АФР ID: 1_2024

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I86.2, I86.3, I87.1

Возрастная группа: Взрослые

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация флебологов России

При участии:

Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество хирургов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество эндоскопических хирургов, Московское региональное отделение Российского общества рентгенологов и радиологов

Утверждены голосованием Исполнительного Совета АФР (голосование ИС №62 от 28.01.2024)

Association of Phlebologists of Russia with participation of Association of Cardiovascular Surgeons of Russia, Russian Society of Surgeons, Russian Society of Angiologists and Vascular Surgeons, Russian Society of Endoscopic Surgeons, Moscow Regional Branch of the Russian Society of Roentgenologists and Radiologists

Список сокращений

АВ — аркуатные вены

АМК — аорто-мезентериальная компрессия

АТФ — аденозинтрифосфат

АФР — Ассоциация флебологов России

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВБА — верхняя брыжеечная артерия

ВБТ — варикозная болезнь таза

ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей

ВВ — вульварный варикоз

ВПВ — внутренняя подвздошная вена

ВРВВ — варикозное расширение вен вульвы

ВРВНК — варикозное расширение вен нижних конечностей

ВРВТ — варикозное расширение вен таза

ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения

ГВ — гонадные вены

ГУ — гипопрессивные упражнения

ДУС — дуплексное ультразвуковое сканирование

КГСП — кальцитонин-ген-связанный пептид

ЛГВ — левая гонадная вена

ЛПВ — левая почечная вена

ЛСК — линейная скорость кровотока

МВ — маточные вены

МРТ — магнитно-резонансная томография

МПА — медроксипрогестерона ацетат

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НПВ — нижняя полая вена

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

НрПВ — наружная подвздошная вена

ОПВ — общая подвздошная вена

ПВ — параметральные вены

ППР — пельвио-перинеальный рефлюкс

ПГВ — правая гонадная вена

ПрВ — промежностный варикоз

РГВ — резекция гонадных вен

РКГ — рено-кавальный градиент

рВРВТ — рецидив варикозного расширения вен таза

РКФ — рентгеноконтрастная флебография

СМТ — синдром Мея—Тернера

СP — субстанция P

СТВП — синдром тазового венозного полнокровия

СЩ — синдром щелкунчика

ТВБ — тазовая венозная боль

ТВР — тазовый венозный рефлюкс

ТМТД — тренировка мышц тазового дна

ТТВ — тромбоз тазовых вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР - уровень убедительности рекомендаций

ФЩ — феномен щелкунчика

ХВН — хроническая венозная недостаточность

ХЗВ — хроническое заболевание вен

ХТБ — хроническая тазовая боль

ЧЭНС — чрескожная электронейростимуляция

ЭГВ — эмболизация гонадных вен

AVF — американский венозный форум (American venous forum)

CEAP — классификация хронических заболеваний вен (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological)

PAF — фактор активации тромбоцитов

SVP — классификация тазовых венозных заболеваний (Symptoms-Varices-Pathophysiology)

Термины и определения

Варикозное расширение вен таза — расширение (увеличение диаметра) тазовых вен более чем на 5 мм.

Варикозная болезнь таза — заболевание, характеризующееся расширением внутритазовых вен (параметральных, маточных, аркуатных, яичниковых/гонадных/овариальных, внутренних срамных, запирательных, нижних ягодичных) с рефлюксом крови по ним.

Варикозное расширение вен вульвы (вульварный варикоз) — расширение вен наружных половых органов.

Варикозное расширение вен промежности (промежностный/перинеальный варикоз) — расширение вен промежности вне наружных половых органов.

Варикозное расширение вен ягодиц (ягодичный варикоз) — расширение вен ягодичной области.

Венозная обструкция — нарушение проходимости венозного сегмента.

Комментарий. Выделяют нетромботическую обструкцию венозного сегмента (компрессия вен артериями, синдромы щелкунчика и Мея—Тернера) и тромботическую обструкцию венозного сегмента, обусловленную ранее перенесенным венозным тромбозом (т.е. посттромботическая болезнь). В отношение варикозной болезни таза приемлемым термином служит нетромботическая обструкция подвздошных вен и левой почечной вены.

Венозная хромота — боль в нижних конечностях при физической нагрузке, часто описываемая как тупая распирающая боль в бедре, ягодице или ноге, не связанная с определенным пройденным расстоянием либо ограниченная определенной мышечной группой, уменьшающаяся после отдыха с приподнятыми ногами.

Комментарий. Венозная хромота служит одним из симптомов нетромботической обструкции левой общей подвздошной вены (синдром Мея—Тернера).

Диспареуния — боли в области таза во время либо после полового акта.

Комментарий. Выделяют глубокую диспареунию, характерную для синдрома тазового венозного полнокровия, и поверхностную диспареунию, возникающую у пациентов с вульварным варикозом.

Компрессия магистральной вены/компрессионный стеноз магистральной вены — патологическое состояние, характеризующееся сдавлением вены одноименными артериями, приводящее к сужению (стенозу) вены.

Комментарий. Выделяют компрессию левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией (синдром Мея—Тернера), компрессию правой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией, компрессию левой наружной подвздошной вены левой наружной подвздошной артерией. Возможны различные сочетания вышеуказанных сдавлений вен.

Объективные симптомы варикозного расширения тазовых вен — видимые проявления заболевания, а именно: расширенные вены наружных половых органов, промежности, ягодичной области, отек нижней конечности.

Пельвио-перинеальный рефлюкс — ретроградный кровоток из тазовых вен в поверхностные вены промежности через тазовые коммуникантные вены.

Комментарий. Наиболее часто пельвио-перинеальный рефлюкс происходит по притокам внутренних подвздошных вен (ВПВ) (внутренняя срамная, запирательная и нижняя ягодичная вены).

Резекция гонадных (овариальных, яичниковых) вен — оперативное вмешательство, заключающееся в мобилизации и удалении участка гонадной вены.

Комментарий. Эту операцию выполняют открытым внебрюшинным, трансперитонеальным лапароскопическим и ретроперитонеальным эндоскопическим способами. Суть операции заключается в ликвидации рефлюкса по гонадной вене, что приводит к значительному уменьшению венозного полнокровия тазовых органов. После устранения рефлюкса по гонадным венам всегда наблюдают уменьшение диаметров параметральных, маточных, аркуатных вен, восстановление функции клапанного аппарата этих вен.

Рецидив варикозного расширения вен таза и вульвы — возникновение варикозно расширенных вен после завершенного курса инвазивного лечения в зоне предыдущего вмешательства.

Комментарий. Клинически рецидив варикозного расширения вен таза может сопровождаться повторным развитием тазовых болей, тяжести в гипогастральной области, диспареунии. Учитывая глубинное расположение тазовых вен, их визуальное обнаружение невозможно, их визуализация доступна лишь с помощью инструментальных методов исследования. Расширение и рефлюкс по не перевязанным притокам гонадных вен либо по добавочной гонадной вене ведет к повторному расширению тазовых вен и появлению симптомов заболевания.

Синдром тазового венозного полнокровия — патологическое состояние, возникающее на фоне расширения внутритазовых вен и характеризующееся тазовыми венозными болями, коитальными и посткоитальнымии болями, ощущениями тяжести и дискомфорта в гипогастральной области, дизурическими расстройствами.

Синдром Мея—Тернера — сдавление левой или правой общей подвздошной вены между V поясничным позвонком и правой общей подвздошной артерией.

Комментарий. В структуре этого синдрома выделяют компрессию не только общих, но и наружных подвздошных вен одноименными артериями. Ряд авторов считают сужение просвета общей подвздошной вены более 50% гемодинамически значимым стенозом. В последние годы отмечена тенденция замены термина «синдром Мея—Тернера» на термины «компрессия» либо «компрессионный стеноз подвздошных вен нетромботического характера».

Синдром щелкунчика (аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены) — сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой с развитием левосторонней почечной флебогипертензии.

Комментарий. Следует различать феномен и синдром щелкунчика. В первом случае сдавление вены не сопровождается формированием градиента давления между левой почечной и нижней полой венами, во втором — компрессия левой почечной вены приводит к гемодинамически значимым нарушениям оттока крови по этому сосуду, превышению венозного давления в левой почечной вене над таковым в нижней полой вене.

Субъективные симптомы варикозного расширения тазовых вен — жалобы, вызванные варикозным расширением тазовых вен, а именно: тазовая боль, чувство тяжести и дискомфорта в гипогастральной области, боли при половом акте (диспареуния), дизурические расстройства. Указанные симптомы не являются патогномоничными.

Тазовые вены — гонадные, параметральные, маточные, аркуатные, притоки внутренних подвздошных вен.

Комментарий. К тазовым венам при описании их расширения относят параметральные, маточные, аркуатные, гонадные (овариальные, яичниковые) и притоки внутренних подвздошных вен (внутренняя срамная, запирательная, нижняя ягодичная вены). Подвздошные вены также располагаются в полости таза, но при их описании не следует применять термин «тазовые», а использовать точные анатомические наименования: наружная, внутренняя и общая подвздошные вены.

Тазовое венозное заболевание — состояние, которое может характеризоваться тазовыми болями, расширением вен таза, вульвы и нижних конечностей, болями и отеком нижних конечностей, болями по левому фланку живота, гематурией.

Комментарий. Данное понятие включает все хронические заболевания тазовых вен (варикозное расширение вен таза, синдром тазового венозного полнокровия, синдром Мея—Тернера, синдром щелкунчика).

Тазовая венозная боль — нециклическая боль продолжительностью более 6 мес, возникающая на фоне расширения внутритазовых вен, локализующаяся в области таза, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Тазовый венозный рефлюкс — нарушение работы клапанного аппарата внутритазовых вен, характеризующееся появлением ретроградного кровотока в вене.

Комментарий. Для тазовых вен продолжительность ретроградного кровотока более 1 сек является патологическим венозным рефлюксом.

Феномен щелкунчика — сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой без развития левосторонней почечной флебогипертензии.

Хроническая венозная недостаточность — патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока из нижних конечностей, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами (классы C3—C6 по CEAP).

Хронические заболевания вен — все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами хронических заболеваний вен являются варикозная болезнь нижних конечностей, посттромботическая болезнь нижних конечностей, ангиодисплазии (флебодисплазии), телеангиэктазии и ретикулярный варикоз, флебопатии.

Комментарий. Нельзя считать патологически измененными видимые через кожу вены у людей со светлой кожей (усиленный венозный рисунок).

Хроническая тазовая боль — нециклическая боль продолжительностью более 6 мес, локализующаяся в области таза, не связанная с беременностью или менструальным циклом.

Эмболизация гонадных вен (овариальных, яичниковых) — эндоваскулярная окклюзия гонадной вены с помощью механических (металлические спирали, окклюдеры) и химических (флебосклерозирующие препараты, цианакрилатный клей, Onyx) агентов.

Комментарий. Эндоваскулярное ведение окклюзирующей спирали в гонадную вену сопровождается значительным растяжением ее просвета, прекращением кровотока в сосуде. Целесообразно использовать спирали с вплетенными в них фибриновыми нитями, что улучшает эмболизирующий эффект, способствует лучшей фиксации спирали в вене и местному тромбообразованию.

Ягодичный варикоз — расширение поверхностных вен ягодичной области.

Комментарий. Возникновение ягодичного варикоза обусловлено рефлюксом по нижней ягодичной вене (приток внутренней подвздошной вены).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Варикозное расширение вен таза (ВРВТ) — хроническое заболевание с первичным либо вторичным нетромботическим расширением тазовых вен, которое может привести к развитию синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП) (тазовая венозная боль, тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области, диспареуния, дизурические расстройства).

Варикозное расширение вен вульвы (ВРВВ) — расширение вен больших и малых половых губ, преддверия влагалища, возникающее в результате ретроградного кровотока из внутритазовых вен в промежностные (пельвио-перинеальный рефлюкс, ППР).

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1. Этиология

Причинами развития ВРВТ служат повторные беременности и роды, синдромы Мея—Тернера (СМТ) и щелкунчика (СЩ) [1—4]. Беременность сопровождается значимыми изменениями в организме женщины, влияющими на венозный отток из тазовых органов. Среди них следует выделить значительное (более чем в 70 раз) повышение уровня прогестерона, увеличение гемодинамической нагрузки на тазовые вены в связи с увеличенным притоком артериальной крови к матке, сдавление подвздошных и нижней полой вен беременной маткой [5, 6]. Гормональный фактор служит основной причиной варикозной трансформации тазовых вен. Этот факт подтверждает обнаружение варикозных вен матки и придатков, выявление расширенных вульварных вен на ранних сроках беременности, когда механический фактор (сдавление вен маткой) исключен. В тазовых венах имеются прогестероновые и эстрогеновые рецепторы, посредством которых гестагены оказывают негативное воздействие на венозную стенку. Прогестерон оказывает венодилатирующее воздействие, снижает венозный тонус [6—8]. На этом фоне, в условиях повышенной гемодинамической нагрузки на вены таза, последние быстро расширяются, в них формируется патологический рефлюкс.

СЩ приводит к формированию левосторонней венозной почечной гипертензии разной степени выраженности [9]. Вне зависимости от выраженности венозной почечной гипертензии, сам факт наличия препятствия оттоку венозной крови по левой почечной вене (ЛПВ) служит значимым фактором коллатеризации кровотока, левая гонадная вена (ЛГВ) служит основным венозным коллектором, по которому происходит ретроградный кровоток при СЩ [10]. Тонкостенные гонадные вены (ГВ) быстро подвергаются варикозной трансформации. Компрессия подвздошных вен также служит причиной повышенной гемодинамической нагрузки на внутренние подвздошные вены (ВПВ), их притоки и ГВ [11, 12].

Гормональный и гемодинамический факторы служат очевидными факторами возникновения ВРВТ [1—3]. Вместе с тем ВРВТ наблюдают не у всех повторно рожавших женщин, оно может отсутствовать и при компрессионных стенозах ЛПВ либо общей подвздошной вены (ОПВ). Очевидно, что наследственный фактор служит исходной детерминантой формирования ВРВТ. Патогенетические механизмы ВРВТ и варикозного расширения вен нижних конечностей (ВРВНК) имеют общие черты, патофизиологические и биомолекулярные процессы при этих заболеваниях не имеют каких-либо значимых отличий [13—15].

1.2.2. Механизмы формирования тазовой венозной боли

Патогенез развития тазовой боли у пациентов с варикозными венами таза до конца не изучен [1, 12, 16]. Одной из гипотез возникновения болевого синдрома на фоне варикозной трансформации тазовых вен служит теория воспаления венозной стенки, обусловленного венозным застоем [17, 18]. Происходящие на фоне предрасполагающих факторов расширение и клапанная недостаточность вен малого таза приводят к нарушению оттока крови от органов малого таза и депонированию в них венозной крови, формируется патологический рефлюкс, обусловливающий возникновение венозной гипертензии, которая служит одной из причин возникновения венозной боли за счет стимуляции ноцицепторов [19—23].

Изменение сосудистой стенки при варикозном расширения вен также является дополнительным пусковым стимулом для активации болевых рецепторов и появления тазовой венозной боли (ТВБ) [1, 24]. Снижение скорости кровотока и застой крови в тазовых венах вызывают перерастяжение стенки сосуда. Эти изменения и связанная с ними гипоксия венозной стенки могут вызвать каскад биохимических процессов, способствующих появлению ТВБ [24, 25].

Патогенез ТВБ только с позиции венозных гемодинамических нарушений не может в полной мере объяснить причину возникновения болевого синдрома. Исследование S. Dos Santos и соавт. (2015) [21] показало, что диаметр ГВ не следует рассматривать в качестве предиктора рефлюкса по ГВ.С.Г. Гаврилов и соавт. (2017) подтвердили отсутствие взаимосвязи между клиническими проявлениями варикозной болезни таза (ВБТ) и степенью расширения тазовых вен [22]. Вероятно, для развития ТВБ, помимо гемодинамических нарушений, имеют значение воспалительные процессы в стенке вен. Важную роль в формировании СТВП могут играть дисплазия соединительной ткани и избыточный синтез вазоактивных нейропептидов [25—29].

Гемодинамические и биомеханические нарушения обусловливают дисфункцию эндотелия, приводящую к высвобождению и активации ферментов, которые активируют воспаление в стенке вены. Это может вызвать дальнейшее изменение сосудистой стенки, поддерживать воспалительный процесс, воздействовать на близлежащие нервы, что, в совокупности, может способствовать возникновению ТВБ [26, 30].

J.A. Dormandy и соавт. (1996) обнаружили, что эритроциты могут оттеснять лейкоциты к периферии, заставляя их «перекатываться» по эндотелию венозной стенки (так называемый роллинг лейкоцитов) с уже активированными рецепторами адгезии со скоростью, значительно меньшей, чем у лейкоцитов, циркулирующих свободно [25]. Обратимый роллинг лейкоцитов на эндотелии, опосредованный веществами группы селектина эндотелиальных клеток, такими как Е-селектин и Р-селектин, и их лигандами на лейкоцитах, является первым этапом адгезии лейкоцитов. Второй этап — стойкая адгезия лейкоцитов на эндотелии, опосредуется межклеточной молекулой адгезии ICAM-1 и сосудисто-клеточной молекулой адгезии VCAM-1, располагающимися на эндотелиальных клетках, и их соответствующими лигандами на лейкоцитах — лейкоцитарным функционально-связанным антигеном LFA-1 и очень поздним активированным антигеном VLA-4 [31, 32]. Это вызывает активацию эндотелиальных клеток, которая проявляется увеличением концентрации кальция в их цитоплазме, что, в свою очередь, приводит к возрастанию активности фосфолипазы A2. Активация фосфолипазы A2 служит одним из ключевых механизмов синтеза медиаторов воспаления, таких как брадикинин, простагландины E2 и D2, фактор активации тромбоцитов (PAF) и лейкотриен B4. PAF увеличивает местную активность серотонина и гистамина, вызывая повышенную адгезию нейтрофилов к венозному эндотелию. Этот процесс в последующем приводит к инфильтрации венозной стенки активными нейтрофилами [17, 18]. Наличие нейтрофилов, моноцитов, активированных Т-лимфоцитов, накопление макрофагов и тучных клеток, экспрессия молекул клеточной адгезии на поверхности лейкоцитов и эндотелиоцитов, синтез цитокинов и протромботических факторов объективно свидетельствуют о воспалительном процессе в стенке вены. Некоторые провоспалительные медиаторы, синтезируемые в результате гипоксии (например, брадикинин), могут активировать ноцицепторы, которые расположены в венозной стенке и соединительной ткани, образующей перивенозное пространство [17]. Болевой эффект брадикинина потенцирует простагландин E2, который, хотя сам и не является альгогеном, повышает чувствительность ноцицепторов [18].

Депонирование крови в тазовых венах сопровождается высвобождением эндотелиальных факторов, активирующих гладкомышечные клетки вен и вызывающих расширение сосудов за счет выделения оксида азота (NO). Высвобождение вазоактивных нейропетидов из стенок расширенных тазовых вен рассматривают как один из механизмов формирования ТВБ [1]. Внеклеточный аденозинтрифосфат (АТФ) способен вызывать опосредованную NO вазорелаксацию через подтипы P2Y-пуриноцепторов, связанных с G-белком. Этот агент также был идентифицирован как важный медиатор разных процессов, включая боль. Он активирует подтипы P2X-пуриноцепторов, являющиеся лиганд-зависимыми ионными каналами. Вероятно, исходя из исследований нейронов спинномозговых ганглиев, подкласс P2X3 пуриноцепторов опосредует ноцицептивное действие АТФ на афферентные нервы [28]. АТФ локализуется в симпатических волокнах с норадреналином и указывает на присутствие пуринергического компонента при выбросе нейротрансмиттеров, вызванном электрической стимуляцией [27].

Описано присутствие нейропептида — субстанции P (СP) в эндотелии яичниковой вены [27], способность СP вызывать эндотелий-опосредованную вазодилатацию сосудов [28]. СP обеспечивает сенситизацию ноцицепторов при повреждении тканей, является центральным звеном механизма формирования хронической боли. Этот нейротрансмиттер, высвобождаясь из периферических нервов, увеличивает проницаемость эндотелия сосудов, пролиферацию T-клеток, активацию тучных клеток, высвобождение гистамина и хемотаксис лейкоцитов [29]. Полагают, что сенсорная функция СP связана с передачей информации о боли в центральную нервную систему. В работе Y. Ma и соавт. (2014) было показано, что в плазме пациентов с хронической тазовой болью (ХТБ) содержание СP значительно повышено [33]. О роли кальцитонин-ген-связанного пептида (КГСП) в развитии нейрогенного воспаления указано в работе Z. Kee и соавт. (2018), отмечены вазодилатирующий эффект КГСП и его участие в формировании болевого синдрома [34]. В пилотном исследовании S. Gavrilov и соавт. (2019) доказана взаимосвязь между уровнями вазоактивных нейропептидов с наличием и выраженностью ХТБ у пациентов с СТВП [35].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

До настоящего времени отсутствуют крупные эпидемиологические исследования, посвященные ВРВТ. По данным зарубежных исследователей, частота встречаемости заболевания составляет 15% среди пациентов женского пола фертильного возраста и 30% среди женщин, обращающихся за медицинской помощью по поводу ХТБ [36, 37]. Частота встречаемости компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ зависит от исследуемой когорты пациентов (клинические или аутопсийные результаты исследования, общая популяция, асимптомные пациенты либо пациенты с клиническими проявлениями ВБТ, СТВП, пациенты, перенесшие илиофеморальный тромбоз), использованных методов исследования (дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУС), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), флебография либо внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ)) и степени сужения левой ОПВ. Обнаружение СМТ по результатам аутопсий в общей популяции составляет 14—32% [38—41]. В исследовании M.R. Kibbe и соавт. (2004) сужение левой ОПВ более 50% выявлено у 24% пациентов, стеноз более 25% диагностирован у 66% обследованных асимптомных пациентов. J. Liu и соавт. сообщили о наличии СМТ у 11% симптомных пациентов. Среди пациентов с ВРВТ этот синдром был выявлен у 22—80% пациентов [42—44], СЩ обнаружен у 8—24% пациентов [45, 46], феномен щелкунчика (ФЩ) — в 37—45% наблюдений [46, 47]. По данным K. Ananthan и соавт. (2017), среди пациентов с гематурией у 40% обнаружен СЩ [9]. ВРВВ было обнаружено у 28—35% пациентов с ВРВТ [48—50]. У беременных женщин вульварный варикоз выявляют в 8—10% наблюдений [51].

По имеющимся данным, распространенность ВРВТ и ВРВВ высока среди пациентов трудоспособного возраста, что свидетельствует о важной социально-экономической значимости проблемы.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Варикозное расширение вен таза — I86.2.

Варикозное расширение вен вульвы — I86.3.

Компрессия/сужение вен — I87.1.

Синдром Мея—Тернера (компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены); синдром/феномен щелкунчика (компрессионный стеноз левой почечной вены).

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

До настоящего времени нет общепринятой классификации ВРВТ. Классификация CEAP не способна отразить все нарушения и клинические проявления заболеваний вен таза. Вместе с тем в клинической практике с успехом используется классификация, представленная в Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен (ХЗВ) [4].

1.5.1. Классификация Ассоциации флебологов России (АФР, 2018)

По клиническим проявлениям:

— синдром тазового венозного полнокровия;

— расширение вен наружных половых органов (вульварный и промежностный варикоз).

По течению:

— болевая форма;

— безболевая форма;

— латентная (асимптомная) форма.

По распространенности поражения тазовых вен:

— изолированное расширение тазовых венозных сплетений (параметральных, маточных, аркуатных);

— сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений;

— одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен;

— расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Аорто-мезентериальнавя компрессия/компрессионный стеноз левой почечной вены (феномен и синдром щелкунчика).

Компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены (синдром Мея—Тернера).

Пример формулировки диагноза согласно классификации АФР

Пациент обратился за медицинской помощью 12.10.2021. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, усиливающиеся во 2-ю фазу менструального цикла, боли при половом акте и после него в течение 1 ч. Выполнено трансабдоминальное и трансвагинальное ДУС вен таза: почечные и подвздошные вены без патологии, клапанная недостаточность левой и правой гонадных вен, параметральных и маточных вен.

Формулировка диагноза согласно классификации АФР:

Базовый вариант: Синдром тазового венозного полнокровия. Двусторонняя клапанная недостаточность гонадных вен от 12.10.2021.

Полный вариант: Синдром тазового венозного полнокровия. Болевая форма. Двусторонняя клапанная недостаточность гонадных вен, клапанная недостаточность параметральных и маточных вен от 12.10.2021.

В 2021 г. зарубежными коллегами представлена первая всеобъемлющая классификация тазовых венозных заболеваний — классификация SVP (Symptoms-Varices-Pathophysiology) [52]. Она основана на разделении вен забрюшинной пространства, таза и нижних конечностей на 4 зоны (домена), в которых оценивают наличие симптомов, характерных для заболеваний вен таза, варикозных вен в разных анатомических областях и гемодинамические и патофизиологические особенности развития заболевания.

Пример формулировки диагноза согласно SVP-классификации

Пациент обратился за медицинской помощью 12.10.2021. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, усиливающиеся во 2-ю фазу менструального цикла, боли при половом акте и после него в течение 1 ч. Выполнено трансабдоминальное и трансвагинальное ДУС вен таза: почечные и подвздошные вены без патологии, клапанная недостаточность левой и правой гонадных вен, параметральных и маточных вен.

Базовый вариант: Синдром тазового полнокровия с хронической тазовой болью, обусловленной билатеральным овариальным рефлюксом, 12.10.2021.

