Введение

Варикозная болезнь таза (ВБТ) является одной из наиболее частых и в то же время малодиагностируемых причин хронических тазовых болей [1]. Скрининговым методом первого выбора, позволяющим выявить причину указанного болевого синдрома и визуализировать расширение тазовых вен, служит ультразвуковое исследование (УЗИ), которое можно считать универсальным методом диагностики [2, 3]. Его несомненным преимуществом считают возможность оценки венозной гемодинамики при достаточной информативности, доступности, безопасности, низкой стоимости, компактности аппаратуры, отсутствии воздействия излучения и какой-либо инвазии [4]. Возможность неоднократного применения УЗИ широко используется в послеоперационной оценке динамики течения заболевания. Ультразвуковые методы общепризнаны эффективными в диагностике рефлюкса тазовых вен [5, 6].

Несмотря на положительные стороны УЗИ, основным недостатком служит его операторозависимость, связанная как непосредственно с проведением самого исследования, так и с интерпретацией визуализируемой информации [7]. Необходимо отметить, что неудовлетворительные результаты рутинной эхолокации могут быть обусловлены различными анатомическими и физиологическими особенностями исследуемого субъекта, а также низкими скоростными характеристиками венозного кровотока в изучаемых сосудах.

Высокоточные лучевые методы исследования значительно расширяют диагностические возможности и позволяют оценить анатомо-топографические особенности, выявить компрессионные синдромы и иную патологию [8, 9]. При этом лучевая диагностика также не лишена определенных недостатков, в числе которых: лучевая нагрузка, непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов, статичность исследования и ограниченность в динамическом наблюдении, необходимость (в ряде случаев) в госпитализации и высокая цена.

Методики контрастного усиления (КУ) при УЗИ сосудов начали разрабатывать с конца ХХ века, и к настоящему времени их используют достаточно успешно [10, 11]. При эхолокации глубоких вен с применением КУ чувствительность визуализация улучшается до 100% [12]. Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ) по объему диагностической информации служит, в определенной степени, альтернативой мультиспиральной компьютерной томографии тазовых вен. Ценность исследования возрастает при его использовании у лиц с противопоказаниями к лучевой нагрузке и введению йодсодержащих контрастных препаратов, а также нарушенной функцией почек [13].

В связи вышеизложенным представляется актуальным улучшение качества визуализации при выполнении УЗИ у пациентов с ВБТ. С этой целью предложен метод КУУЗИ вен таза с использованием препарата Sonovue, усиливающего слабый допплеровский сигнал при низкой скорости кровотока [14]. Сообщений о применении вышеуказанной технологии в диагностике ВБТ в мировой практике найдено не было.

Цель исследования — изучение диагностических возможностей УЗИ вен малого таза с контрастным усилением с оценкой временны́х параметров.

Материал и методы

В исследование были включены 39 пациенток с ВБТ. Всем выполнили КУУЗИ. У 15 пациенток, составивших 1-ю группу, данный метод диагностики был проведен с целью визуализации левой яичниковой вены (ЯВ) в составе комплексного обследования в дооперационном периоде. Причиной несостоятельности ЯВ и развития ВБТ у этих пациенток послужили как первичный рефлюкс по гонадным венам, так и наличие синдрома щелкунчика. Впоследствии им были выполнены резекционные, эмболизирующие либо шунтирующие операции. У 24 пациенток (2-я группа) КУУЗИ было проведено для оценки функциональной способности ранее сформированных гонадо-подвздошных шунтов (ГПШ), вследствие вторичной ВБТ, обусловленной синдромом щелкунчика.

Критериями включения в исследование служили: женский пол, возраст от 18 до 70 лет, симптомное течение ВБТ, у пациенток 2-й группы — проведенное ранее гонадо-подвздошное шунтирование. Критериями невключения являлись противопоказания к введению контрастного препарата: нестабильная ишемическая болезнь сердца, острая сердечная недостаточность, тяжелая аритмия, тяжелая форма легочной гипертензии, неконтролируемая артериальная гипертензия и респираторный дистресс-синдром, острый период неврологических заболеваний, беременность, период грудного вскармливания, гиперчувствительность к компонентам препарата.

