Возможности клинических шкал в оценке тяжести течения синдрома тазового венозного полнокровия и результатов его лечения

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить возможности оценки тяжести течения синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП) с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), анкеты Ван Корффа (АВК) и клинической шкалы оценки тяжести венозных заболеваний (rVCSS)

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В проспективное когортное исследование включены 66 пациентов женского пола с СТВП. Для оценки тяжести течения СТВП использовали ВАШ, АВК и rVCSS. Основным оцениваемым параметром служила тазовая венозная боль (ТВБ). Анкетирование осуществляли до и через 2 мес после лечения. Флеботропную терапию проводили 34 пациентам, хирургические и эндоваскулярные вмешательства на гонадных венах — 32 пациентам.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Использование ВАШ и АВК позволило объективно оценить выраженность ТВБ. У пациентов, которым планировали хирургическое лечение, выраженность ТВБ была выше, чем у пациентов, получавших консервативное лечение: ВАШ — 7,4±0,5 и 5,0±0,9 балла, АВК — 7,9±0,7 и 4,3±1,5 балла соответственно. Результаты ВАШ и АВК при оценке боли в момент осмотра статистически не отличались в обеих группах (p=0,94). Интенсивность боли среди оперированных пациентов соответствовала тяжелой боли, среди пациентов, получавших веноактивные препараты, — умеренной боли. Результаты применения АВК указывали на наличие у пациентов с тяжелой ТВБ нетрудоспособности 2-го и 3-го класса, у пациентов с умеренной ТВБ — 1-го класса. Шкала rVCSS неприменима к оценке тяжести СТВП, однако с ее помощью была определена легкая степень течения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) у 29 пациентов с сочетанием СТВП и ВБНК. После проведения веноактивного и хирургического лечения у всех пациентов отмечены статистически значимое снижение уровня ТВБ и полное восстановление социальной активности согласно АВК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВАШ и АВК служат объективными и удобными инструментами клинической оценки тяжести течения и результатов лечения СТВП. Шкала rVCSS неприменима для изучения тяжести течения СТВП.

Ключевые слова:

синдром тазового венозного полнокровия

тазовая венозная боль

визуальная аналоговая шкала

шкала Ван Корффа

шкала оценки тяжести венозных заболеваний

Авторы:

Гришенкова А.С.

Университетская хирургическая клиника им. В.С. Савельева ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ORCID: 0000-0003-1344-6530

Мишакина Н.Ю.

ORCID: 0000-0002-3626-0299

Гаврилов С.Г.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 7375-4712
Scopus AuthorID: 8312153800
ResearcherID: E-6089-2016
ORCID: 0000-0002-2307-2176

Дата поступления:

27.06.2022

Дата принятия в печать:

17.10.2022

Список литературы:

