Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хубулава Г.Г.

Первая кафедра хирургии усовершенствования врачей им. акад. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Гаврилов Е.К.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Болотоков Х.Л.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Садовой С.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасных тромбозов системы нижней полой вены и их эмболических последствий

Авторы:

Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Болотоков Х.Л., Садовой С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(4): 335‑345

Просмотров: 589

Загрузок: 22

Как цитировать:

Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Болотоков Х.Л., Садовой С.В. Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасных тромбозов системы нижней полой вены и их эмболических последствий. Флебология. 2019;13(4):335‑345.
Khubulava GG, Gavrilov EK, Bolotokov KhL, Sadovoy SV. Diagnosis and Treatment of Inferior Vena Cava System Thrombosis and Thromboembolic Complications. Flebologiya. 2019;13(4):335‑345. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201913041335

?>

Введение

Проблема венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) имеет большое значение. По данным статистических отчетов Минздрава России, у нас в стране ежегодно регистрируют около 80 000 новых случаев острых венозных тромбозов (ОВТ) [1]. В пожилом и старческом возрасте частота тромбозов глубоких вен (ТГВ) увеличивается в несколько раз и достигает 200 случаев на 100 000 в год. Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 случаев на 100 000 человек. В течение 1 мес после выявления ТГВ от легочной эмболии умирают 6% пациентов. Но даже благополучный исход острого периода не означает разрешения проблемы. Тяжелая хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) в течение 5 лет приводит к смерти 10—15% больных, перенесших массивную тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [1].

Флотирующий ТГВ, который выявляют в 16—39% случаев [2], несет наибольшую опасность фатальных острых эмболических осложнений и инвалидизации больных при развитии в отдаленном периоде декомпенсированных форм ХПЭЛГ и хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Тактика лечения тромбозов нижних конечностей, в том числе эмболоопасных, постоянно совершенствуется и меняется с появлением новых лечебных средств и методов, а также с накоплением опыта лечения данной патологии.

Цель нашего исследования — оценка эффективности используемой авторами тактики диагностики и лечения эмболоопасных венозных тромбозов в системе нижней полой вены (НПВ) и их эмболических последствий.

Материал и методы

Проведено наблюдательное исследование реальной клинической практики. C декабря 2009 г. по декабрь 2016 г. стационарное обследование и лечение по поводу ОВТ в системе НПВ в клинике хирургии усовершенствования врачей № 1 им. акад. П.А. Куприянова проведено у 569 пациентов: 282 (49,6%) мужчин и 287 (50,4%) женщин. Средний возраст пациентов составил 54 года (от 16 до 87 лет). Пациентов с опухолевым тромбозом НПВ и ее ветвей в исследование не включали.

Всем пациентам проводили ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) венозной системы нижних конечностей, таза, НПВ в положениях больного стоя и лежа по принятым методикам. В ходе исследований устанавливали наличие и характер тромбоза. В ряде случаев, при поражении подвздошно-бедренного сегмента и сомнительных результатах УЗАС вследствие анатомических и других особенностей, а также у всех пациентов с тромбозами подвздошных вен и НПВ, выполняли компьютерную томографию живота и малого таза в ангиорежиме (рис. 1).

Рис. 1. Ангио-КТ-грамма флотирующего тромба инфраренального отдела НПВ (указан красными стрелками).

Для верификации ТЭЛА и ее осложнений, оценки объема поражения легочного русла выполняли компьютерную томографию груди в ангиорежиме, объем эмболического поражения определяли согласно Российским рекомендациям, в том числе по количеству баллов при ангио-КТ [1]. При количестве баллов от 1 до 6 фиксировали ТЭЛА мелких ветвей, от 7 до 10 баллов — субмассивную, от 11 до 17 баллов — массивнуюТЭЛА. Подсчитывали индекс PESI, с учетом данных ЭКГ, эхокардиографии тропонинов крови определяли риск смерти от ТЭЛА во время госпитализации в ближайшие 30 сут. При эхокардиографии особое внимание обращали на оценку правых отделов сердца, наличие внутрисердечных тромботических масс, тяжесть легочной гипертензии (рис. 2).

