Редкие варианты топографии общей бедренной вены

Читать метаданные

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование — широко используемый в практической медицине метод исследования венозной системы нижних конечностей. Несмотря на кажущуюся простоту проведения, его считают достаточно сложным и «операторозависимым» методом исследования, главным образом из-за вариабельности анатомии венозной системы. Исследование начинают с верхней трети бедра, где идентифицируют поверхностные и глубокие вены, а исходным ориентиром считается сафенофеморальное соустье. Нормальная анатомия характеризует бедренные сосуды как одиночные стволы, но на практике их может встречаться больше, что усложняет диагностику. В статье представлены два клинических наблюдения с редкими вариантами топографии общей бедренной вены, которые необходимо учитывать как при проведении диагностики, так и в случае оперативного лечения.

Ключевые слова:

общая бедренная вена

удвоение

вариант анатомии

Авторы:

Калинин Р.Е.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-0817-9573

Сучков И.А.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России

SPIN РИНЦ: 6473-8662
Scopus AuthorID: 56001271800
ResearcherID: M-1180-2016
ORCID: 0000-0002-1292-5452

Шанаев И.Н.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Дата поступления:

05.03.2020

Дата принятия в печать:

27.05.2020

Список литературы:

Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith CP, Partsch H, International Interdisciplinary Consensus Committee on Venous Anatomical Terminology. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg. 2002;36(2):416‐422. https://doi.org/10.1067/mva.2002.125847
Uhl JF, Gillot C, Chahim M. Anatomical variations of the femoral vein. J Vasc Surg. 2010;52(3):714‐719. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.04.014
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время; 2003.
Dona E, Fletcher JP, Hughes TM. Duplicated popliteal and superficial femoral veins: incidence and potential significance. Aust N Z J Surg. 2000;70: 438-440.
Quinlan DJ, Alikhan R, Gishen P, Sidhu P. Variations in lower limb venous anatomy: implications for US diagnosis of deep vein thrombosis. Radiology. 2003;228:443-448.
Liu GC, Ferris EJ, Reifsteck JR. Effect of anatomic variations on deep vein thrombosis of the lower extremity. Am J Rentgenol. 1986;146:845-848.
Casella IB, Presti C, Yamazaki Y, Vassoler AA, Furuya LA, Sabbag CD. A duplex scan-based morphologic study of the femoral vein: incidence and patterns of duplication. Vasc Med. 2010;15(3):197‐203. https://doi.org/10.1177/1358863X09358918
Вахитов М.Ш., Большаков О.П., Чехута С.М., Радионов К.К. Роль анатомического фактора в развитии первичного варикозного расширения вен нижних конечностей. Региональное кровообращение и микроциркуляция. 2005;4:20-24.
Швальб П.Г., Ухов Ю.И. Патология венозного возврата из нижних конечностей. Рязань: Тигель; 2009.
Мазайшвили К.В., Хлевтова Т.В., Акимов С.С., Цыплящук А.В. Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей. М.: Медпрактика; 2016.
Швальб П.Г., Калинин Р.Е., Шанаев И.Н., Пучкова Г.А., Сучков И.А. Топографо-анатомические особенности перфорантных вен голени. Флебология. 2015;2:18-26. https://doi.org/10.17116/flebo20159218-24
Kalinin RE, Suchkov IA, Mzhavanadze ND, Shanaev IN. Clinical anatomy of the key perforating veins of the lower extremities. Acta Phlebologica. 2019;20(2):48-56. https://doi.org/10.23736/S1593-232X.19.00441-7
Швальб П.Г., Шанаев И.Н. Топографо-анатомические особенности латеральных надлодыжечных перфорантных вен. Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2014;22(3):126-131.
Калинин Р.Е., Сучков И.А., Шанаев И.Н. Редкие варианты формирования коллатерального кровообращения у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2019;7(1):113-121. https://doi.org/10.23888/HMJ201971113-121
Labropoulos N, Bekelis K, Leon LR. Thrombosis in unusual sites of the lower extremity veins. J Vasc Surg. 2008;47(5):1022-1027. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2007.12.044
Ye K, Shi H, Yin M, Qin J, Yang X, Liu X, Jiang M, Lu X. Treatment of Femoral Vein Obstruction Concomitant with Iliofemoral Stenting in Patients with Severe Post-thrombotic Syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(2):222-228. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.11.029
De Wolf MA, Arnoldussen CW, Wittens CH. Indications for endophlebectomy and/or arteriovenous fistula after stenting. Phlebology. 2013;28(Suppl 1): 123-128. https://doi.org/10.1177/0268355513477063
Kurstjens RL, de Graaf R, Barbati M.E, de Wolf MA, van Laanen JH, Wittens CH, Jalaie H. Arteriovenous fistula geometry in hybrid recanalisation of post-thrombotic venous obstruction. Phlebology. 2015;30(1 Suppl):42-49. https://doi.org/10.1177/0268355514568270
Бокерия Л.А., Затевахин И.И., Кириенко А.И., Андрияшкин А.В., Андрияшкин В.В., Арутюнов Г.П., Баринов В.Е., Бицадзе В.О., Бодыхов М.К., Бритов А.Н., Бутенко А.В., Вавилова Т.В., Воробьева Н.А., Восканян Ю.Э., Гавриленко А.В., Галстян Г.М., Гельфанд Б.Р., Гиляров М.Ю., Голубев Г.Ш., Замятин М.Н., Золотухин И.А., Кобалава Ж.Д., Кательницкий И.И., Копенкин С.С., Кузнецов М.Р., Леонтьев С.Г., Лобастов К.В., Лубнин А.Ю., Макацария А.Д., Моисеев В.С., Момот А.П., Острякова Е.В., Панченко Е.П., Переходов С.Н., Пирадов М.А., Поддубная И.В., Покровский А.В., Проценко Д.Н., Прудков М.И., Прядко С.И., Пырегов А.В., Решетняк Т.М., Рябинкина Ю.В., Сапелкин С.В., Семенова М.Н., Смирнов С.В., Соколов В.А., Стаховская Л.В., Стойко Ю.М., Сулимов В.А., Сухих Г.Т., Терещенко С.Н., Фокин А.А., Хруслов М.В., Шевела А.И., Шиманко А.И., Шулутко А.М., Явелов И.С., Яхонтов Д.И. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;9(4-2):1-52.