Полный вариант: Синдром тазового полнокровия с хронической тазовой болью, обусловленной билатеральным овариальным рефлюксом. С₂ В₂ ДГВ, Р, НТ (хроническая тазовая боль венозного происхождения; тазовые варикозные вены; билатеральный рефлюкс по гонадным венам нетромботического генеза), 12.10.2021.

1.5.2. Классификация Symptoms-Varices-Pathophysiology (2021)

Примечание. * — следует использовать классификацию CEAP для полной характеристики симптомов и признаков со стороны нижних конечностей.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1. Общие положения по диагностике

— Пациентам с ВРВТ рекомендовано провести клиническое обследование перед инструментальным [4, 53].

Уровень достоверности доказательств (УДД) 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) B

Комментарий. Клиническое обследование включает анализ жалоб больного, сбор анамнеза и физикальное обследование (осмотр и пальпацию), включая оценку местного статуса.

— Не рекомендовано ограничиваться только клиническим обследованием (без инструментального) у пациента с ВРВТ вне зависимости от дальнейшего способа лечения (консервативное, хирургическое, эндоваскулярное) [2—4, 54—56].

УДД 2 УУР B

Комментарий. В результате осмотра, оценки жалоб, анамнестических сведений и пальпации у большинства больных можно лишь предположить наличие тазового венозного заболевания. В связи с глубинным расположением тазовых вен их объективная оценка возможна лишь с помощью инструментальных методов исследования

— Рекомендовано провести инструментальное обследование всем пациентам с ХТБ либо подозрением на наличие ВРВТ [4, 53, 54, 57—62].

УДД 2 УУР B

— Диагноз ВРВТ рекомендовано устанавливать на основании клинических симптомов с обязательной верификацией морфологических изменений тазовых вен с помощью инструментальных методов исследования [4, 24, 54, 63, 64].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Клиническое течение ВБТ предполагает симптомное и асимптомное течение, в последнем случае отсутствуют какие-либо анамнестические и физикальные указания на патологию вен таза. С учетом глубинного расположения тазовых вен и невозможности их визуальной оценки, верификация диагноза требует применения инструментальных методов исследования, в первую очередь — ультразвукового исследования [4, 24, 45, 65]. Симптомы ВБТ обладают низкой специфичностью, их выраженность и частота обнаружения существенно варьируют, что, в свою очередь, также предопределяет необходимость использования лучевых диагностических тестов у пациентов с симптомным течением заболевания [65—67].

— Всем пациентам с ХТБ и подозрением на наличие ВРВТ рекомендованы консультации смежных специалистов (уролога, гинеколога, невролога, психиатра) с целью исключения/подтверждения невенозной патологии, сопровождающейся ХТБ [1, 4, 54].

УДД 4 УУР C

2.2. Жалобы и анамнез

Одной из отличительных черт ВБТ служит отсутствие очевидной взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни и выраженностью морфологических изменений в тазовых венах. Нередко значительное увеличение диаметра ГВ и тазовых венозных сплетений, рефлюкс по этим сосудам не сопровождается сколь-либо значимой клинической симптоматикой или она отсутствует вообще. И наоборот, на фоне минимального ВРВТ пациенты сообщают о выраженной тазовой боли и других симптомах заболевания. Причины этого феномена до конца не ясны [1, 68].

2.2.1. Асимптомное течение

— Диагноз «асимптомное течение ВБТ» рекомендовано формулировать при отсутствии клинических симптомов заболевания на фоне расширения тазовых вен и рефлюкса в них, обнаруженных с помощью ДУС [1, 4, 69—71].

УДД 2 УУР B

Комментарий. У значительного числа женщин расширение гонадных, параметральных (ПВ) и маточных вен (МВ) обнаруживают случайно, в ходе планового ультразвукового исследования органов малого таза. Факторами, определяющими наличие симптомов, служат продолжительность тазового венозного рефлюкса (ТВР) и его распространенность в разных тазовых венах [71, 72]. Варикозную трансформацию тазовых вен обнаруживают у 38—47% женщин без симптомов ВБТ [73—75]. В ряде случаев, при определенных характерологических особенностях пациентов с ВБТ, обусловленных элементами стеснительности либо табуированности обсуждения интимных вопросов, последние не всегда готовы активно сообщать врачу о симптомах своей болезни. Этот факт может приводить к ложноотрицательной диагностике асимптомной формы заболевания. Это диктует необходимость врачу активно выяснять жалобы, характерные для ВБТ, в ходе клинического обследования пациента, последовательно задавая наводящие вопросы [54, 76].

2.2.2. Симптомное течение

— Диагноз «симптомное течение ВБТ» рекомендовано устанавливать при наличии характерных жалоб и визуальных признаков, характерных для данного заболевания [4, 54, 63, 77—79].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Симптомы ВБТ не обладают высокой специфичностью. Единственным патогномоничным признаком ВБТ служит варикозное расширение вен промежности и вульвы, которое встречают у 30—40% пациентов [54, 76, 79]. Клинические проявления, типичные для ВБТ, часто встречаются при различных заболеваниях гинекологической, урологической, неврологической, психоэмоциональной и иных сфер и могут быть обусловлены вышеуказанной патологией [65, 80, 81]. Данное обстоятельство часто ведет к мимикрии заболевания под разные клинические маски [52, 82]. В соответствии с локализацией поражения вен при ВБТ и вовлечением основных магистральных путей оттока из тазовых вен (почечные, подвздошные вены), существуют формы ВБТ, сочетающие комбинации патологий тазовых, подвздошных и почечных вен, которые имеют определенные клинические отличия, обусловленные особенностями патофизиологических механизмов развития и морфологии вен [83—85].

Для ряда указанных симптомов и признаков ВБТ изучена частота выявления, а также исследованы показатели чувствительности, специфичности и прогностической ценности. Следует учитывать, что эти данные получены в исследованиях с существенными методологическими ограничениями [37, 62]. Частота встречаемости, чувствительность и специфичность симптомов ВБТ представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Частота выявления различных симптомов варикозной болезни таза [86]

Таблица 2. Чувствительность и специфичность симптомов у пациенток с варикозной болезнью таза [62]

Примечание. PPV — положительная прогностическая ценность; NPV — отрицательная прогностическая ценность; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

2.2.3. Синдром тазового венозного полнокровия

— СТВП всегда сопровождается ХТБ, характер и выраженность которой различны [4, 54, 72, 87—91].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Наиболее ярким и драматичным симптомом СТВП служит ХТБ [4, 72]. Она может присутствовать в виде хронического болевого синдрома либо коитальных и посткоитальных болей. Отсутствие тазовых болей следует рассматривать как отсутствие СТВП. Само по себе ВРВТ либо вульварный варикоз не являются признаками тазового венозного полнокровия.

— ТВБ рекомендовано рассматривать в качестве характерного симптома СТВП [2, 4, 53, 54, 63, 64, 71, 82, 92, 93].

УДД 2 УУР B

Комментарий 1. ТВБ носит тянущий, ноющий, тупой, жгучий характер с локализацией в гипогастральной области либо левой или правой подвздошной области, с иррадиацией в 22—38% в паховые области, половые органы, прямую кишку и нижние конечности. Болевой синдром нециклический, усугубляется при дневном ортостазе к концу рабочего дня, длительном сидении, тяжелых физических нагрузках, ходьбе, перегревании, половом акте и характеризуется наличием кризов, провоцируемых как экзогенными (в виде переохлаждения, переутомления, стресса), так и эндогенными причинами при обострении хронических заболеваний. Выраженность ТВБ снижается в положении пациента лежа на спине и на фоне приема веноактивных препаратов и, напротив, возрастает при использовании гестагенных гормональных препаратов. Особенностью ТВБ служит достижение ее максимальной интенсивности во время менструации, в отличие от эндометриоза, при котором боль появляется накануне. Частой локализацией болей служит проекция яичников, которая находится в средней трети линии, между пупком и передней верхней остью подвздошной кости.

Комментарий 2. Количественную оценку ТВБ проводят с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) боли либо ее разновидности — цифровой рейтинговой шкалы [16, 17, 19, 23, 30, 35].

Комментарий 3. Для изучения влияния ТВБ на повседневную активность и работоспособность пациентов целесообразно использовать анкету Ван Корффа [36, 79].

— Тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области рекомендовано рассматривать как характерный симптом СТВП [64, 71, 79, 93, 94].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Эти симптомы могут сочетаться с болями в животе либо возникать изолированно.

— Диспареунию рекомендовано рассматривать в качестве характерного симптома СТВП [2, 64, 71, 92—95].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Симптом проявляется возникновением болевых ощущений во время и/или после полового акта, которые могут сохраняться после интимной близости от 15 мин до нескольких суток, что приводит к нарушению и боязни сексуальных отношений, вплоть до вагинизма.

— Боли в поясничных и паховых областях, крестце и копчике не рекомендовано рассматривать в качестве характерного симптома СТВП [54, 64, 94, 96].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Данные проявления могут возникать или усиливаться к концу рабочего дня, после физической нагрузки, во время длительного сидения.

— Дизурию не рекомендовано рассматривать в качестве характерного симптома СТВП [2, 54, 93, 94].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Симптомы СТВП включают болезненное и частое мочеиспускание, недержание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспусканию на фоне усиления ТВБ.

— Нарушения менструального цикла не рекомендовано рассматривать в качестве характерного симптома СТВП [2, 54, 95].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Симптомы СТВП включают болезненные менструации, которым предшествует очень четко выраженный предменструальный синдром, а также дисменорею в виде нарушения ритма и продолжительности менструаций в виде длительных, обильных либо нерегулярных маточных кровотечений.

— Отечность и набухание наружных половых органов могут быть рекомендованы в качестве характерного симптома СТВП [66, 94, 97].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Отечность и набухание наружных половых органов обусловлены варикозной трансформацией вен влагалища и вульвы, что приводит к раздражению и сухости кожи промежности и сопровождается болями, зудом и онемением с возникновением чувства жжения, распирания и дискомфорта.

— Повышенная чувствительность и болезненность в области вульвы и промежности не рекомендована в качестве характерного симптома СТВП [94, 98].

УДД 3 УУР C

— Бесплодие не рекомендовано рассматривать в качестве осложнения СТВП [4, 98—100, 102].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Бесплодие, вероятно, обусловлено инволюцией матки и яичников на фоне длительно существующего венозного полнокровия тазовых органов.

— Психоэмоциональные нарушения можно рассматривать в качестве характерных симптомов СТВП [24, 54, 74, 77, 102].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Психоэмоциональные нарушения развиваются на фоне физического неблагополучия и проявляются неустойчивым настроением, раздражительностью, бессонницей, симптомами маскированной депрессии и тревоги. Депрессивные состояния регистрируют у 25—50% пациентов с ВБТ и СТВП, тревожность — в 10—20%, психосоматические жалобы — в 10—20% [101].

2.2.4. Синдром щелкунчика (аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены, компрессионный стеноз левой почечной вены)

Компрессионный стеноз ЛПВ может существовать в виде двух клинико-морфологических форм: феномен и синдром щелкунчика (от англ. «nutcracker» — щипцы для колки орехов). ФЩ не сопровождается значимыми изменениями почечной флебогемодинамики, не приводит к почечной венозной гипертензии и нарушению функции левой почки. Это состояние может служить причиной развития клапанной недостаточности ЛГВ и сопровождаться симптомами тазового венозного полнокровия. СЩ характеризуется гемодинамически значимой компрессией ЛПВ, развитием левосторонней венозной почечной гипертензией, повреждением почечных клубочков. В результате этого возникают специфичные для данной патологии симптомы и признаки.

— Боли по левому фланку живота с иррадиацией в ягодичную область, усиливающиеся при длительном стоянии, сидении или ходьбе рекомендовано рассматривать характерным симптомом СЩ [5, 10, 45, 103, 104].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Патофизиологический механизм заболевания связан с левосторонней почечной флебогипертензией и варикозным расширением вен почечной лоханки с последующим разрывом клубочковых капилляров. Несостоятельность левой яичниковой вены, которая начинает выступать в роли «порочного» обходного компенсаторного ренокавального шунта, приводит к формированию ВРВТ.

— Мигренеподобные головные боли рекомендовано рассматривать в качестве характерного признака СЩ [105].

УДД 4 УУР C

Комментарий. По данным некоторых авторов [105—107], компрессионный стеноз ЛПВ сопровождается варикозной трансформацией позвоночных вен и сосудов эпидурального пространства. Это, в свою очередь, приводит к венозному полнокровию спинного мозга, спинномозговых нервов и характеризуется формированием мигренеподобных головных болей. Помимо этого, в отдельных исследованиях установлено повышение уровня КГСП в плазме крови у пациентов с ХТБ венозного происхождения [27, 35]. Учитывая доказанную роль данного нейропептида в развитии мигрени, можно полагать, что СЩ в сочетании с СТВП может сопровождаться частыми упорными головными болями.

2.2.5. Синдром Мея—Тернера (компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены)

Компрессионный стеноз левой ОПВ может привести к нарушению венозного оттока из тазовых органов либо из нижних конечностей. Сужение левой ОПВ более 50% рассматривают как гемодинамический значимый стеноз [108, 109], но эта точка зрения в последнее время подвергается сомнению [110—112], что подтверждается реальной клинической практикой. Неизвестно, почему у одних больных СМТ сопровождается симптомами и признаками ХЗВ, а у других проявляется СТВП. Вероятно, поражение левых ВПВ, ПВ, МВ и ГВ при СМТ является одним из вариантов развития заболевания, обусловленных генетической детерминантой. С другой стороны, можно предположить, что у таких пациентов в связи с отсутствием клапанного аппарата во ВПВ, первично рефлюкс крови произошел в левую ВПВ, запустив, тем самым, каскад патологический изменений в других венах. Так или иначе, СМТ служит очевидным морфологическим субстратом возникновения варикозных вен таза, формирования в них рефлюкса и венозного полнокровия тазовых органов [11, 16]. Нарушение нормального кровотока по левой ОПВ сопровождается активной коллатерализацией венозного оттока из таза. Это проявляется расширением левой ВПВ, формированием рефлюкса по ее стволу и притокам, ПВ, МВ, ГВ и по левой илиолюмбальной вене. Вероятно, ГВ, как коллатерали, страдают последними, их расширение и рефлюкс обусловлены повышением гемодинамической нагрузки, увеличением объема крови, протекающего по этим тонкостенным сосудам, не приспособленным к столь интенсивному кровотоку. В итоге, расширение тазовых вен и рефлюкс крови по ним приводят к развитию СТВП. Возможен вариант сочетанного поражений вен таза и нижних конечностей при СМТ. В этом случае у пациентов дополнительно возникают симптомы и признаки ХЗВ.

— Характерными признаками СМТ рекомендовано рассматривать симптомы СТВП изолированно либо в сочетании с клиническими проявлениями ХЗВ нижних конечностей (варикозные вены, тяжесть, отек, боль, венозная хромота, трофические расстройства [16, 111—113].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Комбинация СМТ и СТВП встречается, по разным данным, у 4—80% пациентов [16, 110, 114]. Столь значительный диапазон распространенности данного сочетания обусловлен, вероятнее всего, разными подходами в оценке клинических и флебографических данных. Вместе с тем авторы едины во мнении, что СМТ является очевидным фактором развития СТВП и клинические проявления компрессионного стеноза левой ОПВ характеризуются симптомами тазового венозного полнокровия.

— Отсутствие клинических проявлений СМТ рекомендовано рассматривать как критерий гемодинамической незначимости компрессионного стеноза левой ОПВ [110, 115, 116].

УДД 3 УРР B

Комментарий. Несколькими хорошо организованными исследованиями доказан факт отсутствия каких-либо клинических признаков СМТ у пациентов со значительным, более 50%, сужением левой ОПВ [110—112, 114—116]. Это свидетельствует о том, что клинические проявления заболевания обуславливают не только и не столько сужение левой ОПВ, сколько вовлеченность в патологический процесс вен таза либо нижних конечностей, формирование патологического рефлюкса в этих сосудах. Это следует учитывать при использовании и оценке результатов ультразвуковых исследований, данных компьютерной и магнитно-резонансной томографий, тазовой флебографии.

2.2.6. Вульварный/перинеальный/ягодичный варикоз

— Вульварный/перинеальный/ягодичный варикоз рекомендовано рассматривать в качестве патогномоничного признака ВРВТ [24, 54, 64, 82, 84, 93, 117—119].

УДД 2 УУР A

Комментарий 1. Возникновение варикозных вен вышеуказанных локализаций обусловлено ППР, возникающим в подавляющем большинстве наблюдений во время беременности [16, 117, 118]. Рефлюкс крови из внутритазовых вен в поверхностные вены промежности, ягодиц и нижних конечностей может быть временным явлением, например, он может исчезнуть после родов, но варикозные вены указанных выше локализаций сохраняются [67, 119]. У ряда пациентов ППР сохраняется после беременности и родов, обусловливая наличие и прогрессирование вульварного варикоза [99, 120].

Комментарий 2. Многочисленными исследованиями доказана взаимосвязь между венами таза, промежности и нижних конечностей [49—51, 121, 124]. ВРВТ в 10—35% наблюдений сопровождается рефлюксом крови в ствол и притоки ВПВ, что проявляется возникновением вульварного/перинеального/ягодичного варикоза, расширением вен заднемедиальной поверхности бедер [99, 117, 118, 120]. Все исследователи высказывали единое мнение о том, что визуальное определение варикозных вен указанных локализаций служит патогномоничным признаком патологии вен таза.

— Клиническими симптомами вульварного варикоза рекомендовано считать [16, 67, 99, 117—121]:

— варикозные вены наружных половых органов;

— боль в области половых губ;

— отек половых губ;

— тяжесть в области половых губ.

УДД 2 УУР B

2.3. Физикальное обследование

— Объективное (физикальное) исследование рекомендовано выполнять всем пациентам с подозрением на ВРВТ [37, 64, 117, 124].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Вне зависимости от жалоб и анамнеза заболевания, результатов выполненных ранее лучевых методов исследования всем пациентам следует провести объективное исследование в горизонтальном и вертикальном положениях исследуемого.

— Рекомендовано проводить осмотр наружных половых органов, промежности, нижних отделов живота, лобковой, паховых и ягодичных областей, задней поверхности бедер с целью обнаружения варикозного расширения подкожных вен указанных локализаций [2, 24, 53, 54, 121, 122].

УДД 2 УУР B

— Рекомендовано проведение осмотра нижних конечностей с целью выявления симптомов и признаков ХЗВ [55, 75, 117, 118, 125].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Частота варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) у пациенток с ВБТ достигает 30—50% [84]. ВРВТ может служить источником рефлюкса в нижние конечности с развитием ВБНК с частотой от 6 до 42% [117, 118, 125].

— Рекомендована пальпаторная оценка болезненности и/или гиперчувствительность гипогастральной области, паховых областей, наружных половых органов и промежности [37, 71, 124].

УДД 4 УУР B

— Рекомендовано проведение гинекологического осмотра [2, 37, 54, 117, 126, 127].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Характерными признаками ВБТ служат повышенная чувствительность или болезненность стенок влагалища, точечная болезненность без пальпаторных уплотнений над яичниками или маткой при бимануальном исследовании, набухание шейки матки и ее болезненность при пальпации.

— Рекомендовано проведение проктологического осмотра [2, 78, 81].

УДД 3 УУР B

Комментарий. У пациентов с ВРВТ часто обнаруживают геморрой вследствие общности анатомических и патофизиологических механизмов развития.

2.4. Лабораторные диагностические исследования

В настоящее время недостаточно информации о наличии специальных лабораторных тестов для определение венозного характера тазовой боли. В ряде исследований доказано повышение концентрации вазоактивных нейропептидов (КГСП, СP, эндотелина) и изменениях перекисного окисления липидов у пациентов с СТВП [27, 28, 35, 128—130]. Это подтверждает возможность влияния активности нейропептидов на возникновение ТВБ у пациентов с ВРВТ. Вместе с тем использование иммуноферментного анализа в рутинной клинической практике нецелесообразно.

— Не рекомендовано определение уровней КГСП, СР и эндотелина в рутинном обследовании пациентов с ВРВТ [27—29, 35].

УДД 4 УУР C

— Общий анализ мочи рекомендован пациентам с компрессионным стенозом ЛПВ [9, 10, 52, 105, 131].

УДД 2 УУР B

Комментарий. У пациенток с СЩ возможно выявление микро- и макрогематурии, а также ортостатической протеинурии.

2.5. Инструментальные диагностические исследования

2.5.1. Дуплексное ультразвуковое сканирование

— ДУС вен таза и забрюшинного пространства рекомендовано как исследование первой линии в диагностике ВРВТ [2, 4, 24, 53, 54, 132—134].

УДД 2 УУР B

Комментарий 1. Показаниями к выполнению ДУС тазовых вен служат ХТБ, обнаружение варикозных вен наружных половых органов, ягодичной, паховой, лобковой областей, несафенных варикозных вен. ДУС позволяет достоверно обнаружить расширение тазовых вен, наличие ТВР и его продолжительность [5, 54, 71, 120, 135].

Комментарий 2. В ряде случаев целесообразно выполнение данного исследования пациенткам с рецидивом ВБНК или при несафенном варикозе с целью исключения патологии вен таза [4, 5, 136].

— Рекомендована подготовка к ультразвуковому исследованию с целью улучшения визуализации и уменьшения дополнительной компрессии вен таза [2, 54, 137].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Ультразвуковое исследование тазовых вен может быть затруднено в связи с их глубинным расположением, избыточной массой тела пациента, пневматизацией кишечника, поэтому пациенту следует подготовиться к исследованию. Для этого накануне рекомендуется исключить продукты, способствующие газообразованию в кишечнике, использовать медикаментозные препараты (пеногасители). Исследование проводят натощак. Мочевой пузырь рекомендуется опорожнить с целью уменьшения дополнительной компрессии вен таза [54, 138—141].

— ДУС рекомендовано для оценки проходимости сосудов, выявления расширения или сужения вен, определения скорости кровотока в венах, обнаружения ТВР и его продолжительности [3, 54, 140—143].

УДД 2 УУР B

Комментарий 1. Основной целью ДУС служит обнаружение рефлюкса в тазовых венах, его продолжительности и распространенности в тазовых венах (вовлеченности тазовых вен в патологический процесс). Диаметр вен не является предиктором клапанной недостаточности тазовых вен [21—23, 71].

Комментарий 2. Обязательна оценка диаметров левой почечной, общей, наружной и внутренней подвздошных вен. Особое внимание стоит уделять исследованию вен в типичных зонах экстравазальной компрессии и проводить измерение диаметра вен на протяжении: для ЛПВ — в области пересечения с верхней брыжеечной артерией (ВБА) и в области ворот почки, для левой ОПВ — в области пересечения с правой общей подвздошной артерией и каудальнее этой зоны [71, 135, 140, 144—146].

— В протокол исследования ДУС тазовых вен рекомендовано включать оценку состояние нижней полой, почечных, гонадных, параметральных, маточных вен, общих, наружных, внутренних подвздошных вен и их притоков [71, 140, 147—149].

УДД 2 УУР B

— ДУС тазовых вен рекомендовано выполнять с использованием комбинации следующих модификаций: трансвагинального, трансабдоминального и транслабиального исследований [2, 3, 5, 24, 53, 54, 140, 150—152].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Для диагностики ВБТ не следует использовать только трансвагинальное ДУС, лишь сочетанное применение нескольких методик ультразвукового исследования может предоставить максимально полную информацию о состоянии вен таза и забрюшинного пространства [24, 71, 151, 153].

— В ходе трансабдоминального ДУС рекомендовано проводить [3, 71, 140, 147, 150, 153, 154]:

— осмотр нижней полой, подвздошных, почечных и гонадных вен;

— измерение диаметра тазовых, подвздошных и почечных вен;

— измерение линейной скорости кровотока (ЛСК), в особенности — в зонах артериовенозных конфликтов;

— выявление ТВР с использованием провокационных проб и его продолжительности;

— выявление внутрипросветных или паравазальных образований (тромбоз, посттромботические изменения, лимфатические узлы, аневризмы артерий и пр.);

— выявление особенностей анатомии тазовых, подвздошных, нижней полой и почечных вен (атипичный ход, гипо- или аплазия вен, коллатерали, декстрапозиция).

УДД 3 УУР B

— При выполнении трансвагинального ДУС рекомендовано проводить [71, 132, 139, 140, 143, 150, 153, 154]:

— осмотр внутренних подвздошных, гонадных вен и венозных сплетений (маточное, влагалищное, яичниковое);

— измерение диаметра тазовых вен;

— измерение ЛСК;

— определение ТВР с использованием провокационных проб и его продолжительности.

УДД 3 УУР B

— При выполнении транслабиального ДУС рекомендовано выполнять [21, 71, 132, 139, 140, 143, 150, 153, 155]:

— исследование вен промежности;

— измерение диаметра вен;

— выявление рефлюкса с использованием провокационных проб и его продолжительности;

— выявление связи вен промежности с венами таза и нижних конечностей.

УДД 3 УУР B

— При выполнении ДУС тазовых вен рекомендовано использовать трансабдоминальный конвексный датчик частотой 3,5—5,0 МГЦ, линейный датчик частотой 5,0—13,0 МГц, эндовагинальный микроконвексный датчик частотой 4,0—9,0 МГц [2, 4, 71, 137, 138, 148, 153].

УДД 3 УУР B

— Рекомендовано проведение полипозиционного ДУС в положении пациента лежа на спине, полусидя, в вертикальной позиции с согнутыми в коленных суставах ногами (полустоя) [2, 71, 140, 156].