Рис. 2. УЗ-грамма больного со свободно флотирующими тромботическими массами правого предсердия и желудочка (указаны красными стрелками).
Прямые ангиографические исследования (восходящая, нисходящая каваграфия; ангиопульмонография) в абсолютном большинстве случаев выполняли в ходе операций имплантации и съема кава-фильтров (КФ), а также при невозможности выполнить КТ в ангиорежиме.

Применяемая лечебная тактика зависела во многом от эмболоопасности ОВТ. К эмболоопасным тромбозам относили случаи острого восходящего варикотромбофлебита при распространении тромбофлебита на верхнюю половину бедра либо приустьевые притоки при поражении v. saphena magna и верхней трети голени при поражении v. saphena parva; флотирующего ТГВ; венозного тромбоза нижних конечностей или таза, осложненного массивной или рецидивирующей ТЭЛА. Согласно определению В.С. Савельева, флотирующим считали тромб, который имеет единственную точку фиксации в своем дистальном отделе, когда остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенкой вены [3].

В целом избранная нами тактика соответствовала принятым отечественным рекомендациям последних лет, однако имела существенные особенности. При эмболоопасных ОВТ предпочтение отдавали различным вариантам тромбэктомий из магистральных поверхностных и глубоких вен, НПВ, сердца, легочной артерии.

При восходящем варикотромбофлебите оценивали давность тромботического процесса, выраженность местной реакции, наличие и длину флотации тромба в соустье с глубокой веной. Большинству пациентов под местной анестезией выполнили кроссэктомию в сочетании с флебоцентезом или без такового. При распространении тромботических масс на сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустье выполняли тромбэктомию путем бокового отжатия мобилизованной общей бедренной вены (ОБВ) или подколенной вены либо с помощью хирургического аспиратора на фоне пробы Вальсальвы без мобилизации глубоких вен. Некоторым пациентам с восходящим варикотромбофлебитом выполняли радикальную флебэктомию.

При флотирующих ТГВ тактика зависела от длины флотации, активности пациента, наличия сопутствующей патологии, риска общей анестезии. При флотации тромба протяженностью более 4 см начиная с подколенного сегмента и выше у активных пациентов, способных в ближайшее время после операции ходить, при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии преимущественно использовали тромбэктомию. Открытую тромбэктомию производили бедренным доступом на 1—2 см медиальнее линии Кэна, который у некоторых пациентов дополнили доступом по Пирогову к общей подвздошной вене. Производили косопоперечную венотомию ОБВ длиной 1,0—1,5 см и с помощью сосудистых пинцетов извлекали флотирующий тромб из подвздошной и/или бедренной вены. Удаление тромбов из дистального русла производили их выдавливанием путем посегментной мануальной компрессии (хирургом или ассистентом) голени и бедра пациента. При тромбэктомии без предварительной имплантации КФ всем больным выполняли пликацию магистральной вены путем наложения на протяжении сосуда 2—3 швов, разделяя таким образом просвет вены на 3—4 «канала». При тромбэктомии из бедренной и подвздошной вен выполняли пликацию поверхностной бедренной вены на 0,5—1,0 см дистальнее уровня впадения глубокой вены бедра. Если на этом уровне имелись структуры клапана, пликацию осуществляли на 0,5—1,0 см ниже дистальной границы клапана. Тромбэктомию из НПВ выполняли лапаротомным доступом с мобилизацией НПВ и ее ветвей, подвздошных вен через правый боковой канал — при флотациях в инфра-, интра- и супраренальном отделах. В 1 случае у роженицы выполнили мобилизацию чрезбрыжеечно при флотации тромба длиной 4 см в инфраренальном отделе.

При илиокавальных флотирующих тромбозах после полного освобождения НПВ от тромбов выполняли пликацию общей подвздошной вены пораженной конечности на 0,5—1,0 см ниже ее впадения в НПВ. Это позволяло избежать ретромбоза НПВ за счет сохранения выраженного кровотока из здоровой контралатеральной конечности.

Имплантацию КФ чаще использовали у тяжелых, лежачих пациентов, на фоне тяжелой сопутствующей патологии или политравмы, когда была невозможна ранняя активизация пациента, а также при случившейся массивной или рецидивирующей ТЭЛА. При эндоваскулярной профилактике ТЭЛА использовали съемные КФ.