Закрыть метаданные

Введение

Согласно топографоанатомическим данным, верхняя треть бедра имеет следующую характеристику: паховая связка и мышцы — m. sartorius (снаружи) и m. adductor longus (изнутри) — образуют бедренный треугольник (треугольник Скарпы), вершина которого находится в месте пересечения этих мышц и отстоит от паховой связки в среднем на 15 см книзу. Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем бедренные сосуды. Бедренная вена, наиболее крупная из глубоких вен, представляет собой продолжение подколенной вены. Глубокая вена бедра (ГВБ) является основным притоком бедренной вены и впадает в нее в верхней трети бедра. Ее ветви пронизывают весь массив мышц заднемедиальной группы и опускаются почти до подколенной области, в связи с чем она способна в значительной мере компенсировать нарушения кровотока в бедренной вене, а также при наличии соустья с подколенной веной усугублять клиническую картину хронической венозной недостаточности. Этот момент настолько важен, что сосудистые хирурги, как бы уравнивая ГВБ и бедренную вену, называют участок бедренной вены, расположенный ниже устья ГВБ, поверхностной бедренной веной (ПБВ), а выше — общей бедренной веной (ОБВ), хотя это и не соответствует Международной анатомической классификации, которая выделяет ОБВ и бедренную вену вместо термина ПБВ (в связи с этим в статье приведена также Международная классификация) [1]. Согласно данным классической анатомии, ПБВ представлена одним стволом. В то же время, по данным литературы, частота выявления двух ПБВ может достигать более 40% [2], а описания случаев удвоения ОБВ не встретилось.

Мы провели анализ результатов ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) вен нижних конечностей у 10 000 пациентов (возраст от 18 до 94 лет), проходивших рутинное обследование сосудистой системы нижних конечностей в условиях амбулаторного приема. В исследование были включены как пациенты с заболеванием вен, так и пациенты без патологии венозной системы. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате Medison Sonoace X8 с использованием линейного датчика с частотой 7—12 МГц. Обследование сосудов области бедренного треугольника проходило в положении лежа. У 2 пациентов с варикозной болезнью было выявлено удвоение ОБВ на уровне сафенофеморального соустья (СФС). Топография вен описана согласно ходу артерий, что в клинической практике считают допустимым [3].

Клиническое наблюдение №1

Пациентка О., 60 лет. Диагноз: варикозная болезнь вен нижних конечностей, С2 слева.