Разрешение локального этического комитета на проведение исследования было получено. Всеми пациентками было подписано информированное согласие. Предварительная подготовка к процедуре включала катетеризацию кубитальной вены, опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Исследование проводили натощак в горизонтальном положении пациентки на спине.

КУУЗИ выполняли согласно разработанному оригинальному авторскому методу [14] на аппарате LOGIQ E9 (General Electric, США), оснащенном опцией функционирования в режиме КУ. Применяли мультичастотный конвексный датчик (2,5—5,5 МГц) со специальным режимом получения изображений при низком значении механического индекса.

Для визуализации обследуемых венозных сосудов предварительно проводили их оценку в режимах B-flow, цветового допплеровского кодирования (ЦДК) и в импульсноволновом режиме (PW — Pulsed Wave Doppler) до получения четкого изображения с последующей фиксацией ультразвукового датчика. Протокол исследования включал последовательное изучение состояния внутритазовых вен (гроздевидные и маточные сплетения, каудальный сегмент ЯВ и ГПШ, притоки внутренних подвздошных вен), нижней полой и почечных вен, краниального сегмента ЯВ и ГПШ, подвздошных вен, вен вульвы и промежности [15]. Перед введением контраста на ультразвуковом аппарате выполняли активацию следующих режимов: контрастная гармоника высокого разрешения Resolution, трассировка микропузырьков (MTI), низкое значение механического индекса — Mechanical Index (опция Contrast, MI 0,06). На мониторе аппарата использовали функцию отображения контрольного изображения — двойной экран: наряду с режимом для визуализации потока с КУ параллельно фиксировали изображение в В-режиме.

Для приготовления суспензии 1 ампулу с 25 мг сухого лиофилизата гексафторида серы (препарат Sonovue, Bracco Suisse SA, Швейцария; международное непатентованное название — sulfur hexafluoride) смешивали с 5 мл прилагаемого растворителя и энергично встряхивали в течение 20 с до получения молочной жидкости белого цвета, после чего 2,4 мл готовой суспензии сразу вводили в ранее установленный периферический катетер. Затем проводили болюсную инфузию 5 мл физиологического раствора. Контраст представляет собой суспензию микропузырьков со средним диаметром не более 6 мкм, заполненных высокомолекулярным инертным нетоксичным газом гексафторидом серы и окруженных мембраной фосфолипида. Каждый миллилитр препарата содержит 8 мкл микропузырьков. Граница раздела фаз между пузырьком гексафторида серы и водной средой действует как зеркало для ультразвуковых лучей, что повышает эхогенность крови и увеличивает контрастность между кровью и окружающими тканями, вследствие чего возникает более четкое изображение, чем при нативном УЗИ [10].

После появления эхосигнала от контрастного средства, не меняя положения датчика, включали видеозапись кинопетли с фиксацией времени начала, продолжительности и интенсивности контрастирования целевой вены. Далее осуществляли качественный и количественный анализ полученной информации.

Качественную оценку результатов контрастирования проводили визуально с регистрацией видеопетли длительностью до 1,5 мин, что было оптимальным для четкого заполнения просвета вены микропузырьками и проявлялось интенсивным контрастированием на всем ее протяжении. Изучали однородность КУ и интенсивность (гиперконтрастирование, гипоконтрастирование, отсутствие контрастирования) заполнения сосудов контрастом.

Количественный анализ информации выполняли с помощью встроенной в ультразвуковой сканер программы, позволяющей провести количественный анализ перфузионной кривой — TIC-анализ (Time Intensity Curve) и получить числовые значения показателей кривой «время—интенсивность». Изучали следующие параметры кривой «время—интенсивность»: ATm — arrival time (время от начала введения контрастного вещества до появления контрастирования), TtoPk — time-to-peak (время до пика интенсивности).