Howard FM. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611. https://doi.org/10.1016/s0029-7844(02)02723-0
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Jenkinson CP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behaviour. The British Journal of General Practice: The Journal of the Royal College of General Practitioners. 2001; 51(468):541-547.
Wozniak S. Chronic pelvic pain. Ann Agric Environ Med. 2016;23(2):223-226. https://doi.org/10.5604/12321966.1203880
Гаврилов С.Г., Красавин Г.В., Мишакина Н.Ю., Гришенкова А.С. Удовлетворенность пациентов с синдромом тазового венозного полнокровия эндоваскулярным и хирургическим лечением. Флебология. 2021;15(1):40-48. https://doi.org/10.17116/flebo20211501140
Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: руководство для врачей и научных работников. М.: Антидор; 2002.
Doggweiler R, Whitmore KE, Meijlink JM, Drake MJ, Frawley H, Nordling J, Hanno P, Fraser MO, Homma Y, Garrido G, Gomes MJ, Elneil S, van de Merwe JP, Lin A, Tomoe H. A standard for terminology in chronic pelvic pain syndromes: A report from the chronic pelvic pain working group of the international continence society. Neurourol Urodyn. 2007; 36(4):984-1008. https://doi.org/10.1002/nau.23072
Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Под ред. акад. РАМН Шевченко Ю.Л. М.: ЗАО ОЛМА Медиа Групп; 2007.
Turner JA, Ciol MA, Von Korff M, Berger R. Validity and responsiveness of the national institutes of health chronic prostatitis symptom index. J Urol. 2003;169(2):580-583. https://doi.org/10.1097/00005392-200302000-00029
Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277-299. https://doi.org/10.1016/0304-3959(75)90044-5
Jensen M, Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults. 1992.
Zenati N, Bosson JL, Blaise S, Carpentier P. Health related quality of life in chronic venous disease: systematic literature review. Journal de Medecine Vascularie. 2017;42(5):290-300. https://doi.org/10.1016/j.jdmv.2017.07.001
Gloviczki P, Dalsing MC, Eklöf B, Lurie F, Wakefield TW, Gloviczki ML. Handbook of Venous and Lymphatic Disorders: Guidelines of the American Venous Forum (4th ed.). USA: CRC Press; 2017. https://doi.org/10.1201/9781315382449
Гришенкова А.С., Гаврилов С.Г. Современные представления о патогенезе, методах оценки и коррекции тазовой венозной боли. Флебология. 2022;16(2):145-155. https://doi.org/10.17116/flebo202216021145
Hansrani V, Morris J, Caress AL, Payne K, Seif M, McCollum CN. Is pelvic vein incompetence associated with symptoms of chronic pelvic pain in women? A pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;196:21-25. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2015.10.023
Hobbs JT. The pelvic congestion syndrome. Br J Hosp Med. 1990;43(3): 200-206.
Ignacio EA, Dua R, Sarin S, Harper AS, Yim D, Mathur V, Venbrux AC. Pelvic congestion syndrome: diagnosis and treatment. Seminars in interventional radiology. 2008;25(4):361-368. https://doi.org/10.1055/s-0028-1102998
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018;12(3):146-240. https://doi.org/10.17116/flebo20187031146
Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analogue Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(11):240-252. https://doi.org/10.1002/acr.20543
Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF. Grading the severity of chronic pain. Pain. 1992;50(2):133-149. https://doi.org/10.1016/0304-3959(92)90154-4
Marston WA, Vasquez MA, Lurie F, Wakefield TW, Rabe E, Shortell CK, Lohr JM, Passman MA, McLafferty RB, American Venous Forum Outcomes Working Group. Multicenter assessment of the repeatability and reproducibility of the revised Venous Clinical Severity Score (rVCSS). J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2013;1(3):219-224. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2012.10.059
Савельев В.С., Кириенко А.И., Ревякин В.И., Гаврилов С.Г., Капранов С.А., Шиповский В.Н. Выбор метода лечения варикозной болезни вен малого таза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005; 6:24-30.
Gloviczki P, Comerota A, Dalsing M, Eklof BG, Gillespie DL, Gloviczki ML, Lohr JM, Mclafferty RB, Meissner MH, Murad MH, Padberg FT, Pappas PJ, Passman MA, Raffetto JD, Vasquez MA, Wakefield TW. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg. 2011;53(5):2-48. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2011.01.079
Sutanto SA, Tan M, Onida S, Davies AH. A systematic review on isolated coil embolization for pelvic venous reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2022;10(1):224-232. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2021.07.006
Antignani PL, Lazarashvili Z, Monedero JL, Ezpeleta SZ, Whiteley MS, Khilnani NM, Meissner MH, Wittens CH, Kurstjens RL, Belova L, Bokuchava M, Elkashishi WT, Jeanneret-Gris C, Geroulakos G, Gianesini S, de Graaf R, Krzanowski M, Tarazi L, Tessari L, Wikkeling M. Diagnosis and treatment of pelvic congestion syndrome: UIP consensus document. Int Angiol. 2019;38(4):265-283.
Whiteley MS. Objective measurements of pelvic venous reflux and stratification of severity of venous reflux in pelvic congestion syndrome due to pelvic venous reflux. Curr Med Res Opin. 2017;33(11):2089-2091. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1332987
Гришенкова А.С., Москаленко Е.П., Мишакина Н.Ю., Ефремова О.И., Куликов В.М., Гаврилов С.Г. Взаимосвязь между тазовой болью и рефлюксом в варикозных венах таза у пациентов с синдромом тазового венозного полнокровия. Флебология. 2021;15(4):251-258. https://doi.org/10.17116/flebo202115041251
Гаврилов С.Г., Сажин А.В., Красавин Г.В., Москаленко Е.П., Мишакина Н.Ю. Сравнительный анализ эффективности и безопасности эндоваскулярных и эндоскопических вмешательств на гонадных венах в лечении синдрома тазового венозного полнокровия. Флебология. 2020;14(3):175-183. https://doi.org/10.17116/flebo202014031175
Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А., Фомина Е.Е., Игнатьев И.М. Способ определения тяжести заболевания у пациенток с варикозной болезнью таза. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(3):79-86.
Гаврилов С.Г., Васильева Г.Ю., Васильев И.М., Ефремова О.И. Пептид CGRP и субстанция Р как предикторы венозной тазовой боли. Acta Naturae (русскоязычная версия). 2019;11(4):88-92.
Gibson K, Minjarez R, Ferris B, Neradilek M, Wise M, Stoughton J, Meissner M. Clinical presentation of women with pelvic source varicose veins in the perineum as a first step in the development of a disease-specific patient assessment tool. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017;5(4):493-499. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2017.03.012

