Введение

Гипоплазия общей бедренной вены — редкое патологическое состояние, характеризующееся врожденным сужением просвета вены с компенсаторным развитием венозных коллатералей. Случаи агенезии общей бедренной вены описаны в единичных литературных источниках и, как правило, связаны с наличием у пациента врожденных ангиодисплазий, таких как синдром Клиппеля—Треноне [1, 2]. Представляем описание клинического случая пациентки с гипоплазией общей бедренной вены.

Описание клинического случая

Пациентка, 33 года, в 2019 г. впервые обратилась за помощью в связи незначительной отечностью правой ноги при длительных статических нагрузках, а также косметическим дефектом в виде наличия варикозно расширенных вен в области правой голени. При первичном обращении по месту жительства был выставлен диагноз «варикозная болезнь в бассейне большой подкожной вены справа». Предоперационное ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей подтвердило диагноз. Рефлюкс по большой подкожной вене (БПВ) распространялся до нижней трети голени. Глубокие вены описаны как «проходимые, с состоятельными клапанами». Примечательно, что ввиду общепринятой в многопрофильных стационарах практики исследование было проведено специалистом ультразвуковой диагностики и не перепроверено лечащим врачом перед планируемой операцией. Пациентка была оперирована по месту жительства в 2019 г. в объеме комбинированной флебэктомии на правой нижней конечности (кроссэктомия, тотальный стриппинг БПВ, минифлебэктомия на голени справа).

В раннем послеоперационном периоде пациентка отметила ухудшение самочувствия в виде усиления дискомфорта в левой голени при ходьбе и во время статических нагрузок, отека голени, появления онемения, чувства «покалывания», «кожной гиперчувствительности» в области голени и стопы. Она неоднократно обращалась в медучреждение, где ранее была выполнена операция. По результатам контрольного осмотра, УЗДС вен нижних конечностей каких-либо данных за изменения в венозной системе оперированной конечности не выявлено. Состояние пациентки было расценено как удовлетворительное, жалобы связали с недавно перенесенным вмешательством и «низким порогом болевой чувствительности». Пациентке было рекомендовано продолжение компрессионной терапии, наблюдение в динамике. Обращает на себя внимание то, что контрольное исследование сосудов так же, как первичное исследование, проводил врач ультразвуковой диагностики, а не оперировавший хирург.

В связи с сохраняющимися жалобами и отсутствием эффекта от проводимой терапии в 2020 г. пациентка обратилась в СЗОНК им. Л.Г. Соколова ФМБА. При расспросе обращали на себя внимание жалобы на венозную хромоту справа (через 50—100 м ходьбы), а также на сохраняющуюся отечность ноги, несмотря на регулярное использование компрессионного трикотажа в отдаленные сроки от перенесенного вмешательства. Выраженность клинических проявлений оценили с помощью шкалы Виллальта, показатель составил 21 балл.

При проведении дуплексного ангиосканирования 25.06.20 было установлено, что справа общая бедренная вена на всем протяжении не визуализируется. Наружная и общая подвздошные вены, поверхностная и глубокая бедренные вены проходимы, без признаков клапанной недостаточности. Параллельно удаленному стволу БПВ по медиальной поверхности бедра визуализировалась поверхностная вена, дренирующая кровь в дистальный отдел наружной подвздошной вены. Сафено-феморальное соустье и ствол БПВ справа не визуализировались. Слева ультразвуковых данных за патологию поверхностных и глубоких вен не выявлено.

Пациентке была проведена электронейромиография нижних конечностей, которая выявила нейропатию подкожного нерва на правой нижней конечности. По результатам исследования пациентка консультирована неврологом, ей назначена нейротропная терапия.

Результаты мультиспиральной компьютерной томографии-флебографии (МСКТ-флебография) от сентября 2020 г. показали, что проходимость правой общей бедренной вены сохранена с признаками равномерного сужения просвета вены до 3—4 мм в диаметре на всем протяжении (рис. 1). Также по данным исследования на правом бедре выявлена сеть расширенных венозных коллатералей из системы запирательных вен, соединяющих бассейн глубоких вен бедра и притоки внутренней подвздошной вены. При этом нарушения проходимости вен илиокавального сегмента с двух сторон не получено.

Рис. 1. МСКТ-флебография, аксиальный срез на уровне головки бедренной кости.

Стрелками указаны правая и левая общая бедренная вена, справа — вена уменьшена в диаметре до 3—4 мм.

Схема венозной анатомии правого бедра пациентки, определенная по совокупности данных, полученных при дуплексном сканировании и МСКТ-флебографии, представлена на рис. 2.

Рис. 2. Схема венозной анатомии правого бедра.

Задняя добавочная подкожная вена бедра формируется из подкожных притоков на уровне коленного сустава и впадает в дистальный отдел наружной подвздошной вены.

При обсуждении клинической ситуации были приняты во внимание предположение о возможном повреждении бедренной вены при выполнении кроссэктомии и вероятность возникновения тромбоза бедренной вены в послеоперационном периоде с развитием посттромботического стеноза. Вместе с тем, с учетом флебографической картины (равномерное сужение вены на всем протяжении), пациентке был установлен следующий предоперационный диагноз: гипоплазия общей бедренной вены справа. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после комбинированной флебэктомии большой подкожной вены справа от 25.07.19. Телеангиэктазии, ретикулярные вены обеих голеней. C1,3,S, Ec,s, As,d, PrNSV, oCFV LIII — 16.02.2022, класс по CEAP для правой нижней конечности.

