛГ значения ПДИ в среднем больше, чем в группе контроля.
5. В возрастной группе 50—56 лет средние значения параметров ПДИ и ПДИЧСС во всех диапазонах изменения ЧСС в группе ИЛГ больше, чем в группе контроля, а в группе ФК III—IV больше, чем в группе ФК I—II.
Влияние двойных изломов ритмограммы на параметры суточной ВСР
В табл. 4 приведены среднегрупповые значения параметров СВВР, СВВР1, СВВР2 и КВДИ в возрастных подгруппах групп контроля, ИЛГ, ФК I—II и ФК III—IV.
Укажем на наиболее важные результаты, отраженные в табл. 4.
Таблица 4. Возрастная динамика среднегрупповых значений основных параметров суточной ВСР в группах контроля, подгрупп ИЛГ с ФК I—II и ФК III—IV
| Группа | Контроль | ИЛГ | ||||||
| Возраст, лет | 18—29, n=25 | 30—39, n=19 | 40—49, n=17 | 50—56, n=6 | 18—29, n=27 | 30—39, n=18 | 40—49, n=21 | 50—56, n=20 |
| Параметры | Среднегрупповые значения: | |||||||
| СВВР1, мс | 1178 | 973 | 807 | 672 | 671++ | 631++ | 704 | 551 |
| СВВР2, мс | 1860 | 1385 | 1169 | 988 | 1373** | 1117* | 1064 | 1038 |
| СВВР, мс | 1462 | 1058 | 871 | 711 | 888+ | 803* | 810 | 734 |
| КВДИ | 1,6 | 1,4 | 1,5 | 1,5 | 2,2* | 1,8** | 1,5 | 2,1 |
| Группа | ФК I—II | ФК III—IV | ||||||
| Возраст, лет | 18—29, n=7 | 30—39, n=13 | 40—49, n=14 | 50—56, n=8 | 18—29, n=20 | 30—39, n=5 | 40—49, n=7 | 50—56, n=12 |
| Параметры | Среднегрупповые значения: | |||||||
| СВВР1, мс | 776** | 686** | 755 | 588 | 635++ | 488+ | 600* | 520 |
| СВВР2, мс | 1694 | 1185 | 1135 | 967 | 1261** | 939* | 922 | 1081 |
| СВВР, мс | 984* | 869 | 879 | 687 | 855+ | 633** | 672 | 761 |
| КВДИ | 2,2** | 1,8** | 1,5 | 1,8 | 2,0+ | 1,9** | 1,6 | 2,3 |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, + — p<0,001, ++ — p<0,0001.
О влиянии ИЛГ различных ФК на ВСР при отсутствии и при наличии ДИР:
— на части ритмограммы без ДИР при всех возрастах как появление ИЛГ, так и нарастание ФК ЛГ способствуют снижению ВСР. Среднегрупповые значения параметра СВВР1 во всех возрастных подгруппах группы контроля превышают соответствующие значения в подгруппах групп ИЛГ, ФК I—II и ФК III—IV, причем в возрасте до 40 лет — достоверно, а в группе ФК I—II эти значения больше, чем в группе ФК III—IV.
— на части ритмограммы с ДИР и появление ИЛГ, и нарастание ФК ЛГ способствуют снижению ВСР в возрасте до 50 лет, а после 50 лет тенденция меняется на противоположную. В подгруппах до 40 лет групп ИЛГ, ФК I—II и ФК III—IV среднегрупповые значения параметров СВВР2 меньше, чем в группе контроля, причем в группах ИЛГ и ФК III—IV достоверно меньше. В подгруппах возрастов 40 лет и старше достоверность различий пропадает. В возрасте 50—56 лет среднегрупповые значения СВВР2 в подгруппах групп ИЛГ и ФК III—IV становятся больше, чем в подгруппе группы контроля, а в группе ФК III—IV — больше, чем в группе ФК I—II.