УДД 3 УУР B

Комментарий. ДУС вен таза является динамическим исследованием, при его выполнении рекомендовано использовать медицинскую кушетку с регулируемым углом наклона головного или ножного конца. Осмотр вен верхнего этажа брюшной полости рекомендован в положении пациента полусидя (30—80°), что позволяет имитировать типичное гидростатическое давление и силы гравитации, необходимые для оценки гемодинамики и регистрации рефлюкса [140, 153]. Исследование подвздошных и гонадных вен рекомендовано в положении пациента полусидя (до 45°), что улучшает их визуализацию и предотвращает их коллабирование [2, 140]. Проведение исследования только в горизонтальном положении снижает качество исследования, т.к. в такой позиции рефлюкс может исчезать из-за отсутствия достаточного действия силы гравитации [149].

— При исследовании тазовых, почечных и подвздошных вен рекомендовано регистрировать диаметр вен, скорость кровотока и ее изменения (снижение или ускорение, монофазный тип, отсутствие), ТВР и его продолжительность, проходимость вен и наличие внутрипросветных структур [133, 141, 153, 157, 158].

УДД 2 УУР B

Комментарий 1. Измерения только диаметров тазовых вен недостаточно, т.к. данный показатель не влияет на формирование ТВР и его продолжительность [21, 71, 149, 150]. У части пациентов расширение гонадных и/или параметральных вен не сопровождается регистрацией ТВР [159—161].

Комментарий 2. Скорость кровотока в венах таза ниже, чем в подвздошных либо магистральных венах нижних конечностей, поэтому для осуществления качественного исследования необходимо снижать пороговое значение допплеровского картирования кровотока ультразвукового сканера до 10—15 см/с при исследовании ГВ и до 5—8 см/с при исследовании тазовых венозных сплетений [134, 140, 157, 159, 160]. Для регистрации кровотока на венах промежности рекомендовано снижение порогового значения до 3—5 см/с [140].

Комментарий 3. В зонах артериовенозных конфликтов, измерение диаметров и ЛСК дополнительно проводят в месте пересечения артерии и вены, до и сразу после сужения вены [154]. Увеличение скорости после участка сужения в 2,0—2,5 раза и более свидетельствует о гемодинамически значимом нарушении (стеноз более 50%) [153, 161].

— С целью верификации ТВР рекомендовано использование специальных проб [3, 24, 54, 71, 140—142, 149, 153, 159]:

— Вальсальвы (неглубокий вдох и напряжение мышц живота);

— компрессия в подвздошной области или правом подреберье;

— мануальная компрессия бедра.

УДД 3 УУР B

Комментарий 1. Проведение проб рекомендовано в положении пациента полусидя или полустоя, имитирующие вертикальную позицию пациента [3, 140, 142, 149, 159, 162, 163].

Комментарий 2. Для выявления рефлюкса на венах промежности помимо привычных провокационных проб, может быть использовано упражнение Кегеля (сокращение мышц тазового дня) или кашлевая проба [140].

— Продолжительность ТВР более 1 с рекомендовано считать патологическим рефлюксом [21, 71, 136, 150, 153, 157].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Регистрация рефлюкса по ГВ более достоверно свидетельствует о наличии СТВП (специфичность до 100%) в отличие от их диаметра (специфичность 57—100%, чувствительность 67—95%) [153, 157].

— Для оценки тяжести ТВР рекомендовано выделять следующие степени [71]:

— норма: до 0,9 с;

— тип 1 (легкий): 1—1,9 с;

— тип 2 (умеренный): 2—5 с;

— тип 3 (тяжелый): более 5 с либо спонтанный рефлюкс без нагрузочных проб.

УДД 3 УУР B

— Ультразвуковыми признаками клапанной недостаточности ГВ рекомендовано считать [3, 4, 21, 54, 71, 133, 139, 141, 148, 149, 159, 160, 163]:

— расширение ГВ более 5 мм;

— рефлюкс по вене более 1 с;

— низкая скорость кровотока (менее 3 см/с) или ретроградный кровоток;

— извитость и расширение вен гроздевидного венозного сплетения более 5 мм.

УДД 2 УУР B

— Ультразвуковыми признаками клапанной недостаточности параметральных и маточных вен рекомендовано считать [3, 4, 21, 54, 71, 133, 139, 141, 148, 149, 159, 160, 163]:

— расширение ПВ более 5 мм;

— расширение МВ более 5 мм;

— рефлюкс по параметральным и маточным венам более 1 с;

— при одностороннем поражении вен параметрия — увеличение ЛСК на здоровой стороне (эффект «сифона»).

УДД 2 УУР B

Комментарий. Расширение вен матки и параметрия можно обнаружить с помощью ДУС при различных заболеваниях органов малого таза, поэтому выявление только увеличения диаметра тазовых вен не следует рассматривать в качестве признака ВБТ [155].

— Ультразвуковыми признаками гемодинамически значимого компрессионного стеноза ЛПВ (СЩ) рекомендовано считать [9, 71, 104, 138, 145, 146, 154, 164—167]:

— уменьшение диаметра ЛПВ в зоне ее пересечения с ВБА по сравнению с диаметром в воротах почки (Д_ворота/Д_стеноз более 5, при исследовании в положении полусидя — более 4);

— престенотическое расширение ЛПВ;

— увеличение ЛСК в области стеноза (ЛСК_стеноз/ЛСК_ворота более 4,9);

— ЛСК в зоне сужения более 100 см/с (может быть более заметным после того, как пациент находится в вертикальном положении 15 мин).

УДД 2 УУР B

Комментарий 1. ДУС обладает чувствительностью 50—90% и специфичностью 78—100% (при наличии клинических симптомов) в определении СЩ [45, 145, 167].

Комментарий 2. В норме передне-задний размер ЛПВ составляет 4—5 мм. Вместе с тем у здоровых индивидуумов можно выявить различия между диаметрами дистального и проксимального отделов (в большинстве случаев более 50%) [45, 145].

Комментарий 3. Выраженность изменений диаметра ЛПВ зависит от положения пациента. В горизонтальном положении пациента будет иметь место позиционное сдавление вены, поэтому для уточнения изменения следует произвести измерения в положении пациента полусидя или сидя [45, 104, 164].

Комментарий 4. Следует дифференцировать феномен и синдром щелкунчика (аорто-мезентериальной компрессии (АМК) ЛПВ). У пациентов с ФЩ (псевдосиндром щелкунчика) отношения диаметров ЛПВ в области ворот и сужения сосуда не превышают 4, отношения ЛСК в зоне стеноза и в области ворот почки — не более 4,9 [45, 140, 145, 146].

Комментарий 5. Дополнительно следует измерять угол и расстояние между ВБА и аортой, в норме они составляют 51±25° и 16±6 мм соответственно [45, 140, 145, 146].

Комментарий 6. Компрессионный стеноз ЛПВ сопровождается развитием коллатерального оттока, расширением ЛГВ рефлюксом крови в ней. Это приводит к появлению клинических проявлений СТВП и соответствующих ультразвуковых признаков (расширение ЛГВ, вен гроздевидного сплетения и параметрия слева, появление рефлюкса в них) [45, 150, 153, 168—170].

— Косвенными ультразвуковыми признаками, позволяющими заподозрить СМТ, рекомендовано рассматривать сочетание следующих признаков [154, 166, 171—183]:

— расширение левой ОПВ по сравнению с контралатеральной;

— расширение левой ВПВ и рефлюкс в ней более 1 с;

— расширение левой гонадной, параметральных, маточных вен и рефлюкс в них более 1 с;

— изменение скорости кровотока в области стеноза по сравнению с начальным отделом (ЛСК_стеноз/ЛСК_{престеноз} более 2,5),

— турбулентный кровоток (мозаичность при цветовом допплеровском картировании) в постстенотическом отделе левой ОПВ;

— монофазный кровоток в зоне сужения без респираторных девиаций.

УДД 3 УУР B

Комментарий 1. ДУС обладает низкой чувствительностью (79%) в визуализации подвздошных вен, адекватный осмотр можно провести лишь у 20—50% пациентов [174, 175, 180, 183].

Комментарий 2. Компрессионный стеноз левой ОПВ в сочетании с левосторонним илиофеморальным тромбозом носит название синдрома Кокетта [184, 185].

Комментарий 3. Проведение ДУС в вертикальном положении пациента сопровождается уменьшением степени компрессии левой ОПВ, но значимой разницы диаметров или ЛСК в сравнении с горизонтальным положением пациента нет [146].

Комментарий 4. Основными задачами ДУС в оценке подвздошных вен у пациентов с ВРВТ служат выявление острого тромбоза или посттромботических изменений этих сосудов, обнаружение расширения левой ВПВ с рефлюксом в ней [166, 183]. Отсутствие ультразвуковых признаков компрессионных стенозов ОПВ не являются абсолютным показателем отсутствия данной патологии у пациентов с ВРВТ [175].

Комментарий 5. Проведение и интерпретация пробы Вальсальвы при исследовании подвздошных вен может быть затруднена в связи со смещением сосудистых элементов и наличием артефактов, обусловленных кишечными газами. Вместе с тем можно определить отсутствие изменений кровотока (его замедление, ускорение или прекращение) [166, 174, 177, 180, 183].

Комментарий 6. При измерении ЛСК можно выявить замедление кровотока и изменение допплеровской волны по сравнению с контралатеральной стороной или полное ее отсутствие в зоне стеноза [173, 174, 181, 183].

Комментарий 7. Визуализация венозных коллатералей (илиолюмбальная вена, восходящая поясничная вена) важны в диагностике, но их оценка с помощью ДУС затруднительна из-за плохой идентификации и различных вариаций анатомии [178, 186, 187].

— ДУС тазовых, подвздошных и почечных вен рекомендовано выполнять в ближайшем и отдаленном периодах после хирургических и эндоваскулярных вмешательств для оценки динамики их состояния (проходимость, диаметры, рефлюкс), выявления послеоперационных тромбозов вен и стентов [44, 140, 171, 172].

УДД 4 УУР C

2.5.2. Мультиспиральная компьютерная томография

— МСКТ рекомендована в качестве метода диагностики ВРВТ, подтвержденного данными ДУС, а также в случае диссонанса результатов клинического и ультразвукового исследований [2, 4, 79, 180, 188—190].

УДД 2 УУР B

Комментарий. МСКТ служит надежным малоинвазивным методом исследования, позволяющим изучить анатомо-топографические особенности вен таза и забрюшинного пространства с возможностью построения мультипланарных реконструкций. МСКТ с контрастным усилением позволяет одновременно оценить состояние венозного и артериального русла [79, 54, 116, 191, 192]. Исследование необходимо выполнять от уровня диафрагмы до верхней трети бедра для одновременной оценки состояния нижней полой, почечных, гонадных, подвздошных вен и тазовых венозных сплетений. МСКТ позволяет оценить состояние окружающих органов и тканей. МСКТ, в отличие от МРТ, обладает низкой тканевой контрастностью и не позволяет достоверно судить о состоянии тазовых органов (матка, предстательная железа) [193, 194]. Возможность построения мультипланарных реконструкций повышает диагностическую ценность исследования. Метод связан с ионизирующим излучением и использованием йодсодержащего контрастного препарата, что служит ограничением для пациентов с почечной недостаточностью [157, 183, 192—194]. Ограничения и противопоказания к применению компьютерной томографии-венографии, связанные с использованием йодсодержащих контрастных веществ, необходимо уточнять перед ее проведением по актуальной инструкции к препарату, размещенной на сайте Государственного реестра лекарственных средств (https://grls.rosminzdrav.ru) [195]. До сих пор нет четких рекомендаций по методике выполнения МСКТ с контрастным усилением [157, 183, 188]. В настоящее время качество исследования зависит от опыта и знаний врача-рентгенолога, технических характеристик аппарата, тактических подходов и наличия дополнительных методов исследования в лечебном учреждении [196]. Результаты МСКТ носят вспомогательную роль в определение тактики лечения.

2.5.2.1. Синдром/феномен щелкунчика

— МСКТ рекомендована в качестве метода диагностики компрессии ЛПВ при наличии клинических и лабораторных признаков заболевания [141, 159, 180, 190, 197, 198].

УДД 2 УУР B

Комментарий. МСКТ позволяет оценить вариантную анатомию почечных и гонадных вен, аномалии нижней полой вены (НПВ), выявить компрессионный стеноз ЛПВ, наличие и выраженность коллатеральной венозного кровотока [45, 79, 141, 188, 191, 199, 200]. В настоящее время нет четких рекомендаций по методике компьютерной томографии-венографии, возможность получения качественной визуализации вен таза и забрюшинного пространства зависти от протокола сканирования, технических особенностей аппаратов [157, 183, 188]. В отличие от МРТ, протокол сканирования при МСКТ не влияет на оценку вариантной анатомии [201—203].

— МСКТ может быть рекомендована в качестве метода отбора пациентов для выполнения прямой ренофлебографии с измерением рено-кавального градиента (РКГ) либо ВСУЗИ [141, 180, 203—206].

УДД 3 УУР B

Комментарий. МСКТ является статическим исследованием и не позволяет судить о гемодинамической значимости компрессионного стеноза ЛПВ [90, 142, 166]. Поперечные размеры вены, особенно на уровне компрессии вены, зависят от положения тела, фазы дыхания, степени гидратации [2, 45, 166, 200]. Выраженность коллатеральной сети, соотношение диаметров почечной вены на уровне и до компрессии, деформация просвета вены на уровне компрессии в определенной мере могут служить показателями гемодинамической значимости компрессионного стеноза ЛПВ [159, 180, 200].Выявление компрессионного стеноза ЛПВ и выраженной коллатеральной сети (коллатерализация кровотока), позволяет отобрать пациентов, которым необходимо выполнение ренофлебографии, флеботонометрии либо ВСУЗИ [159, 180, 200].

— При описании МСКТ пациентов с компрессионным стенозом ЛПВ рекомендовано указывать [198, 200, 202, 204, 206]:

— особенности анатомического строения почечных вен, в т.ч. скелетотопию почечных вен;

— диаметр ЛПВ до и на уровне компрессии сосуда ВБА в разные фазы дыхания;

— угол отхождения ВБА от аорты;

— вариантное строение ГВ: количество стволов, их диаметры, варианты гонадо-ренального соустья;

— аномалии НПВ;

— наличие или отсутствие тромботических масс в почечных и гонадных венах;

— наличие или отсутствие облитерации просвета почечных или гонадных вен;

— наличие и выраженность коллатеральной венозной сети.

УДД 3 УУР B

— МСКТ рекомендована пациентам с рецидивом клинических и лабораторных признаков СЩ после хирургического или эндоваскулярного лечения [204].

УДД 4 УУР B

Комментарий. МСКТ позволяет выявить причины рецидива ВБТ (технические погрешности выполнения вмешательства, ошибки диагностики, прогрессирование заболевания), наличие осложнений [2, 203—206].

2.5.2.2. Синдром Мея—Тернера

МСКТ рекомендована при подозрении на наличие СМТ по результатам клинического либо ультразвукового исследования для определения уровня, протяженности и степени сужения подвздошных вен [16, 116, 180, 189, 207—213].

УДД 2 УУР B

Комментарий. МСКТ позволяет оценить уровень, протяженность, степень и причину (костные разрастания, артерии, патологические образования) компрессионного стеноза подвздошных вен [180, 182, 183, 191, 214—216]. Вместе с тем следует учитывать, что фаза дыхания, степень гидратации пациента могут оказывать влияние на диаметр вены в зоне компрессии [45, 188, 206, 214].

— МСКТ не рекомендована для оценки гемодинамической значимости компрессионного стеноза подвздошных вен [2, 115, 142, 175, 188, 208].

УДД 2 УУР C

Комментарий. МСКТ — это статический метод, его проводят в положении пациента лежа, что влияет на выраженность компрессии. Фаза дыхания, степень гидратации пациента также оказывают влияние на диаметр вены на уровне компрессии [45, 188, 207, 214]. Степень компрессии подвздошных вен при МСКТ является переменной величиной, зависящей от ряда факторов, и не может быть достоверным показателем выраженности стеноза и его гемодинамической значимости. Данные о корреляции результатов компьютерной тоомграфии-венографии и ВСУЗИ крайне ограничены и продемонстрированы только при степени стеноза более 50% [207, 215]. В случае необходимости указать параметры компрессии/компрессионного стеноза следует измерять площадь просвета вены, а не передне-задние размеры вены на уровне компрессии. Коллатеральная сеть позволяет косвенно судить о гемодинамической значимости компрессии подвздошных вен [159, 180, 183, 207, 213, 214]. Визуализация просвета вен зависит от технических характеристик томографа, протокола сканирования, подобранных временных параметров [183, 216]. Данный метод не используют для оценки просвета вен на уровне компрессии на предмет наличия или отсутствия внутрипросветных сращений (синехий) [188].

— При МСКТ у пациентов с СМТ рекомендовано указывать [180, 183, 190, 214, 215]:

— уровень и протяженность компрессии;

— вариантное строение подвздошных вен;

— диаметр подвздошных вен до и на уровне компрессии в зависимости от фазы дыхания;

— наличие/отсутствие в подвздошных венах тромботических масс, облитерации этих сосудов;

— наличие и выраженность коллатеральной сети.

УДД 3 УУР B

— МСКТ может быть рекомендована для оценки эффективности проведенного эндоваскулярного лечения СМТ [180, 196, 212].

УДД 2 УУР C

Комментарий. МСКТ позволяет оценить изменения диаметров вен коллатеральной сети, что является показателем эффективности проведенного лечения СМТ. МСКТ является методом оценки проходимости стентированного участка вены. При МСКТ, в отличие от МРТ, отсутствуют артефакты, затрудняющие визуализацию просвета стентированного сегмента вены [56, 180, 191, 196, 212]. МСКТ позволяет визуализировать деформацию стентов, их дислокацию и миграцию, ошибки позиционирования стента [2, 15].

2.5.2.3. Синдром тазового венозного полнокровия

— МСКТ рекомендована как дополнительный метод топической диагностики СТВП после ультразвуковой верификации ВРВТ, выявления дополнительных причин расширения тазовых вен (компрессия ЛПВ и подвздошных вен, аномалии НПВ), уточнения анатомии гонадных вен перед хирургическим или эндоваскулярным вмешательством на тазовых венах [2, 79, 189, 190, 203, 205, 217, 218].

УДД 2 УУР B

Комментарий. МСКТ не является методом оценки наличия и продолжительности тазового венозного рефлюкса. Метод может быть использован для визуализации расширенных тазовых вен, точного определения их диаметра, выявления артериовенозных конфликтов и других причин расширения тазовых вен [180].

— МСКТ рекомендована при планировании хирургического лечения пациентов с СТВП [2, 16, 175, 193, 201, 209, 217].

УДД 2 УУР B

Комментарий. МСКТ позволяет оценить не только вариантную анатомию, но и проходимость вен в бассейне внутренней подвздошной вены. МСКТ имеет преимущества перед МРТ в визуализации тромбированных вен малого калибра [191, 219]. Наличие металлических конструкций в зоне сканирования (протезов тазобедренных суставов) затрудняют визуализацию венозных сплетений таза. Исследование проводят с пустым мочевым пузырем для достоверной оценки диаметра тазовых венозных сплетений.

— МСКТ рекомендована пациентам с рецидивом ХТБ после хирургического или эндоваскулярного вмешательства на ГВ у пациентов с СТВП [16, 55, 56, 220].

УДД 3 УУР C

Комментарий. МСКТ позволяет обнаружить технические и диагностические ошибки проведенного лечения (нерезецированные/неэмболизированные ГВ, дополнительные стволы ГВ, компрессионный стеноз ЛПВ или левой ОПВ).

2.5.3. Магнитно-резонансная томография

— МРТ рекомендована в качестве дополнительного неинвазивного метода визуализации ВРВТ при планировании хирургического либо эндоваскулярного лечения пациентам с СТВП, в случае диссонанса результатов клинического и ультразвукового исследований [2, 180, 203].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Существует контрастная и бесконтрастная МРТ. Это малоинвазивные и неинвазивные, соответственно, методы обследования, позволяющие сориентироваться в топографо-анатомических особенностях вен таза и забрюшинного пространства на большом протяжении. МРТ позволяет оценить состояние окружающих органов и тканей, т.к. обладает большей тканевой контрастностью в сравнении МСКТ. Из-за высокой тканевой контрастности с помощью МРТ можно достоверно судить о состоянии тазовых органов (матка, предстательная железа) в отличие от МСКТ. Этот метод позволяет исключить другие причины тазовых болей (эндометриоз, воспалительные изменения тазовых органов) [157, 159, 175, 191, 221—223]. МРТ не связана с использованием ионизирующего излучения и йодсодержащего контрастного препарата, что позволяет использовать ее у пациентов с аллергией на йод, заболеваниями щитовидной железы [183, 191, 192, 217]. Бесконтрастную МРТ используют для обследования пациентов с почечной недостаточностью и беременностью. МРТ с внутривенным контрастированием не может применяться у пациентов с заболеваниями почек и у беременных [116]. В настоящее время нет четких рекомендаций по методике выполнения исследования. Качество исследования зависит от опыта и знаний врача-рентгенолога, технических характеристик аппарата, используемых протоколов [157, 191, 192, 203, 209, 224]. Потоковые артефакты, подготовка пациента, конституциональные особенности существенно влияют на качество исследования [141, 175, 183, 191].

2.5.3.1. Синдром щелкунчика

— Магнитно-резонансная венография рекомендована для выявления компрессионного стеноза ЛПВ и определения показаний к проведению ренофлебографии с измерением РКГ [179].

УДД 3 УУР C

Комментарий 1. МРТ не позволяет судить о гемодинамической значимости сужения ЛПВ [142, 159]. МРТ является статическим исследованием, поперечные размеры вены, особенно на уровне компрессии ЛПВ, зависят от положения тела, фазы дыхания, степени гидратации [2, 49, 166, 186, 200]. Выраженность коллатеральной сети, соотношение диаметров почечной вены на уровне и до компрессии в какой-то мере могут служить показателем гемодинамической значимости компрессии ЛПВ [180]. Выявление АМК ЛПВ и выраженной коллатеральной сети служит показанием к проведению ренофлебографии с флеботонометрией, ВСУЗИ. В англоязычной литературе встречается термин «динамическая магнитно-резонансная венография», которую применяли для уточнения некоторых особенностей гемодинамики (например, для выявления рефлюксов). Эта методика не позволяет оценить гемодинамическую значимость компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ [225, 226]. В частности, рефлюкс по ЛГВ может быть как вторичным (за счет компрессии ЛПВ при СЩ), так первичным (при первичной клапанной несостоятельности, в отсутствие компрессии почечной вены), поэтому контрастирование ГВ при динамической МРТ не является показателем гемодинамической значимости стеноза ЛПВ, но может свидетельствовать о рефлюксе по ней. Проведение динамической магнитно-резонансной венографии требует специального технического, методологического и программного обеспечения.

Комментарий 2. Контрастная МРТ имеет преимущество перед бесконтрастной в оценке коллатеральной сети и вариантной анатомии гонадных и почечных вен [142]. Вместе с тем процесс подготовки пациента к исследованию, потоковые артефакты делают магнитно-резонансную венографию менее информативной в сравнении с компьютерной-томографией-венографией в случае необходимости оценки вариантной анатомии почечных и гонадных вен. При наличии выраженной коллатеральной сети на уровне почечных вен, посттромботических изменениях в бассейне НПВ, не представляется возможным достоверно судить о состоянии просвета почечных вен. Потоковые артефакты затрудняют оценку просвета вены. Исследование проводят в положении пациента лежа, что влияет на поперечные размеры просвета вены и не позволяет проводить дифференциальный диагноз между посттромботическими изменениями и неизмененным просветом вены.

— При описании МРТ у пациентов с АМК ЛПВ рекомендовано указывать [45, 166, 200, 227]:

— вариантное строение почечных вен и их скелетотопию;

— соотношение диаметра ЛПВ на уровне ВБА и до этой зоны;

— угол отхождения ВБА от аорты;

— вариантное строение ГВ с указание количества стволов, варианты расположения гонадо-ренального соустья;

— аномалии НПВ;

— наличие/отсутствие тромбов в почечных, гонадных и нижней полой венах;

— наличие/отсутствие облитерации этих сосудов;

— наличие и выраженность коллатеральной сети.

УДД 3 УУР B

— МРТ не рекомендована для оценки эффективности проведенного эндоваскулярного лечения СЩ, выявления причин рецидива и оценки проходимости стентов [2, 54].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Стенты и металлические эмболизирующие агенты вызывают артефакты, которые не позволяют достоверно оценить просвет стентированного участка вены, наличие неполной окклюзии просвета вены. При применении стентов и металлических эмболизирующих агентов о проходимости стентов и облитерации просвета вен можно судить только по косвенным признакам, таким как наличие и интенсивность развития коллатеральных вен, особенности контрастирования прилежащих сегментов венозного русла.

2.5.3.2. Синдром Мея—Тернера

— МРТ рекомендована в качестве дополнительного метода диагностики компрессии подвздошных вен, заподозренной на основании клинических симптомов и результатов ДУС [193, 209, 221].

УДД 2 УУР B

Комментарий. МРТ позволяет оценить уровень, протяженность и причину (артерии, патологические образования) компрессионного стеноза ОПВ. Необходимо помнить, что МРТ является статическим методом, его проводят в горизонтальном положении пациента, что влияет на выраженность компрессии в большей степени, чем при компьютерной-томографии-венографии [159]. Фаза дыхания и гидратация пациента также оказывают влияние на поперечные размеры просвета вены на уровне компрессии [180, 207, 215, 218, 224, 227, 228].

— МРТ не рекомендована для оценки гемодинамической значимости компрессионного стеноза подвздошных вен [115, 142, 159, 191, 207, 224, 228, 229].

