В длинном ряду различных форм желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) желудочковые тахиаритмии занимают особое место в связи с выраженностью нарушений гемодинамики во время пароксизма, тяжестью клинических проявлений, а также крайне неблагоприятным прогнозом для жизни. Одной из основных причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний является внезапная сердечная смерть (ВСС), которая в подавляющем большинстве случаев (85%) обусловлена желудочковыми тахиаритмиями [1]. Это послужило обоснованием для появления терминов «жизнеугрожающие желудочковые аритмии» и «злокачественные желудочковые аритмии».
По данным Фремингемского исследования, с помощью холтеровского электрокардиографического мониторирования (ХМ-ЭКГ) у 62,5% лиц в общей популяции могут быть обнаружены различные формы желудочковой эктопической активности [2, 3]. При этом в подавляющем большинстве случаев в основе их возникновения лежат различные заболевания сердца, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), обозначенная также как аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКМПЖ), гипертоническая болезнь и другие виды патологии.
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) является одним из основных провоцирующих факторов возникновения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий. Важное прогностическое значение имеет ранняя ЖЭ, являющаяся основным триггером развития желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ). ЖЭ может протекать как бессимптомно, так и сопровождаться клиническими проявлениями, которые существенно ухудшают качество жизни пациентов. При этом ЖЭ может иметь важное значение и для прогноза жизни. Известно, что у пациентов со структурными изменениями миокарда при сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и большом общем количестве ЖЭ по данным ХМ-ЭКГ наличие парных политопных экстрасистол с различными интервалами сцепления значительно повышает угрозу развития жизнеугрожающих аритмий. ЖЭ является причиной аномальной последовательности электрической активации миокарда желудочков, и, следовательно, нарушения синхронности их механического сокращения, а также диссинхронии в работе предсердий и желудочков. При большом количестве ЖЭ возникают гемодинамические нарушения, приводящие к уменьшению минутного объема сердца, что способствует возникновению и прогрессированию хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сопряжено с возрастанием риска смерти [4].
В значительной части случаев жизнеугрожающие ЖНРС развиваются у больных ИБС, переживших острый инфаркт миокарда.
Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) представлен очагами рубцовой ткани в миокарде желудочков, которые не только не способны к сокращению, но и формируют электрически нейтральные зоны, препятствующие распространению волны возбуждения. В обход и вокруг таких зон может реализоваться феномен повторного входа волны возбуждения, обозначаемый термином re-entry. Рубцовая ткань может охватывать различные слои миокарда желудочков — от поражения субэндокардиальной зоны до трансмурального поражения. Между здоровым миокардом и фиброзом располагаются так называемые «пограничные», или «серые», зоны, в которых сохраняются участки жизнеспособного миокарда, чередующиеся с соединительной тканью. Именно в этих зонах возникает широкий спектр нарушений электрической активности миокарда [5, 6]. В последнее время с учетом формирования стратегии ранней реперфузии при развитии инфаркта миокарда гистологическая характеристика самого инфаркта и развития рубца подверглась определенным изменениям. В результате восстановления кровотока в коронарных артериях в раннем периоде в миокарде формируются более мелкие множественные зоны некроза, расположенные мозаично, вокруг которых можно обнаружить как воспалительные клетки, так и жизнеспособный миокард [7]. При исследовании трехмерной структуры рубца с использованием послойной реконструкции данных микроскопии установлено, что из пограничной зоны в зону рубца могут глубоко проникать множественные пучки жизнеспособных кардиомиоцитов в виде так называемых «мостиков» или «каналов», формируя таким образом субстрат для проведения возбуждения в зоне состоявшегося инфаркта [8]. С помощью моделирования электро-анатомических свойств определено, что скорость проведения по волокнам кардиомиоцитов может значительно меняться, что зависит, в частности, от топографии области возникновения импульсов, инициирующих возбуждение. Существенно могут различаться и значения рефрактерных периодов отдельных волокон. Последнее способно формировать условия для одностороннего блока проведения, что является ключевым фактором развития феномена повторного входа волны возбуждения. Таким образом, ЖЭ из пограничной зоны рубца может являться триггером развития re-entry с циркуляцией волны возбуждения вокруг участков невозбудимой рубцовой ткани [7].