Наличие флотирующих тромбоэмболов в сердце являлось абсолютным показанием к оперативному лечению. Показаниями к тромбэктомии из легочной артерии при острой тромбоэмболии считали массивную или субмассивную ТЭЛА при наличии признаков системной гипотензии, тяжелой дисфункции правого желудочка (по данным эхокардиографии) и/или признаков значительного миокардиального некроза (повышение тропонинов крови). Удаление внутрисердечных тромбов и тромбэктомию из легочной артерии производили через стернотомию в условиях искусственного кровообращения и холодовой кровяной кардиоплегии. Вмешательство начинали с продольной атриотомии для ревизии правого предсердия и правого желудочка. Легочный ствол вскрывали продольно на 1—2 см дистальнее клапана легочной артерии, разрез продолжали на ее левую ветвь. При необходимости отдельной тромбэктомии из правой ветви легочной артерии ее вскрывали поперечно после мобилизации верхней полой вены. Активно использовали проточно-промывную технику удаления тромбоэмболов.

В послеоперационном периоде пациенты получали нефракционированный или низкомолекулярные гепарины с последующим переходом на непрямые или прямые оральные антикоагулянты.

Результаты хирургического лечения оценивали по показателям смертности, частоте осложнений, частоте рецидива ВТЭО. Фиксировали случаи кровотечений на фоне антиокоагулянтной терапии и рецидивы ВТЭО. При визитах через 1 год и более оценивали выраженность симптоматики хронических заболеваний вен по клиническому классу классификации СЕАР на момент осмотра. При УЗАС и КТ каждого тромбированного ранее сегмента оценивали степень реканализации тромбированных вен по оригинальной шкале градации: хорошей признавали полную реканализацию и реканализацию более 80%; средней считали реканализацию от 20 до 80% просвета, плохой — не более 20%.

В ходе статистического анализа полученных данных нами использовались методы оценки значимости различия качественных показателей в группах больных с помощью t-критерия Стьюдента. Сила, статистическая значимость связи оценивались с помощью построения таблиц сопряженности и расчета критерия χ2 Пирсона. Расчеты проводили с помощью модуля ППП Statistica for Windows. Связь и различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Локализовался тромботический процесс в левой нижней конечности у 292 (51,3%) пациентов, в правой — у 232 (40,8%), в обеих — у 40 (7%). У 5 (1%) больных тромбоз выявили в притоках НПВ (почечная, яичниковая вены). Тромбофлебит поверхностных вен выявили у 237 (41%) пациентов, ТГВ в илиофеморальном сегменте — у 141 (25%), в бедренно-подколенном сегменте — у 131 (23%), в берцовом (включая венозные синусы голени) — у 35 (6%), в кавальном — у 20 (4%). ТЭЛА выявили у 103 (18%) больных, из них массивную/субмассивную — у 37 (6,5%), рецидивирующую ТЭЛА при наличии ХПЭЛГ — у 6 (1%). У 5 (0,9%) пациентов при поступлении имелись флотирующие тромботические массы в правых камерах сердца.

Эмболоопасным тромбоз сочли у 121 пациента с острым восходящим варикотромбофлебитом, у 133 больных с флотирующим ТГВ, а также с тромбозом нижних конечностей или таза, осложненным массивной или рецидивирующей ТЭЛА (43 пациента, в том числе 7 с сочетанием флотирующего тромбоза и массивной ТЭЛА). Протяженность флотации от 4 до 8 см обнаружили у 89 пациентов, более 8 см — у 51 пациента. Верхушка флотирующего тромба располагалась в НПВ у 13 пациентов, в подвздошных венах у 67, в бедренной — у 60. Всего с эмболоопасным тромбозом в клинику поступили 297 (52%)пациентов. С учетом общего потока пациентов с ОВТ в системе НПВ доля эмболоопасных флеботромбозов составила, по нашим данным, примерно 1/5 — 1/6 часть.

Хирургическое лечение эмболоопасных ОВТ проведено у всех 297 пациентов, при этом выполнено 308 оперативных вмешательств. Виды и количество оперативных вмешательств указаны в таблице.