Статистический анализ. Базу данных формировали на персональном компьютере с помощью системы электронных таблиц программы Microsoft Excel пакета MS Office 2013. Статистическую обработку полученной информации проводили в среде Microsoft Excel и статистических пакетов Statsoft Statistica (версия 10.0, лицензия №AXAR212F599006FA-W). Для описания изучаемых признаков рассчитывали среднее арифметическое значение (М) и стандартное (среднее квадратическое) отклонение (σ). Малый объем выборки и отсутствие нормального распределения для анализа межгрупповых различий обусловили использование методов непараметрической статистики (U-критерия Манна—Уитни). Для определения статистической значимости был выбран общепринятый уровень 95% (p<0,05).

Результаты

Возраст пациенток варьировал от 24 до 44 лет (средний возраст 33,2±4,9 года). Средний возраст пациенток 1-й группы составил 33,4±3,7 года, 2-й группы — 33,0±5,6 года.

На этапе освоения метода контрастирование целевых вен проводили в рутинном порядке пациентам обеих групп. В 1-й группе подобным образом были обследованы 4 пациентки. В последующем, при удовлетворительной визуализации целевых вен при сканировании без введения контраста, КУУЗИ не проводили (рис. 1). После освоения методики КУ было выполнено при недостаточно хорошей визуализации ЯВ у 11 пациенток 1-й группы (рис. 2).

Рис. 1. Удовлетворительная визуализация исследуемой вены на эхосканограмме в В-режиме.

а — левая ЯВ расширена до 0,74 см; б — гонадный шунт проходим, диаметр 0,56 см.

Рис. 2. Эхосканограмма левой яичниковой вены.

Слева — в В-режиме; справа — в режиме контрастного усиления, венозная фаза. 31-я секунда исследования. Заполнение контрастом венозного просвета в полном объеме, гиперконтрастирование (указано стрелками).

У 14 пациенток 2-й группы КУУЗИ с целью оценки проходимости ГПШ было выполнено в разные сроки отдаленного периода после ранее проведенной операции. Средний срок составил 4,3±2,7 года, максимальный — 8 лет. У остальных 10 женщин 2-й группы исследование с КУ проводили лишь в случае недостаточно хорошей визуализации исследуемых вен при нативном УЗИ на 2—4-е сутки после шунтирующей операции. В ближайшем послеоперационном периоде после гонадо-илиакального шунтирования оценка функциональной способности шунта часто сопряжена с определенными сложностями. Анатомические (локализация в забрюшинном пространстве) и физиологические (низкие скоростные потоки венозной крови в просвете шунта) особенности, наличие околораневой послеоперационной гематомы и спаечного процесса значительно затрудняют ультразвуковую визуализацию. В подобных ситуациях проведенное УЗИ было малоинформативным, интерпретация конечного результата была затруднена (рис. 3, а). Затруднения в оценке ситуации считали показанием к проведению второго этапа УЗИ с введением контраста (см. рис. 3, б).

Рис. 3. Эхосканограммы гонадо-подвздошных шунтов.

а — в режиме ЦДК, неудовлетворительная визуализация шунта (указано стрелкой); б — в режиме контрастного усиления, венозная фаза, проходимость шунта оптимальна и не вызывает сомнения (указано стрелками).

После начала циркуляции эхоконтрастного препарата в кровеносном русле через 10—20 с наступала артериальная фаза контрастирования с усилением интенсивности сигнала до 30—45 с. Через 30—40 с препарат достигал зоны изучаемых венозных структур (венозная фаза) и вызывал отчетливое увеличение интенсивности сигнала, что позволяло получать удовлетворительное изображение на протяжении 2 мин и более в В-режиме и от 3 до 8 мин в режиме дуплексного сканирования. Усиление достигало плато с последующим медленным снижением до уровня цветового шума. Введенный контраст заполнял исследуемую ЯВ или ГПШ полностью, поскольку препарат не выходил за пределы сосуда, что и обеспечивало наиболее оптимальную визуализацию вены на всем протяжении благодаря эффекту гиперконтрастирования. За счет длительного присутствия эхоконтрастного препарата венозные структуры долго сохраняли четкость контуров по сравнению с окружающей тканью (рис. 4).

Рис. 4. Эхосканограмма гонадного шунта.

Слева — в В-режиме; справа — в режиме контрастного усиления, венозная фаза. Заполнение шунта контрастным препаратом в полном объеме, гиперконтрастирование (указано стрелками).