Больные с ДКМП формируют другую категорию лиц высокого риска ВСС со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и дилатацией полостей сердца неишемической этиологии. Они представляют собой гетерогенную группу пациентов, отличающихся друг от друга по патогенезу поражения миокарда и по его гистоморфологии. ДКМП может быть первичным генетически детерминированным заболеванием, а также следствием поражения миокарда различными воспалительными, аутоиммунными и иными факторами [9]. Основными гистологическими находками у пациентов с ДКМП неишемической этиологии являются дистрофические изменения кардиомиоцитов, диффузный интерстициальный фиброз и небольшие мозаичные очаги заместительного фиброза в местах апоптоза кардиомиоцитов. В таких случаях аритмогенный субстрат формируется под влиянием еще одного дополнительного фактора, а именно хронического растяжения миокарда желудочков. Растяжение миокарда приводит к активации рецепторов растяжения (напряжения) — «strech receptors». Последнее влечет за собой неоднородное по топографии уменьшение продолжительности трансмембранного потенциала действия (ПД) кардиомиоцитов и укорочение их эффективного рефрактерного периода, способствуя тем самым возникновению ЖНРС [10].
Потенциальным субстратом для циркуляции волн re-entry у больных с ДКМП может быть тканевая гетерогенность с зонами поврежденного или гибернирующего миокарда, а также невозбудимого миокардиального рубца. В исследовании M. Yokokawa и соавт. показано, что очаги повреждения миокарда, которые обнаружены у больных с ДКМП, чаще являются нетрансмуральными и располагаются преимущественно в базальных отделах свободной стенки левого желудочка или базальных и средних отделах межжелудочковой перегородки [11]. Нетрансмуральный рубец, окруженный жизнеспособным миокардом, является зоной замедленного проведения возбуждения, что может быть благоприятным субстратом для устойчивого повторения феномена re-entry, лежащего в основе желудочковых тахикардий.
Обзорные данные литературы указывают на то, что 10—30% больных с желудочковыми аритмиями не имеют признаков какой-либо органической патологии сердечно-сосудистой системы [12]. Такие нарушения ритма сердца называются «идиопатическими». У категории лиц с этими нарушениями чаще всего возникают мономорфные одиночные, парные ЖЭ или ЖТ из области выносящего тракта правого желудочка, реже левого. В настоящее время недостаточно данных о гистологическом субстрате в миокарде пациентов с «идиопатическими» ЖНРС. В имеющихся единичных работах описывается выявление признаков воспалительного и фиброзного поражения мышцы сердца в указанных зонах. У некоторых больных обнаруживается повышение концентраций провоспалительных маркеров в плазме крови. Данные о прогнозе жизни больных с «идиопатическими» ЖНРС остаются противоречивыми. Так, в недавних исследованиях установлено, что частая (более 15% от общего количества сокращений за сутки) «идиопатическая» ЖЭ может приводить ко вторичной дилатации полостей сердца, вплоть до развития развернутой клинической картины ДКМП с проявлениями ХСН, которые, однако, могут быть обратимы в случае успешного устранения ЖЭ [13].
Таким образом, ЖНРС, возникающие на фоне различной структурной патологии сердца или без фонового заболевания сердечно-сосудистой системы, имеют важное клиническое значение в плане прогноза жизни пациентов. Поэтому в настоящее время активно ведется работа по усовершенствованию уже известных и поиску новых прогностических маркеров ВСС для улучшения стратификации риска аритмической смерти. В последние годы особое внимание привлекают те потенциальные маркеры, которые могут быть обнаружены на основе использования неинвазивных методов, например, анализа миокардиального фиброза желудочков. Одним из ведущих методов неинвазивной визуализации миокарда с целью оценки его структуры и характера поражения как фактора развития ЖНРС является магнитно-резонансная томография (МРТ) с отсроченным контрастированием гадолинием.
Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием в оценке риска развития жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца
Появление метода МРТ сердца с контрастированием существенно расширило возможности изучения структуры повреждения мышцы сердца в результате острого инфаркта миокарда (ОИМ). Метод обеспечивает проведение оценки объема и топографии рубцовой ткани и определения жизнеспособности миокарда в зоне поражения. МРТ сердца с контрастированием с высокой чувствительностью (92%) позволяет выявлять мелкие субэндокардиальные очаги ишемического поражения мышцы сердца и в совокупности с другими методиками обследования существенно повышает точность диагностики ОИМ правого желудочка [14, 15].