О возрастной динамике ВСР в норме и при ИЛГ. В группе контроля ВСР на всей суточной ритмограмме и на ее частях с ДИР и без ДИР имеет четкую тенденцию к снижению при увеличении возраста обследуемых. В группах ИЛГ, ФК I—II и ФК III—IV эта тенденция начинает нарушаться при возрасте старше 40 лет.
О различиях между величинами ВСР на частях ритмограммы без ДИР и с ДИР. И наличие ИЛГ, и нарастание ФК ЛГ способствуют увеличению различий между величинами ВСР на частях ритмограммы без ДИР и с ДИР, особенно в возрастах старше 50 лет. Среднегрупповые значения параметра КВДИ в группах ИЛГ для всех возрастных диапазонов, кроме диапазона 40—49 лет, больше, чем в группе контроля, причем в возрасте до 40 лет — достоверно больше. В возрасте 50—56 лет в группах ИЛГ, особенно в группе ФК III—IV, среднегрупповые значения КВДИ резко нарастают.
Влияние двойных изломов ритмограммы на ВСР в различных диапазонах ЧСС
В табл. 5—7 приведены среднегрупповые значения ВКРМ1 (табл. 5), ВКРМ2 (табл. 6) и ВКРМ (табл. 7), отвечающие выбранным диапазонам ЧСС для возрастных подгрупп групп контроля, ИЛГ, ФК I—II и ФК III—IV.
Таблица 5. Среднегрупповые значения параметров ВКРМ1 в возрастных подгруппах группы контроля и подгрупп ИЛГ с ФК I—II и ФК III—IV
| Группа | Контроль | ИЛГ | ||||||
| Возраст, лет | 18—29, n=25 | 30—39, n=19 | 40—49, n=17 | 50—56, n=6 | 18—29, n=27 | 30—39, n=18 | 40—49, n=21 | 50—56, n=20 |
| Диапазон ЧСС, уд/мин | Среднегрупповые значения ВКРМ1, мс: | |||||||
| >105 | 205 | 180 | 137 | 155 | 137++ | 141** | 154 | 155 |
| 93—105 | 380 | 314 | 225 | 234 | 204++ | 219+ | 222 | 185* |
| 84—92 | 555 | 452 | 329 | 313 | 290++ | 277++ | 292 | 225** |
| 76—83 | 741 | 584 | 447 | 374 | 397++ | 352++ | 362* | 276* |
| 69—75 | 910 | 690 | 560 | 461 | 528+ | 424+ | 485 | 340* |
| 64—68 | 1058 | 810 | 674 | 520 | 678** | 503+ | 592 | 416 |
| 59—63 | 1350 | 1032 | 800 | 601 | 869** | 642+ | 708 | 499 |
| <59 | 1699 | 1350 | 1022 | 672 | 1180* | 856** | 881 | 582 |
| Группа | ФК I—II | ФК III—IV | ||||||
| Возраст, лет | 18—29, n=7 | 30—39, n=13 | 40—49, n=14 | 50—56, n=8 | 18—29, n=20 | 30—39, n=5 | 40—49, n=7 | 50—56, n=12 |
| Диапазон ЧСС, уд/мин | Среднегрупповые значения ВКРМ1, мс: | |||||||
| >105 | 142+ | 144* | 158 | 147 | 135++ | 130* | 147 | 158 |
| 93—105 | 232++ | 219** | 231 | 162* | 194++ | 221* | 205 | 200 |
| 84—92 | 324** | 295+ | 305 | 208* | 278++ | 229** | 264 | 238* |
| 76—83 | 446* | 386** | 385 | 298 | 380++ | 262+ | 316* | 262* |
| 69—75 | 650 | 468** | 484 | 364 | 486+ | 307** | 489 | 324* |
| 64—68 | 824 | 553** | 600 | 445 | 627+ | 372+ | 565 | 397 |
| 59—63 | 1029 | 686** | 730 | 530 | 824** | 545* | 638 | 478 |
| <59 | 1477 | 950 | 886 | 591 | 1116* | 645* | 859 | 576 |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, + — p<0,001, ++ — p<0,0001.