Выполненные оперативные вмешательства в группах больных (n=308)
Радикальные тромбэктомии из глубоких вен, регионарный тромболизис при окклюзирующих ОВТ не выполняли по причине невозможности стентирования подвздошных вен.

Ближайшие результаты оценены у всех пациентов. В среднесрочном и отдаленном периодах оценку провели у 217 (60%) пациентов. В сроки от 2 мес до 1 года после хирургического лечения обследованы 40 (18%)пациентов, в сроки от 1 года до 2 лет — 74 (34%), от 2 до 10 лет —103 (47%).

Осложнения после хирургического лечения развились у 36 (12%) пациентов. После вмешательств на подкожной венозной системе осложнения (парестезии) возникли у 2 пациентов. Среди пациентов с изолированной имплантацией КФ осложнения отмечены у 14 пациентов, у большинства произошел тромбоз КФ и подфильтровых венозных сегментов (рис. 3).

Рис. 3. Ангио-КТ-грамма пациента с тромбозом кава-фильтра (указан желтой стрелкой) при восходящем флотирующем илиофеморальном флеботромбозе (указан красными стрелками).
Среди пациентов с активной хирургической тактикой осложнения отмечены у 10 больных (в равной степени нагноения, лимфореи ран, парестезии, тромбозы КФ при их предварительной установке). У большинства (а именно у 10) пациентов с осложнениями в группе с выполненной тромбоэмболэктомией из легочной артерии правых камер сердца доминировали случаи нагноения ран и послеоперационные пневмонии.

Общая хирургическая летальность составила 1,7% (5 пациентов): 2 пациента умерли после имплантации КФ (1— с массивной ТЭЛА в сочетании с тромбоэмболией бифуркации брюшной аорты, 1— с абсцессом правого легкого в результате рецидивирующей ТЭЛА), 1 пациентка скончалась после тромбэктомии из правого предсердия и НПВ, и 2 пациента умерли после тромбэктомии из легочной артерии после массивной ТЭЛА. Рецидивирующая ТЭЛА после ее хирургической профилактики при эмболоопасном ОВТ произошла лишь у 1 пациентки после тромбэктомии из правого предсердия и НПВ при наличии гигантского протяженного флотирующего тромба (от левой внутренней подвздошной вены до правого предсердия). Таким образом, частота рецидива ТЭЛА в ближайшие сроки составила 0,3%.

В отдаленном периоде осмотрены 94 пациента после вмешательств на подкожной венозной системе. Большинству пациентов (58 человек из 84 осмотренных, 69%) с выполненной в анамнезе кроссэктомией в сочетании с тромбэктомией или без таковой из сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья при восходящем варикотромбофлебите потребовалось выполнение радикальной флебэктомии в «холодном» периоде.

Мы также сравнили группы пациентов в зависимости от метода хирургической профилактики ТЭЛА при флотирующих тромбозах. В 1-ю группу вошли 63 пациента, которым изолированно имплантировали КФ, во 2-ю — 34 пациента, которым провели тромбэктомию из глубоких вен с предварительной имплантацией КФ, в 3-ю — 35 больных, которым после тромбэктомии выполнили пликацию магистральной вены. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, локализации тромбоза, длине флотирующей части тромба. Группы значимо различались по давности заболевания (в 1-й группе преобладали пациенты с давностью заболевания более 14 сут, в 3-й — с меньшей давностью, р<0,001), наличию ТЭЛА на момент операции у пациента (в 1-й группе таковых было 68%; р<0,001), наличию тяжелой сопутствующей патологии (в 1-й группе — 57%; р<0,001). В группах сравнения по частоте осложнений значимых различий не обнаружено.

При статистическом анализе отдаленных результатов хирургического лечения глубоких флотирующих ОВТ были получены значимые различия в группах по показателям частоты ВТЭО, степени ХВН по клиническому классу классификации СЕАР, степени реканализации тромбированных вен.

Распределение пациентов по частоте развития рецидива ВТЭО в отдаленном периоде в группах различалось существенно. Имелось равное распределение случаев с рецидивом ВТЭО и без такового в 1-й группе (не было ВТЭО у 55% пациентов, 1 эпизод рецидива или более зафиксировали у 45% пациентов). Во 2-й группе рецидив ВТЭО в отдаленном периоде развился менее чем у 1/3 (27,6%) пациентов. В 3-й группе частота рецидива ВТЭО составила лишь 10% (р<0,01) (рис. 4).