Особенность гадолиния как контрастного вещества, используемого при проведении МРТ сердца, заключается в том, что он не может проникать через мембрану внутрь клетки из внеклеточного пространства. В неповрежденном миокарде кардиомиоциты плотно прилежат друг к другу и занимают большую часть объема ткани (примерно 85%), из чего следует, что распределение молекул гадолиния невелико. Напротив, в условиях хронического повреждения миокарда кардиомиоциты заменяются соединительной тканью, вследствие чего интерстициальное пространство, куда может проникать молекула гадолиния, расширяется и концентрация гадолиния локально возрастает, что отражается на МР-изображениях яркими зонами, имеющими отличия при разных формах патологии. Таким образом, МРТ сердца с контрастированием обеспечивает новые возможности в проведении дифференциального диагноза между ишемической и неишемической кардиомиопатиями [16].
В последние годы разработка и внедрение в клиническую практику МР-импульсных последовательностей высокого разрешения (до 0,6×0,6×2,5 мм) позволило более детально исследовать структуру миокарда [17]. Использование для обработки полученных МР-изображений сердца и последующей трехмерной реконструкции левого желудочка специализированными программными платформами позволяет с высокой диагностической точностью выявлять малые по площади зоны поражения миокарда, дифференцируя зоны рубцовой и гетерогенной ткани.
Так, у пациентов с ПИКС зона перенесенного повреждения миокарда имеет неоднородный характер и состоит из участков фиброза и гетерогенной ткани, которая включает в себя «островки» жизнеспособного миокарда и располагается близко к зонам очагового фиброза, окружая его или находясь рядом (рис. 1).
Рис. 1. Трехмерная модель сердца пациента с постинфарктным кардиосклерозом, полученная при магнитно-резонансной томографии сердца высокого разрешения.
Трансмуральный инфаркт нижней и нижне-боковой стенок левого желудочка. Красным цветом представлены зоны рубцовой ткани, желтым — зоны гетерогенной ткани, синим — здоровый миокард левого желудочка [18].
Как правило, доля очагового фиброза преобладает над долей гетерогенной ткани [18]. В последнее время появляется все больше исследований, свидетельствующих о том, что общий объем и характер распределения гадолиния при МРТ сердца имеют важное прогностическое значение [19].
Так, один из первых исследователей в данной области, David Bello [5], в 2005 г. показал, что у пациентов с ПИКС площадь и масса поврежденной зоны, измеренные с помощью МРТ сердца с контрастированием, являются более точными предикторами развития мономорфной ЖТ, чем снижение ФВ ЛЖ.
Наряду с площадью и массой повреждения миокарда трансмуральный характер накопления гадолиния после перенесенного ОИМ также сопряжен с неблагоприятным прогнозом жизни [20]. Кроме того, доказана роль размера периинфарктной, или гетерогенной, зоны как независимого фактора повышения общего риска смерти от всех причин [21, 22].
Если у больных ИБС и ПИКС в структуре миокарда преобладает доля локализованной рубцовой ткани, то у пациентов с ДКМП чаще определяется диффузный фиброз, проявляющийся у большинства пациентов накоплением контрастного препарата в виде «мозаики», что в основном соответствует гетерогенной ткани и изредка зонам рубца как такового (рис. 2).
Рис. 2. Трехмерная модель сердца пациента с неишемической кардиомиопатией, полученная при магнитно-резонансной томографии сердца высокого разрешения.
Красным цветом представлены зоны рубцовой ткани, желтым — зоны гетерогенной ткани, синим — здоровый миокард левого желудочка (собственные данные).
В настоящее время стремительно растет объем информации, свидетельствующей о том, что накопление контрастного вещества в миокарде больных ДКМП также сопряжено с повышенным риском развития неблагоприятных клинических событий [23, 24]. S. Nazarian и соавт. показали, что при неишемической кардиомиопатии накопление гадолиния в толще стенок ЛЖ в объеме равном 26—75% от общей массы миокарда достоверно прогнозирует возможность индукции ЖТ при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования [25]. E. Kim и соавт. [26] суммировали данные 15 исследований, включивших более чем 2700 пациентов с ДКМП. При этом установлено, что сам факт накопления гадолиния в миокарде ЛЖ указывает на повышение относительного риска смерти от всех причин в 2,5 раза, от сердечно-сосудистых событий — в 3 раза, а в результате фатальных желудочковых аритмий — в 5 раз. В 2017 г. опубликован метаанализ 19 исследований, который объединил данные 2 850 пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатиями. Все пациенты имели признаки выраженной дисфункции ЛЖ. При этом наличие фиброза по данным МРТ сердца с гадолинием проявило себя в качестве дополнительного независимого предиктора развития желудочковых тахиаритмий [27].