Таблица 6. Среднегрупповые значения параметров ВКРМ2 в возрастных подгруппах группы контроля и подгрупп ИЛГ с ФК I—II и ФК III—IV
| Группа | Контроль | ИЛГ | ||||||
| Возраст, лет | 18—29, n=25 | 30—39, n=19 | 40—49, n=17 | 50—56, n=6 | 18—29, n=27 | 30—39, n=18 | 40—49, n=21 | 50—56, n=20 |
| Диапазон ЧСС, уд/мин | Среднегрупповые значения ВКРМ2, мс: | |||||||
| >105 | 365 | 315 | 265 | 302 | 270** | 262 | 251 | 232 |
| 93—105 | 559 | 487 | 349 | 347 | 352++ | 390 | 345 | 278 |
| 84—92 | 728 | 606 | 485 | 423 | 492++ | 489 | 447 | 377 |
| 76—83 | 946 | 761 | 618 | 523 | 603++ | 541** | 525 | 455 |
| 69—75 | 1144 | 838 | 743 | 645 | 720+ | 653* | 670 | 589 |
| 74—68 | 1329 | 1070 | 826 | 773 | 907** | 763** | 778 | 656 |
| 59—63 | 1622 | 1271 | 963 | 834 | 1150** | 920** | 900 | 771 |
| <59 | 2085 | 1601 | 1317 | 941 | 1761 | 1248 | 1175 | 1048 |
| Группа | ФК I—II | ФК III—IV | ||||||
| Возраст, лет | 18—29, n=7 | 30—39, n=13 | 40—49, n=14 | 50—56, n=8 | 18—29, n=20 | 30—39, n=5 | 40—49, n=7 | 50—56, n=12 |
| Диапазон ЧСС, уд/мин | Среднегрупповые значения ВКРМ2, мс: | |||||||
| >105 | 344 | 295 | 246 | 246 | 242+ | 132* | 256 | 228 |
| 93—105 | 414** | 377* | 393 | 183* | 326++ | 423 | 289 | 337 |
| 84—92 | 589 | 486* | 471 | 332 | 456++ | 499 | 404 | 408 |
| 76—83 | 692 | 572** | 549 | 480 | 572+ | 462* | 478 | 437 |
| 69—75 | 845 | 696 | 670 | 617 | 677+ | 541* | 669 | 570 |
| 64—68 | 1051 | 800* | 791 | 664 | 854** | 672* | 729 | 651 |
| 59—63 | 1400 | 973 | 931 | 703 | 1071** | 802* | 808 | 816 |
| <59 | 1909 | 1390 | 1188 | 919 | 1702 | 928 | 1122 | 1113 |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, + — p<0,001, ++ — p<0,0001.