В октябре 2020 г. пациентке было выполнено аутовенозное протезирование гипоплазированной правой общей бедренной вены. Перед проведением протезирования ей провели ревизию области ранее выполненной кроссэктомии, которая показала отсутствие признаков повреждения бедренной вены в этой зоне. Для протезирования была использована задняя добавочная подкожная вена (ЗДПВ), расширившаяся у пациентки за год после перенесенного вмешательства до 4—5 мм на бедре. ЗДПВ была выделена на бедре эндоскопически через доступ в верхней трети голени (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография. Эндоскопическое выделение задней добавочной подкожной вены.

В связи с несоответствием забранной вены и целевого диаметра общей бедренной вены ЗДПВ была рассечена продольно, сшита по спирали с формированием аутовенозного кондуита диаметром 14 мм (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Аутовенозный кондуит, сформированный из задней добавочной подкожной вены.

Проксимальный и дистальный анастомозы между аутовенозным кондуитом и соответствующими участками неизмененной венозной стенки наложены циркулярным непрерывным сосудистым швом с использованием нити Prolene 6/0 (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Общая бедренная вена, протезированная аутовенозным кондуитом.

По данным контрольной интраоперационной флебографии: кровоток по венозному руслу — магистральный, заполнение коллатералей общей бедренной вены в значительной степени редуцировано, значимых дефектов наполнения в реконструированном сегменте не выявлено (рис. 6).

Рис. 6. Интраоперационная флебография. Протезированный участок общей бедренной вены, дистальный отдел наружной подвздошной вены.

При гистологическом исследовании резецированного участка гипоплазированной общей бедренной вены определялась нормальная структура стенки вены, без признаков ранее перенесенного тромбоза исследованной вены (рис. 7).

Рис. 7. Интраоперационная фотография. Резецированный участок гипоплазированной общей бедренной вены, продольный срез, внутренний слой.

В послеоперационном периоде пациентка отметила значительное клиническое улучшение в виде полного купирования явлений венозной хромоты со стороны правой нижней конечности. Клиническое улучшение подтверждалось результатами анкетирования по шкале Виллалта (8 баллов через 6 мес и 5 баллов через 11 мес после перенесенной операции).

В течение 12 мес после операции пациентке был рекомендован прием антикоагулянтных препаратов в лечебной дозировке (апиксабан 5 мг 2 раза в день), а также регулярное использование компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии.

Обсуждение

У пациентки на фоне гипоплазии общей бедренной вены на правой нижней конечности компенсаторно развился варикозный синдром с расширением ствола БПВ и его притоков на голени, выполнявших роль коллатералей для глубокой венозной системы. Последовавшее за этим устранение БПВ закономерно привело к нарастанию явлений хронической венозной недостаточности в послеоперационном периоде. Восстановление проходимости бедренного сегмента венозного тракта привело к значительному уменьшению явлений венозного застоя в правой нижней конечности, что подтвердило изначальные предположения о роли БПВ в качестве важной коллатеральной ветви у пациентки. При этом определенную роль в компенсации венозного кровообращения играли ЗДПВ и глубокие коллатерали на бедре из бассейна глубокой вены бедра, анастомозирующих с притоками внутренней подвздошной вены.

В качестве аутовенозного трансплантата было принято решение использовать именно ЗДПВ несмотря на то, что ее удаление могло бы ухудшить венозный отток в случае отсутствия клинического эффекта после операции или тромбоза реконструкции. Как видно из представленной схемы венозной анатомии пациентки, ЗДПВ впадала в дистальный отдел наружной подвздошной вены, на границе с гипоплазированной общей бедренной веной. Таким образом, соустье ЗДПВ находилось в области планируемой реконструкции и, так или иначе, должно было быть пересечено. Реимплантацию ЗДПВ с целью сохранения ее роли дополнительной коллатерали посчитали нецелесообразным, поскольку конкурирующий кровоток по этому стволу мог бы ухудшить проходимость аутовенозного протеза. Неэффективность купирования венозной недостаточности или тромбоз реконструкции в любом случае потребовали бы повторной операции с целью устранения значимого нарушения проходимости области протезирования. В качестве профилактики возникновения подобных событий использование послеоперационной флебографии представляется обязательным компонентом оперативного вмешательства в системе глубоких вен для контроля проходимости восстановленного сегмента [3].

Заключение

Представленное клиническое наблюдение подчеркивает важность выполнения дуплексного сканирования вен нижних конечностей опытным ультразвуковым специалистом с «нерутинным» подходом к оценке глубоких вен у пациентов с варикозной болезнью. Проведения УЗДС в предоперационном периоде самим оперирующим хирургом в настоящее время рассматривается как «золотой стандарт» во флебологии. Такой подход должен внедряться в практику общехирургических отделений и отделений сосудистой хирургии, занимающихся лечением варикозной болезни вен нижних конечностей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.Х. Гамзатов

Сбор и обработка материала — Т.Х. Гамзатов, А.В. Кебряков, О.А. Пайвин

Написание текста — Т.Х. Гамзатов, А.В. Кебряков

Редактирование — А.В. Светликов

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.