Наличие миокардиального фиброза, по данным МРТ сердца с отсроченным контрастированием, является не только независимым прогностическим фактором ЖНРС, но и аритмогенным субстратом для возникновения жизнеугрожающих ЖНРС. Поэтому анализ электрофизиологических факторов развития угрожающих жизни ЖНРС — это еще одно направление в решении задачи выявления пациентов с повышенным риском ВСС наряду с МРТ сердца с контрастированием гадолинием.
Электрокардиографические маркеры повышенного риска жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца
Целый ряд электрофизиологических параметров и феноменов участвуют в формировании условий развития ЖНРС [28]: снижение скорости проведения по системе Гиса-Пуркинье и рабочему миокарду желудочков, высокая степень дисперсии скоростей проведения в разных участках миокарда, увеличение или уменьшение продолжительности трансмембранного ПД клеток миокарда, высокая степень трансмуральной дисперсии реполяризации, определяемой максимальной разностью длительности ПД эндокадриального и эпикардиального слоев миокарда, увеличение критического интервала, определяемого разностью продолжительности ПД и эффективного рефрактерного периода, который отражает период ПД, когда повторный вход волны возбуждения может вызвать деполяризацию миокардиальных клеток и, как следствие, внеочередное сокращение. Нарушения процессов деполяризации и реполяризации миокарда желудочков имеют свое отражение не только в параметрах внутрисердечного электрофизиологического исследования, но и на поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ) [29, 30]. В связи с этим во всем мире не прекращаются исследования, направленные на выявление электрокардиографических маркеров риска возникновения ЖНРС и ВСС.
Интегральным показателем, отражающим процессы реполяризации миокарда желудочков, является интервал QT, который обозначается как расстояние от начала комплекса QRS до завершения зубца T (рис. 3). Измерение интервала QT на поверхностной ЭКГ предложено в начале прошлого века. Продолжительность этого интервала зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). Поэтому оценка величины этого показателя требует внесения поправки на ЧСС или коррекции, которая может быть выполнена с использованием специальных формул. Полученную величину интервала называют корригированным QT (corrected QT interval — QTc). Предложено около 20 формул для расчета QTc, однако наиболее часто используемыми в клинической практике являются метод расчета по H.C. Bazzet, при котором используется формула:
Рис. 3. Электрокардиографические показатели внутрижелудочкового проведения и реполяризации желудочков.
ППД — продолжительность потенциала действия; INa — быстрый входящий натриевый ток; ICaL — входящий кальциевый ток; IKS — медленно активируемый выходящий калиевый ток; IKR — быстро активируемый выходящий калиевый ток; J—Tpeak — расстояние от точки J до вершины зубца T; Tpeak—Tend — расстояние от вершины до конца зубца T; Tpeak — вершина зубца T; Tend — конец зубца T.
(1)
и метод L. Friderica —
(2)
где QT — измеренный интервал QT в секундах; RR — расстояние между данным и предшествующим комплексом QRS [31].
Процессы реполяризации в толще миокарда желудочков протекают неоднородно в силу различия электрофизиологических свойств клеток эндокарда, субэндокарда и эпикарда. В глубоком субэндокарде располагаются так называемые M-клетки, обладающие наибольшей продолжительностью ПД (ППД), превышающей таковую в клетках эндокарда и эпикарда [32, 33]. Кроме того, M-клетки в наибольшей степени увеличивают ППД в ответ на снижение ЧСС, на действие лекарств и иных химических агентов, ингибирующих токи реполяризации [34—36].