Таблица 7. Среднегрупповые значения параметров ВКРМ в возрастных подгруппах групп контроля и подгрупп ИЛГ с ФК I—II и ФК III—IV
| Группа | Контроль | ИЛГ | ||||||
| Возраст, лет | 18—29, n=25 | 30—39, n=19 | 40—49, n=17 | 50—56, n=6 | 18—29, n=27 | 30—39, n=18 | 40—49, n=21 | 50—56, n=20 |
| Диапазон ЧСС, уд/мин | Среднегрупповые значения ВКРМ, мс: | Среднегрупповые значения ВКРМ, мс: | ||||||
| >105 | 218 | 190 | 147 | 163 | 144++ | 156 | 156 | 176 |
| 105—93 | 398 | 321 | 230 | 241 | 212++ | 251 | 230 | 205 |
| 92—84 | 591 | 468 | 339 | 321 | 311++ | 315** | 303 | 249* |
| 83—76 | 814 | 618 | 468 | 391 | 433++ | 385+ | 379* | 316 |
| 75—69 | 1015 | 723 | 590 | 482 | 589+ | 466** | 519 | 395 |
| 68—64 | 1216 | 895 | 704 | 546 | 759** | 569** | 640 | 476 |
| 63—59 | 1549 | 1144 | 840 | 632 | 1071* | 774** | 788 | 592 |
| <59 | 2025 | 1496 | 1173 | 743 | 1573 | 1145 | 1088 | 798 |
| Группа | ФК I—II | ФК III—IV | ||||||
| Возраст, лет | 18—29, n=7 | 30—39, n=13 | 40—49, n=14 | 50—56, n=8 | 18—29, n=20 | 30—39, n=5 | 40—49, n=7 | 50—56, n=12 |
| >105 | 144+ | 162 | 159 | 151 | 144++ | 129 | 149 | 188 |
| 105—93 | 239+ | 224** | 242 | 164* | 202++ | 323 | 207 | 233 |
| 92—84 | 341** | 308+ | 317 | 221* | 301++ | 336 | 274 | 272 |
| 83—76 | 475* | 407** | 404 | 346 | 419++ | 329** | 329* | 296 |
| 75—69 | 701 | 509* | 518 | 423 | 550+ | 355** | 522 | 376 |
| 68—64 | 922 | 616* | 652 | 480 | 702** | 447* | 598 | 474 |
| 63—59 | 1288 | 836* | 819 | 565 | 1003** | 637* | 687 | 611 |
| <59 | 1694 | 1293 | 1097 | 664 | 1528 | 812 | 1056 | 888 |
Примечание. * — p<0,05, ** — p<0,01, + — p<0,001, ++ — p<0,0001.
Наиболее важные результаты, отраженные в табл. 5—7, состоят в следующем:
— Для всех диапазонов ЧСС во всех рассмотренных подгруппах ВСР на части ритмограммы с ДИР больше, чем ВСР на части ритмограммы без ДИР. Среднегрупповые значения ВКРМ2 больше среднегрупповых значений ВКРМ1, отвечающих тому же диапазону ЧСС. Более того, для всех 153 суточных записей ЭКГ, используемых в этом исследовании, выполнялись как соотношения СВВР2 > СВВР1, так и соотношения ВКРМ2 > ВКРМ1 во всех диапазонах изменения ЧСС, за исключением диапазона 93—105 уд/мин в одной суточной записи ИЛГ.
— Во всех рассматриваемых подгруппах как для всей суточной ритмограммы, так и для ее частей без ДИР и с ДИР имеется тенденция к снижению ВСР при возрастании ЧСС: среднегрупповые значения ВКРМ, ВКРМ1 и ВКРМ2 уменьшаются при переходе к диапазонам более высоких ЧСС. На нашем материале отмечено лишь три случая нарушения этой динамики: нарастание ВКРМ2 при переходе к диапазону тахикардии в подгруппе 50—56 лет группы ФК I—II и нарушение снижения ВКРМ2 и ВКРМ в малочисленной подгруппе 30—39 лет группы ФК III—IV.
— Среднегрупповые значения ВКРМ, ВКРМ1 и ВКРМ2 в подгруппах всех возрастов группы контроля превышали соответствующие значения в группах ИЛГ в большинстве диапазонов ЧСС. Исключение составляли параметры ВКРМ и ВКРМ1, отвечающие диапазону ЧСС>105 уд/мин, и параметры ВКРМ и ВКРМ2, отвечающие диапазону ЧСС <59 уд/мин для подгрупп 50—56 лет. При этом среднегрупповые значения ВКРМ, ВКРМ1 и ВКРМ2 в группе ФК I—II превышали соответствующие значения в группе ФК III—IV в большинстве диапазонов изменения ЧСС всех возрастных подгрупп, за исключением тех же диапазонов, что и при сравнении групп ИЛГ и контроля, т.е. диапазонов ЧСС >105 уд/мин для параметров ВКРМ и ВКРМ1 и диапазонов ЧСС <59 уд/мин для параметров ВКРМ и ВКРМ2 в подгруппе 50—56 лет.