Рис. 4. Распределение групп пациентов по наличию рецидива ВТЭО в отдаленном периоде.
В 1-й группе у 14 пациентов развился тромбоз КФ, у 5 — рецидив тромбоза вен, во 2-й — число таких случаев составило 6 и 2 соответственно. В 3-й группе произошел ретромбоз вен у 3 больных. Более того, у 6 (14%) пациентов 1-й группы в отдаленном периоде произошло 2 и более эпизода повторных ВТЭО.

По частоте выявления клинических классов ХЗВ также были получены существенные различия в группах больных. В 1-й группе классы С1—С2, С3 и С4—С6 зафиксированы у 35,7, 38,1 и 26,2% соответственно, во 2-й — у 58,6, 27,6 и 13,8% соответственно. В 3-й группе у 96,7% пациентов выявили классы С1—С2, классов С4—С6 не наблюдалось ни в одном случае (р<0,001) (рис. 5).

Рис. 5. Распределение групп пациентов по степени ХВН (CVI) в отдаленном периоде.

Наконец, по степени реканализации в отдаленном периоде распределение пациентов в группах сравнения также различалось существенно (р<0,01). В 1-й группе отмечено примерно одинаковое число случаев хорошей и плохой реканализации (42,9 и 47,6% соответственно). Во 2-й группе преобладали случаи хорошей реканализации над плохой и средней (58,6, 27,6 и 13,8% соответственно). В 3-й группе в большинстве (86,7%) случаев реканализация тромбированных ранее вен была хорошей.

При анализе взаимосвязи между частотой рецидива ВТЭО в отдаленном периоде с клиническим классами ХЗВ у пациентов всех исследуемых групп выявили, что при наличии клинических классов С1—С2 повторных эпизодов ВТЭО не было (р<0,001).

Отдельную группу составили пациенты, подвергнувшиеся открытому хирургическому лечению эмболических последствий ОВТ системы НПВ (рис. 6).

Рис. 6. Тромбэктомия из правого предсердия и правого желудочка у больного с протяженными флотирующими тромбами в правых камерах сердца. а — этап удаления флотирующих тромбов из правых камер сердца; б — общее количество удаленных тромбоэмболов из правых камер сердца и легочной артерии.
Летальность составила 10% (3 пациента): 2 — умерли после тромбоэмболэктомии из легочной артерии от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне исходных критических расстройств гемодинамики при массивной ТЭЛА и 1 пациентка, упомянутая выше, — после тромбэктомии из правых камер сердца и НПВ. Из осложнений, произошедших у 10 (32%) пациентов, отмечены 3 случая нагноения ран, 4 — послеоперационной пневмонии, 3 — геморрагических осложнений (по 1 случаю желудочно-кишечного кровотечения, гемоторакса и подкожного кровоизлияния). В отдаленном периоде осмотрены 22 (71%) пациента: у 2 развился рецидивирующий тромбоз на стороне поражения. У этих же пациентов отметили плохую реканализацию тромбированных ранее вен, хронический венозный отек (класс С3). У остальных пациентов результаты были благоприятными (классы С1 и С2).

Обсуждение

На настоящий момент известно три основных подхода к хирургической профилактике ТЭЛА при эмболоопасных ОВТ в системе НПВ: ожидание фиксации флотирующей части тромба, создание преграды на пути эмбола и удаление флотирующего тромба [2, 4]. Соответственно этому обсуждается три основных варианта тактики — консервативная (консервативное лечение, наблюдение), выжидательно-профилактическая (имплантация КФ, консервативное лечение), активная (тромбэктомия эндоваскулярным или открытым способом). Согласно текущим отечественным рекомендациям, при эмболоопасных ТГВ методом выбора является эндоваскулярное лечение [1]. При распространенном эмболоопасном тромбозе рекомендуется установка КФ, при этом у пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВ необходимо имплантировать только съемные модели, которые следует удалять при устранении угрозы ТЭЛА. При эмболоопасных тромбах интра- и супраренального отделов НПВ показана эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен. К открытым операциям отношение у профессионального сообщества сдержанное. Паллиативная тромбэктомия показана в случае эмболоопасного флотирующего тромбоза бедренных или подвздошных вен при нецелесообразности либо невозможности выполнить установку К.Ф. Пликация НПВ показана в случае эмболоопасного тромба супраренального отдела НПВ при отсутствии возможности выполнить эндоваскулярную тромбэктомию либо при неправильной позиции установленного ранее КФ, исключающей возможность повторной имплантации (пликацию производят после прямой тромбэктомии или удаления КФ).