Закрыть метаданные

Введение

Синдром тазового венозного полнокровия (СТВП) сопровождается хронической тазовой болью (ХТБ), которая негативно влияет на трудоспособность, социальную и бытовую активность больных [1, 2]. Адекватная оценка тазовой боли и тяжести течения заболевания служит весомым аргументом при выборе метода лечения [3, 4]. Для оценки тяжести течения хронических заболеваний вен (ХЗВ) применяют множество опросников и шкал (CIVIQ, SF-36, VEINES, Аббердинский, Фрайбургский опросники и др.), характеризующиеся высокой степенью валидности, надежности и чувствительности [5, 6]. Использование шкал позволяет определить тяжесть течения заболевания, динамику состояния пациента после проведенного лечения [7]. Для оценки болевого синдрома у пациентов с СТВП многие авторы используют визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), опросники МакГилла, Ван Корффа [8—10]. Однако ни один из указанных выше опросников не является универсальным и не охватывает весь спектр и особенности клинических проявлений разных форм ХЗВ [11—13]. Клиническая оценка тяжести течения СТВ затруднена, что обусловлено глубинным расположением тазовых вен, невозможностью их визуальной оценки, отсутствием простых, доступных и проверенных шкал, характеризующих влияние заболевания на повседневную деятельность пациента. Основным параметром, определяющим тяжесть клинического течения СТВП, большинство авторов рассматривают ХТБ [14—16].

Цель настоящего исследования — изучение возможностей ВАШ, анкеты Ван Корффа (АВК) и шкалы оценки тяжести венозных заболеваний (rVCSS) для оценки тяжести клинического течения СТВП и результатов лечения.

Материал и методы

В проспективное когортное исследование были включены 66 пациентов женского пола в возрасте 24 до 55 лет с СТВП, находившихся на лечении в Университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова в период 2018—2022 гг. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения служили: возраст от 18 до 60 лет, женский пол, клинические симптомы СТВП (тазовая венозная боль (ТВБ), тяжесть или дискомфорт в гипогастрии, коитальные и посткоитальные боли, вульварный варикоз), обнаружение варикозно расширенных вен таза и рефлюкса в них по результатам дуплексного ультразвукового сканирования (ДУС) тазовых вен. Тазовую боль рассматривали как венозную в том случае, если она возникала на фоне варикозного расширения вен таза, продолжалась более 6 мес и не была связана с менструацией, беременностью или гинекологической патологией [17].

Критериями исключения являлись: асимптомное течение варикозной болезни таза, наличие, помимо СТВП, синдромов щелкунчика и Мэя—Тернера, других заболеваний, сопровождающихся ХТБ, посттромботической болезни с поражением подвздошных и нижней полой вен, онкологической патологии, беременности.

Анкетирование пациентов

Опрос пациентов с использованием клинических шкал проводили до и через 2 мес после лечения с периодичностью 1 раз в неделю. Выраженность болевого синдрома оценивали с помощью ВАШ, ранжированной от 0 до 10 баллов, где 0 — нет боли, 10 — максимальная боль [18]. Пациенты заполняли шкалу самостоятельно, устанавливая отметку в виде короткой вертикальной линии, пересекающей шкалу в той точке, которая соответствует их представлению об интенсивности боли. ТВБ выраженностью 1—4 балла соответствовала слабой боли, 5—6 балла — умеренной, 7—10 — тяжелой боли. Пациенты указывали выраженность ТВБ с использованием ВАШ только в момент осмотра.

Анкетирование с помощью опросника Ван Корффа [19] включало ответы пациентов на 7 вопросов, учитывающих интенсивность ТВБ в разные временны́е периоды. Помимо этого, пациенты оценивали влияние ТВБ на ежедневную, социальную активность и трудоспособность в течение последних 6 мес. АВК с учетом ее полимодальности представлена полностью (табл. 1).

Таблица 1. Анкета Ван Корффа. Оценка болевого синдрома

1. Как бы Вы могли оценить по 10-балльной шкале боль, которую Вы испытываете в настоящий момент?
0	1		2		3		4		5		6		7		8		9		10
2. Как Вы оцениваете по 10-балльной шкале самую интенсивную боль, испытанную Вами за последние 6 мес?
0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10
3. Как бы Вы могли оценить среднюю интенсивность болей за последние 6 мес? (т.е. интенсивность Вашей обычной боли)
0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10
4. Сколько дней (примерно) за последние 6 мес Вы были не способны заниматься привычными делами (на работе, в учебном заведении, дома) из-за боли?
5. Как повлияла боль на Вашу ежедневную активность за последние 6 мес, если оценивать ее по 10-балльной шкале?
0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10
6. Как повлияла боль на Вашу способность принимать участие в развлечениях, общественных и семейных делах за последние 6 мес?
0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10
7. Как повлияла боль на Вашу трудоспособность (включая работу по дому) за последние 6 мес?
0		1		2		3		4		5		6		7		8		9		10

Таблица 1. Продолжение 1. Анкета Ван Корффа. Оценка уровня социальной дезадаптации