— В возрасте до 40 лет в большинстве диапазонов ЧСС выявлялась достоверность снижения параметров ВСР в группах ИЛГ по сравнению с группой контроля. В возрасте 40—49 и 50—56 лет тенденция к снижению параметров ВСР в группах ИЛГ в большинстве диапазонов ЧСС сохранялась, а достоверность различий пропадала.
— В группе контроля есть четкая тенденция к снижению ВСР в заданных диапазонах изменения ЧСС при увеличении возраста обследуемых: среднегрупповые значения ВКРМ, ВКРМ1 и ВКРМ2 уменьшаются при переходе к более старшемувозрастуво всех диапазонах изменения ЧСС, за исключением диапазонов ЧСС 93—105 и >105 уд/мин при переходе от возраста 40—49 лет к возрасту 50—56 лет. В группе ФК I—II эта тенденция существенно ослабевает, а в группе ФК III—IV и во всей группе ИЛГ в большинстве диапазонов изменения ЧСС связь параметров ВСР с возрастом обследуемого отсутствует.
Обсуждение
Двойные изломы ритмограммы как элемент регулирования ЧСС
Так как ДИР встречаются у лиц контрольной группы всех возрастов в любых диапазонах ЧСС, причем встречаются не все время (иначе ПДИ был бы все время равен 100%), то можно считать, что ДИР — элемент быстрого регулирования синусового ритма, заключающийся в попеременном уменьшении и увеличении интервалов RR по типу бигеминии в рамках заданной ЧСС [9]. Сочетание частоты запроса на быстрое регулирование ритма и возможности его реализации порождает сложный процесс регулирования ритма, в котором тем не менее мы видим ряд закономерностей, относящихся к частоте встречаемости ДИР на суточной ритмограмме и к влиянию ДИР на параметры суточной ВСР.
Прежде всего надо отметить, что частота встречаемости ДИР обладает тем же фундаментальным свойством, что и изучаемые в работах А.В. Соболева и Г.В. Рябыкиной [4—6] параметры ВСР: частота встречаемости ДИР выше всего в диапазонах низкой ЧСС, при которой больше всего возможностей для реализации запроса на быстрое регулирование ритма, и имеет тенденцию к снижению при нарастании ЧСС. Естественно предположить, что механизм быстрого регулирования ритма, как и любые другие механизмы регулирования синусового ритма, наиболее эффективно реализуется у здоровых людей в возрасте до 30 лет. Отражением этого являются большое среднегрупповое значение ПДИЧСС в диапазоне ЧСС <59 уд/мин и монотонность убывания среднегрупповых значений ПДИЧСС при переходе к диапазонам более высокой ЧСС.
В более старших возрастных подгруппах при увеличении возраста снижаются возможности регулирования ритма. Это проявляется тенденциями к снижению ПДИЧСС в большинстве диапазонов ЧСС и к снижению параметра ПДИ. В то же время после 30 лет начинают появляться затруднения в работе сердечно-сосудистой системы, требующие дополнительного регулирования ритма. Такие затруднения появляются прежде всего в диапазоне высоких ЧСС. Это проявляется сначала тенденциями к нарастанию ПДИЧСС при переходе от нормокардии к тахикардии, а в возрасте старше 49 лет — к нарастанию ПДИЧСС по сравнению с возрастом 40—49 лет в диапазонах с ЧСС >75 уд/мин.
Результаты, приведенные в табл. 4—6, отражают ряд общих свойств ВСР на частях ритмограммы без ДИР и с ДИР, которые необходимо учитывать при анализе суточной ВСР, а именно:
— Наличие ДИР увеличивает ВСР как на всей суточной ритмограмме, так и в любых диапазонах изменения ЧСС в течение суток.