Еще в 1957 г. A. Jervell и F. Lange-Nielsen, описав синдром удлиненного интервала QT (CYUQT), впервые обозначили роль патологического удлинения интервала QT в развитии жизнеугрожающих тахиаритмий и ВСС [37]. Удлинение интервала QT на ЭКГ, не связанное с действием преходящих факторов, встречается в общей популяции в 8,7% случаев и интегрально отражает увеличение продолжительности ПД клеток миокарда желудочков. При этом происходит реактивация кальциевых каналов L-типа, что может приводить к возникновению ранних постдеполяризаций и триггерной активности, инициирующих развитие жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца [38]. В настоящее время анализ длительности интервала QT активно используется для идентификации пациентов, чей риск ВСС обусловлен врожденным нарушением процессов реполяризации, так называемыми наследственными каналопатиями, к которым относятся синдром удлиненного интервала QT и синдром укороченного интервала QT. Важен тот факт, что интервал QT может удлиняться не только за счет удлинения реполяризации, но и при увеличении продолжительности комплекса QRS. Поэтому у тех пациентов, у которых наблюдается нарушение процессов внутрижелудочкового проведения (QRS ≥120 мс), рекомендовано использовать длительность интервала JT для выявления лиц с патологически замедленной реполяризацией и связанным с этим риском развития угрожающих жизни ЖНРС.
В опубликованных в 2009 году рекомендациях Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологии и Общества специалистов по сердечному ритму (AHA/ACCF/HRS) предложен верхний нормальный предел QTc, равный 450 мс для мужчин и 460 мс для женщин, а нижний предел — 390 мс для обоих полов. Руководство Европейского общества кардиологов (2015 г.) внесло изменения в нормативы этого показателя, предложив верхние и нижние пределы равные соответственно 480 и 360 мс как для мужчин, так и для женщин.
Признано, что QTc как таковой не несет в себе информации о гетерогенности процессов реполяризации миокарда желудочков. Именно с последней связывают риск развития жизнеугрожающих ЖНРС. В связи с этим для анализа и учета гетерогенности реполяризации миокарда желудочков как фактора аритмогенного риска дополнительно введен еще один показатель — дисперсия QT (QT dispersion — QTD), он определяется как разница между максимальным и минимальным значениями интервалов QT, измеренных в 2 из 12 отведений ЭКГ [39]. Установлено, что у здоровых лиц среднее значение QTD составляет 33 мс (диапазон 10—71 мс), а значения QTD более 58 мс и более 80 мс повышают риск смерти от сердечно-сосудистых причин в 3 и 4 раза соответственно по сравнению с теми лицами, чьи значения QTD менее 30 мс [40]. У пациентов с CYUQT QTD имеет еще более значимые величины, особенно в тех случаях, когда был эпизод желудочковой тахикардии типа «пируэт» — torsades de pointes (TdP). Показано, что у пациентов с сахарным диабетом QTD обладает более высокой прогностической ценностью, чем QTc как в отношении смертельных, так и нефатальных сердечно-сосудистых событий [41—43].
На экспериментальных моделях установлено, что увеличение трансмуральной дисперсии реполяризации (ТДР), которая определяется как максимальная разность ППД кардиомиоцитов в толще миокарда, является еще одним из аритмогенных факторов. Увеличение ТДР предрасполагает к формированию однонаправленного блока проведения и, как следствие, к формированию механизма re-entry. ТДР находит свое косвенное отражение на поверхностной ЭКГ при формировании волны T. Castro Hevia и соавт. [44] предложен новый электрокардиографический показатель, который тесно коррелирует с ТДР, — это интервал между вершиной (peak) и окончанием (end) волны T (интервал Tpeak—Tend) (см. рис. 3). При регистрации трансмембранного потенциала действия клеток миокарда желудочков реполяризация эпикарда отражается на поверхностной ЭКГ вершиной T-волны (Tpeak), а реполяризация M-клеток — окончанием T-волны (Tend) [36].
Этот показатель изучался в качестве возможного маркера повышенного риска развития угрожающих жизни ЖНРС у пациентов с CYUQT 1-го и 2-го молекулярно-генетического типа, синдромом укороченного интервала QT, синдромом Бругада, с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST [45—51].