Данные УЗАС (ультразвукового ангиосканирования) (рис. 1): высокое деление общей бедренной артерии (ОБА), от которой отходят два ствола глубокой артерии бедра (ГАБ): выше располагающийся ствол отходит от латеральной поверхности ОБА (уровень перехода наружной подвздошной артерии в ОБА), ниже располагающийся ствол — от задней поверхности ОБА. Выше уровня СФС ОБВ представлена одним стволом, имеет типичную топографию. Ниже уровня СФС впадают два ствола — большего и чуть меньшего диаметра. Ствол ОБВ с большим диаметром идет под устьем нижнего ствола ГАБ, затем переходит на латеральную сторону от ОБА, меньший остается на медиальной стороне (в него впадает большая подкожная вена). Основной ствол ГВБ отходит от ствола ОБВ с меньшим диаметром, локализующегося на медиальной стороне от ОБА. ПБВ/БВ (бедренная вена) представлена двумя стволами разного диаметра. В средней и нижней трети бедра меньший ствол располагается медиальнее от поверхностной бедренной артерии (ПБА). Больший ствол в средней трети бедра располагается латеральнее ПБА, в нижней трети имеет типичную топографию.

Рис. 1. УЗДС-сканограмма области бедренного треугольника.

а — В-режим, поперечный срез. Уровень основания бедренного треугольника (выше впадения СФС). Начало слияния ОБВ (топография описывается согласно ходу артерий); б — чуть ниже уровня СФС; в, г — продольный срез. Уровень СФС; д, е — уровень впадения ГБВ (В-режим и ЦДК).

Условные обозначения: 1. ОБВ; 2. СФС; 3. ГВБ; 4. ОБА; 5. ГАБ (второй ствол); 6. БПВ.

Схема описанной аномалии ОБВ с указанными отделами венозной и артериальной системы представлена на рис. 2.

Рис. 2. Схема топографии сосудов бедренного треугольника у пациентки О.

Условные обозначения: 1. ОБВ; 2. СФС; 3. ГВБ; 4. ОБА; 5. ГАБ; 6. БПВ; 7. ПБВ/БВ; 8. ПБА; 9. Паховая связка.

Клиническое наблюдение №2

Пациент Т., 40 лет. Диагноз: варикозная болезнь вен нижних конечностей, С2 слева.

На УЗАС (рис. 3, 4): в проксимальном отделе (основание бедренного треугольника) ОБВ представлена одним стволом, имеет типичную топографию находится медиальнее от ОБА, ГАБ отходит от задней стенки ОБА (см. рис. 3). Ниже отхождения ГАБ в ОБВ впадают два ствола практически одинакового диаметра (см. рис. 4). Ствол ОБВ, находящийся кзади от ОБА, идет под устьем ствола ГАБ, затем переходит на латеральную сторону от ОБА, другой остается на медиальной стороне (в него впадает СФС, чуть латеральнее типичного места впадения). ГВБ впадает в первый ствол двумя ветвями: на латеральную сторону (ствол крупнее) и на медиальную сторону (см. рис. 4г). У ствола ОБВ, локализующегося медиальнее ОБА, выявить крупные притоки не удалось. ПБВ/БВ представлена двумя стволами разного диаметра. Больший ствол имеет типичную топографию, меньший ствол располагается с противоположной стороны от ПБА.

Рис. 3. УЗДС-сканограмма области бедренного треугольника.

В-режим, поперечный срез выше уровня СФС.

Условные обозначения: 1. ОБВ; 2. ПБА; 3. ГАБ.

Рис. 4. УЗДС-сканограмма области бедренного треугольника.

а — В-режим, поперечный срез. Уровень впадения СФС, начало формирования ОБВ; б — режим ЦДК; в, г, д — уровень чуть ниже СФС. Уровень впадения ГВБ (В-режим и ЦДК); е — режим ЦДК.

Условные обозначения: 1. ОБВ; 2. СФС; 3. ГВБ; 4. ПБА; 5. ГАБ; 6. ПБВ/БВ.

Схема описанной аномалии ОБВ с указанными отделами венозной и артериальной системы представлена на рис. 5.

Рис. 5. Схема топографии сосудов бедренного треугольника у пациента Т.

Условные обозначения: 1. ОБВ; 2. СФС; 3. ГВБ; 4. ОБА; 5. ГАБ; 6. БПВ; 7. ПБВ/БВ; 8. ПБА; 9. Паховая связка.

Информированное согласие пациентов на публикацию данных обследования было получено.