— И у здоровых лиц, и при ИЛГ во всех возрастных подгруппах максимальная ВСР наблюдается при брадикардии и проявляется четкая тенденция к снижению величин ВСР при увеличении ЧСС. Такая тенденция имеет место как для всей суточной ритмограммы, так и для ее частей с ДИР и без ДИР.
— И для части ритмограммы без ДИР, и для части ритмограммы с ДИР нормой является снижение ВСР при переходе к подгруппам более старшего возраста как для всех суток наблюдения, так и для любых диапазонов изменения ЧСС в течение суток.
Таким образом, выявленные ранее фундаментальные свойства суточной ВСР, справедливы и для ее частей без ДИР и с ДИР.
Влияние ИЛГ на частоту появления ДИР
При ИЛГ повышение давления в легочной артерии и увеличение легочного сосудистого сопротивления приводят к ремоделированию сердца и дисфункции правого желудочка. Изменения гемодинамики могут как требовать дополнительный запрос на быстрое регулирование синусового ритма, так и уменьшать возможности реализации этого запроса во всех диапазонах изменения ЧСС. В результате зависимость частоты появления ДИР от ЧСС и возраста пациента усложнится по сравнению с нормой, но и в этой зависимости просматривается ряд тенденций.
В возрасте 18—29 лет различия между частотой появления ДИР в разных диапазонах ЧСС для групп ИЛГ и контрольной группы практически отсутствуют. В возрасте 30 лет и старше запрос на быстрое регулирование ритма начинает нарастать. Это проявляется в учащении по сравнению с группой контроля появления ДИР во всех трех группах с ИЛГ как на всей суточной ритмограмме, так и в диапазонах низкой ЧСС (<64 уд/мин).
Наиболее явно запрос на быстрое регулирование ритма растет в подгруппах групп ИЛГ и ФК III—IV 50—56 лет. Это проявляется в существенном нарастании частоты появления ДИР на всей ритмограмме и во всех диапазонах изменения ЧСС как в группе ИЛГ по сравнению с группой контроля, так и в группе ФК III—IV по сравнению с группой ФК I—II.
Влияние ИЛГ и ФК ЛГ на ВСР в различных возрастных подгруппах. Наиболее важный результат работы заключается в том, что появление ИЛГ и нарастание ФК ЛГ порождают одинаковые тенденции изменения характеристик ВСР как на всей ритмограмме, так и на ее участках без ДИР и с ДИР. Укажем на эти тенденции:
— Тенденция к снижению суточной ВСР наблюдалась для подгрупп до 50 лет и на всей суточной ритмограмме и на ее частях с ДИР и без ДИР как при переходе от нормы к ИЛГ, так и при переходе от ФК I—II к ФК III—IV. В возрастной подгруппе 50—56 лет на части ритмограммы без ДИР эта тенденция осталась неизменной, а на части ритмограммы с ДИР и на всей суточной ритмограмме сменилась на противоположную как при переходе от нормы к ИЛГ, так и при переходе от ФК I—II к ФК III—IV.
— Тенденция к снижению ВСР в заданных диапазонах изменения ЧСС выдерживалась при всех возрастах для большинства диапазонов всей суточной ритмограммы и ее частей с ДИР и без ДИР как при переходе от нормы к ИЛГ, так и при переходе от ФК I—II к ФК III—IV. Нарушения этой тенденции были в диапазонах тахикардии (ЧСС >105 уд/мин) в возрастных подгруппах 40—49 лет и 50—56 лет для параметров ВКРМ и ВКРМ1 и брадикардии (ЧСС <59 уд/мин) для параметров ВКРМ и ВКРМ2 в возрастной подгруппе 50—56 лет и также наблюдались как при переходе от нормы к ИЛГ, так и при переходе от ФК I—II к ФК III—IV.
Возрастная динамика суточной ВСР при ЛГ. Как показывают наши данные, в норме ВСР на частях суточной ритмограммы с ДИР и без ДИР имеет ту же возрастную динамику, что и на всей ритмограмме, т.е. четкую тенденцию к снижению при увеличении возраста обследуемых. При ИЛГ такая тенденция имеется в возрасте до 40 лет, а при возрасте старше 40 лет начинает нарушаться. Особенно ярко эти нарушения проявляются в 50—56 лет при высоких ФК ЛГ.