Уровень дезадаптации
дни нетрудоспособности		степень дезадаптации
0—6 дней	0 очков	0—29 баллов	0 очков
7—14 дней	1 очко	30—49 баллов	1 очко
15—30 дней	2 очка	50—69 баллов	2 очко
Более 31 дня	3 очка	Более 70 баллов	3 очка

Таблица 1. Продолжение 2. Анкета Ван Корффа. Классификация хронической боли по интенсивности боли и уровню социальной дезадаптации

Класс 0. Отсутствие боли	Отсутствие боли за последние 6 мес
Класс 1. Легкая нетрудоспособность — низкая интенсивность	Интенсивность боли менее 50 баллов. Уровень дезадаптации менее 3
Класс 2. Легкая нетрудоспособность — высокая интенсивность	Интенсивность боли 50 баллов и выше. Уровень дезадаптации менее 3
Класс 3. Высокая нетрудоспособность — средний уровень дезадаптации	Уровень дезадаптации 3—4 очка вне зависимости от интенсивности боли
Класс 4. Высокая нетрудоспособность — высокий уровень дезадаптации	Уровень дезадаптации 5—6 очков вне зависимости от интенсивности боли

Оценку результатов проведенного опроса осуществляли, определяя интенсивность боли в баллах, степень и уровень социальной дезадаптации, следующим образом:

1. Оценка интенсивности боли: средний балл от 0 до 100 по результатам ответов на 1, 2, 3-й вопросы. Средний балл = (интенсивность боли в настоящий момент + самая интенсивная боль + средняя интенсивность болей) ∙ 10/3.

2. Оценка степени дезадаптации: средний балл от 0 до 100 по результатам ответов на 5, 6, 7-й вопросы. Средний балл = (ежедневная активность + социальная активность + трудоспособность) ∙ 10/3.

3. Оценка уровня дезадаптации: сумма степени дезадаптации и дней нетрудоспособности (в баллах) (см. табл. 1. Продолжение 1).

После оценки интенсивности боли и степени дезадаптации больных распределяли по уровню нетрудоспособности (см. табл. 1. Продолжение 2).

Низкая интенсивность ТВБ соответствует значению менее 50 баллов, высокая интенсивность — более 50 баллов. Третий и четвертый классы характеризуются длительной или постоянной утратой трудоспособности вне зависимости от выраженности боли.

Шкала rVCSS [20] предполагает 4 варианта ответа на ряд клинических признаков, которым присваивали балльный эквивалент в зависимости от их выраженности от 0 до 3 баллов. Опросник включал 10 клинических параметров, характерных для ХЗВ нижних конечностей. Легкая степень заболевания соответствовала 1—10 баллам, средняя — 11—20 баллам, тяжелая — 21—30 баллам.

Верификация диагноза СТВП

Расширение тазовых вен и продолжительность тазового венозного рефлюкса (ТВР) выявляли с помощью трансабдоминального и трансвагинального ДУС. В случае наличия показаний к вмешательствам на гонадных венах (ГВ) (резекция или эмболизация), при подозрении на наличие синдромов щелкунчика и Мэя—Тернера пациентам выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) либо ренофлебографию и тазовую флебографию.

Методы лечения СТВП

Выбор способа лечения СТВП определяли на основании наличия симптомов заболевания и вовлеченности тазовых вен в патологический процесс. Веноактивное лечение проводили пациентам с изолированным расширением параметральных (ПВ) и маточных вен (МВ), рефлюксом в них более 1 с по данным ДУС (34 пациента). Пациентам с расширением ГВ, ПВ и МВ по данным ДУС и МСКТ, рефлюксом в них более 1 с выполняли вмешательства на ГВ (32 пациента).

Веноактивное лечение проводили с использованием диосминсодержащего препарата в дозе 600 или 1000 мг/сут однократно в течение 2 мес.

Трансперитонеальную эндоскопическую резекцию ГВ (2 случая) выполняли под эндотрахеальным наркозом (ЭТН). После наложения каркобсиперитонеума устанавливали 3 порта; над пупком (видеокамера), по срединной линии живота на 10 см выше пупка и на 3 см ниже (инструменты). Рассекали париетальную брюшину левого или правого латерального канала, мобилизовали ГВ на протяжении 10—12 см, клипировали и резецировали вену.

Ретроперитональную эндоскопическую резекцию ГВ (10 случаев) выполняли под ЭТН в положении пациента на правом или левом боку. После наложения ретрокарбоксиперитонеума, между XII ребром и задней верхней остью подвздошной кости устанавливали 3 порта. После формирования ретроперитонеального доступа мобилизовали ГВ на 10—12 см, клипировали и резецировали сосуд.