УДД 3 УУР C

Комментарий. МРТ не может быть достоверным методом для оценки просвета вен на уровне компрессии и гемодинамической значимости компрессионного стеноза подвздошных вен при отсутствии признаков облитерации просвета вен. Визуализация просвета вен зависит от потоковых артефактов, подготовки пациента, от технических характеристик аппарата, протокола сканирования [175, 182, 207]. Выраженность компрессии зависит от гидратации пациента, фазы дыхания и положения тела, соответственно степень компрессии не может быть показателем ее гемодинамической значимости. Наличие расширенной коллатеральной сети позволяет в какой-то степени подозревать гемодинамическую значимость компрессии [124, 159, 175, 180, 183, 213, 215, 229, 230]. Раннее контрастирование внутренней подвздошной вены может быть обусловлено как СМТ, так и первичной клапанной несостоятельностью внутренней подвздошной вены. Проведение динамической магнитно-резонансной венографии требует специального технического, методологического и программного обеспечения.

— При описании МРТ у пациентов с СМТ рекомендовано указывать [158, 174, 212, 214, 228]:

— уровень и протяженность компрессии;

— вариантное строение подвздошных вен;

— диаметр подвздошных вен до и на уровне компрессии в зависимости от фазы дыхания;

— наличие/отсутствие тромбов в подвздошных венах, облитерации подвздошных сосудов;

— наличие и выраженность коллатеральной сети.

УДД 3 УУР B

— МРТ не рекомендована для оценки эффективности эндоваскулярного лечения СМТ [2, 54, 196, 207, 212].

УДД 2 УУР B

Комментарий. МРТ не позволяет адекватно оценить проходимость стентированных вен. Только по косвенным признакам в виде уменьшения диаметров вен коллатеральной сети можно судить об эффективности проведенного лечения и проходимости стентов [196].

2.5.3.3. Синдром тазового венозного полнокровия

— МРТ рекомендована как дополнительный метод диагностики ВРВТ, верифицированных с помощью ДУС, пациентам, которым планируют вмешательства на ГВ, в случае диссонанса клинических и ультразвуковых данных [54, 175, 180, 191, 203, 205, 217, 218, 231].

УДД 2 УУР B

Комментарий. МРТ позволяет оценить диаметры тазовых вен. Существуют работы по динамической магнитно-резонансной венографии, позволяющей оценить рефлюкс по ВПВ, ГВ, но необходимо помнить что рефлюкс может быть не только следствием компрессии, но также проявлением первичной клапанной несостоятельности [225, 226, 232]. МРТ может быть использована для исключения конкурентной патологии и отбора пациентов для дополнительных методов обследования (ренофлебография, оварикография, тазовая флебография, ВСУЗИ). МРТ, особенно бесконтрастная, не позволяет достоверно судить о проходимости тазовых венозных сплетений, в отличие от МСКТ [191]. Выраженные потоковые артефакты, а также зависимость от подготовки пациента затрудняют визуализацию тазовых венозных сплетений. Для оценки состояния притоков ВПВ контрастная МРТ предпочтительна в сравнении с бесконтрастным исследованием [231].

— При описании МРТ у пациентов с СТВП рекомендовано [54, 175, 203, 205]:

— указать диаметр тазовых вен (гонадных, параметральных, аркуатных, маточно-пузырных);

— указать патологические изменения органов и тканей исследованной области (при выявлении таковых).

УДД 2 УУР B

Рентгеноконтрастная флебография

Рентгеноконтрастная флебография (РКФ) служит «золотым стандартом» диагностики ВРВТ и СТВП и включает проведение илиокаваграфии, ренофлебографии, селективной оварикографии и полипозиционной тазовой флебографии [2, 4, 53, 55, 79, 124, 218].

Задачами РКФ служат [24, 54, 64, 65, 74, 82, 91, 93, 131]:

— оценка состояния ЛПВ (проходимость, варианты анатомии ЛПВ, компрессионный стеноз ЛПВ и его выраженность, наличие варикозных вен ворот почки и околопочечной клетчатки; у пациентов с подозрением на наличие СЩ — измерение давления в ЛПВ и НПВ с расчетом РКГ давления);

— точное определения анатомии ГВ (расположение оварико-ренального и оварико-кавального соустий, диаметр, наличие и локализация крупных притоков, тип строения ГВ — стволовой, двуствольный, многоствольный);

— выявление коллатерализации кровотока («переток» контрастного препарата на противоположную сторону по параметральным и маточным венам, визуализация левой илиолюмбальной вены;

— оценка состояния подвздошных вен (проходимость, диаметры, компрессионный стеноз левой/правой ОПВ и его степень, выраженная в процентах, наличие рефлюкса контрастного препарата во ВПВ и их притоки;

— визуализация и картирование ППР с указанием рефлюксных притоков ВПВ.

В зависимости от задач, поставленных перед флебографией, используют различные ее модификации и их сочетания.

— Селективная оварикография рекомендована при планировании механической либо химической эмболизации гонадных вен (ЭГВ) пациентам с СТВП и рефлюксом по ГВ, верифицированным с помощью ДУС [1, 2, 53, 54, 63, 73, 233—235].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Для выполнения флебографии целесообразно использовать кубитальный доступ как наименее инвазивный либо бедренный или югулярный доступы с ультразвуковой навигацией [54—56, 64, 99, 122]. Бедренный доступ сопровождается формированием гематом в 6% наблюдений [236].

— Для выявления компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ рекомендовано использовать ренофлебографию и полипозиционную тазовую флебографию [16, 53, 113, 124, 131, 237, 238—243].

УДД 2 УРР B

Комментарий. Гемодинамическую значимость стеноза ЛПВ и необходимость оперативного вмешательства на этом сосуде определяют на основании значений РКГ давления, вычисляемого с помощью флеботонометрии [9, 24, 45, 53, 99, 104, 150, 167, 244—253]. Для определения степени стеноза левой ОПВ необходимо проведение тазовой флебографии в передней, задней и косых боковых проекциях [181, 246, 255—260].

— РКФ рекомендована в случае диссонанса клинических, ультразвуковых данных, результатов МСКТ или МРТ [75, 239—241].

УДД 2 УУР B

Комментарий. В ряде случаев имеет место несоответствие клинической картины заболевания и результатов инструментального обследования пациентов [56, 62, 242]. В таких случаях флебографию используют в качестве референтного метода исследования.

— РКФ рекомендовано проводить в положении пациента на спине, в обратной позиции Трендеденбурга с обязательным использованием нагрузочных/провокационных проб [2, 21, 53, 54, 124].

УДД 2 УУР B

— Расширением тазовых вен (гонадных, параметральных, маточных, притоков ВПВ) рекомендовано считать увеличение их диаметра более 5 мм [24, 54, 83].

УДД 2 УУР B

— Ретгенфлебографическими признаками СТВП рекомендовано считать [24, 53, 54, 56, 226, 243]:

— рефлюкс контрастного препарата в левой и/или правой ГВ до гроздевидного сплетения;

— «переток» контрастного препарата по параметральным и маточным венам на контралатеральную сторону;

— депонирование контрастного препарата в венозных сплетениях таза;

— рефлюкс контрастного препарата в ствол и притоки внутренних подвздошных вен.

УДД 2 УУР B

Комментарий. Только сочетание нескольких вышеуказанных признаков можно рассматривать в качестве флебографической картины СТВП. Отсутствие рефлюкса контрастного вещества по ГВ не является признаком, указывающим на отсутствие СТВП, т.к. рефлюкс по параметральным и маточным венам, тазовым венозным сплетениям с депонированием контрастного препарата в этих венах может обусловить развитие СТВП [1, 2, 64, 72—74].

— Левосторонняя ренофлебография с флеботонометрией рекомендована для выявления компрессионного стеноза ЛПВ и определения его гемодинамической значимости на основании значений РКГ давления [131, 237, 244, 245].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Ренофлебография служит единственным методом, позволяющим выполнить флебоманометрию с количественной оценкой почечного венозного давления. Показатели РКГ свидетельствует о гемодинамически значимом компрессионном стенозе ЛПВ либо его отсутствии [10].

— Флебографическими признаками СЩ рекомендовано считать уменьшение передне-заднего диаметра мезаортального сегмента ЛПВ, депонирование контрастного препарата в престенотическом отделе ЛПВ, контрастирование периренальных и/или периуретеральных венозных коллатералей, рефлюкс контрастного вещества в левые надпочечниковую и гонадную вены [53, 54, 166, 245, 246].

УДД 2 УУР B

— Рекомендовано считать нормальным значение РКГ не более 1 мм рт.ст. [10, 53, 96, 247].

УДД 2 УУР B

— Для гемодинамически значимого стеноза ЛПВ (СЩ) рекомендовано считать значение РКГ более 3 мм рт.ст. [9, 10, 24, 53, 131, 245].

УДД 2 УУР A

— Для оценки гемодинамической значимости компрессионного стеноза ЛПВ при наличии выраженных коллатералей в области левой почки и мочеточника не рекомендуется ориентироваться только на РКГ [9, 10, 238, 247—249].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Формирование коллатеральных путей венозного оттока из левой почки свидетельствует о выраженном компрессионном стенозе ЛПВ [3, 10, 131]. Доказано, что в случае обнаружение мощных путей обхода сужения ЛПВ давление в этом сосуде может не превышать нормальные значения. Вместе с тем возможно сочетанное обнаружение варикозных вен ворот и нижнего полюса левой почки и регистрация РКГ, превышающего 3 мм рт.ст., что указывает на выраженную обструкцию ЛПВ. Ряд авторов указывают на значимость клинических проявлений СЩ: наличие гематурии, болей по левому фланку живота в сочетании с низким РКГ, по их мнению, следует рассматривать как СЩ, показание к выполнению транспозиции ЛПВ либо левой ГВ [52, 53].

— Пациентам с СМТ рекомендовано выполнение полипозиционной тазовой флебографии [24, 66, 67, 250, 251].

УДД 1 УУР A

Комментарий. Для точной оценки диаметров подвздошных вен, расчета степени стеноза ОПВ необходимо выполнение тазовой флебографии в нескольких позициях: передней, задней, левой и правой косой боковой. Это позволяет максимально точно определить степень сужения левой ОПВ у пациентов с СМТ. При обнаружении стеноза ОПВ более 70% чувствительность одноплоскостной стандартной передне-задней проекции не превышает 45%.

— Флебографическими признаками СМТ рекомендовано считать [62, 246, 251—253]:

— сужение передне-заднего диаметра левой ОПВ в области ее пересечения с правой общей подвздошной артерией более 50%;

— рефлюкс контрастного препарата в ипсилатеральную ВПВ;

— «переток» контрастного препарата на контралатеральную сторону;

— визуализация расширенных левой илиолюмбальной вены и/или ЛГВ.

УДД 2 УУР B

Комментарий. Для флебографической верификации СМТ недостаточно выявления лишь сужения просвета левой ОПВ. Сужение может быть значительным, но кровоток в ОПВ не претерпевает значительных изменений, т.е. компрессия вены не вызывает ее обструкцию, чем объясняется отсутствие клинических проявлений заболевания [111, 112]. В связи с этим для определения значимого стеноза левой ОПВ необходимо сочетание нескольких флебографических признаков СМТ.

— Сужение левой ОПВ более 50% не рекомендуется рассматривать единственным критерием гемодинамической значимости стеноза левой ОПВ [111, 112].

УДД 3 УУР C

Комментарий. В настоящее время критерий 50% сужения левой ОПВ подвергается сомнению, доказано, что в ряде случаев сужение ОПВ >50% не приводит к существенным изменениям тазовой флебогемодинамики и возникновению клинических проявлений СМТ. И наоборот, стеноз левой ОПВ <50% в сочетании с другими флебографическими признаками СМТ сопровождается значительными нарушениями венозного оттока из органов малого таза и формированием СТВП.

— Симптом «бычьего глаза» («bull’s eye sign») в сочетании с контурированием баллонного катетера в области стеноза ОПВ рекомендуется рассматривать в качестве одного из достоверных флебографических признаков СМТ [62, 246, 254, 255].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Симптом «бычьего глаза» характеризует косвенные признаки компрессионного стеноза подвздошной вены: ободок по краям ОПВ с низким контрастированием ее центра в проекции шпоры [255].

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВСУЗИ, наряду с РКФ, служит эталонным способом диагностики СМТ. Внутривенное ультразвуковое исследование выполняют после тазовой флебографии с целью более точного определения степени стеноза. Вместе с тем скептическое отношение к 50% сужению сосуда как основному критерию его гемодинамической значимости, вероятно, может нивелировать все преференции ВСУЗИ. Тем не менее высокая чувствительность метода (до 90%) обеспечивает большую точность выявления нетромботических стенозов подвздошных вен [239, 240, 250, 256—260].

Факторами, ограничивающими ВСУЗИ, служат акустическое затенение от кальцинированной стенки близлежащей артерии и структуры стента, артефакты ротационного искажения, возникающие в извитых сосудах, и множественные круговые эхо-сигналы от реверберирующих ультразвуковых лучей [180, 246, 251, 258].

— ВСУЗИ рекомендовано использовать для точной диагностики степени компрессионных стенозов ЛПВ и ОПВ [9, 250, 258, 259, 261].

УДД 2 УУР B

Комментарий. ВСУЗИ позволяет лучше визуализировать внутрипросветное состояние сосуда, рассчитать площадь стенозированного участка сосуда, дифференцировать посттромботические и нетромботические обструкции вен, оценить толщину венозной стенки и неоинтимальную гиперплазию.

— ВСУЗИ рекомендовано считать оптимальным диагностическим инструментом для прямого внутрипросветного измерения диаметра просвета и площади поперечного сечения изучаемой вены и оценки степени ее стеноза [239—241, 255, 261].

УДД 2 УУР B

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Общие положения и тактика лечения варикозного расширения вен таза

Вариабельность клинических проявлений ВРВТ, глубинное анатомическое расположение тазовых вен, наличие асимптомных форм заболевания определяют особенности лечения ВРВТ. Расширение тазовых вен и рефлюкс в них не являются абсолютными показаниями к применению консервативного либо хирургического лечения данных пациентов. Главенствующее значение в определении метода лечения ВРВТ принадлежит клинической картине. Вторым фактором, влияющим на лечебную тактику, служат распространенность ВРВТ, вовлеченность в патологический процесс различных тазовых вен, наличие компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ и их гемодинамическая значимость.

3.1.1. Показания к консервативному лечению

— Консервативное лечение рекомендовано симптомным пациентам с изолированным расширением тазовых венозных сплетений (параметральные, маточные, аркуатные вены) и рефлюксом крови по ним [81, 92, 262—265].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Распространенность поражения и клапанную недостаточность висцеральных внутритазовых вен выявляют с помощью трансвагинального и трансабдомнальногно ДУС. Изолированное расширение и рефлюкс по параметральным и маточным венам диагностируют у 60—70% пациентов [1, 3, 37]. Варикозная трансформация этих сосудов не предполагает их хирургическое удаление либо эндоваскулярную окклюзию. Гистерэктомия, ампутация матки, овариэктомия признаны неприемлемыми способами лечения ВРВТ [266].

— Консервативное лечение не рекомендуется пациентам с асимптомным течением ВРВТ.

УДД 5 УУР C

Комментарий. До настоящего времени нет доказательств необходимости использования консервативных методов лечения пациентам с латентным, бессимптомным течением ВРВТ, в связи с этим нет оснований рекомендовать таким пациентам медикаментозные или иные средства для воздействия на венозный отток из тазовых органов.

— Консервативное лечение рекомендовано пациентам с симптомной формой ВБТ [1, 2, 4, 24, 54, 77, 126—136, 267—272].

УДД 3 УУР B

Комментарий. В настоящее время медикаментозное либо компрессионное лечение используют только в случае наличия у пациента симптомов ВРВТ. Отсутствуют исследования, доказывающие необходимость применения каких-либо консервативных мероприятий среди пациентов с латентной, асимптомной формой заболевания.

— Рекомендована коррекция образа жизни пациентов, включающая нормализацию условий труда и отдыха с исключением тяжелых физических нагрузок и длительного пребывания в ортостазе, повышение двигательной активности, достаточное употребление жидкости, отказ от курения, профилактику заболеваний и состояний, способствующих повышению внутрибрюшного давления [273, 274].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Коррекция образа жизни направлена на устранение триггерных механизмов и снижение количества патогенетических факторов, способствующих прогрессированию ВБТ, и зависит в первую очередь от самоорганизации пациента.

3.1.2. Показания к хирургическому и эндоваскулярному лечению

— Хирургическое либо эндоваскулярное вмешательство на ГВ рекомендовано пациентам с симптомами тазового венозного полнокровия, расширением гонадных, параметральных, маточных, аркуатных вен и рефлюксом по ним без гемодинамически значимых компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ [52—54, 79, 81, 171, 262, 265, 266, 275—279].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Рефлюкс крови по ГВ служит ведущим фактором развития симптомного течения ВРВТ, СТВП. Многочисленные исследование доказали, что редукция кровотока по ГВ приводит к уменьшению депонирования крови в тазовых венозных сплетениях, восстановлению нормального функционирования клапанного аппарата параметральных и маточных вен, ускорению венозного оттока из тазовых органов, значительному уменьшению либо полному исчезновению симптомов заболевания, в первую очередь — ТВБ [81, 171, 262, 265, 266, 280, 281].

— Венэктомия в промежности рекомендована пациентам с расширением вульварных, перинеальных, ягодичных вен, вен заднемедиальной поверхности бедер с рефлюксом по ним.

УДД 3 УУР B

Комментарий. Появление варикозных вен на наружных половых органах, промежности, ягодичной области обусловлено ППР, который возникает у подавляющего количества пациентов (90—95%) во время беременности [66, 282—284]. Перманентность ППР представляется сомнительной, что доказано рядом исследований [67, 119, 285—287]. Помимо этого, даже при наличии ретроградного кровотока из внутритазовых в поверхностные вены промежности, ягодиц и нижних конечностей удаление варикозных вен указанных областей сопровождается очевидным гемодинамическим и клиническим эффектами, редкими, не более 10%, рецидивами [288—290].

— Хирургическое вмешательство на ЛПВ рекомендовано пациентам с компрессионным стенозом этого сосуда, наличием клинических и лабораторных симптомов и признаков СЩ и обнаружением при ренофлебографии с флеботонометрией РКГ >3 мм рт.ст. [9, 124, 200, 204, 250, 291, 292].

УДД 3 УУР B

Комментарий. СЩ сопровождается значительным повышением давления в ЛПВ, что приводит к нарушению функции почки, проявляющейся микро- либо макрогематурией, протеинурией [293, 294]. Формирующийся коллатеральный кровоток приводит к варикозной трансформации околопочечных венозных сплетений, ЛГВ. Оперативное вмешательство в таких обстоятельствах направлено на снижение почечной флебогипертензии [10, 295]. Транспозиция ЛПВ — травматичная операция, в ходе которой формируют новое рено-кавальное соустье ниже нативного. Недостатком транспозиции служит техническая трудность при формировании анастомоза, т.к. расстояние от устья почки до НПВ увеличивается, а сегменты ЛПВ, наоборот, сокращаются. Кроме того, у 30% пациентов формируется стеноз вновь сформированного соустья, требующий повторного вмешательства либо эндоваскулярного лечения [9, 10]. Другим, менее травматичным способом хирургического лечения служат шунтирующие операции, или транспозиция ЛГВ. Они предполагают выполнение анастомоза между ЛГВ и левой наружной подвздошной или нижней полой венами [245, 296, 297].

3.2. Компрессионное лечение

— В лечении симптомной ВБТ рекомендуется применение компрессионных шорт II класса [1, 264, 298, 299].

УДД 3 УУР C

Комментарий. В настоящее время отсутствуют крупные рандомизированные исследования, посвященные эффективности и безопасности компрессионного лечения ВБТ. Более того, в свободном доступе отсутствуют (аптеки, салоны компрессионного трикотажа) компрессионные изделия, оказывающие воздействие на область таза и промежности. Для проведения компрессионного лечения с помощью трикотажа необходимо заказывать изделия у производителей для каждого конкретного пациента. Существуют проблемы создания распределенного компрессионного воздействия, соответствующего компрессионного класса (I либо II). Компрессионные шорты II класса, использованные в единственном нерандомизированном сравнительном исследовании по данной проблеме [298, 299], изначально были предназначены для применения после хирургических операций, направленных на коррекцию фигуры (липосакция, абдоминопластика). Поэтому необходимо ставить задачи перед производителями компрессионного трикотажа по созданию необходимых специальных изделий для воздействия на венозный отток из тазовых органов при ВРВТ, ВРВВ.

— В лечении пациентов с сочетанной ВБТ и ВБНК рекомендуется комбинированное применение компрессионных шорт II класса и компрессионных чулок II класса [264, 298, 299].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Среди пациентов с ВБТ у 30—50% имеется сочетание заболевания с ВБНК [58, 122, 300, 301], в связи с чем применение компрессионных чулок у данной категории больных вполне обосновано.

— Не рекомендуется использование компрессионных чулок в лечении ВБТ [54, 298, 299].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Применение компрессионных чулок не влияет на клинические проявления ВБТ и венозный отток из тазовых органов.

3.3. Медикаментозное лечение

— Медикаментозная терапия рекомендована пациентам с симптомным течением ВРВТ [2, 4, 70, 263, 267—270].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Медикаментозное веноактивное лечение наиболее эффективно у пациенток с изолированным расширением и рефлюксом по тазовым венозным сплетениям (параметральные, маточные вены, маточно-пузырное и влагалищное венозные сплетения).

3.3.1. Эффективность различных лекарственных препаратов в купировании симптомов ВРВТ

3.3.1.1. Веноактивные препараты

С учетом единства механизмов развития ВБТ и ВБНК, веноактивное лечение служит патогенетическим способом медикаментозного лечения заболевания [269, 270, 272]. Наиболее изученной группой веноактивных средств с доказанной эффективностью в отношении симптомов ВБТ служат препараты на основе диосмина [92, 264, 267, 268].

— Веноактивное лечение рекомендовано пациентам с симптомной ВБТ, СТВП [4, 92, 264—272].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Многочисленными исследованиями, включая два рандомизированных, доказана эффективность и безопасность веноактивного лечения симптомных форм ВБТ, СТВП [2, 4, 70, 263, 267—270, 272]. Авторы сообщают об уменьшении либо полном купировании ТВБ у 70—90% пациентов [92, 264, 267—269, 272—274], количество нежелательных явлений и побочных явлений не превышало 6%.

— Для снижения выраженности симптомов ВБТ, СТВП рекомендован прием веноактивных препаратов на основе диосмина [4, 92, 267—269, 274, 302].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Следует учитывать, что ни в одной из инструкций по применению зарегистрированных веноактивных средств нет ВРВТ в качестве показаний к использованию. В связи с этим перед назначением любого венотонического препарата следует тщательно выяснить аллергологический анамнез, наличие заболеваний, при которых прием диосминсодержащих препаратов нежелателен, контролировать безопасность приема препарата, сообщить пациенту о возможных побочных эффектах флеботропной терапии и необходимости немедленной отмены веноактивного средства в случае возникновения нежелательных явлений.

— Прием веноактивных препаратов беременным женщинам может быть рекомендован только в III триместре беременности [271].

УДД 2 УУР B

Комментарий. В настоящее время имеется 1 рандомизированное исследование, посвященное применению веноактивного препарата у беременных для предотвращения прогрессирования ВРВТ [271]. Следует с осторожностью относиться к назначению веноактивного препарата для лечения либо профилактики ВРВТ у беременных женщин. В условиях повышенной гемодинамической нагрузки на тазовые вены, значительного увеличения концентрации прогестерона в плазме крови риски применения венотонического средства могут превышать пользу. Необходимо продолжение исследований, направленных на определение целесообразности применения веноактивного лечения у беременных.

— Веноактивное лечение не рекомендовано пациентам с асимптомной формой ВБТ [267—269, 302].

УДД 4 УУР C

Комментарий. В настоящее время отсутствуют какие-либо исследования, посвященные изучению применения веноактивного лечения среди пациентов с латентной, бессимптомной формой заболевания. В связи с этим нет оснований использовать веноактивные препараты для лечения асимптомной формы ВБТ.

3.3.1.2. Нестероидные противовоспалительные средства

— При выраженном болевом синдроме рекомендовано кратковременное назначение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [54, 77, 272, 303].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Применение НПВС возможно лишь в качестве симптоматической терапии. Оптимальным способом применения НПВС является использование ректальных и вагинальных суппозиториев [303].

3.3.1.3. Гормональные препараты

Целесообразность применения гормональных препаратов в лечении СТВП представляется весьма дискутабельной. Анальгезирующий эффект гормональных препаратов реализуется подавлением функции яичников со снижением выработки эстрогена, формированием медикаментозного климакса, что приводит к нарушению репродуктивной функции у женщин, тем самым лишая их возможности деторождения [102, 264]. Побочные эффекты и нежелательные явления гормонального лечения существенно влияют на качество жизни пациентов и включает прибавку массы, психическую лабильность, чувство «приливов», ощущение жара, остеопороз, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) [102, 304, 305].

— Прием гормональных препаратов не рекомендован для купирования ХТБ, обусловленной ВРВТ [264, 267].

УДД 4 УУР B

Комментарий 1. Медроксипрогестерона ацетат (стероидный прогестин, МПА) по сравнению с плацебо значительно снижал уровень боли, однако отмечен быстрый возврат болевого синдрома сразу после отмены препарата. Прием МПА в сочетании с психотерапией приводил к купированию ХТБ лишь через 9 мес после окончания лечения. Лечение МПА сопровождалось нарушением менструального цикла: аменореей у 58% пациенток, гипоменореей у 40%, умеренно сильным кровотечением у 2%. Прием МПА сопровождался большим количеством побочных эффектов в виде увеличения массы тела и вздутия живота [304].