В 2017 г. G. Tse и соавт. [52] опубликовали метаанализ, суммирующий данные 33 исследований, включивших около 156 тыс. пациентов с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Показано, что удлинение интервала Tpeak—Tend статистически значимо связано с высоким риском развития неблагоприятных аритмических событий при синдроме Бругада, сердечной недостаточности, ИБС и гипертонической болезни. Однако продолжительность Tpeak—Tend варьирует в зависимости от частоты и вариабельности сердечного ритма. Для уменьшения разброса значений и зависимости данного показателя от частоты и вариабельности сердечного ритма разработан еще один показатель — (Tpeak—Tend)/QT, который косвенно отражает отношение дисперсии реполяризации к продолжительности ПД. В ходе метаанализа, посвященного изучению значения интервала Tpeak—Tend и (Tpeak—Tend)/QT в стратификации риска пациентов с ИМ, установлено, что отношение (Tpeak—Tend)/QT является предиктором желудочковых тахиаритмий и/или смерти при ИМ [53]. Наряду с этим данный показатель предсказывает риск развития жизнеугрожающих аритмий при CYUQT, синдроме Бругада, ИМ с подъемом сегмента ST и сахарном диабете.
У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и другими формами повреждения миокарда при увеличении продолжительности комплекса QRS более 120 мс увеличивается и интервал QT, тем самым утрачивая свою специфичность показателя, отражающего реполяризацию миокарда желудочков [54]. Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца рекомендуют в данной ситуации вместо интервала QT измерять интервал JT [55]. Интервал JTpeak измеряется от точки окончания комплекса QRS (см. рис. 3), так называемой точки J, до вершины зубца T и представляет собой начальную фазу реполяризации желудочков [56]. Кроме того, предложены и другие временные интервалы реполяризации и их соотношения, такие как JTpeak, JTpeak/JT, (Tpeak—Tend)/JTpeak и (Tpeak—Tend)/JT.
В исследовании C. Alvarado-Serrano и соавт. [57] сопоставили данные показатели с уже известными интервалами и соотношениями QTpeak, Tpeak—Tend, QTpeak/QT, (Tpeak—Tend)/QTpeak и (Tpeak—Tend)/QT у 17 пациентов с интактным миокардом и у 17 после перенесенного инфаркта миокарда. Соотношение JTpeak/JT в большей степени увеличивалось у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, а отношения (Tpeak—Tend)/JTpeak и (Tpeak—Tend)/JT были значительно выше у здоровых лиц.
Значения соотношений JTpeak/JT более 0,63, (Tpeak—Tend)/JTpeak менее 0,56 и (Tpeak—Tend)/JT менее 0,36 со 100% чувствительностью и 94% специфичностью свидетельствовали о перенесенном инфаркте миокарда, являясь более достоверными по сравнению с соотношениями QTpeak/QT, (Tpeak—Tend)/QTpeak и (Tpeak—Tend)/QT.
Известно, что нарушения внутрижелудочкового проведения, проявляющиеся на ЭКГ увеличением длительности комплекса QRS, повышают риск возникновения ЖНРС, в том числе угрожающих жизни. Длительность QRS является важным независимым предиктором ВСС. Если продолжительность QRS превышает 110 мс, то относительный риск ВСС возрастает в 2,5 раза. Каждое дополнительное удлинение комплекса QRS на 10 мс сопровождается ростом относительного риска ВСС на 27% [58].
Особое внимание исследователей обращено на такой показатель внутрижелудочкового проведения, как дисперсия комплекса QRS (QRS dispersion — QRSD). Он отражает разность во времени деполяризации в соседних участках миокарда желудочков [59, 60]. Электрокардиографически QRSD определяется как максимальная разность комплекса QRS в правых и левых прекардиальных отведениях (QRSD=QRSd(V1—V6)max–QRSd(V1—V6)min). У больных с аритмогенной дисплазией правого желудочка QRSD оказался более сильным независимым предиктором ВСС по сравнению с другими признаками, такими как дисперсия интервала QT, отрицательная T-волна в отведении V1 и даже таким клинически важным признаком, как синкопе в анамнезе [61]. Являясь предвестником ВСС при застойной сердечной недостаточности, QRSD демонстрирует прямую связь со степенью выраженности систолической дисфункции левого желудочка [62].