Эмболизацию ГВ спиралями (20 случаев) выполняли под местной анестезией трансфеморальным, трансюгулярным либо кубитальным доступами с помощью ультразвуковой навигации. Катетер 7—9 F устанавливали в левой почечной или нижней полой венах в зоне оварико-ренального или оварико-кавального соустий. Затем с помощью коаксиального гидрофильного катетера 7 F канюлировали ГВ, проводя катетер и устанавливая его в средней трети сосуда. По катетеру доставляли спирали и проводили окклюзию вен с последующей контрольной оварикографией.

Статистический анализ был проведен с использованием компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica 10 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений с использованием элементов описательной статистики. Рассчитывали среднее, стандартное отклонение (M±m), отношение шансов с 95% доверительным интервалом. Для количественных переменных использовали тест Манна—Уитни; для категориальных переменных — тест χ². Статистически значимым рассматривали значения p<0,05.

Результаты

Клинические и демографические показатели пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристики обследованных пациентов (n=66)

Параметр	Показатель
Возраст, годы	39,1±8,6
ИМТ, кг/м²	21,4±1,6
Стаж заболевания, годы	4,3±1,7
ТВБ, абс. (%)	66 (100)
Выраженность ТВБ (в момент осмотра), баллы
ВАШ	5,9±1,1
АВК	5,1±0,8
Диспареуния, абс. (%)	39 (59)
Дизурические расстройства, абс. (%)	14 (21,2)
Вульварный варикоз, абс. (%)	7 (10,6)
ВБНК, абс. (%)	29 (44)
Количество беременностей, абс.	2,4±0,5
Количество родов, абс.	1,6±0,6

Примечание. ИМТ— индекс массы тела; ТВБ — тазовая венозная боль; ВАШ — визуальная аналоговая шкала; АВК — анкета Ван Корффа; ВБНК — варикозная болезнь нижних конечностей.

Оценка тазовой венозной боли с помощью клинических шкал

Интенсивность ТВБ, оцениваемая пациентами с помощью ВАШ, варьировала в диапазоне от 3 до 10 баллов, составив в среднем 5,9±1,1 балла. Опрос с использованием АВК выявил следующие результаты: выраженность боли на момент осмотра составила 5,1±0,8 балла, максимальная боль — 7,9±0,5 балла, средняя боль в течение 6 мес — 4,1±0,8 балла. Неоднородность болевого синдрома в момент осмотра пациентов, определяемого с помощью ВАШ и АВК в общей группе, демонстрирует рис. 1. Слабая боль, согласно ВАШ, обнаружена у 16 (24%) пациентов, умеренная — у 23 (35%), тяжелая — в 27 (41%) случаях. Результаты опроса с помощью АВК указывали на превалирование в момент осмотра слабой и умеренной боли (41 и 39% соответственно), лишь у 20% пациентов обнаружена тяжелая боль.

Рис. 1. Интенсивность болевого синдрома у пациентов по данным ВАШ и АВК.

ВАШ позволяла получить данные об интенсивности болевого синдрома только во время осмотра пациента, с ее помощью было невозможно определить максимальные и минимальные показатели боли, влияние ТВБ на ежедневную и трудовую деятельность пациента в отличие от АВК, предоставляющей такие возможности (табл. 3).

Таблица 3. Оценка болевого синдрома и его влияния на социальную активность пациентов на основании АВК (n=66)

Параметр	Значение
Боль в момент осмотра, баллы	5,1±0,8
Максимальная боль, баллы	7,9±0,5
Средняя боль, баллы	4,1±0,8
Ежедневная активность, баллы	4,3±1,1
Социальная активность, баллы	4,6±0,9
Нетрудоспособность, дни	3,8±0,7

Анализ влияния ТВБ на ежедневную и социальную активность с помощью АВК показал ее умеренное воздействие на эти показатели, 27 (41%) пациентов не отметили влияния болевого синдрома на привычные дела, что может свидетельствовать об адаптации женщин к тазовым болям. Вместе с тем 39 (59%) пациентов указали на значительное снижение ежедневной и социальной активности (от 2 до 10 баллов, в среднем 4,3±1,1 и 4,6±0,9 балла соответственно), потере трудоспособности от 2 до 9 дней (в среднем 3,8±0,7 дня).

Интенсивность боли по АВК колебалась от 20 до 90 баллов, уровень дезадаптации составил в среднем 2,1±1,5 очка. Класс нетрудоспособности находился в пределах от 1 до 4 (табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов по классам нетрудоспособности и уровню социальной дезадаптации согласно АВК (n=66)

Класс нетрудоспособности	Уровень дезадаптации (очки), M±m	Число больных, абс. (%)
0	Отсутствует	0
1	Низкий (1,1±0,7)	27 (41)
2	Средний (2,3±0,4)	24 (36)
3	Средний (3,8±0,4)	6 (9)
4	Высокий (5,1±0,3)	9 (14)

Низкий уровень дезадаптации и легкая нетрудоспособность выявлены у 41% пациентов. Второй класс нетрудоспособности и средний уровень дезадаптации установлен у 36% пациентов. В 23% наблюдений имело место значимое влияние ТВБ на физическую, социальную активность и трудоспособность (классы 3 и 4).