Для оценки количественных параметров с изучением скорости накопления и вымывания контраста оценивали сегмент кинопетли. Во время просмотра кинопетли включали режим «TIC-analysis» с выделением области интереса (ROI), которую устанавливали с помощью метки в виде желтой окружности в проекции изучаемого венозного сосуда с регистрацией накопления препарата.

Контрастирование наступало достаточно быстро. Значение ATm (время поступления контраста) в 1-й группе составило от 30 до 41 с; среднее ATm — 35,2±4,0 с. Динамика накопления контрастного препарата была однотипной, но в то же время индивидуальной. Форма кривых «время—интенсивность» была однообразной у всех исследуемых 1-й группы в виде резких скачков. Первый скачок с уровня плато в виде двукратного увеличения интенсивности начинался с 20—30 с. Последующее умеренное маятникообразное нарастание интенсивности продолжалось до последнего резко выраженного скачка, совпадающего с временем пика контрастирования (TtoPk). Средняя величина TtoPk была равной 76,3±2,1 с (рис. 5). Проведено внутригрупповое сравнение количественных параметров кривых «время—интенсивность» у 4 пациенток, у которых ЯВ визуализировалась до контрастирования, с 11 пациентками, у которых КУ было проведено в силу недостаточной визуализации ЯВ (табл. 1).

Рис. 5. Эхосканограмма яичниковой вены в режиме контрастного усиления.

Слева — сканограмма исследуемой области. Метка в виде желтой окружности установлена на изучаемом сегменте сосуда. Здесь и на рис. 6: А — уровень интенсивности сигнала от контрастного препарата; В — уровень интенсивности сигнала от ткани; k — константа времени; MSE — среднеквадратическая ошибка; TtoPk — время от момента введения контраста до пика интенсивности; Т1 — длительность исследования. Справа построена кривая «время—интенсивность» с отображением времени (с) по горизонтальной оси и интенсивностью эхосигнала по вертикальной оси. Время наступления пика интенсивности действия контрастного препарата (TtoPk) — составило 76,6 с.

Таблица 1. Количественный анализ перфузии у пациенток 1-й группы (КУ ЯВ)

ATm во 2-й группе пациентов варьировало от 31 до 40 с; среднее ATm составляло 35,7±3,0 с. Кривые накопления были одной формы с регистрацией плавного вертикального подъема с достижением TtoPk, среднее значение которого составило 43,9±2,2 с (рис. 6). Сравнительный анализ количественных показателей КУУЗИ, проведенного в подгруппах пациенток, обследованных в раннем и отдаленном сроках после шунтирующих операций, отражен в табл. 2.

Рис. 6. Эхосканограмма гонадо-подвздошного шунта в режиме контрастного усиления с анализом кривой «время—интенсивность».

Время наступления пика интенсивности действия контраста (TtoPk) — 40,8 с.

Таблица 2. Количественный анализ перфузии у пациенток 2-й группы (КУ ГПШ)

Обсуждение

УЗИ с введением эхоконтрастных препаратов — новый быстро развивающийся метод визуализации, позволяющий оценивать циркуляцию крови в режиме реального времени. Контрастирование позволяет повысить качество диагностики и улучшить визуализацию изучаемого сосуда, поскольку КУУЗИ в сравнении с допплеровским режимом обладает более высокой чувствительностью к медленному кровотоку, оценка данных при этом менее подвержена воздействию артефактов.

У пациенток обеих групп удалось добиться контрастирования целевого сосуда благодаря выраженному усилению его контрастности и четкости контуров по сравнению с окружающими тканями, сохранению однородности накопления контраста, возможности детализированной оценки архитектоники сосуда, его стенозов и деформаций.