В области измененного миокарда желудочков у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и неишемической кардиомиопатией может возникать локальное замедление внутрижелудочкового проведения возбуждения, являющееся важным фактором развития жизнеугрожающих ЖНРС по механизму re-entry. Замедленное внутрижелудочковое проведение находит свое отражение в так называемых поздних потенциалах желудочков (ППЖ) [63]. ППЖ представляют собой низкоамплитудные высокочастотные электрические сигналы в конце комплекса QRS. В связи с очень низкой амплитудой эти сигналы не проявляются на стандартной поверхностной ЭКГ. По этой причине для выявления ППЖ специально разработан метод сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с высокой разрешающей способностью и применением системы трех ортогональных отведений по Франку [64]. Выявление ППЖ осуществляется на основании анализа последовательно усредненных 300 комплексов QRS. Специальный автоматический алгоритм путем суммации высокочастотной информации с ортогональных отведений (X, Y, Z) формирует так называемый фильтрованный комплекс QRS. Для подтверждения наличия или отсутствия ППЖ анализируются три переменные фильтрованного комплекса QRS: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (QRSf); 2) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (LAS-40); 3) длительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов конечной части фильтрованного комплекса QRS (RMS-40). Критериями нормальной СУ-ЭКГ считаются: QRSf менее 114 мс, LAS-40 менее 38 мс, RMS-40 более 20 мкв. Наличие как минимум 2 значений указанных переменных, выходящих за пределы нормы, свидетельствует о наличии у пациента ППЖ [62].
В ходе многочисленных исследований обнаружено, что ППЖ обладают высокой прогностической ценностью в отношении развития жизнеугрожающих ЖНРС у пациентов с хронической ИБС, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда [65]. Прогностическое значение ППЖ изучалось также у больных с неишемической кардиомиопатией и резко сниженной ФВ ЛЖ. В условиях проспективного наблюдения за этой категорией больных установлено, что в отсутствие ППЖ годовая выживаемость без рецидивов устойчивой ЖТ составляет 95%, а у пациентов с наличием ППЖ данный показатель составляет 35% [66—68]. Несмотря на имеющиеся данные, в дальнейшем необходимо дополнительное изучение круга заболеваний, при которых можно использовать данный метод, а также установить его чувствительность и специфичность.
Давно описанные новые электрокардиографические показатели, которые рассматриваются как маркеры электрической нестабильности миокарда, в значительной степени доказали свою прогностическую значимость применительно к пациентам с ишемической кардиомиопатией. Однако информации об их прогностической значимости для пациентов с неишемической кардиомиопатией в настоящее время недостаточно, что требует дальнейшего изучения. Остается много вопросов в понимании причин развития ЖНРС у пациентов, не имеющих структурных заболеваний сердца. У таких больных индивидуальная оценка риска ВСС должна быть изучена в ходе проведения новых исследований. Не ясно, почему при одной и той же форме патологии в одних случаях имеются ЖНРС, а в других они отсутствуют. До настоящего времени не выяснено множество методических аспектов использования электрокардиографических показателей, представленных выше. Необходимо уточнение нормативных значений, а также нужна разработка методов оценки динамики показателей на фоне применения различных лекарственных препаратов, которые способны влиять на электрические процессы сердца.
Заключение
Таким образом, одной из важнейших и масштабных проблем современной кардиологии остается определение риска развития жизнеугрожающих аритмий и выявление предикторов внезапной сердечной смерти для своевременного назначения профилактического лечения. На основании многочисленных рандомизированных исследований (AVID, CIDS, SCD-HeFT) получены убедительные данные, свидетельствующие о высокой эффективности использования имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов как средств первичной и вторичной профилактики внезапной сердечной смерти, прежде всего у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка. Однако стратификация риска внезапной сердечной смерти, основанная на величине фракции выброса левого желудочка, очевидно, обладает низкой чувствительностью. С одной стороны, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов улучшает показатели выживания пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка, с другой стороны, 80—90% имплантаций кардиовертеров-дефибрилляторов с целью первичной профилактики внезапной сердечной смерти оказываются невостребованными, на что указывает отсутствие даже одиночного срабатывания в течение всего срока службы устройства. Кроме этого, значительное количество больных с сохранной фракцией выброса левого желудочка становятся жертвами внезапной сердечной смерти, не дождавшись имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов или иной помощи, так как находятся за пределами критериев повышенного риска внезапной сердечной смерти с позиции современных клинических рекомендаций. Все это указывает на необходимость изучения возможностей и перспектив использования новых диагностических методов для повышения точности стратификации степени риска внезапной сердечной смерти, прежде всего применительно к каждому конкретному больному. Представленные в обзоре данные позволяют надеяться на то, что неинвазивный метод визуализации миокарда — магнитно-резонансная томография с оценкой объема и локализации фиброза и современные методики анализа электрокардиограммы могут быть полезны как дополнительные средства определения индивидуального риска внезапной сердечной смерти.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.