Комментарий 2. В мультицентровом исследовании S.M. Walton и H.K. Batra не выявлено различий в эффективности купирования ХТБ среди пациентов, использовавших МПА и плацебо [306].

Комментарий 3. Доказано преимущество в купировании тазовых болей при применении гозерелина ацетата по сравнению с МПА. В исследовании не представлены данные о частоте и степени тяжести нежелательных явлений [102].

Комментарий 4. Доказана эффективность импланона в купировании ХТБ. В исследовании не представлены данные о частоте и степени тяжести нежелательных явлений, кроме упоминания о гипоменорее [305].

Комментарий 5. Вышеуказанные исследования были подвержены критике, поскольку гормональное лечение является эффективным средством лечения других причин ХТБ, о чем авторы не сообщают, но это может обусловливать положительные результаты гормонотерапии [24, 54].

Комментарий 6. В представленных выше исследованиях уменьшение либо полное купирование ХТБ отмечено у 60—90% пациентов [102, 304—306]. Вместе с тем авторы не акцентируют внимание читателей на том, что применение гормоно-заместительной терапии приводит к формированию медикаментозного климакса и пациенты молодого и среднего возраста теряли фертильность. Кроме того, терапевтический эффект (отсутствие тазовой боли) сохранялся в течение короткого промежутка времени после прекращения лечения гормонами (от 1 до 3 мес), после чего боли возобновлялись.

— Гормональная терапия не рекомендована в качестве патогенетического метода лечения СТВП [1, 2, 4, 24, 54, 264, 267].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Положительный эффект приема гормональных препаратов, несмотря на снижение выраженности тазовой боли, нивелируется значительным количеством осложнений и нежелательных эффектов, кратковременностью терапевтического воздействия, нарушением репродуктивной функции женщин [264, 267]. Это предопределяет необходимость исключения данного вида лечения из перечня возможных терапевтических мероприятий у пациентов с СТВП.

3.3.1.4. Производные алкалоидов спорыньи

— Дигидроэрготамин не рекомендован для лечения пациентов с СТВП [307, 308].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Применение дигидроэрготамина при ВРВТ ограничено двумя экспериментальными исследованиями, в которых доказан кратковременный веноконстрикторный эффект применения этого вещества [307, 308]. Для дигидроэрготамина характерны частые побочные явления в виде тошноты, рвоты, диареи, головокружения, сонливости, аритмий, возникновения приступов стенокардии. При длительном применении препарата — слабость, спутанность сознания, судороги, ринит, «приливы» крови к коже лица, заложенность носа; парестезии пальцев кистей и стоп, боль в конечностях, тремор, кардиалгии, тахикардия, спазм сосудов. В настоящее время данный препарат не применяют для лечения ВБТ.

3.3.1.5. Психотропные препараты

У пациентов с длительным болевым синдромом на фоне ВРВТ часто выявляют признаки тревожного состояния, ипохондрии и депрессии, что служит основанием для применения психоактивных лекарственных средств. Кроме того, применение антидепрессантов, противосудорожных препаратов сопровождается уменьшением выраженности тазовой боли [309—313].

— Для снижения выраженности тазовой боли рекомендован прием габапентина либо комбинации габапентина и амитриптилина [309].

УДД 2 УУР B

— Для снижения выраженности тазовой боли рекомендован прием циталопрама [310].

УДД 4 УУР B

— Для купирования тазовой боли не рекомендован прием лофексидина гидрохлорида [311].

УДД 2 УУР B

— Для купирования ХТБ не рекомендован прием сертралина [312].

УДД 2 УУР B

— С целью определения необходимости назначения психотропных препаратов в купировании ХТБ рекомендован индивидуальный мультимодальный подход, направленный на устранение центральных и периферических генераторов боли, а также психосоматических расстройств [313, 314].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Назначение психотропных препаратов необходимо согласовывать с психиатром.

3.3.2. Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных препаратов

В инструкциях по применению веноактивных препаратов, зарегистрированных в России, ВБТ и СТВП не указаны в качестве показаний к применению. Вместе с тем имеющийся мировой и отечественный опыт использования диосминсодержащих флеботропных средств, единый механизм развития варикозного расширения вен таза и нижних конечностей позволяет успешно использовать веноактивные лекарственные вещества в лечении СТВП [2, 4, 70, 93, 267, 269, 272, 303]. Регламент применения диосминсодержащих лекарственных средств следует использовать согласно рекомендациям производителя в отношении ХЗВ, указанных в инструкциях к применению конкретного веноактивного препарата [315].

3.4. Флебосклерозирующее лечение

Флебосклерозирующее лечение в качестве самостоятельного способа лечения используют у пациентов с ППР, ВРВВ, перинеальным, ягодичным варикозом и изолированным расширением вен заднемедиальной поверхности бедер без клапанной недостаточности большой подкожной вены [53, 54, 79, 117, 118, 285—289]. Введение склерозантов в ГВ и притоки ВПВ относят к лечению СТВП, эти технологии будут рассмотрены в соответствующем разделе.

3.4.1. Показания к склеротерапии

— Флебосклерозирующее лечение рекомендовано пациентам с ВРВВ и варикозными венами, исходящими из тазовых вен, т.е. обусловленными ППР (вульварный, промежностный, ягодичный варикоз, варикозное расширение вен заднемедиальной поверхности бедер) [53, 54, 79, 117, 118, 289].

УДД 2 УУР B

Комментарий. До настоящего времени в руководящих документах, научных исследованиях нет определенных указаний, когда следует использовать склерооблитерацию варикозных вен, исходящих из вен таза, либо хирургическое удаление (флебэктомию) этих вен. Вместе с тем в литературе имеется достаточное количество работ разных авторов, указывающих на безопасность и эффективность этого лечебного метода в коррекции ППР [66, 67, 76, 119, 316—320].

В связи с этим целесообразно придерживаться следующего принципа: если диаметр вен по данных ДУС не превышает 5 мм, выполнение склеротерапии возможно. В противном случае оптимальным методом лечения служит флебэктомия в промежности либо на нижней конечности [288, 289]. В отношении формы флебосклерозирующего препарата для устранения вульварных, перинеальных, ягодичных варикозных вен и вен заднемедиальной поверхности бедер также нет каких-либо рекомендаций. В связи с этим при выполнении склерооблитерации возможно использовать как жидкие, так и пенные формы лекарственного средства.

3.4.2. Противопоказания к склеротерапии

— Флебосклерозирующее лечение не рекомендовано пациентам с ВРВВ и беременностью, в случаях непереносимости флебосклерозирующего препарата, наличии тромбофлебита вульварных вен, поверхностных вен нижних конечностей, тромбозе ГВ нижних конечностей [317—319].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Противопоказания к склеротерапии при ВРВВ аналогичны таковым при ВРВНК [81]. Несмотря на отсутствие прямой анатомической связи между промежностными и глубокими венами нижних конечностей, подвздошными венами, при наличии у пациента подтвержденного инструментальными методами исследования открытого овального окна противопоказано использование пенных форм флебосклерозирующих веществ [321].

3.4.3. Методы склеротерапии

— Для выполнения склерооблитерации ВРВВ рекомендовано использовать препараты из группы детергентов (полидоканол, натрия тетрадецил сульфат) [319, 320, 322].

УДД 1 УУР B

Комментарий. Нет принципиальной разницы в выборе препаратов для склеротерапии варикозных вен вульвы или вен нижних конечностей. Морфофункциональные изменения при ВРВВ идентичны таковым при ВБНК и не требуют применения каких-либо специальных технологий или флебосклерозирующих веществ.

— Препараты из группы детергентов для проведения склеротерапии рекомендовано использовать в виде раствора или пены у пациентов с ВРВВ [322].

УДД 1 УУР B

Комментарий. Нет достоверных отличий между склерооблитерацией ВРВВ жидкой либо пенной формой склерозанта [322].

— В течение одного сеанса рекомендуют вводить не боле 10 мл пенной формы склерозанта [323].

УДД 1 УУР B

Комментарий. В настоящее время отсутствуют объективные свидетельства, позволяющие установить максимально допустимый и безопасный для однократного введения объем пенной формы склерозанта в лечении ВРВВ.

— После окончания сеанса склерооблитерации ВРВВ рекомендована мануальная компрессия зоны склеротерапии в течение 3—5 мин [288, 289, 317, 320—322].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Специальных изделий для осуществления компрессионного воздействия на область промежности нет. В связи с этим достаточным будет непродолжительная мануальная компрессия зоны проведения склеротерапии. В случае склерооблитерации варикозных вен нижних конечностей, исходящих из тазовых вен, применяют компрессионный трикотаж в стандартном режиме [324].

3.4.4. Побочные реакции и осложнения склеротерапии

— Для предотвращения возникновения глубоких некрозов кожи рекомендована склеротерапия пенной и жидкой формой склерозанта под ультразвуковой навигацией (эхосклеротерапия) у пациентов с ВРВВ [324].

УДД 1 УУР C

— Во избежание возникновения кожных некрозов во время склеротерапии рекомендовано избегать введения больших доз детергента под избыточным давлением [324].

УДД 1 УУР C

— Не рекомендовано рутинное обследование пациентов на предмет наличия открытого овального окна (эхокардиография) перед выполнением пенной склеротерапии [324].

УДД 1 УУР C

Комментарий. До 30% общей популяции имеет открытое овальное окно, которое обеспечивает возможность проникновения пузырьков воздуха в систему церебральных артерий [325]. Эта цифра существенно превышает частоту возникновения неврологических нарушений при выполнении пенной склеротерапии. Более того, на сегодняшний день убедительно доказана лишь взаимосвязь открытого овального окна и ишемического инсульта, но не прочих неврологических реакций. Таким образом, тотальный скрининг всех пациентов перед проведением склеротерапии считают нецелесообразным.

— Не рекомендовано рутинное обследование пациентов на наличие наследственной тромбофилии перед выполнением пенной склеротерапии ВРВВ [324].

УДД 1 УУР C

3.5 Хирургическое лечение

Основными целями хирургического вмешательства у пациентов с СТВП служит купирование клинических проявлений заболевания и нормализация венозного оттока из органов малого таза [4, 54, 81, 262]. В первую очередь, операция направлена на ликвидацию патологического рефлюкса по ГВ. Операции на ГВ признаны наиболее эффективными способами лечения СТВП [236, 281].

3.5.1. Хирургические вмешательства на гонадных венах

— Резекция гонадных вен (РГВ) рекомендована в качестве эффективного и безопасного способа лечения пациентов с СТВП [4, 53, 79, 81, 84, 236, 242, 262, 280, 281].

УДД 3 УУР B

Комментарий. РГВ выполняют открытым внебрюшинным либо эндоскопическим транс- или ретроперитонеальным способами [281, 326—330]. Вне зависимости от типа доступа к ГВ, суть операции заключается в мобилизации и резекции не менее 10—12 см сосуда. Это обеспечивает не только устранение рефлюкса по ГВ, но и служит эффективным способом минимизации развития рецидива заболевания [171, 236, 281]. Полное исчезновение либо значительное уменьшение ТВБ и других симптомов заболевания отмечено у 94—100% пациентов с СТВП [236, 281]. Негативным моментом операций является необходимость проведения общей анестезии [236]. Осложнения в периоперационном периоде отмечены не более чем у 10—12% пациентов [171, 281]. Рецидивы СТВП отмечены у 6% пациентов. В табл. 3 представлена сравнительная характеристика результатов применения резекции и эмболизации ГВ в лечении СТВП, которые свидетельствуют об отсутствии значимых преимуществ какой-либо из методик в купировании ТВБ.

Таблица 3. Результаты хирургических и эндоваскулярных вмешательств на гонадных венах в лечении СТВП

— Эндоскопическая РГВ рекомендована в качестве предпочтительной методики хирургического лечения пациентов с СТВП [4, 329, 330].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Эндоскопический метод РГВ отличают меньшая травматичность и высокие эстетические качества, практически полное отсутствие рецидива заболевания в отдаленном периоде наблюдений [4, 330]. Трансперитонеальную эндоскопическую РГВ целесообразно использовать в случае двустороннего расширения ГВ и рефлюкса по ним [327, 333, 334]. Ретроперитонельная РГВ служит оптимальным лечебным методом при одностороннем поражении ГВ [329, 330]. Это обусловлено техническими особенностями выполнения ретроперитонеального вмешательства: положение пациента на левом/правом боку в 30° позиции Тренделенбурга, установка троакаров в левой или правой поясничной области.

— Открытая забрюшинная резекция ГВ рекомендована в случае расширения ГВ более 10 мм, невозможности выполнения эндоскопической РГВ либо ЭГВ у пациентов с СТВП [4, 53, 262, 281, 329, 330, 333, 334].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Открытое ретроперитонеальное вмешательство на ГВ предполагает выполнение 5—7 см кожного разреза в левой и/или правой подвздошных областях и выполнение попеременного доступа к забрюшинному пространству [262, 281, 335]. Это обусловливает формирование болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде. Пожалуй, это служит единственным негативным качеством операции в сравнении с ретроперитонеальной эндоскопической методикой [329]. Вместе с тем эффективность открытой операции в купировании симптомов заболевания составляет 84—95%, а эстетический результат характеризуется пациентами как хороший [79, 280, 281].

— РГВ рекомендована в качестве универсального способа лечения пациентов с СТВП [79, 81, 84, 236, 242, 262, 280, 281, 326—330, 333—335].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Данный метод лечения может быть использован вне зависимости от особенностей анатомии ГВ (многоствольное строение, расширение более 10 мм, атипичное гонадо-ренальное или гонадо-кавальное соустье, синдром правой/левой овариальной вены), конституциональных особенностей пациента, наличия аллергии на контрастные препараты и никель.

— Трансперитонеальная эндоскопическая РГВ рекомендована в случае выполнения симультанных операций на венах и органах малого таза [79, 262, 281, 333—335].

УДД 4 УУР B

Комментарий. В ряде случаев пациенты с СТВП нуждаются в проведении сочетанных оперативных вмешательств на венах и органах малого таза, например, при обнаружении комбинации СТВП с рефлюксом по ГВ и миомы матки либо наружного эндометриоза. У таких пациентов целесообразно использовать лапароскопический метод лечения, когда первым этапом выполняют вмешательство на ГВ, а вторым — операцию на органах малого таза (ампутация матки, электрокоагуляция очагов эндометриоза) [334, 335].

3.5.2. Хирургические вмешательства на вульварных венах

— Флебэктомия в промежности рекомендована в качестве эффективного и безопасного способа устранения варикозных вен вульвы, промежности [66, 112, 289, 290, 318].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Несколькими когортными сравнительными исследованиями доказана эффективность и безопасность локальной флебэктомии в промежности в купировании клинических проявлений ППР (вульварный, перинеальный, ягодичный варикоз) [84, 289, 290, 336]. Эти данные свидетельствуют о возможности ликвидации ППР без выполнения эмболизации притоков ВПВ. В доступной медицинской литературе нет исследований, в которых бы сравнивали результаты эмболизации притоков или ствола ВПВ и флебэктомии в промежности. Вместе с тем ряд авторов указывают на сохранение варикозных вен промежности и вульвы после эмболизации притоков ВПВ у 50% пациентов [48].

— Флебэктомию на больших половых губах рекомендовано выполнять из небольших (до 1 см) разрезов [66, 79, 289, 282, 336].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Особенности анатомического строения больших половых губ обусловливают необходимость выполнения оперативного вмешательства из разрезов. Они образованы кожными складками, в которых находятся подкожно-жировая клетчатка и большое количество сальных и потовых желез. Кроме того, в структуре больших половых губ имеются фасциальные образования, которые не позволяют адекватно выделить и захватить вену с помощь флебоэкстратора. В результате активные тракции флебоэктрактором могут привести к отрыву вены и формированию обширных гематом промежности, т.к. обнаружить кровоточащую вену в тканях через 2-мм прокол будет проблематично, а наложить компрессионный бандаж в этой зоне невозможно.

— При локализации варикозных вен в малых половых губах рекомендована резекция губы вместе с варикозными венами [66, 289].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Возникновение варикозных вен в малых половых губах всегда сопровождается их деформацией и гипертрофией, в связи с чем следует выполнять резекцию губы с варикозными венами единым блоком с последующей краевой пластикой малой половой губы.

— Флебэктомию вне наружных половых органов рекомендовано выполнять с использованием техники минифлебэктомии [66, 289].

УДД 4 УУР B

3.5.3. Хирургические вмешательства при левосторонней венозной почечной гипертензии

— Транспозицию ЛПВ рекомендовано использовать для лечения пациентов с СЩ и тяжелой левосторонней почечной венозной гипертензии (РКГ >3 мм рт.ст.) [295, 337, 338].

УДД 3 УУР B

Комментарий. До настоящего времени значение РКГ, определяющего тяжесть венозной гипертензии в ЛПВ, окончательно не определено, но большинство авторов указывают значение РКГ >3 мм рт.ст. в качестве критерия тяжелой левосторонней венозной почечной гипертензии [337—341]. Вместе с тем во всех этих исследованиях клинические проявления СЩ служат обязательным критерием определения показаний к операции на ЛПВ. На основе данных литературы создается впечатление, что именно симптомы и признаки компрессионного стеноза ЛПВ служат наиболее важным показателем, а величина РКГ является вспомогательной характеристикой. В случае наличия болевого синдрома, гематурии и протеинурии РКГ может быть менее 3 мм рт.ст., но пациенту, тем не менее, выполняют транспозицию ЛПВ.

— Транспозиция ЛГВ (гонадо-илиакальное либо гонадо-кавальное шунтирование) рекомендована в качестве альтернативы транспозиции ЛПВ у пациентов с СЩ [10, 244, 338].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Шунтирующие операции рассматривают как адекватную альтернативу транспозиции ЛПВ [9, 10, 244, 296, 297, 341]. Это обусловлено меньшей травматичностью таких операций при сопоставимом клиническом и гемодинамическом результате. Отмечено, что болевой синдром и гематурия купированы у 90—95% пациентов после выполнения транспозиции ЛГВ.

3.6. Эндоваскулярное лечение

Внутрисосудистые вмешательства на тазовых венах характеризуются минимальной инвазивностью, возможностью выполнения процедуры под местной анестезией, они способны надежно устранить ТВР [4, 68]. Эндоваскулярное лечение ВБТ и СТВП включает два различных направления интервенционного воздействия, которые преследуют противоположные цели. Для элиминации ТВР используют окклюзионные (эмболизационные) вмешательства с использованием различных интравенозных эмболизирующих агентов. Напротив, для восстановления проходимости магистральных вен, нормализации венозного оттока по ним применяют венозное стентирование, направленное на расширение просвета сосуда.

— Для эндоваскулярной ЭГВ рекомендовано применение металлических микроспиралей, жидких и пенных форм флебосклерозирующих препаратов, цианакрилатного клея, комбинации эмболизирующих агентов [2, 4, 24, 64, 75, 120, 233—235, 342, 343].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Исторически в качестве механических агентов применяли самораскрывающиеся микроспирали из нержавеющей стали, нитинола или платины разной длины, диаметра и формы. Спирали могут быть непокрытыми или покрытыми, т.е. содержать на своей поверхности различные волоконные материалы, увеличивающие тромбогенность (дакрон, нейлон, полиэстер, шерсть, шелк или поливинилацетат). К механическим эмболизатам также относят специальное устройство Amplatzer (самораскрывающийся цилиндрический окклюдер, вязаный из нитиноловой сетки) [233] и окклюзионные баллоны, заполняемые физиологическим раствором. Для химической эмболизации использовали 1—3% тетрадецилсульфат натрия, 5% морруат натрия, 2—3% этоксисклерол, полидоканол, энбукрилат, цианоакрилатный клей, Onyx (полимер этилена и винилового спирта), рассасывающуюся желатиновую губку Gelfoam и желатиновые пены, частицы вспененного поливинилового спирта [63, 163, 342, 344]. Убедительные доказательства преимущества каких-либо эмболизационных агентов в редукции кровотока по ГВ отсутствуют.

— ЭГВ рекомендована в качестве эффективного и безопасного метода лечения СТВП [2, 4, 24, 53, 54, 64, 75, 120, 233—235, 342].

УДД 2 УУР B

Комментарий. В подавляющем количество исследований технический успех ЭГВ (редукция кровотока по сосуду) составлял 100%. Вместе с тем клиническая эффективность (купирование симптомов и признаков заболевания) этого лечебного метода колеблется в широких пределах — от 48 до 100% [345—350]. Известно, что 6—32% пациентов не получают существенного облегчения от процедуры [3]. Постэмболизационный синдром отмечен у 20—54% пациентов, перенесших эндоваскулярную ЭГВ спиралями [350—352]. Протрузии спиралей после ЭГВ обнаруживают у 4—8% больных, миграции спиралей в полости сердца и легочную артерию — у 2% пациентов, а также аллергическую реакцию на никель [236, 281, 280, 348, 352—360]. Неоднородные данные о клинической эффективности спиральной ЭГВ, значительное количество осложнений этой процедуры не позволяет рассматривать эту лечебную методику в качестве эталонного метода лечения СТВП. Перспективными направлениями эндоваскулярного лечения СТВП служат ЭГВ цианакрилатным клеем и флебосклерозирующими препаратами (полидоканол, натрия тетрадецил [361, 362].

— Для эндоваскулярной эмболизации ствола и притоков ВПВ рекомендовано применение металлических спиралей [64, 72, 82, 94, 96, 127].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Имплантация спиралей в ствол ВПВ увеличивает риск их миграции, несмотря на превышение диаметра спиралей над диаметром сосуда на 20—30% [48, 266]. Кроме того, установка спиралей большого диаметра способствует возникновению их протрузий [350, 358]. В связи с этим целесообразно выполнять селективную эмболизацию притоков ВПВ [99, 120, 345].

— Для венозного стентирования рекомендовано применение саморасширяющихся стентов, обладающих высокой радиальной силой [118, 154—160].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Венозные стенты должны отвечать современным требованиям, обладать оптимальным соотношением хронической силы раскрытия, радиальной силой сопротивления и сопротивлением к сжатию [363—366]. К настоящему времени в практической деятельности применяются плетеные стенты Wallstent (Boston Scientific), изготовленные из сплава Elgiloy, состоящего из кобальта, хрома и никеля, а также нитиноловые стенты, выполненные из интерметаллида, включающего соединение титана и никеля и обладающего свойством памяти формы. Нитиноловые стенты изготовляют путем плетения и лазерной резки различного дизайна. Открытую ячейку имеют следующие стенты: Zilver Vena (Cook), Sinus Venous и Sinus XL Flex (Optimed), Venovo (Bard), Abre (Medtronic), Vesper DUO (Vesper Medical). Стент Vici (Veniti) представлен закрытыми ячейками. Sinus Obliquus (Optimed) является стентом гибридного типа и сочетает открытые и закрытые ячейки [363].

Хотя убедительных доказательств преимущества каких-либо стентов нет, в последние годы стали появляться работы, указывающие на лучшие результаты стентирования с использованием косых венозных стентов, применение которых значительно уменьшает количество перекрытий стентом контралатеральной ОПВ, конического сужения краниального отрезка стента [367, 368].

3.6.1. Эндоваскулярные вмешательства на гонадных венах

— ЭГВ рекомендовано проводить под местной анестезией с умеренной внутривенной седацией [2, 53, 54].

УДД 3 УУР B

— Рекомендовано проведение ЭГВ в положении пациента в клиностазе на спине феморальным, кубитальным либо югулярным доступом с введением интродьюсера способом Сельдингера [2, 53, 54].

УДД 3 УУР B

— До выполнения ЭГВ рекомендовано убедиться в отсутствии компрессионных синдромов путем проведения ренофлебографии и полипозиционной тазовой флебографии [1, 2, 4, 234, 243, 346].

УДД 3 УУР B

— ЭГВ не рекомендована в качестве первого вмешательства при СЩ с РКГ >3 мм рт.ст. [4, 45, 54, 73, 104, 243, 347].

УДД 3 УУР B

— При выполнении механической ЭГВ рекомендовано применение спиралей и окклюдеров, диаметр которых на 20% превышает диаметр ГВ [2, 54, 237, 342].

УДД 3 УУР B

Комментарий. При имплантации спирали меньшего диаметра велика вероятность ее миграции. Установка спирали, значительно превышающей диаметр окклюзируемого сосуда, сопровождается риском ее недораскрытия [54, 218, 266, 342].

— Для химической ЭГВ рекомендовано применение пенной или жидкой формы флебосклерозирующих препаратов-детергентов, цианакрилатного клея, композиции Onyx [2, 54, 163, 234, 280, 344, 362, 369—371].

УДД 3 УУР B

— Для оценки объема необходимого склерозанта рекомендовано ориентироваться на объем предварительно введенного контрастного вещества [64, 73].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Для исключения нецелевой эмболизации целесообразно использовать объем эмболического агента, равный или меньший объему тестовой инъекции контрастного вещества.

— Для комбинированной эмболизации рекомендовано применение техники «сэндвич», сочетающей введение в просвет вены механических окклюдеров и пенной формы склерозанта [54, 99, 237].

УДД 3 УУР B

— При ЭГВ первую спираль рекомендуется устанавливать выше слияния притоков каудального сегмента ГВ, последнюю — ниже впадения ЛГВ в ЛПВ или ПГВ в НПВ [53, 54, 64].

УДД 3 УУР B

3.6.2. Эндоваскулярные вмешательства на стволе и притоках внутренних подвздошных вен

— У пациентов с СТВП рекомендовано устранение всех источников венозного рефлюкса путем их эмболизации с целью минимизации риска рецидива заболевания [54, 73, 64, 120, 343, 345, 347].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Подобную тактику авторы обосновывают наличием анатомических связей между гроздевидным сплетением и притоками ВПВ [120, 345]. Вместе с тем отсутствуют сравнительные исследования, доказывающие это утверждение. До настоящего времени окончательно не выяснено, насколько целесообразно выполнять эндоваскулярную окклюзию притоков ВПВ одновременно с ЭГВ у пациентов с СТВП без флебографического подтверждения ППР [67, 119, 286].