То же самое относится и к ВСР, отвечающей различным диапазонам ЧСС. В норме ВСР, отвечающая большинству диапазонов и их частей с ДИР и без ДИР, имеет тенденцию к снижению при увеличении возраста обследуемых, нарушающуюся только в диапазонах 93—105 и >105 уд/мин. При ИЛГ такая тенденция выдерживается с небольшими нарушениями в возрасте до 40 лет, а при возрасте старше 40 лет начинает нарушаться многократно.
Нарастание влияния ДИР при ИЛГ. Как видно из табл. 4, ИЛГ способствовала усилению влияния ДИР на ВСР. Во всех возрастных подгруппах группы ИЛГ, за исключением подгруппы 40—49 лет, среднегрупповые значения КВДИ превышали соответствующие значения в группе контроля, причем для ряда подгрупп превышение было статистически достоверно. Но при этом в подгруппах до 49 лет значения КВДИ в группах ФК I—II и ФК III—IV практически не различались. При переходе к возрасту 50—56 лет возникает существенное превышение среднегрупповых значений КВДИ как в группе ИЛГ по сравнению с группой контроля, так и в группе ФК III—IV по сравнению с группой ФК I—II.
Таким образом, влияние ИЛГ на суточную ВСР явно зависит от двух факторов: возраста пациента и тяжести заболевания. В возрасте старше 30 лет легочная гипертензия как таковая и нарастание ФК ЛГ стимулируют одинаковые тенденции: увеличение частоты появления ДИР на суточной ритмограмме и усиление влияния ДИР на ВСР. В связи с этим представляет несомненный интерес проведение исследований в следующих направлениях: 1) исследование ВСР при других формах легочной гипертензии, в частности — при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии; 2) сопоставление параметров суточной ВСР с данными инструментального обследования больных ИЛГ, прежде всего с давлением в легочной артерии и легочным сосудистым сопротивлением; 3) оценка влияния на ВСР медикаментозной и интервенционной терапий.
Выводы
1. Существенный вклад в суточную ВСР дают ДИР, влияние которых на ВСР характеризуется частотой появления ДИР и значениями параметров ВСР на частях ритмограммы с ДИР и без ДИР.
2. В норме частота появления ДИР уменьшается с ростом ЧСС. При этом в большинстве диапазонов изменения ЧСС и частота появления ДИР, и ВСР во всем диапазоне, и ВСР на частях диапазона без ДИР и с ДИР имеют тенденцию к снижению при увеличении возраста обследуемых.
3. И появление ИЛГ, и нарастание ФК ЛГ порождают одинаковые тенденции во влиянии ДИР на ВСР. Так, в возрасте старше 30 лет и появление ИЛГ, и нарастание ФК ЛГ стимулируют тенденцию к увеличению частоты появления ДИР как на всей суточной ритмограмме, так и в диапазонах низкой и высокой ЧСС. Особенно ярко эта тенденция проявляется в возрасте старше 50 лет при ФК ЛГ III—IV.
4. В возрасте до 49 лет и появление ИЛГ, и нарастание ФК ЛГ стимулируют снижение ВСР. В возрасте старше 50 лет на части ритмограммы без ДИР эта тенденция сохраняется, а на части ритмограммы с ДИР и на всей ритмограмме меняется на тенденцию к нарастанию как при появлении ИЛГ, так и при повышении ФК ЛГ. Это относится и к суточной ВСР, и к ВСР, отвечающей различным диапазонам изменения ЧСС.
5. При легочной гипертензии нарастает различие между ВСР на участках с ДИР и без ДИР. Отражением этого является повышение среднегрупповых значений КВДИ в группах с ИЛГ по сравнению с группой контроля.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.