Попытки использовать шкалу rVCSS для оценки интенсивности ТВБ, тяжести течения СТВП оказались безуспешными. rVCSS содержит утверждения, применимые для оценки ХЗВ нижних конечностей, но совершенно не подходящие для СТВП. Вместе с тем среди 66 пациентов с СТВП у 29 (44%) обнаружена варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), и в данном случае использование rVCSS позволило определить тяжесть течения этой патологии: средний балл колебался от 1 до 8, составив 3,8±2,5 балла, что свидетельствовало о легкой степени течения ВБНК.

Оценка результатов лечения с помощью клинических шкал

Анализ динамики ТВБ на основании ВАШ до и после проведенного (веноактивного или оперативного) лечения показал статистически значимую разницу между снижением выраженности боли среди пациентов, получавших медикаментозное и хирургическое/эндоваскулярное лечение (с 5,0±0,9 до 1,1±0,5 балла и с 7,4±0,5 до 0,8±0,3 балла соответственно; p=0,01). ТВБ была более выражена у пациентов, перенесших вмешательства на ГВ, чем у женщин, получавших медикаментозное лечение (рис. 2).

Рис. 2. Влияние хирургического, эндоваскулярного и веноактивного лечения на выраженность тазовой боли согласно ВАШ.

После веноактивной терапии и оперативных вмешательств на ГВ пациенты отметили существенное снижение болевого синдрома или полное его купирование. Резекция и эмболизация ГВ (по ВАШ) сопровождались более быстрым уменьшением выраженности болевого синдрома на ранних сроках наблюдения — через 2 нед ТВБ уменьшилась в 3,5 раза, с 7 до 2 баллов. На фоне приема веноактивных препаратов снижение выраженности тазовой боли происходило постепенно, существенный эффект — уменьшение уровня боли с 5 до 2 баллов — был отмечен только к 6-й неделе лечения. Кроме того, у 4 пациентов флеботропная терапия незначительно повлияла на ТВБ: ее интенсивность уменьшилась с 4,1±0,3 до 3,5±0,7 балла (p=0,435).

Результаты влияния веноактивного лечения на выраженность ТВБ, ежедневную активность и трудоспособность, полученные при использовании АВК, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Результаты анкетирования с использованием АВК до и после курса веноактивного лечения (n=34), M±m

Параметр	До лечения	После лечения	p
Максимальная боль, M±m, баллы	5,3±0,8	1,9±0,6	0,001
Средняя боль, M±m, баллы	3,1±0,5	1,6±0,5	0,03
Боль в момент осмотра, M±m, баллы	4,3±1,5	1,1±0,5	0,04
Привычные дела, баллы	2,6±1,3	0,8±0,1	0,17
Ежедневная активность, баллы	4,0±1,0	1,7±0,4	0,03
Социальная активность, баллы	3,5±0,8	2,2±0,4	0,15
Нетрудоспособность, дни	1,7±0,9	0,8±0,3	0,35
Интенсивность, баллы	39,7±6,4	17,3±4,3	0,005
Степень дезадаптации, баллы	35,4±7,1	13,9±5,3	0,01
Уровень дезадаптации, очки	1,7±0,5	0,4±0,1	0,01
Класс нетрудоспособности	1,4±0,2	0,9±0,2	0,08

Опрос с помощью АВК показал, что после курса венотонической терапии статистически значимое снижение тяжести заболевания происходило по 8 параметрам шкалы АВК: уменьшились максимальная, средняя и боль в момент осмотра, ее интенсивность, степень и уровень социальной дезадаптации, социальная и ежедневная активность. Статистически незначимыми явились влияние ТВБ на привычные дела и класс нетрудоспособности до и после проведенного лечения.

Значительные отличия показателей АВК обнаружены до и после вмешательств на ГВ. Результаты тестирования представлены в табл. 6.

Таблица 6. Результаты анкетирования пациентов с использованием АВК до и после вмешательств на гонадных венах (n=32), M±m

Параметр	До лечения	После лечения	p
Максимальная боль, баллы	8,1±0,5	0,7±0,3	0,001
Средняя боль, баллы	5,0±0,4	1,1±0,5	0,001
Боль в момент осмотра, баллы	7,9±0,7	0,8±0,4	0,001
Привычные дела, баллы	6,8±1,2	0,4±0,1	0,001
Ежедневная активность, баллы	6,5±0,9	1,8±0,5	0,002
Социальная активность, баллы	7,3±1,1	1,6±0,4	0,002
Нетрудоспособность, дни	4,9±0,9	0,4±0,2	0,001
Интенсивность, баллы	59,9±3,4	15,6±1,3	0,001
Степень дезадаптации, баллы	57,5±5,9	2,7±1,1	0,001
Уровень дезадаптации, очки	3,9±0,6	0,5±0,2	0,001
Класс нетрудоспособности	2,7±0,4	0,8±0,4	0,001

Данные табл. 6 свидетельствуют о более значимом влиянии резекции и эмболизации ГВ на тазовые боли, восстановлении ежедневной активности и трудоспособности у всех оперированных больных. Средняя интенсивность болевого синдрома и боль в момент осмотра после операций значительно снизились, составив в среднем 1,1±0,5 и 0,8±0,4 балла соответственно. Благодаря купированию ТВБ, социальная и физическая активность пациентов, возможность выполнять привычные дела практически полностью восстановились.