Обсуждение

Основной сосудистый комплекс бедра включает в себя ствол бедренной артерии и бедренной вены. В то же время частота выявления двух бедренных вен в клинической практике колеблется от 12 до 46% в зависимости от используемого метода исследования: ультразвуковое исследование или флебография [2]. E. Dona и соавт. [4] сообщают о частоте выявления двух бедренных вен в 15% при исследовании с помощью УЗАС. D. Quinlan и соавт. [5] выявили удвоение бедренной вены в 31% случаев при обследовании 404 пациентов с помощью флебографии. G. Liu и соавт. [6] приводят тот же процент встречаемости двух бедренных вен. I. Casella и соавт. [7] сообщают, что частота удвоения бедренной вены может достигать 55%, при этом на всем протяжении — только около 10% случаев. По данным отечественных ученых, частота удвоения ствола ПБВ колеблется от 4,5 до 22,6% [8, 9]. При этом авторы считают, что происходит раздвоение основного ствола бедренной вены, обычно в средней и нижней трети бедра [8, 9]. П.Г. Швальб [9] также вводит понятие вен-спутниц бедренной вены. Отличием вен-спутниц и удвоенного ствола бедренной вены является то, что в устьях последних нет клапанов, а в устьях вен-спутниц они присутствуют. Кроме того, они значительно меньше в диаметре, чем основной ствол бедренной вены, но при окклюзии основных стволов вены-спутницы расширяются в 2—3 раза и на флебограммах или при ультразвуковом исследовании могут быть приняты за основной ствол бедренной вены. Частота их выявления составляет около 35%. Наиболее часто они начинаются в нижней трети бедра, формируются непосредственно от ПБВ и имеют связи с вертикальным венозным сплетением на уровне головок икроножных мышц, которое, в свою очередь, связано с задними большеберцовыми венами.

Однако необходимо уточнить, что во всех описанных случаях говорилось об удвоении ПБВ, т.е. участке бедренной вены ниже впадения ГВБ. Сообщений об удвоении ОБВ (т.е. участке бедренной вены выше впадения ГВБ) в литературе не встретилось. Однако имеются сообщения о вене-спутнице ОБВ, которая находилась в одном фасциальном футляре с ОБВ, на ее переднемедиальной поверхности, в непосредственной близости от СФС. К.В. Мазайшвили и соавт. [10] отмечают, что этот вариант топографии создает опасность повреждения вены-спутницы на этапе кроссэктомии.

Факт отсутствия признаков перенесенного тромбоза в приводимых выше клинических примерах позволяет сделать вывод, что варианты топографии ОБВ являются примером врожденной особенности — удвоения сосудов, они не только поднимают теоретические вопросы структурной организации перфорантных сосудисто-нервных комплексов при вариантной анатомии магистральных сосудов [11—14], но также имеют практическое значение.

Во-первых, при проведении ультразвуковой диагностики у пациентов с подозрением на тромбоз глубоких вен нижних конечностей необходимо определить состояние всех сегментов бедренной вены и ГВБ, так как в клинической практике встречаются атипичные варианты тромбоза с изолированным поражением ГВБ [15]. Вариантная анатомия ОБВ может привести к ошибкам в диагностике.

Во-вторых, ангиопластика и стентирование являются перспективными методами лечения обструктивных поражений подвздошно-бедренного сегмента венозной системы [16—18]. Описанные варианты анатомии позволят провести только ангиопластику ОБВ ниже уровня СФС. Однако в отдаленном периоде после ангиопластики ОБВ возможно возникновение тромбозов в 70% случаев [16]. Операцией выбора при этом становится эндофлебэктомия из ОБВ, которую технически будет сложнее провести при наличии двух стволов ОБВ, особенно если необходимо будет накладывать дополнительно артериовенозную фистулу между ОБА и ОБВ [17, 18].

Заключение

Представленные клинические примеры являются редкими вариантами анатомии ОБВ, о которых необходимо знать как при проведении диагностики, так и в случае оперативного лечения. Редкие варианты анатомии магистральных сосудов требуют от врача ультразвуковой диагностики более скрупулезной оценки состояния глубоких вен нижних конечностей для исключения диагностических ошибок, а от хирурга — нестандартного подхода при проведении оперативного лечения, например при операциях на глубоких венах или при профундопластике с использованием поверхностной бедренной артерии.

Участие авторов:

Сбор материала — И.Н. Шанаев

Написание текста — И.Н. Шанаев, И.А. Сучков

Редактирование — Р.Е. Калинин, И.А. Сучков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.