Время достижения контрастом после инъекции исследуемого сосуда в обеих группах было одинаковым (около 35 с), что соответствовало стандартному времени венозной фазы накопления, которое обычно происходит на 30—45-й секунде [16]. При этом время достижения максимального контрастирования имело значимые различия в группах. Во 2-й группе максимальное контрастирование наступало в 1,7 раза быстрее, чем в 1-й группе. Раннее наступление пика контрастирования в группе оперированных пациентов, вероятно, связано с наличием почечной венозной гипертензии. Все пациентки 2-й группы были оперированы на фоне синдрома щелкунчика с почечной флебогипертензией и значительным ретроградным кровотоком по левой ЯВ. В случае перевода ЯВ в позицию функционирующего гонадного шунта, являющегося коллатералью для левой почечной вены, скорость венозного потока остается высокой, но кровь через эту коллатераль сразу устремляется в подвздошные вены. Данный факт служит свидетельством снижения уровня гипертензии в функционирующем ГПШ. В 1-й группе накопление препарата по причине сохранения гипертензии в несостоятельной ЯВ на фоне наличия ретроградного кровотока происходило менее интенсивно.

Изучение внутригрупповых показателей результатов КУУЗИ у пациенток 1-й группы подтверждает заполнение контрастным средством и визуализацию именно ЯВ, которая не была лоцирована в В-режиме, а не иного сосуда. Отсутствие разницы в сопоставленных характеристиках оценки КУ свидетельствует о том, что визуализированная структура является ЯВ.

Анализ количественных параметров исследования у пациенток 2-й группы свидетельствует об идентичности значений ATm и TtoPk независимо от времени проведения шунтирующей операции, что позволяет говорить об отсутствии анатомических (перегибы, обструктивные поражения) и гемодинамических нарушений в функционирующих шунтах.

Таким образом, у пациентов с ВБТ при недостаточной визуализации ЯВ либо ГПШ после проведенного гонадного шунтирования, обусловленной рядом анатомических и физиологических, причин возможно проведение УЗИ с применением эхоконтрастных препаратов. Введение эхоконтрастного препарата улучшает идентификацию, повышает надежность диагностики и обеспечивает высокую чувствительность, обладает воспроизводимостью и возможностью многократного использования Несомненным достоинством метода служит повышение информативности УЗИ, которая становится сопоставимой с информативностью лучевых способов обследования. Применение КУУЗИ в случае отсутствии визуализации ЯВ при стандартном исследовании и необходимости уточнения состояния ГПШ позволяет избежать лишней лучевой нагрузки и необходимости введения йодсодержащих контрастных препаратов. Особую ценность исследованию придает возможность его применения у беспокойных больных, пациентов с нарушенной функцией почек, а также при наличии противопоказаний для использования рентгеноконтрастных препаратов. Значительным преимуществом КУУЗИ является отсутствие значительных финансовых затрат, связанных с проведением исследования, по сравнению с лучевыми методами диагностики. Эхоконтрастные средства при своей эффективности высокобезопасны, хорошо переносятся пациентами и характеризуются низкой частотой нежелательных событий [17]. Проведенное исследование подтвердило отсутствие осложнений и побочных эффектов при их применении.

Полученные результаты могут послужить базовой составляющей для проведения последующих проспективных исследований.

Заключение

Разработанный метод КУУЗИ у пациенток с ВБТ характеризуется улучшением идентификации изучаемого венозного сосуда и повышением надежности ультразвуковой диагностики, особенно в условиях неудовлетворительной визуализации при рутинной эхолокации, обусловленной анатомическими и физиологическими особенностями исследуемого субъекта.

Использование эхоконтрастного препарата позволяет усилить отраженный ультразвуковой сигнал от потока крови, вследствие чего повышается информативность УЗИ, особенно при изучении сосудов, расположенных на значительной глубине. Внедрение метода в практику улучшает качество визуализации ЯВ и ГПШ, позволяет определять в них гемодинамические и анатомические отклонения, а также выявлять различные осложнения после формирования ГПШ.

Безопасность метода, отсутствие лучевой нагрузки и необходимости введения йодсодержащих контрастных препаратов свидетельствуют о перспективности указанного способа диагностики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Е. Фомина, Р.В. Ахметзянов

Анализ и интерпретация данных — Е.Е. Фомина, Р.В. Ахметзянов

Набор пациентов — Р.В. Ахметзянов, Е.Е. Фомина

Диагностические исследования — Е.Е. Фомина

Оперативное лечение — Р.В. Ахметзянов

Написание текста — Р.В. Ахметзянов

Редактирование — Р.В. Ахметзянов, Е.Е. Фомина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.