— Селективная эмболизация притоков ВПВ рекомендована для устранения ППР, верифицированного с помощью тазовой флебографии [63, 72, 120, 127, 345, 347].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Несмотря на 100% технический успех эмболизации притоков ВПВ, клинический эффект, заключающийся в исчезновении варикозных вен промежности и ягодиц, отмечен лишь в 40—60% наблюдений [47, 50, 99, 266]. Таким образом, ликвидация ППР путем эмболизации рефлюксных тазовых вен не приводит к устранению вульварного/перинеального варикоза и пациентам необходимо проводить либо флебэктомию в промежности, либо склерооблитерацию варикозных вен.

— Эмболизация притоков ВПВ рекомендована пациентам с рецидивом вульварного, перинеального, ягодичного варикоза, расширением вен нижних конечностей, источником которых служит ППР, визуализированный с помощью тазовой флебографии [48, 50, 99].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Развитие рецидива ВРВВ либо несафенных варикозных вен нижних коненчостей служит абсолютным признаком наличия постоянного ППР, требующего коррекции. Это, в свою очередь, может свидетельствовать о недооценке клинической картины и недостаточном объеме диагностических исследований, выполненных перед первичной операцией, отказе от проведения тазовой флебографии у пациента с ВРВВ [54, 156, 345].

УДД 3 УУР B

— Селективная эмболизация притоков ВПВ рекомендована в случае визуализации коммуникантов между ними и подкожными венами промежности и нижних конечностей [54, 73, 84, 237].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Достоверную информации о наличии анатомической связи между венами таза, промежности и нижними конечностями можно получить только с помощью тазовой флебографии. В случае визуализации такой связи, эмболизация связующей вены спиралями обязательна. При отсутствии очевидной связи между тазовыми и промежностными венами, венами нижних конечностей эмболизация притоков ВПВ не показана [67, 119].

— Не рекомендовано выполнять эмболизацию ствола ВПВ пациентам с ВРВТ и ППР [64, 73, 318, 343, 347].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Имплантация эндовенозных окклюзирующих агентов в ствол ВПВ сопровождается существенным повышением риска их миграции вследствие повышенной растяжимости сосуда и высокого объемного кровотока во ВПВ.

— Перед проведением химической эмболизации притоков ВПВ рекомендована предварительная баллонная окклюзия просвета ВПВ [73, 362, 371].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Продолжительность баллонной окклюзии с целью профилактики миграции эмболизационного агента в проксимальное венозное русло должна быть не менее 5 мин.

3.6.3. Эндоваскулярные вмешательства на левой почечной вене

— Стентирование ЛПВ рекомендовано в качестве эффективного и безопасного способа лечения СЩ, коррекции левосторонней венозной почечной гипертензии [9, 10, 54, 131, 146, 164, 291].

УДД 2 УУР B

Комментарий. В систематическом обзоре C.A. Velasquez и соавт. сообщают о высокой эффективности стентирования ЛПВ и редких осложнениях вмешательства, в частности миграция стента отмечена в 3,3—6,6% наблюдений [10].

— При выполнении стентирования ЛПВ рекомендована имплантация стента, диаметр которого превышает диаметр этого сосуда на 20% [9, 54, 247, 291].

УДД 3 УУР B

— Критериями технического успеха стентирования ЛПВ рекомендовано считать прекращение контрастирования ЛГВ и нормализация значений РКГ [53, 54, 73].

УДД 3 УУР B

— Для полного раскрытия стента и предотвращения его миграции рекомендовано проведение баллонной постдилатации [9, 73, 247].

УДД 3 УУР B

— Стентирование не рекомендовано пациентам с короткой ЛПВ на фоне СЩ [165].

УДД 4 УУР C

3.6.4. Эндоваскулярные вмешательства на подвздошных венах

— Стентирование подвздошных вен рекомендовано в качестве метода выбора лечения СМТ [4, 109, 166, 167, 187, 255, 371—375].

УДД 3 УУР A

Комментарий 1. Показатели первичной, первичной ассистированной и вторичной проходимости составляли 91, 95 и 98% соответственно через 12 мес и 77, 92 и 94% соответственно через 36 мес [109, 113, 114, 366]. Частота осложнений (миграция, дислокация и тромбоз стента) стентирования подвздошных вен при СМТ составила менее 2% [372, 376—378].

Комментарий 2. С целью предотвращения дислокации стента и снижения частоты «jailing»-эффекта (перекрытие стентом противоположной подвздошной вены) и контралатерального подвздошно-бедренного тромбоза рекомендовано применение композитных Z-стентов либо косых венозных стентов [366—370]. Сравнительное исследование результатов имплантации стентов Wallstent линейной и композитной Z-конфигурации продемонстрировало лучшие результаты у пациентов, которым имплантировали Z-стенты. В последние годы стали появляться работы, указывающие на лучшие результаты стентирования с использованием косых венозных стентов, применение которых значительно уменьшает количество перекрытий стентом контралатеральной ОПВ, конического сужения краниального отрезка стента [363, 367, 370].

— С целью полного раскрытия стента и предотвращения его миграции рекомендовано проведение баллонной постдилатации давлением до 8 атм. [54, 72, 113, 114, 255, 367, 375, 377].

УДД 3 УУР B

— В ходе проведения стентирования подвздошных вен рекомендовано введение антикоагулянтных препаратов (гепарин 5000 ЕД) [181, 375, 377].

УДД 3 УУР B

— До выполнения стентирования рекомендована баллонная предилатация стеноза подвздошной вены давлением до 8 атм. [182, 183, 255].

УДД 3 УУР B

— Рекомендовано имплантировать стент, диаметр которого превышает диаметр подвздошной вены на 20% [255, 367, 372, 377, 378].

УДД 3 УУР B

— Стентирование подвздошных вен у бессимптомных пациентов с компрессионным стенозом левой ОПВ не рекомендовано [16, 111, 112, 366, 374].

УДД 4 УУР B

— После имплантации стента рекомендована долгосрочная (до 6 мес) поликомпонентная дезагрегантная и антикоагулянтная терапия [255, 367, 368, 379—382].

УДД 3 УУР B

3.6.5. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после вмешательств на тазовых, почечных и подвздошных венах

Хирургические и эндоваскулярные вмешательства на тазовых венах сопровождаются различными осложнениями, включая ВТЭО. До настоящего времени не разработаны специальные рекомендации по профилактике ВТЭО после операции на тазовых венах, что обусловливает различные точки зрения в отношение необходимости применения и способов предотвращения ВТЭО у таких пациентов. Напротив, накопленный опыт стентирования подвздошных вен при СМТ позволил сделать всесторонний анализ результатов лечения и применения медикаментозной профилактики ВТЭО среди этих пациентов [255].

Внезапное прекращение кровотока по ГВ после их резекции или эмболизации сопровождается усилением депонирования крови в расширенных параметральных и маточных венах в ближайшие сутки после вмешательств. Следствием этого служит развитие тромбоза тазовых вен (ТТВ). Кроме того, размещение металлических агентов (спиралей, окклюдеров, стентов) в просвете вены либо введение склерооблитерирующих препаратов служит дополнительным триггером тромбообразования не только в тазовых венах, но и в ГВ нижних конечностей.

— Тромбоз нетаргентных вен после ЭГВ рекомендовано рассматривать в качестве нежелательного явления [171, 172].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Выполнение эндоваскулярной окклюзии предполагает возникновение тромботических масс в эмболизированном сосуде (т.е. в ГВ). Образование тромбов в ПВ, МВ, притоках либо стволе ВПВ, ГВ нижних конечностей следует рассматривать как тромбоз нетаргетных вен. Восстановление просвета (реканализация) тазовых либо глубоких вен нижних конечностей приводит к разрушению в них клапанного аппарата, развитию посттромботической болезни [81]. Тромбоз нетаргетных вен после ЭГВ служит неблагоприятным исходом, требующим проведения дополнительного лечения и кратковременного нахождения пациентов в хирургическом стационаре.

— Тромбоз нетаргентных вен после РГВ рекомендовано рассматривать в качестве нежелательного явления [16, 171].

УДД 4 УУР C

— Для профилактики ТТВ после РГВ или ЭГВ рекомендована ранняя активизация пациентов [99, 120, 275, 327, 330].

УДД 4 УУР C

Комментарий. РГВ относится к малым оперативным вмешательствам, для которых характерны продолжительность не более 60 мин и минимальная травматичность [16, 326, 329, 334]. Через 2—3 ч после операции пациенты могут быть активизированы, им разрешено вставать с постели, самостоятельно ходить. После эндоскопических вмешательств пациенты могут быть выписаны из хирургического стационара на амбулаторное лечение и наблюдение в тот же день либо через сутки после операции.

— Для профилактики ТТВ после резекции или эмболизации ГВ рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов через 6—8 ч после операции [171, 172, 236].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Частота возникновения ТТВ после РГВ, вне зависимости от доступа (открытый или эндоскопический), составляет 10%, после ЭГВ — 47% [171, 281]. Наиболее часто ТТВ обнаруживают после двусторонних вмешательств (79% после ЭГВ или РГВ). В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению динамики тромботического процесса в тазовых венах после вмешательств на ГВ. В связи с этим невозможно прогнозировать дальнейшую динамику тромбоза, исключить распространение тромбов на ВПВ и ОПВ с формированием флотирующей верхушки, что представляет реальную угрозу возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). С учетом этих фактов, а также невозможности адекватного компрессионного воздействия на венозный отток из тазовых органов, антикоагулянтная профилактика является единственным действенным способом предотвращения тромбообразования в ПВ, МВ, притоках ВПВ, развития ТЭЛА.

— Для профилактики ВТЭО после стентирования левых почечных или подвздошных вен рекомендовано использование низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе (1 мг/кг массы тела 1 раз в сутки под кожу живота) [16, 215, 237, 255, 291, 294, 383, 384].

УДД 3 УУРВ

Комментарий 1. Размещение в магистральной вене металлического устройства служит весомым фактором образования венозного тромба. С целью предотвращения этого целесообразно использование парентеральных низкомолекулярных гепаринов в течение 10 сут с последующей их отменой и назначением пероральных антикоагулянтнов на срок не менее 6 мес [16, 108, 247, 295, 385, 386]. Реэндотелизация стента происходит в течение 6 мес, в связи с чем рекомендуют использовать антикоагулятны и дезагрегантные препараты в течение этого срока. По мнению Y. Bi и соавт., после стентирования подвздошных вен следует использовать варфарин под контролем международного нормализованного отношения (целевые показатели: 2,5—3,0) в течение 3—6 мес, а случае непереносимости или резистентности к варфарину — дипиридамол [387].

Комментарий 2. Ряд авторов рекомендуют комбинированное использование антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов, обосновывая это различными механизмами воздействия этих лекарственных средств на гемореологию крови [385, 386, 388].

3.7. Рецидив варикозного расширения вен таза и вульвы

3.7.1. Рецидив варикозного расширения вен таза

Отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного лечения ВРВТ и СТВП характеризуются значительным диапазоном частоты повторного возникновения симптомов заболевания. После хирургического лечения СТВП (перевязка или резекция ГВ) рецидивы заболевания отмечены у 6—10% пациентов [220, 262, 280, 281, 327, 328].

После эндоскопических вмешательств на ГВ рецидив СТВП отсутствовал у 100% пациентов в течение 3—5 лет наблюдений. Количество повторного возникновения симптомов СТВП после ЭГВ варьирует от 2 до 32% в течение 2—8 лет наблюдений [54, 120, 243, 345, 347, 350, 389—395]. Причинами рецидива СТВП авторы рассматривают сохраняющийся рефлюкс в ГВ после ЭГВ, наличие дополнительных стволов ГВ, сателлитных вен, не эмболизированных/не резецированных в ходе первичного вмешательства, наличие крупного притока ГВ, сообщающегося с гроздевидным венозным сплетением и не перевязанного в ходе РГВ, не выявленный до выполнения РГВ или ЭГВ СМТ [73, 120, 220, 243, 345, 347, 350, 391]. Расширение и рефлюкс по неперевязанным притокам ГВ (либо по притокам вне зоны эмболизации) или по добавочной ГВ ведет к повторному расширению тазовых вен и появлению симптомов заболевания. Тактические подходы к лечению рецидива СТВП не определены; по несистематизированным данным литературы, повторные вмешательства включают применение эндоваскулярных и хирургических методов. Возникновение клинических проявлений заболевания после ЭГВ можно купировать как с помощью повторной установки спиралей в ГВ, эмболизации дополнительного ствола ГВ, либо выполнив резекцию добавочной ГВ [73, 120, 391, 393]. В случае возникновения рецидива СТВП после РГВ и обусловленного наличием крупного неперевязанного притока ГВ, локализованного в культе резецированного сосуда, редуцировать кровоток по нему можно путем эмболизации культи ГВ [220]. В случае обнаружения СМТ в качестве причины рецидива СТВП показано стентирование левой ОПВ [220].

— Под термином рецидив СТВП рекомендовано рассматривать возникновение симптомов заболевания на фоне расширенных тазовых вен с рефлюксом по ним по данным ДУС после перенесенного вмешательства на ГВ [54, 220, 391, 395].

УДД 4 УУР C

— Выбор метода лечение рецидива СТВП рекомендовано осуществлять в зависимости от характера первичного вмешательства на ГВ, наличия/отсутствия компрессионного стеноза подвздошных вен [73, 84, 220, 347].

УДД 4 УУР C

3.7.2. Рецидив варикозного расширения вен вульвы

Исследования, посвященные лечению вульварного/перинеального варикоза, ограничены описанием клинического наблюдения, серий наблюдений [282, 285, 286, 290, 316—318, 396, 397], в редких случаях — когортными исследованиями с небольшими сроками наблюдения [66, 289]. Это обусловливает невозможность объективной оценки результатов лечения и частоты развития рецидивов заболевания. Вместе с тем имеющиеся данные свидетельствуют о том, что венэктомия и склеротерапия служат эффективными методами лечения, рецидивы ВРВВ после их применения колеблются от 2,9 до 3,2%. Эндоваскулярная эмболизация ствола или притоков ВПВ в лечении ВРВВ сопровождается исчезновением варикозных вен у 31% пациентов, у 20% выраженность ВРВВ уменьшается, у 49% остается без изменений [48]. Исследований, посвященных оценке рецидивов ВРВВ после эмболизации притоков ВПВ, в доступной медицинской литературе не обнаружено.

— Рецидивом ВРВВ рекомендовано считать возникновение варикозных вен на больших и малых половых губах после их склерооблитерации или хирургического удаления [66, 289, 317].

УДД 4 УУР C

— Причинами рецидива ВРВВ после венэктомии или склерооблитерации вульварных/перинеальных вен рекомендовано считать:

— технические особенности выполнения венэктомии/склерооблитерации;

— сохраняющийся постоянный ППР;

— беременность, развившаяся в ближайшие (1—3 мес) сроки после вмешательства на вульварных/перинеальных венах.

УДД 4 УУР C

— Выбор метода лечения рецидива ВРВТ рекомендовано осуществлять в зависимости от вида первичного вмешательства и результатов тазовой флебографии [66, 57].

УДД 4 УУР C

3.8. Осложнения варикозного расширения вен таза и вульвы

3.8.1. Тромбоз тазовых вен (параметральных, маточных, гонадных)

ТТВ чаще всего возникает в послеродовом периоде [398—400]. Частота развития ТТВ колеблется в пределах 0,05—0,18%, составляя, по данным разных авторов, 1 случай на 600 родов и 1 случай на 1000 больных, оперированных на органах малого таза [401, 402]. ТЭЛА у этих пациентов возникает в 13—33% случаев, а в 4% случаев фиксируют фатальную легочную эмболию [29, 31]. В определенной мере эти данные можно экстраполировать на пациентов с ВРВТ и СТВП. Вместе с тем послеродовый период характеризуется столь значительными изменениями в организме женщины, что эти данные нельзя полностью ассоциировать с развитием ТТВ вне беременности и родов. Работ, посвященных развитию ТТВ среди пациентов с ВРВТ, до настоящего времени нет, поэтому невозможно сформулировать обоснованные рекомендации по этому вопросу. Тем не менее, основываясь на реальной клинической практике и данных исследований по изучению послеродовых тромбозов вен таза, можно утверждать следующее:

— ТТВ рекомендовано рассматривать в качестве осложнения ВРВТ, требующего проведения антикоагулянтной терапии [171, 172, 236].

УДД 4 УУР C

— В лечении пациентов с ВРВТ и ТТВ следует рассмотреть возможность применения регламента антикоагулянтной терапии, используемого в лечении тромбоза ГВ конечностей дистальной локализации [236, 401—403].

УДД 3 УУР C

Комментарий. T.N. Amin и соавт. (2021) на основании наблюдения за 50 пациентами гинекологического профиля с тромбозом маточных вен сообщают о благоприятном течении этого состояния без применения антикоагулянтного лечения у большинства пациентов [404]. Данный вопрос требует проведения дальнейших исследований.

— При обнаружении флотирующего тромба ГВ (гонадо-вавальный, гонадо-ренальный тромбоз) рекомендовано выполнение открытой либо эндоваскулярной тромбэктомии из нижней полой или левой почечной вены [405—407].

УДД 4 УУР C

3.8.2. Тромбофлебит вульварных вен

— В лечении пациентов с ВРВВ и тромбофлебитом вульварных вен рекомендовано использовать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ M01A) и топические средства [408].

УДД 3 УУР C

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации

Программа реабилитации пациентов с ВРВТ и ВРВВ включает комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности. Целью физиотерапевтического лечения ВРВТ является уменьшение боли, тазовой дисфункции и улучшение качества жизни и функциональных возможностей. На сегодняшний день в международных базах, публикующих результаты научных медицинских исследований, имеются единичные работы, посвященные применению методов физиотерапии в лечении СТВП. Поскольку основным клиническим симптомом СТВП является ХТБ, методы физиотерапии могут применяться с целью уменьшения болевого синдрома, который негативно влияет на качество жизни и личные отношения пациентов и приводит к серьезным физическим и психологическим проблемам [409, 410]. Пациенты с ХТБ сообщают о высокой частоте беспокойства, депрессии и физического беспокойства [411].

— Рекомендована коррекция образа жизни пациентам с ВРВТ с целью снижения негативного воздействия болевого синдрома и дисфункции мышц тазового дна на качество жизни и функциональные возможности при реабилитации пациентов с ВРВТ [411, 412].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Рекомендации по коррекции образа жизни включают: тренировку мочевого пузыря для контролирования потребности в мочеиспускании; упражнения для мышц тазового дна, поддерживающих мочевой пузырь (гимнастика Кегеля — многократное сжатие и расслабление мышц таза); методы триггерной точки и миофасциального высвобождения; модификации диеты; техники дыхания и расслабления. Фактически, как показали приведенные исследования, физиотерапия для мышц тазового дна считается вариантом консервативного лечения дисфункции тазового дна, когда мышцы тазового дна слишком напряжены и/или слабы, им не хватает выносливости или их трудно координировать с другими группами мышц.

— Для реабилитации пациентов с ВРВТ рекомендованы занятия лечебной физкультурой [413—415].

УДД 3 УУР C

Комментарий 1. Лечебная физкультура для мышц тазового дна целесообразна для лечения симптомов дисфункции тазового дна и ХТБ у пациентов с СТВП [416]. В США существует обширный перечень отделений физиотерапии, специализирующихся на оказании помощи пациентам с тазовой дисфункцией из-за ХТБ, в которых физиотерапевты проводят тщательную оценку, тестирование и разрабатывают программы реабилитации, включающие специальные упражнения для коррекции дисфункции мускулатуры тазового дна, которая также развивается при СТВП [417].

Комментарий 2. Гипопрессивные упражнения (ГУ; фитнес с «низким давлением») показаны для поддержания тонуса и силы мышц живота и промежности и статики органов при дисфункции тазового дна. Установлено, что при ГУ на живот и тазовое дно не повышается внутрибрюшное давление, в результате внутренние органы не опускаются во время упражнений, а наоборот, рефлекторно поднимаются, отмечается улучшение половой функции за счет уменьшения депонирования крови в органах малого таза. При гипопрессии мышцы живота и мышцы тазового дна тренируются с помощью рефлекторного механизма, в то время как традиционные упражнения на брюшные мышцы повышают внутрибрюшное давление на мышцы тазового дна, ослабляя их и вызывая опускание внутренних органов. В исследовании, проведенном M. Caufriez и соавт. (2007) [415], установлено снижение базального тонуса тазового дна на 32,7% у испытуемых, выполнявших традиционные упражнения для пресса в течение 6 нед. ГУ рекомендованы авторами при дисфункции тазового дна по 20 мин в день или минимум 2 раза в неделю в среднем в течение 2 мес.

В проспективном одноцентровом слепом рандомизированном клиническом исследовании установлено, что индивидуальная тренировка мышц тазового дна (ТМТД), ГУ и комбинация этих способов значительно уменьшают симптомы дисфункции тазового дна, улучшают качество жизни и улучшают силу и базальный тонус как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе [416]. Цель ГУ — снизить внутрибрюшное давление, одновременно увеличивая базальный тонус мышц тазового дна и глубоких мышц живота без произвольной активации. Авторами сформулирован вывод, что мультимодальные физиотерапевтические процедуры, основанные на ТМТД, ГУ или их сочетании, включая образовательную программу и домашние упражнения, значительно уменьшили симптомы тазовой дисфункции, улучшили качество жизни и улучшили силу и тонус мышц тазового дна среди женщин с различными комбинациями легких симптомов дисфункции тазового дна [417].

В другом исследовании доказано, что гипопрессивные упражнения способны поднять мускулатуру тазового дна без прямого сокращения мышц, а также активировать глубокую мускулатуру живота [418].

— В программу реабилитации пациентов с СТВП с целью купирования ХТБ рекомендовано включать: мануальную терапию для мобилизации мягких тканей и висцеральной мобилизации, лимфо-дренажный массаж, коррекцию осанки и нервно-мышечное восстановление тазового дна с использованием биологической обратной связи [419].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Физиотерапия тазового дна может быть предложена в качестве лечения ХТБ [420]. Исследования на малых выборках подтверждают эффективность использования биологической обратной связи при ХТБ [421—423]. Биологическая обратная связь помогает пациентам определять области напряженных мышц, чтобы научиться расслаблять эти области для лучшего обезболивания.

— Пациентам с СТВП рекомендовано назначение соматокогнитивной терапии, являющейся гибридом когнитивной психотерапии и физиотерапии с целью уменьшения болевого синдрома, улучшения состояния дистресса и двигательных функций [77, 424, 425].

УДД 2 УУР C

— Пациентам с симптомным течением ВРВТ рекомендовано назначение симптоматической физиотерапии [426].

УДД 3 УУР C

Комментарий. На триггерные точки боли воздействуют с помощью чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС). ЧЭНС влияет на чувствительные афферентные проводники, в результате чего через спинальные механизмы блокируется болевая импульсация из патологического очага. Кроме того, в отечественной физиотерапии для улучшения венозного оттока применяют методики трансабдоминальной импульсной низкочастотной магнитотерапии и трансабдоминальное воздействие низкочастотным электростатическим полем абдоминально [426].

— Пациентам с СТВП через 3 мес после проведенного хирургического либо эндоваскулярного лечения рекомендовано санаторно-курортное лечение на климатических и бальнеологических курортах для проведения физической и психологической реабилитации — климатотерапии, терренкуров, ГУ, психологической коррекции [418, 419, 426].

УДД 3 УУР C

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», диспансеризация направлена на выявление хронических неинфекционных заболеваний (и факторов риска их развития) [425]. У пациентов с ВРВТ и ВРВВ профилактика должна быть направлена на своевременное выявление ВРВТ, компрессионных стенозов левой почечной и общих подвздошных вен, проведение их хирургической или эндоваскулярной коррекции при наличии показаний.

— Рекомендовано выполнение ДУС всем пациентам с ХТБ [4, 24, 54, 55, 132—134].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Варикозные вены таза служат одной из частых причин формирования ХТБ [36, 37]. Своевременное выявление ВРВТ как причины ХТБ позволяет провести адекватное консервативное, хирургическое или эндоваскулярное лечение. В равной мере ранее обнаружение СЩ и СМТ в качестве причины развития ВРВТ позволит своевременно выполнить необходимое хирургическое или эндоваскулярное вмешательство, направленное на предотвращение прогрессирования заболевания.

При отсутствии клинических проявлений ВРВТ медикаментозная профилактика прогрессирования заболевания не показана в связи с отсутствием данных о каких-либо методах с доказанной эффективностью. Пациентам показано наблюдение у врача, регулярное (1 раз в год) выполнение ДУС вен таза.

— Не рекомендовано проведение профилактики развития ВРВТ беременным женщинам при отсутствии клинических признаков заболевания [66].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Обнаружение при ДУС расширения вен таза с рефлюксом по ним не является признаком заболевания тазовых вен. В условиях гиперпродукции женских половых гормонов, увеличения гемодинамической нагрузки на тазовые вены, последние закономерно расширяются. Диагностические, профилактические и лечебные мероприятия необходимо проводить после родов и периода лактации, когда тазовая венозная гемодинамика не будет подвержена влиянию указанных выше факторов.

6. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не предусмотрена

7. Организация оказания медицинской помощи

Медицинскую помощь пациентам с ВРВТ и ВРВВ следует оказывать в следующих условиях:

— амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

— в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

— стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Медицинскую помощь пациентам с ВРВТ и ВРВВ оказывают в виде:

— первичной медико-санитарной помощи;

— скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

— специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь пациентам с ВБНК предусматривает:

1) первичную врачебную медико-санитарную помощь;

2) первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичную врачебную медико-санитарную помощь осуществляет участковый врач, врач общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях. При выявлении признаков ВРВТ и ВРВВ пациента направляют к профильному специалисту для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичную специализированную медико-санитарная помощь оказывают пациентам с ВРВТ и ВРВВ врачи-хирурги, врачи — сердечно-сосудистын хирурги. Для проведения диагностических исследований привлекают врачей ультразвуковой диагностики.

Оказание амбулаторной медицинской помощи пациентам с ВРВТ и ВРВВ ограничено проведением дополнительных исследований (МСКТ, МРТ), направленных на уточнение диагноза, исключение/подтверждение компрессионных стенозов ЛПВ и подвздошных вен. В случае изолированного расширения параметральных, маточных вен, наличии ВРВВ и отсутствия патологии почечных и подвздошных вен, пациентам может быть выполнена склерооблитерация варикозных вен вульвы/промежности при условии наличия врача-хирурга или врача — сердечно-сосудистого хирурга, имеющего опыт применения склеротерапии у данной категории пациентов.

Скорую, в том числе специализированную, медицинскую помощь оказывают пациентам с ВРВТ и ВРВВ в случае развития жизнеугрожающих состояний, таких как эмболоопасный тромбоз вен таза (тромбоз ГВ с переходом на НПВ или ЛПВ, тромбоз ВПВ). При обнаружении тромбоза ПВ, тромбофлебита вульварных вен возможно амбулаторное лечение. В остальных случаях пациенты с ВРВТ и ВРВВ сохраняют мобильность и обращаются за первичной медико-санитарной помощью самостоятельно.

Специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь оказывают в условиях стационара (дневного стационара) врачи-хирурги, врачи — сердечно-сосудистые хирурги, врачи — рентгенэндоваскулярные хирурги. Для проведения диагностических исследований привлекают врачей ультразвуковой диагностики, врачей лучевой диагностики, врачей рентгенэндоваскулярной диагностики.

Показаниями для плановой госпитализации пациентов с ВРВТ в стационар являются:

— хирургическое либо эндоваскулярное лечение СТВП;

— хирургическое либо эндоваскулярное лечение СЩ;

— эндоваскулярное лечение СМТ.

Не является показанием для госпитализации:

— проведение курса консервативного лечения, не подразумевающее хирургическую коррекцию патологии у пациентов с ВРВТ;

— проведение курса флебосклерозирующего лечения ВРВВ.

Показаниями для экстренной госпитализации пациентов с ВРВТ в стационар являются:

— эмболоопасный тромбоз вен таза (тромбоз ГВ с переходом на НПВ или ЛПВ, тромбоз ВПВ).

Критерии выписки из стационара:

— завершенное хирургическое или эндоваскулярное лечение ВРВТ;

— завершенное хирургическое или эндовакулярное лечение СЩ и СМТ;

— отсутствие выраженного болевого синдрома;

— отсутствие послеоперационного/постэмболизационного тромбоза тазовых вен;

— отсутствие тромбоза стентированной вены;

— отсутствие забрюшинной гематомы.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Апханова Т.В., к.м.н., член Российского кардиологического общества (РКО), член Европейского общества кардиологов (ESC), член Американского вено-лимфатического общества (American Vein and Lymphatic Society, США).

2. Ахметзянов Р.В., д.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), Российского общества хирургов (РОХ).

3. Бредихин Р.А., д.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР); Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), Российского общества хирургов (РОХ).

4. Буренчев Д.В., д.м.н., председатель Президиума Московского регионального отделения Российского общества рентгенологов и радиологов (МРО РОРР), член Европейского радиологического общества (ESOR), Европейского общества неотложной радиологии (ESER), Национального общества нейрорадиологов (RusNR) и Европейского общества нейрорадиологов (ESNR).

5. Гаврилов С.Г., д.м.н., профессор, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ).

6. Гришенкова А.С., член Ассоциации флебологов России (АФР).

7. Ефремова О.И., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР).

8. Золотухин И.А., д.м.н., профессор, профессор РАН, исполнительный секретарь Ассоциации флебологов России (АФР).

9. Илюхин Е.А., к.м.н., вице-президент Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ).

10. Камаев А.А., член Ассоциации флебологов России (АФР), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), Российского общества хирургов (РОХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS).

11. Кириенко А.И., д.м.н., академик РАН, почетный президент Ассоциации флебологов России (АФР), вице-президент Российского общества хирургов (РОХ), член президиума Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), член совета European Society for Vascular Surgery (ESVS), лауреат Государственной премии РФ, премии Правительства РФ, премий имени академика А.Н. Бакулева и имени академика Е.Н. Мешалкина.

12. Кончугова Т.В., д.м.н., профессор, член Ассоциации физиотерапии и медицинской реабилитации.

13. Кульчицкая Д.Б., д.м.н., профессор, член Ассоциации физиотерапии и медицинской реабилитации.

14. Мишакина Н.Ю., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР).

15. Прядко С.И., к.м.н., член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России (АФР), зам. председателя секции «Флебология и лимфология» Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ), European Society for Vascular Surgery (ESVS), European Society of CardioVascular Surgery (ESCVS).

16. Рачин А.П., д.м.н., профессор, Президент Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии, член межрегионального общества «Северо-Западное общество по изучению боли».

17. Сажин А.В., д.м.н., профессор, член-корр. РАН, генеральный секретарь Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ).

18. Селиверстов Е.И., д.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР).

19. Сонькин И.Н., к.м.н., член Ассоциации флебологов России (АФР), Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ).

20. Сорока В.Л., врач-радиолог.

21. Стойко Ю.М., д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, почетный президент Ассоциации флебологов России (АФР), член правления Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (РОАиСХ), почетный член European Venous Forum (EVF).

22. Сучков И.А., д.м.н., профессор, президент Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ).

23. Фомина Е.Е., д.м.н., доцент, член Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ).

24. Цуканов Ю.Т., д.м.н., профессор, член Ассоциации флебологов России (АФР), член Российского общества хирургов (РОХ).

25. Шиманко А.И., д.м.н., профессор, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России ( АФР), член Российского общества хирургов ( РОХ).

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки или другого конфликта интересов при составлении данных рекомендаций.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:

1. Врач — сердечно-сосудистый хирург.

2. Врач-хирург.

3. Врач ультразвуковой диагностики.

4. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.

Рекомендации основаны на совокупном анализе доказательств, представленных в мировой литературе и полученных в результате клинического применения современных принципов и методов диагностики и лечения варикозного расширения вен таза и вульвы. Основные положения Рекомендаций ранжируются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации». Рекомендации подготовлены в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению оценки научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации, ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2019 г.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

3. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

4. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

5. Письмо ФСС РФ от 01.09.2000 №02-18/10-5766 «Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах».

6. Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 №95 (ред. от 26.11.2020) «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

7. Приказ Министерства Труда и Социальной Защиты Российской Федерации от 27.08.2019 №585н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

8. Приказ Минздрава России от 29.03.2019 №173 «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми».

9. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Алгоритм 1. Действия врача в случае симптомного течения варикозного расширения вен таза

ХТБ — хроническая тазовая боль; ДУС — дуплексное ультразвуковое сканирование; ГВ — гонадные вены; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; АМК ЛПВ — аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; СМТ — синдром Мея—Тернера; ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование; СТВП — синдром тазового венозного полнокровия.

Алгоритм 2. Действия врача в случае наличия варикозного расширения вен таза без хронической тазовой боли и вульварного варикоза

ВВ — вульварный варикоз; ХТБ — хроническая тазовая боль; ДУС — дуплексное ультразвуковое сканирование; ГВ — гонадные вены; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; АМК ЛПВ — аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; СМТ — синдром Мея—Тернера; ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Алгоритм 3. Действия врача в случае асимптомного течения варикозного расширения вен таза

ВРВТ — варикозное расширение вен таза; ДУС — дуплексное ультразвуковое сканирование; ГВ — гонадные вены; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; АМК ЛПВ — аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены.

Алгоритм 4. Действия врача в случае симптомного варикозного расширения вен таза и обнаружения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены

ХТБ — хроническая тазовая боль; ДУС — дуплексное ультразвуковое сканирование; ЛПВ — левая почечная вена; ГВ — гонадные вены; ПВ — параметральные вены; МВ — маточные вены; АМК ЛПВ — аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое исследование; РКГ — рено-кавальный градиент; ЛГВ — левая гонадная вена.

Приложение В. Информация для пациента

Варикозная болезнь таза сопровождается расширением вен матки и яичников, которые у 60—70% женщин приводят к формированию синдрома тазового венозного полнокровия, у 30—40% расширение вен ничем себя не проявляет и не влияет на бытовую и трудовую деятельность женщин. Возникновение заболевания связано в первую очередь с повторными беременностями и родами, чаще всего его выявляют у рожавших женщин в возрасте 25—35 лет. Вместе с тем заболевание может возникать и у нерожавших и женщин старше 40—50 лет. Помимо этого, причинами варикозного расширения вен таза могут служить сужения левой почечной или левой общей подвздошной вен, которые приводят к нарушению оттока крови по этим венам, повышению нагрузки на тазовые вены с их последующим варикозным перерождением. Длительное существование нарушений венозного оттока из органов малого таза приводит к формированию застоя венозной крови в матке и придатках, развитию хронической тазовой боли (ХТБ), которая является наиболее ярким и драматичным симптомом тазового венозного полнокровия. Основные усилия врачей направлены именно на устранение ХТБ.

Что такое хроническая тазовая боль?

ХТБ — это периодическая либо постоянная боль в нижней части живота и в области таза, которая беспокоит женщину более 6 мес, не связана с беременностью, менструальным циклом или половым актом. ХТБ является распространенной проблемой и нередко приводит к потере трудоспособности. Этим недугом страдают 25% женщин. Более половины женщин с ХТБ должны ограничивать свою повседневную активность один или более дней в месяц, и 90% беспокоит боль при половом контакте. Почти ½ женщин с ХТБ отмечают ухудшение настроения подавленность. Несмотря на все страдания, которые вызывают ХТБ, врачи не всегда способны поставить диагноз и рекомендовать эффективный метод лечения. Нередко первоначальная причина, вызывающая боль, может уменьшиться или полностью разрешиться, но боль сохраняется. Это обусловливает трудности выявления причины боли и обеспечения адекватного лечения. Боль может локализоваться в нижней части живота, вульве/влагалище, промежности, анусе или копчике. Особенностями тазовой венозной боли служит ее возникновение на фоне варикозных вен таза, локализация в правой или левой подвздошных областях, над лобком; она имеет постоянный тупой ноющий характер, усиливается при физических нагрузках, длительном стоянии, сидении, поднятии и ношении тяжестей (более 10 кг). Другими проявлениями заболевания служат боли после полового акта, сохраняющиеся от 15 мин до 1 сут после коитуса, тяжесть и дискомфорт в нижних отделах живота, частые позывы к мочеиспусканию. Наличие варикозных вен на наружных половых органах является очевидным признаком патологии тазовых вен. Несмотря на эти, казалось бы, простые симптомы варикозного расширения вен таза, аналогичные признаки очень часто встречаются при разных заболеваниях органов малого таза, почек, мочеточников, позвоночника, периферических нервов, тазовых мышц, психологических потрясениях. В связи с этим важно знать, что такое ХТБ и какие способы диагностики и лечения используют врачи для ее лечения.

В чем различие между острой и хронической болью?

Острая боль возникает тогда, когда имеется повреждение организма, например воспалительный процесс в брюшной полости. При этом существует очевидная причина боли. Хроническая боль совершенно другая. Первоначальная причина трудноустранима. Новые факторы, генерирующие боль, появляются в окружающих тканях, таких как мышцы, соединительная ткань. Нервы, проводящие импульсы от болевых зон, часто становятся чрезмерно чувствительными. Это вызвано изменениями в нервной системе, мышцах, мягких тканях и иногда в других органах малого таза. Хроническую боль нередко рассматривают как отдельную нозологическую единицу.

Что такое «синдром хронической тазовой боли»?

Когда постоянная, сильная боль продолжается в течение длительного периода времени, это изнуряет человека физически и психически. Чтобы справиться с болью человек может изменить свои эмоциональные и поведенческие реакции. Когда боль продолжается долго и достаточно интенсивна, она изменяет человека эмоционально, он по-другому ведет себя, чтобы справиться с ней. Такое состояние известно как синдром хронической тазовой боли.

Женщины с этим патологическим состоянием часто испытывают следующие симптомы:

— боль в течение 6 мес или больше;

— обычные методы лечения не облегчают боль или дают лишь небольшое облегчение;

— боль сильнее, чем ожидалось бы от травмы/операции/заболевания, которые первоначально вызвали боль;

— бессонница или сонливость, снижение аппетита, замедленность движений и реакций, симптомы депрессии, включая уныние и плаксивость;

— чувство тревоги и беспомощности;

— снижение физической активности;

— заниженная самооценка в семье и на работе.

ХТБ сочетает физические (боль, бессонница, потеря аппетита) и психологические симптомы (чувство тревоги, изменения в поведении, изменения во взаимоотношениях в семье и на работе из-за физических и психологических проблем).

Может ли тазовая боль вовлекать другие части тела?

Человек, страдающий от тазовых болей, может заметить, что начинают появляться неприятные ощущения в других частях тела. Для тазовой боли характерно напряжение мышц. Пациенты могут заметить стойкие изменения в мышцах таза и даже кожи тазовой области. Напряжение тазовых мышц может воздействовать на мочевой пузырь и кишечник. Также возможно возникновение боли в пояснице и ногах вследствие вовлечения мышц и нервов. Однажды начавшись, эти ощущения могут со временем стать более выраженными и мучительными, чем тазовая боль, которая способствовала их появлению. Именно поэтому врачи, специализирующиеся в области лечения хронических тазовых болей обследуют все ваши ткани и органы, а не только репродуктивную сферу.

Как я чувствую боль?

Поврежденные ткани посылают сигналы через специальные нервные клетки в спинной мозг. Спинной мозг действует как «ворота». Он позволяет сигналам проходить в мозг, может останавливать их или изменять, делая их сильнее или слабее. То, как Вы воспринимаете боль, зависит от Вашего настроения, окружающих условий и других процессов, происходящих в Вашем организме в это время. Когда у человека есть хроническая, длительная боль, «ворота» спинного мозга могут быть повреждены. Это может привести к тому, что они остаются открытыми даже после заживления поврежденных тканей. Когда такое происходит, боль остается, несмотря на излечение первоначальной причины.

Каковы характеристики хронической тазовой боли?

Имеется несколько основных факторов:

— Патология в месте происхождения

Имеется или имелось повреждение (патология) на месте (первичном месте), где впервые боль началась. Этим повреждением может быть эндометриоз, овариальная киста, кишечная боль, инфекция мочевого пузыря или спайки (рубцовая ткань после операций), тазовый варикоз. Патологией может быть повреждение нерва в брюшной стенке, малом тазу или тазовом дне.

— Рефлекторная боль или стимуляция возбуждения

Ваше тело имеет два типа нервов: висцеральные нервы переносят импульсы от органов и структур в Вашем животе и грудной клетке (желудок, кишечник, легкие, сердце и т.д); соматические нервы приносят сообщения от кожи и мышц. Оба типа нервов двигаются к одинаковым сторонам спинного мозга. Когда Ваши висцеральные нервы стимулированы на протяжении длительного времени хронической, непрерывной болью, часть этой стимуляции может распространяться на соматические нервы, что может переносить боль к мышцам и коже. При ХТБ соматические нервы могут нести боль в таз и мышцам брюшной полости и коже живота. Это значит, что Ваша боль может начаться в мочевом пузыре, и Вы также почувствуете ее в коже и мышцах, или наоборот. Стимуляция возбуждения относится к повышению нервной возбудимости/передачи сигналов в спинной мозг и головной мозг, что воспринимается как боль. Стимуляция возбуждения может возникнуть в результате хронической стимуляции нерва или при изменении процесса восприятия головным мозгом сигналов от нервов внутренних органов и мускулатуры.

— Миофасциальная боль

Эта разновидность боли может быть первоисточником боли, не связанным с патологическим органом, или вторичным источником в результате рефлекторного ответа (висцеро-мышечный рефлекс). Часто триггерные точки развиваются в пораженных мышцах. Триггерные точки — это специфичные области болезненности, возникающие в мышечной стенке живота. Триггерные точки могут начаться только как один симптом Вашей тазовой боли, или же они могут быть основным источником боли для Вас. По этой причине лечение триггерных точек может значительно уменьшить боль. Тазовые нервы, такие как половой нерв, также могут стимулировать тазовые мышцы и вызывать миофасциальную боль.

Как реагирует головной мозг на хронический болевой синдром?

Головной мозг влияет на Ваши эмоции и поведение. Он также взаимодействует с Вашим спинным мозгом и влияет на то, как Вы воспринимаете висцеральную и рефлекторную боль. Например, если Вы находитесь в депрессии, Ваш мозг будет пропускать больше болевых сигналов в спинной и головной мозг. Конечно, участки мозга также «отключены», когда у Вас хроническая боль, и не могут эффективно ингибировать болевые сигналы. Иногда нервная система перегружена болевыми сигналами и из-за этого могут возникать повышенная потливость, тошнота или потеря аппетита, усталость и другие проблемы. Важно помнить, что лечение всех этих уровней боли должно быть совместное, для обеспечения эффективности лечения ХТБ. Лечение ХТБ включает психологическую консультацию, физиотерапию, прием лекарственных препаратов, блокады нервов и оперативное лечение.

Тазовая венозная боль

Расширение вен матки и яичников зачастую сопровождается формированием тазовых болей. Ее особенностями служат возникновение или усиление после физических нагрузок, длительного сидения и стояния, в середине менструального цикла. Она уменьшается на фоне лечения веноактивными препаратами, после отдыха в горизонтальном положении. Обычно эта боль носит постоянный тупой ноющий характер, почти никогда полностью не исчезает и рефрактерна к лечению анальгетиками. Наличие варикозных вен на промежности, половых органах должно стать для Вас сигналом для обращения к сосудистому хирургу либо флебологу.

Что такое тазовые вены?

Казалось бы, все просто — все вены, которые расположены в малом тазу, являются тазовыми. Но это не совсем так. К тазовым венам относят вены матки и придатков (маточные, параметральные вены), яичниковое венозное сплетение (гроздевидное) и яичниковые (гонадные) вены. Гонадные вены располагаются не в малом тазу, а на задней поверхности брюшной полости, под брюшиной, тем не менее их относят к тазовым. Правая гонадная вена впадает в нижнюю полую вену, левая гонадная вена вливается в левую почечную вену, патология которой может привести к расширению левой гонадной вены. Эта патология называется компрессионным стенозом левой почечной вены, когда этот сосуд сдавливается между аортой и верхней брыжеечной артерией, что вызывает затруднение оттока крови по левой почечной вене, способствует появлению эритроцитов (гематурия) и белка (протеинурия) в моче. Значительное сужение этого сосуда нуждается в хирургическом лечении. Кроме того, в малом тазу располагаются крупные венозные магистрали — подвздошные вены. Это парные сосуды, располагающиеся слева и справа на подвздошных костях. Выделяют наружную, внутреннюю и общую подвздошные вены. Левую общую подвздошную вену пересекает правая общая подвздошная артерия, что приводит к развитию значимого (требующего лечения) стеноза (сужения просвета) левой общей подвздошной вены у 10—25% людей. У левой и правой внутренней подвздошной вены есть притоки — запирательная, внутренняя срамная и нижняя ягодичная вены, которые взаимосвязаны с венами промежности, наружных половых органов. Эти притоки также называют тазовыми венами. Таким образом, при варикозном расширении вен таза могут потребоваться вмешательства не только на них, но и на почечных и подвздошных венах.

В норме кровь по тазовым венам движется от периферии к сердцу, этому способствуют клапаны, имеющиеся в венах. Когда вены расширяются, клапаны в них перестают удерживать кровь и она движется в обратном направлении, это называется рефлюксом. Именно рефлюкс в тазовых венах обусловливает формирование тазового болевого синдрома.

Как мой врач может выявить заболевания тазовых вен?

Ваш врач будет тщательно изучать историю Вашей болезни. Поэтому очень важно дать Вашему врачу подробное и точное описание Вашей проблемы. Он проведет медицинский осмотр. На основании этого врач определит, какие лабораторные тесты и процедуры понадобятся, чтобы найти причины Вашей боли:

— Возьмите копии медицинских записей, включая посещения врача, результаты лабораторных анализов, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или лапароскопии.

— Тщательно заполните анкету, которую Вам предоставит врач. Не торопитесь и постарайтесь вспомнить все детали и порядок, в котором они происходили. Заполнение анкеты может помочь Вам вспомнить детали, которые Вы забыли. Так легче писать личную информацию, которую трудно или неловко говорить вслух. Помните: чем больше информации Вы предоставите своему врачу, тем ему будет легче Вам помочь.

— Важные факторы, на которые следует обратить внимание:

— Когда и как началась боль?

— Какие действия ухудшали/улучшали ее? (Это может включать сидение, вождение автомобиля, бег, катание на велосипеде, тренировки в тренажерном зале)

— Увеличивает ли стресс боль?

— Изменяется ли она в течение дня, недели, месяца?

— Как менструальный цикл влияет на боль?

— Как боль влияет на сон?

— Насколько боль усилилась с момента первого появления?

— Заметили ли Вы ненормальное повышение чувствительности кожи (боль, зуд, жжение), мышечную или суставную боль, боль в пояснице?

— Есть ли у Вас боль при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, запоры, диарея или проблемы с мочевым пузырем или кишечником?

— Есть ли у Вас боль при половом акте?

— Повлияла ли боль на Ваше эмоциональное состояние, например, чувство тревоги или депрессия?

Что не помогло?

— Какое медицинское или хирургическое лечение Вам проводилось?

— Помогли ли они?

— Что Вы делали, чтобы уменьшить боль?

Что помогло?

— Какие лекарства Вы использовали в прошлом?

— Какие лекарства Вы принимаете сейчас?

— Как Вы думаете, что вызывает боль?

Дуплексное ультразвуковое сканирование служит наиболее быстрым и абсолютно безопасным методом выявления заболеваний тазовых вен. Его выполняют в двух модификациях — через переднюю брюшную стенку (трансамбдоминально) и через влагалище (трансвагинально). Это позволяет всесторонне оценить состояние всех тазовых вен, почечных и подвздошных вен. В случае обнаружения варикозных вен или сужения левой почечной и общей подвздошной вен необходимо дополнительно выполнить компьютерную томографию либо магнитно-резонансную томографию. Эти методы помогут Вашему врачу более точно оценить состояние тазовых вен и значимость сужения левой почечной и общей подвздошной вен. В случае, когда компьютерная и магнитно-резонансная томографии не позволяют судить о тяжести изменений в почечных и подвздошных венах, выполняют еще одно исследования — ренофлебографию с измерением давления в левой почечной вене либо тазовую флебографию. Эти исследования могут быть дополнены внутривенным ультразвуковым исследованием. После того, как будут уточнены все анатомические особенности строения Ваших тазовых вен и вен забрюшинного пространства, врач примет решение о способе лечения.

Когда врач решит, как помочь мне?

Ваш врач рассмотрит ряд факторов для решения вопроса о том, как лучше лечить Вашу боль. Боль не всегда находится полностью в Вашем теле, она может существовать также и в Вашей голове. Тазовая боль может быть вызвана не одной проблемой, а несколькими взаимодействующими между собой факторами. Это означает, что одно лечение не поможет, важно использовать несколько лечебных направлений. Вам, возможно, понадобится использовать несколько видов лечения.

Невозможно сказать, сколько индивидуальных болевых факторов прибавляется к проблеме хронической боли. В действительности неважно, что спровоцировало Вашу боль в первичном месте, оно может стать лишь второстепенным фактором тогда, как хроническая боль спровоцирована вторичными факторами. Должно проводиться лечение всех факторов, а не только фактора, который кажется наиболее важным.

Как скоро я стану чувствовать себя лучше?

Может пройти длительное время прежде, чем Вы станете чувствовать себя лучше, даже если Ваш врач пытается обеспечить улучшение настолько быстро, насколько возможно. У боли было много времени, чтобы стать настолько сильной, и ее лечение может занять недели или месяцы, чтобы она полностью ушла. Во время Вашего лечения по мере того, как Вам постепенно будет лучше, постарайтесь оставаться спокойными и терпеливыми и сохранять позитивный настрой.

Надо ли принимать обезболивающие лекарства или другие медикаментозные препараты?

Выбор метода лечения зависит от выраженности Вашей тазовой боли и результатов ультразвукового и рентгенологического обследования. Медикаментозные препараты используют в том случае, если ХТБ возникает на фоне расширения только вен матки и придатков. На ранних стадиях лечения Вам, возможно, будут назначены обезболивающие лекарства. При терапии ХТБ требуется некоторое время, чтобы Вы ощутили ее действие, а медикаменты сохранят Вам комфорт, пока лечение достигнет эффекта. Тем не менее помните, что обезболивающие средства — это временное лечение симптомов (боль, которую Вы чувствуете), тогда как основное лечение направлено на устранение проблемы. Обезболивающие средства не излечивают полностью боль, а делают Ваши симптомы более терпимыми. Другие лекарства, такие как спазмолитические препараты, антидепрессанты или местные анестетики, используют для патологической нервной активности, которая, как было указано выше, представлена у многих пациентов с ХТБ. Это не специальные обезболивающие лекарства, а специально разработанные препараты, обеспечивающие прерывание повышенной болевой активности. Все лекарства могут иметь побочные эффекты, особенно наркотические анальгетики. Ваш врач в первую очередь будет использовать ненаркотические обезболивающие средства вначале, чтобы предотвратить потенциальный побочный эффект лекарств.