Тестирование с помощью АВК показало аналогичные с ВАШ результаты. Купирование болевого синдрома происходило в течение 7—14 сут после операции (рис. 3). Через 2 нед после вмешательств на ГВ выраженность болевого синдрома уменьшилась в 4 раза: до операции болевой синдром соответствовал 7,9±0,7 балла, через 2 нед — 2,0±0,6 балла (p=0,0001).

Рис. 3. Влияние хирургического, эндоваскулярного и веноактивного лечения на выраженность тазовой боли в момент осмотра согласно АВК.

ТВБ через 2 мес после операций на ГВ практически не беспокоила пациентов (боль в момент осмотра — 0,8±0,4 балла по АВК). После окончания курса веноактивного лечения отмечено снижение боли до 1,1±0,5 балла. Оперативное лечение СТВП сопровождалось быстрым уменьшением ТВБ, тогда как на фоне медикаментозного лечения значимое снижение выраженности болевого синдрома происходило только после 4 нед.

Как и при определении болевого синдрома, применение rVCSS оказалось неприемлемым инструментом для оценки результатов лечения.

Обсуждение

Определение показаний к проведению консервативного лечения или выполнению хирургических и эндоваскулярных вмешательств на тазовых венах у пациентов с СТВП основано на клинических проявлениях заболевания и результатах инструментальных методов исследования [17, 21—24]. Авторы едины во мнении, что наличие и выраженность ТВБ является определяющим клиническим фактором в выборе способа лечения СТВП [25, 26]. В связи с этим правильная интерпретация жалоб пациента, адекватная оценка тяжести болевого синдрома, его влияния на трудоспособность и повседневную активность служат важными аспектами определения тяжести течения и тактики лечения пациентов с СТВП [27].

Существующие опросники для клинической оценки тяжести течения ХЗВ малоприменимы или не применимы к пациентам с СТВП. Р.В. Ахметзянов и соавт. [28] разработали оригинальную клиническую шкалу оценки тяжести течения заболевания тазовых вен, но она нуждается в дальнейшей валидизации путем проведения многоцентровых клинических исследований.

В настоящей работе в качестве клинического инструмента изучения тяжести течения СТВП использованы хорошо известные и часто применяемые шкалы и опросники для оценки выраженности болевого синдрома (ВАШ и АВК) и тяжести ХЗВ (rVCSS). ТВБ служила основным клиническим оценочным показателем, определяющим тяжесть течения заболевания и выбор лечебного метода.

Различия в оценке боли с помощью ВАШ и АВК отмечены уже на этапе определения ее выраженности: по ВАШ было выявлено большее число пациентов со средней и тяжелой болью (76%), результаты АВК свидетельствовали о превалировании пациентов со слабой и умеренной болью (80%). Такой диссонанс обусловлен, вероятно, тем, что при использовании ВАШ пациентам нужно описать интенсивность болевого синдрома в момент осмотра врачом, во время которого боль у пациента может быть не выражена, но она может усилится во время физической нагрузки, когда пациент не может зафиксировать уровень боли и представить его врачу. Возможно, что под влиянием различных факторов (больничная обстановка, проблемы на работе и в семье, менструация и др.) оценка боли в момент осмотра пациента врачом значительно варьирует и не отражает истинный характер ее выраженности. Таким образом, единственный вариант ответа об интенсивности ТВБ по шкале ВАШ не может полностью оценить влияние боли на тяжесть заболевания. Эмоциональная составляющая болевого синдрома также может вносить существенные погрешности в оценку тяжести течения заболевания с помощью ВАШ. Важным ограничением ВАШ служит ее одномерность. С помощью этой шкалы можно определить только количественную характеристику болевого синдрома и невозможно установить продолжительность, периодичность, характер, локализацию боли. Для наиболее эффективной оценки ТВБ и ее влияния на тяжесть течения заболевания необходимо изучение состояния различных категорий жизни пациентов, таких как бытовая и физическая активность, трудоспособность, и в этом отношении АВК имеет очевидные преимущества.