Наиболее эффективными медикаментозными средствами лечения венозной ХТБ являются веноактивные препараты, которые воздействуют на стенку вен, улучшают свойства крови. Необходимым условием успешного веноактивного лечения является курсовой, длительный прием препарата. Обычно продолжительность приема венотонического средства составляет 2 мес, но в отдельных случаях Ваш врач может рекомендовать продление приема препарата до 3—4 мес. Обязательно сообщайте лечащему врачу о влиянии веноактивного лечения на тазовую боль, от этого зависит не только достоверная оценка эффективности конкретного препарата, но и понимание, является ли Ваша тазовая боль венозной или следует искать другие причины заболевания либо предпринять новое обследование вен таза. Обычно уменьшение ХТБ наступает после 7—10 дней приема препарата. Если этого не происходит, не следует прекращать прием препарата, необходимо продолжить его использование, т.к. в некоторых случаях эффект наступает через 1,0—1,5 месяца.

Вам могут рекомендовать сочетание препаратов. Часто лекарства дополняют друг друга и более эффективны при использовании их в комбинации. Вы можете достичь наибольшего уменьшения боли при использовании обезболивающих средств и других лекарств, модулирующих настроение, таких как антидепрессанты. Принимая лекарства каждый раз, когда Вы чувствуете боль, Вы можете получить зависимость от медикаментов. Принимайте лекарства в фиксированное время, а не каждый раз, когда появляется боль, для более эффективного контроля боли. Ваш врач даст Вам рецепты для фиксированного количества обезболивающих средств, и Вам сообщат, как принимать определенную дозу препарата по регулярной схеме в установленное время.

Если Вы обнаружите, что со временем препарат облегчает боль все меньше и меньше, это указывает на то, что организм развивает толерантность к обезболивающему средству. Поговорите с Вашим врачом об эффективности Вашего препарата. Замена препарата — это не то, что Ваш врач может легко сделать на основе телефонного разговора.

Некоторые лекарства, которые изменяют восприятие боли, такие как антидепрессанты или спазмолитические препараты, также могут быть назначены.

Нужна ли будет операция?

При наличии показаний врач может рекомендовать Вам хирургическое лечение либо выполнение внутрисосудистого (эндоваскулярного) вмешательства. Это зависит от характера изменений в тазовых венах. Расширение гонадных, параметральных и маточных вен служит показанием к выполнению вмешательств на гонадных венах, положительный эффект которых в плане купирования тазовых венозных болей общепризнан. Устранение обратного тока (рефлюкса) крови по гонадной вене приводит к уменьшению застоя крови в матке и придатках и исчезновению либо значительному уменьшению ХТБ. Варикозные вены на матке и придатках никогда не удаляют, после прекращения кровотока по гонадным венам параметральные и маточные вены сокращаются самостоятельно, в них исчезает рефлюкс крови.

Открытая внебрюшинная резекция гонадных вен требует проведения общей анестезии и небольшого (до 5 см) разреза в левой или правой подвздошных областях. Суть операции заключается в обнажении 10 см и удалении участка гонадной вены после перевязки всех притоков этого сосуда. После этой операции тазовые боли исчезают у 84—100% пациентов. В послеоперационном периоде может потребоваться применение обезболивающих препаратов в связи с болями в области операции. Кроме того, для профилактики тромбоза тазовых вен назначают антикоагулянтные препараты в виде однократного введения препарата под кожу живота. Осложнения после этой операции встречаются крайне редко, тромбоз тазовых вен выявляют у 8—10% пациентов. Пациенты самостоятельно двигаются, принимают пищу через 3—4 ч после операции. Пациенты могут быть выписаны из стационара на следующий день после вмешательства.

Эндоскопическую резекцию гонадных вен выполняют под общей анестезией. Суть вмешательства аналогична открытой резекции. Основное отличие эндоскопического способа — доступ к гонадным венам через небольшие, до 1 см, разрезы кожи. В связи с меньшей травматичностью послеоперационные боли выражены слабо, зачастую не требуют применения анальгетиков. После операции также назначают антикоагулянтные препараты. Через 3—4 ч после вмешательства пациенты встают с постели, активно двигаются, принимают пищу. Пациентов выписывают из стационара на следующий день в случае отсутствия осложнений. Эффективность операции в отношении уменьшения либо полного исчезновения тазовой боли и других симптомов заболевания составляет 88—100%. Осложнения операции встречаются редко: тромбоз тазовых вен развивается в 10% случаев и кратковременный парез кишечника — в 7%.

После выполнения хирургических вмешательств на гонадных венах Вам следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. После операций на гонадных венах следует придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть.

2. Принимать душ можно через 7 дней после операции, до этого целесообразно ограничиться гигиеническими процедурами, сохранять послеоперационные раны сухими.

3. После выполнения операции ХТБ не исчезают сразу, необходимо некоторое время (от 7 до 14 дней), по истечении которого венозный отток из органов малого таза нормализуется и явления застоя крови в них исчезнут.

4. Варикозная болезнь таза — хроническое заболевание, требующее применения не только оперативного вмешательства, но и приема веноактивных препаратов. Ваш врач назначит курсовой (не менее 2 мес) прием веноактивного препарата после операции. Необходимо строго придерживаться регламента приема лекарственного средства.

5. После прекращения кровотока по гонадным венам возможно развитие тромбоза тазовых вен. В связи с этим с целью профилактики развития этого осложнения Вам будут назначены антикоагулянтные препараты, которые необходимо использовать не менее 7 дней после операции. Вы можете самостоятельно вводить себе антикоагулянты под кожу живота, Ваш лечащий врач должен объяснить Вам, как это делать.

6. В некоторых случаях, несмотря на использование антикоагулянтных препаратов, после операции развивается тромбоз тазовых вен. В стационаре Вам будет назначена лечебная доза антикоагулянтного средства, которое Вы можете самостоятельно вводить под кожу живота в домашних условиях.

7. В случае развития тромбоза тазовых вен необходимо через 7—10 дней после выписки из стационара выполнить ультразвуковое исследование вен таза для оценки состояния тазовых вен и тромбов в них.

8. Обращайте внимание на динамику изменения тазовой боли и других симптомов варикозной болезни таза, которые Вы отмечали до операции. Сообщайте врачу о своих ощущениях, не стесняетесь описывать интимные подробности (наличие/отсутствие болей при половом акте и после него), сообщать об незначительные изменения своих ощущений.

9. В случае повышения температуры тела, возникновения значительных болей в зоне операции, Вам необходимо незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу и обратиться за медицинской помощью в учреждение, где Вам выполнена операция.

Транспозиция левой почечной вены необходима пациентам с выраженным сужением левой почечной вены, которое приводит не только к возникновению болей в левой половине живота, но и к повышению венозного давления в почке, появлению эритроцитов (гематурия) и белка (протеинурия) в моче. В ходе этой операции формируют новое соединение между левой почечной и нижней полой веной, устраняя тем самым сужение левой почечной вены. Эффективность операции в купировании симптомов заболевания составляет 88—100%. Это травматичная операция, она может осложниться нарушением функции почки (3%), нагноением послеоперационной раны (2—5%), тромбозом левой почечной вены.

Транспозиция левой гонадной вены (гонадо-илиакальное, гонадо-кавальное шунтирование) служит менее инвазивным, чем транспозиция почечной вены, методом устранения венозной почечной гипертензии у пациентов с выраженным сужением левой почечной вены. Суть операции заключается в выполнении соустий между левой гонадной веной и левой общей подвздошной (нижней полой веной) веной. Благодаря созданию такого обходного пути венозного оттока левой почки происходит снижения венозного давления в почке, исчезает гемат- и протеинурия, боли в животе. Эффективность операции составляет 95—100%.

После выполнения хирургических вмешательств на левой почечной вене Вам следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. После операций следует придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть.

2. Принимать душ можно через 7 дней после операции, до этого целесообразно ограничиться гигиеническими процедурами, сохранять послеоперационные раны сухими.

3. После выполнения операции боли в животе, гематурия и протеинурия не исчезают в первые дни после вмешательства, необходимо некоторое время (до 30 дней), по истечении которого венозный отток из левой почки нормализуется и клинические проявления синдрома щелкунчика исчезнут либо существенно уменьшаться.

4. Вмешательство на левой почечной или левой гонадной вене может сопровождаться развитием тромбоза левой почечной вены или тромбоза тазовых вен. В связи с этим с целью профилактики развития этого осложнения Вам будут назначены антикоагулянтные препараты, которые необходимо использовать не менее 30 дней после операции. Вы можете самостоятельно вводить себе антикоагулянты препарат под кожу живота, Ваш лечащий врач должен объяснить Вам, как это делать.

5. В некоторых случаях, несмотря на использование антикоагулянтных препаратов, после операции развивается тромбоз левой почечной или тазовых вен. В стационаре Вам будет назначена лечебная доза антикоагулянтного средства, который Вы можете самостоятельно вводить под кожу живота в домашних условиях. Длительность использования антикоагулянтного препарата определит Ваш лечащий врач, но его прием не будет меньше 30 дней.

6. В случае развития тромбоза левой почечной вены лечение необходимо проводить в условиях стационара, контролировать функциональное состояние левой почки и динамику тромбоза. Антикоагулянтную терапию в профилактических дозах будет необходимо продолжить после выписки из стационара.

7. Обращайте внимание на динамику изменения тазовой боли и других симптомов синдрома щелкунчика, которые Вы отмечали до операции. Сообщайте врачу о своих ощущениях, не стесняетесь описывать интимные подробности (наличие/отсутствие болей при половом акте и после него), сообщать о незначительных изменениях своих ощущений.

8. В случае повышения температуры тела, возникновения значительных болей в зоне операции Вам необходимо незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу и обратиться за медицинской помощью в учреждение, где Вам выполнена операция.

Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен служит наименее инвазивным методом устранения рефлюкса крови по гонадным венам, ее выполняют под местной анестезией. С помощью пункции сосуда (бедренной или локтевой вены) по специальному катетеру в гонадные вены устанавливают металлические спирали (это тончайшая проволока из нитинола или платины, которая в вене самостоятельно скручивается в спираль) либо химические вещества (клей, склерозант), которые перерастягивают либо окклюзируют вену, и кровоток в ней прекращается. Болевой синдром в области пункции вены минимальный либо отсутствует вообще. Антикоагулянтные препараты назначают с целью профилактики тромбоза тазовых вен. Пациенты могут быть выписаны из стационара в день операции либо на следующий день. Уменьшение или полное исчезновение симптомов заболевания наблюдают у 60—100% пациентов. Данной лечебной процедуре присущи следующие осложнения: миграция спирали в легочную артерию и сердце (2%), протрузия спиралей (пролабирование спирали через стенку гонадной вены, 8%), постэмболизационный синдром (20—54%), тромбоз тазовых вен (27%).

После эндоваскулярной окклюзии гонадных вен Вам следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. После операций следует придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть.

2. Принимать душ можно на следующий день после операции, т.к. отсутствуют послеоперационные раны.

3. После выполнения операции ХТБ не исчезают сразу, необходимо некоторое время (от 7 до 14 дней), по истечении которого венозный отток из органов малого таза нормализуется и явления застоя крови в них исчезнут.

4. Эндоваскулярное вмешательство на гонадных венах нередко сопровождается развитием постэмболизационного синдрома (приблизительно у 1/3 пациентов). Это сопровождается усилением тазовой боли, повышением температуры тела, болезненными ощущениями в проекции эмболизированной вены. Для устранения этих симптомов Вам будут назначены нестероидные противовоспалительные препараты. Обычно указанные выше неприятные ощущения исчезают через 3—7 дней.

5. У некоторых пациентов может сформироваться осложение вмешательства, связанное с пролабированием витков спирали через стенку вены. Это называется протрузией. В таких случаях боли в области окклюзированной вены сохраняются более 1 мес и может потребоваться хирургическая операция, во время которой удаляют гонадную вену со спиралями в ней.

6. В крайне редких случаях эмболизационные спирали могут мигрировать из гонадной вены и попасть в правые отделы сердца и легочную артерию. Это осложнение устраняют с помощью внутрисосудистого (эндоваскулярного) удаления спирали из сердца или легочной артерии. В исключительных случаях может потребоваться открытая операция — торакотомия.

7. Варикозная болезнь таза — хроническое заболевание, требующее применения не только оперативного вмешательства, но и приема веноактивных препаратов. Ваш врач назначит курсовой (не менее 2 мес) прием веноактивного препарата после операции. Необходимо строго придерживаться регламента приема лекарственного средства.

8. После прекращения кровотока по гонадным венам возможно развитие тромбоза тазовых вен. В связи с этим с целью профилактики развития этого осложнения Вам будут назначены антикоагулянтные препараты, которые необходимо использовать не менее 7 дней после операции. Вы можете самостоятельно вводить себе антикоагулянты под кожу живота, Ваш лечащий врач должен объяснить Вам, как это делать.

9. В некоторых случаях, несмотря на использование антикоагулянтных препаратов, после операции развивается тромбоз тазовых вен. В стационаре Вам будет назначена лечебная доза антикогулянтного средства, которое Вы можете самостоятельно вводить под кожу живота в домашних условиях.

10. В случае развития тромбоза тазовых вен необходимо через 7—10 дней после выписки из стационара выполнить ультразвуковое исследование вен таза для оценки состояния тазовых вен и тромбов в них.

11. Обращайте внимание на динамику изменения тазовой боли и других симптомов варикозной болезни таза, которые Вы отмечали до операции. Сообщайте врачу о своих ощущениях, не стесняетесь описывать интимные подробности (наличие/отсутствие болей при половом акте и после него), сообщать о незначительных изменениях своих ощущений.

Эндоваскулярное стентирование левой почечной вены служит альтернативой открытой транспозиции левой почечной вены. Путем пунктирования бедренной или яремной вены по катетеру в левую почечную вену устанавливают расширяющее сосуд металлическое устройство, которое расширяет просвет сосуда и восстанавливает нормальный кровоток по левой почечной вене.

После выполнения стентирования левой почечной вены Вам следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. После операции следует придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть.

2. Принимать душ можно на следующий день после операции, т.к. отсутствуют послеоперационные раны.

3. После выполнения операции боли в животе, гематурия и протеинурия не исчезают в первые дни после вмешательства, необходимо некоторое время (до 30 дней), по истечении которого венозный отток из левой почки нормализуется и клинические проявления синдрома щелкунчика исчезнут либо существенно уменьшатся.

4. Вмешательство на левой почечной вене может сопровождается развитием тромбоза левой почечной вены. В связи с этим с целью профилактики развития этого осложнения Вам будут назначены антикоагулянтные препараты, которые необходимо использовать не менее 30 дней после операции. Вы можете самостоятельно вводить себе антикоагулянты под кожу живота, Ваш лечащий врач должен объяснить Вам, как это делать.

5. В некоторых случаях, несмотря на использование антикоагулянтных препаратов, после операции развивается тромбоз левой почечной вены. В стационаре Вам будет назначена лечебная доза антикоагулянтного средства, который Вы можете самостоятельно вводить под кожу живота в домашних условиях. Длительность использования антикоагулянтного препарата определит Ваш лечащий врач, но его прием не будет меньше 30 дней.

6. В случае развития тромбоза левой почечной вены лечение необходимо проводить в условиях стационара, контролировать функциональное состояние левой почки и динамику тромбоза. Антикоагулянтную терапию в профилактических дозах будет необходимо продолжить после выписки из стационара.

7. Редким осложнением стентирования левой почечной вены является миграция стента в правые отделы сердца, что может потребовать выполнения открытой операции — торактомии.

8. Обращайте внимание на динамику изменения тазовой боли, боли в правом боку, других симптомов синдрома щелкунчика, которые Вы отмечали до операции. Сообщайте врачу о своих ощущениях, не стесняетесь описывать интимные подробности (наличие/отсутствие болей при половом акте и после него), сообщать о незначительных изменениях своих ощущений.

Эндоваскулярное стентирование левой общей подвздошной вены является наилучшим способом восстановления нормального кровотока по этому сосуду при синдроме Мея—Тернера (компрессионный стеноз левой общей подвздошной вены). Выполняют пункцию левой бедренной вены, по специальному катетеру в общую подвздошную вену устанавливают стент, который расширяет вену и восстанавливает нормальный кровоток по ней.

После выполнения стентирования подвздошных вен Вам следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. После стентирования подвздошных вен следует придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть.

2. Принимать душ можно на следующий день после операции, т.к. отсутствуют послеоперационные раны.

3. После выполнения операции ХТБ не исчезают сразу, необходимо некоторое время (от 7 до 14 дней), по истечении которого венозный отток из органов малого таза нормализуется и явления застоя крови в них исчезнут.

4. С целью профилактики тромбоза установленного в вене стента Вам назначат антикоагулянтные (в течение 30 дней) и дезагрегантные препараты (в течение 6 мес) в профилактических дозировках. Крайне важно принимать эти препараты в точном соответствии с регламентом, рекомендованным Вашим лечащим врачом. Это позволит избежать серьезных осложнений.

5. В редких случаях после стентирования у пациентов возникает тромбоз стента. В этом случае Вам будут назначены антикоагулянтные препараты в лечебной дозе в течение 30 дней и затем в профилактической дозе — в течение 5 мес.

6. Другим способом устранения тромбоза стента подвздошной вены является выполнение эндоваскулярной катетерной аспирационной тромбоэктомии (удаление тромба) с последующим проведением тромболитической и антикоагулянтной терапии. Об особенностях эндоваскулярной тромбэктомии и тромболизиса лечащий врач предоставит Вам исчерпывающую информацию.

7. В крайне редких случаях стент может мигрировать из подвздошных вен и попасть в правые отделы сердца. Это осложение устраняют с помощью открытой операции — торакотомия.

8. Варикозная болезнь таза в сочетании с синдромом Мея—Тернера — хроническое заболевание, требующее применения не только оперативного вмешательства, но и приема веноактивных препаратов. Ваш врач назначит Вам, помимо антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, курсовой (не менее 2 мес) прием веноактивного препарата после операции. Необходимо строго придерживаться регламента приема лекарственных средств.

9. Обращайте внимание на динамику изменения тазовой боли и других симптомов варикозной болезни таза, которые Вы отмечали до операции. Сообщайте врачу о своих ощущениях, не стесняетесь описывать интимные подробности (наличие/отсутствие болей при половом акте и после него), сообщать о незначительных изменениях своих ощущений.

Удаление вульварных вен (венэктомия в промежности) служит эффективным способом устранения вульварных и перинеальных варикозных вен. Операцию выполняют в условиях спинальной анестезии, через небольшие (до 1 см) разрезы обнажают и удаляют варикозные вены.

После выполнения венэктомии в промежности Вам следует придерживаться следующих рекомендаций:

1. После операции следует придерживаться охранительного режима, не поднимать тяжести, долго не стоять и не сидеть.

2. Принимать душ можно через 7 дней после операции, до этого времени послеоперационные раны не следует мочить водой.

3. В послеоперационном периоде Вас могут беспокоить умеренные боли в области операции, при необходимости Вы можете принимать обезболивающие препараты (анальгин).

4. В редких случаях из послеоперационных ран может поступать желтоватая жидкость (так называемая лимфорея), которая не требует специального лечения и самостоятельно исчезает через 7—10 дней.

5. После операции Вы можете отметить появление отека в зоне вмешательства. Это обусловлено операционной травмой, отек самостоятельно исчезает через 3—5 дней после операции.

6. В послеоперационном периоде Вам будет рекомендован курсовой прием веноактивного препарата (обычно в течение 2 мес). Это необходимо для Вашей скорейшей реабилитации и воздействия на венозный отток из органов малого таза.

7. В случае повышения температуры тела, возникновения значительных болей в зоне операции Вам необходимо незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу и обратиться за медицинской помощью в учреждение, где Вам выполнена операция.

Склерооблитерация вен наружных половых органов, промежности служит альтернативой венэктомии в промежности. Ее можно использовать в случае расширения вульварных и промежностных вен не более 5 мм. Суть вмешательства заключается во введении в варикозные вены препарата, который вызывает разрушение внутреннего слоя вены, что в последующем приводит к облитерации (закрытию) вены.

Несмотря на то что это минимально инвазивная процедура, выполняемая в амбулаторных условиях, Вашему врачу необходима информация о состоянии Вашего здоровья, в связи с чем необходимо провести стандартное общеклиническое обследование.

Пациентам, которым планируют выполнить склероблитерацию вульварных/перинеальных вен, рекомендовано:

1. Сообщать лечащему врач об аллергических реакциях на лекарственные препараты, если таковые имелись.

2. Сообщать лечащему врачу о патологии сердца, в частности, важна информация о наличии незаращенного овального окна.

3. Во время сеанса склеротерапии возможны незначительные болезненные ощущения в месте введения препарата.

4. После выполнения склеротерапии пациенту необходимо в течение 5 мин в горизонтальном положении осуществлять мануальную компрессию зоны вмешательства через марлевую салфетку, которую предоставит врач.

5. После проведения склеротерапии вульварных вен нет каких-либо ограничений двигательной активности либо трудовой деятельности.

6. В случае повышения температуры тела до 38 °C, возникновении резких болей в зоне склерооблитерации необходимо незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу и обратиться за медицинской помощью в учреждение, где Вам выполняли склерооблитерацию вен промежности.

7. Для повышения эффективности данного лечебного метода рекомендован курсовой прием веноактивного препарата, который начинают за 1—2 нед до первого сеанса склеротерапии.

Приложение Г1—Г3. Шкалы, опросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Визуальная аналоговая шкала боли

Оригинальное название — Visual Analog Scale for Pain, VAS (визуальная аналоговая шкала боли, ВАШ)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF—MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(Suppl 11):S240-252.

Тип — шкала.

Назначение — оценка выраженности болевого синдрома.

Содержание (шаблон): ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см. Расстояние между левым концом линии и сделанной отметкой измеряется в миллиметрах. Пациенту предлагается сделать на линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. На основании распределения баллов рекомендована следующая классификация: нет боли (0—4 мм), слабая боль (5—44 мм), умеренная боль (45—74 мм), сильная боль (75—100 мм).

Приложение Г2. Цифровая рейтинговая шкала боли

Оригинальное название — Numeric rating scale, NRS (цифровая рейтинговая шкала боли, ЦРШ))

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O, Dikme O. A systematic review of the pain scales in adults: Which to use? Am J Emerg Med. 2018;36(4):707-714.

Тип — шкала.

Назначение — количественная оценка выраженности болевого синдрома.

Содержание (шаблон): ЦРШ представляет собой прямую линию длиной 10 см с отметками значений с шагом в 1 см.

ЦРШ является непрерывной шкалой, состоящей из горизонтальной или вертикальной линии (10 см или 100 мм в длину) с 2 конечными точками: «нет боли» и «худшая боль, которую можно себе представить». Пациенту предлагается отметить точку на линии, чтобы указать интенсивность боли. Расстояние от крайнего левого края линии («боли нет») до отметки пациента измеряется в сантиметрах и округляется до ближайшего целого числа.

Оценка (интерпретация):

0— отсутствие боли (0—4 мм);

1—4 — легкая боль (5—44 мм);

5—7 — умеренная боль (45—74 мм);

8—10 — выраженная боль (75—100 мм).

Приложение Г3. Шкала оценки хронического болевого синдрома Ван Корффа

Оригинальное название — Chronic pain grade questionnaire, CPGQ (шкала оценки хронического болевого синдрома Ван Корффа)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF. Grading the severity of chronic pain. Pain. 1992;50(2):133-149.

Тип — шкала.

Назначение — оценка выраженности болевого синдрома.

Содержание (шаблон): Применяют для оценки хронического болевого синдрома. Особенностью является учет продолжительности боли и ее силы, а также влияние боли на повседневную деятельность, отдых, работоспособность в течение последнего месяца.

1. Как бы Вы могли оценить по 10-балльной шкале боль, которую Вы испытываете в настоящий момент?

2. Как Вы оцениваете по 10-балльной шкале самую интенсивную боль, испытанную Вами за последние 6 месяцев?

3. Как бы Вы могли оценить среднюю интенсивность болей за последние 6 месяцев (т.е. интенсивность Вашей обычной боли)

4. Сколько дней (примерно) за последние 6 месяцев Вы были не способны заниматься привычными делами (на работе, в учебном заведении, дома) из-за боли?

5. Как повлияла боль на Вашу ежедневную активность за последние 6 месяцев, если оценивать ее по 10-балльной шкале

6. Как повлияла боль на Вашу способность принимать участие в развлечениях, общественных и семейных делах за последние 6 месяцев

7. Как повлияла боль на Вашу трудоспособность (включая работу по дому) за последние 6 месяцев

Оценка результатов анкетирования по шкале Ван Корффа

Оценка интенсивности боли: средний балл от 0 до 100 по результатам ответов на вопросы 1, 2, 3.

Средний балл=(интенсивность боли в настоящий момент+самая интенсивная боль+средняя интенсивность болей)×10/3.

Оценка степени дезадаптации: средний балл от 0 до 100 по результатам ответов на вопросы 5, 6, 7.

Средний балл=(ежедневная активность+ +социальная активность +трудоспособность)×10/3.

Оценка уровня дезадаптации: сумма степени дезадаптации и дней нетрудоспособности (в баллах) вычисляется по таблице.

Оценка уровня социальной дезадаптации по шкале Ван Корффа

Классификация хронической боли по интенсивности и уровню дезадаптации по шкале Ван Корффа

¹ На сайте размещена англоязычная версия.