АВК позволяет оценить боль в разные моменты ее возникновения (максимальная, средняя, в момент осмотра), определить влияние боли на повседневную и трудовую активность. АВК отличает возможность определения влияния тазовой боли при СТВП на ежедневную и социальную активность. Проведенное исследование показало, что 41% пациентов с СТВП имели низкий уровень дезадаптации и первый класс боли, но у 59% имело место значимое влияние болевого синдрома на физическую и социальную активность, трудоспособность. Значительное снижение ежедневной и социальной активности (4,3±1,1 и 4,6±0,9 балла соответственно) и потерю трудоспособности (3,8±0,7 дня в месяц) отметили 59% пациентов. Эти данные невозможно получить, используя ВАШ, а следовательно, она применима только для оценки выраженности боли, но не предоставляет каких-либо данных о ее влиянии на повседневную жизнь пациентов, их трудоспособность, что предопределяет тяжесть течения заболевания.

По результатам анкетирования выявлено, что у пациентов, которым выполнены вмешательства на ГВ, тазовая боль была значительно интенсивнее, чем у пациентов, получавших веноактивное лечение (7,9±0,7 и 4,3±1,5 балла соответственно; p=0,001). Нарушения социальной активности и класс нетрудоспособность также были выше у оперированных пациентов. Это, в свою очередь, указывает на то, что ТВБ в сочетании с расширением ГВ и рефлюксом в них сопровождается более тяжелым течением СТВП.

Среди пациентов, применявших медикаментозное лечение, отмечено существенное снижение ТВБ согласно ВАШ и АВК, однако показатели влияния боли на привычные дела и класс нетрудоспособности до и после проведенной терапии оказались статистически незначимыми. Вероятно, это обусловлено тем, что ТВБ имела слабую выраженность (средняя боль — 3,1±0,5 балла) и не оказывала существенного влияния повседневную активность пациентов. Следует отметить, что у 4 пациентов наблюдался незначительный эффект веноактивной терапии на ТВБ: боль уменьшилась с 4 до 3 баллов (p=0,435). Это указывает на то, что у ряда больных, несмотря на адекватность проводимого лечения, существует некая невосприимчивость к диосминсодержащим венотоническим препаратам. Вероятно, это связано с развитием нейрогенного воспаления, избыточной экспрессией вазоактивных нейромодуляторов-альгогенов, которые обусловливают стойкий болевой синдром, не купирующийся веноактивными средствами. Это в определенной мере подтверждает гипотезу о роли нейробиологических факторов формирования ТВБ [29].

Шкала rVCSS оказалась неприменима в отношение пациентов с СТВП. По этой шкале возможна оценка не выраженности боли, а ее длительности, частоты и необходимости использования анальгетиков, что не позволяет определить болевой синдром в числовом эквиваленте, шкала не предусматривает клинические проявления, характерные для СТВП. Эта клиническая шкала ориентирована, прежде всего, на оценку изменений, происходящих в нижних конечностях (варикозные вены, венозный отек, гиперпигментация и воспаление кожи, наличие трофических язв, использование компресионного трикотажа). K. Gibson и соавт. [30] подчеркнули, что rVCSS не отражает жалоб, о которых сообщают пациенты с СТВП, является плохим инструментом оценки тяжести течения этого заболевания. Все вышесказанное позволяет сделать логичный вывод о том, что, несмотря на неприменимость шкалы rVCSS для СТВП, ее использование возможно у пациентов с сочетанием СТВП и ВБНК. В настоящем исследовании обнаружено 44% таких пациентов.

Ограничения исследования. В исследование включена небольшая группа пациентов с СТВП, что обусловлено строгими критериями отбора. В работе в качестве основного оценочного критерия использован болевой синдром, что не позволило в полной мере оценить влияние других клинических проявлений СТВП на тяжесть течения заболевания. Вместе с тем болевой синдром служит наиболее весомым фактором тяжести течения СТВП, он влияет на все сферы деятельности пациентов и вполне может быть использован в качестве основного параметра, характеризующего это заболевание.

Заключение

В качестве клинической оценки тяжести течения СТВП наиболее приемлемым инструментом служит анкета Ван Корффа. Она обладает наибольшими возможностями для оценки болевого синдрома, его влияния на повседневную и социальную активность пациентов. ВАШ целесообразно использовать в качестве скрининговой оценки тяжести СТВП. Опросник rVCSS неприменим для оценки проявлений и тяжести течения СТВП, однако его можно использовать у пациентов с сочетанием СТВП и ВБНК.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — С.Г. Гаврилов, А.С. Гришенкова,

Анализ и интерпретация данных — А.С. Гришенкова, Н.Ю. Мишакина, С.Г. Гаврилов

Статистический анализ — А.С. Гришенкова, Н.Ю. Мишакина, С.Г. Гаврилов

Написание статьи — А.С. Гришенкова, С.Г. Гаврилов, Н.Ю. Мишакина

Критический анализ статьи и редактирование — А.С. Гришенкова, Н.Ю. Мишакина, С.Г. Гаврилов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.