Согласно последним рекомендациям Американского венозного форума, наличие протяженных (обычно более 5 см в длину) флотирующих тромбов в НПВ, подвздошных венах или венах малого таза является одним из относительных показаний к имплантации КФ [5]. Для всех ОВТ, особенно в илиофеморальном сегменте, актуальна так называемая «стратегия удаления тромба», которая может быть реализована у активных пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 года. У таких пациентов должна рассматриваться возможность проведения катетерного тромболизиса, фармакомеханического тромболизиса, открытой тромбэктомии в зависимости от наличия противопоказаний к тромболизису, навыков специалистов и оснащения лечебного учреждения.

По данным сводной статистики, ранние осложнения при имплантации КФ, включая тромбоз в месте введения фильтра, развиваются примерно в 10% случаев [6]. Поздние осложнения наблюдаются значительно чаще и включают рецидивирующий ТГВ примерно у 20% и развитие посттромботической болезни у 40% больных. В целом окклюзия НПВ происходит примерно у 22% больных через 5 лет и у 33% — через 9 лет независимо от терапии антикоагулянтами и ее длительности [6].

Е.П. Кохан и соавт. [7] представили отдаленные результаты имплантации КФ у 98 пациентов в сроки от 1 года до 23 лет. У 31 (31,6%) пациента имелись признаки окклюзии НПВ на уровне К.Ф. По данным И.И. Затевахина и соавт. [8], в отдаленном периоде окклюзия КФ с развитием синдрома НПВ верифицирована у 24,1% больных с тромботическим поражением ниже уровня почечных вен, а повторная ТЭЛА — у 5,2%.

Между тем документированы хорошие ближайшие и отдаленные результаты тромбэктомии из глубоких вен при эмболоопасных флеботромбозах [2, 9—12]. И.И. Затевахин и соавт. [11] продемонстрировали 10-летний опыт тромбэктомии при флотирующем тромбозе бедренно-подвздошного сегмента. Произведено 268 операций, большинство — у пациентов с тромбозом ОБВ. У 75% пациентов были получены отличные результаты, которые заключались в полном купировании болевого синдрома и уменьшении разницы периметров конечности в 2 раза и более. Ретромбоз в раннем послеоперационном периоде был выявлен у 5% пациентов, госпитальная летальность составила 1,9%, смертельная ТЭЛА имела место в 0,1% наблюдений.

По мнению Е.В. Кунгурцева и соавт. [9], тромбэктомию из глубоких вен нужно выполнять, если устранена причина тромбоза и возможна активизация пациента. Авторы выполнили тромбэктомию 189 пациентам из разных сегментов глубоких вен при флотирующем тромбозе. Летальность составила 1%, частота ретромбозов— 15,5%.

Анализируя собственные результаты, мы можем отметить, что основная цель лечения ОВТ, которая всегда стоит перед специалистами при лечении больных с этой патологией, а именно профилактика фатальной рецидивирующей ТЭЛА, была нами достигнута. Низкая летальность (1,7%) и низкая частота рецидивирующей ТЭЛА (0,3%) в общей группе оперированных пациентов позволяют считать правильными и эффективными используемые тактические принципы лечения больных с ОВТ в системе НПВ. Выделение среди пациентов с ОВТ нижних конечностей группы больных с эмболоопасными тромбозами, дифференцированный способ выбора метода хирургического лечения в этих случаях позволяют не только надежно предотвратить потенциальные фатальные осложнения, но и в большинстве случаев свести к минимуму проявления заболевания в отдаленном периоде. Активная хирургическая тактика у пациентов с уже произошедшими массивными эмболическими эпизодами также сопровождалась приемлемыми уровнями летальности (10%) и послеоперационных осложнений (32%), что, учитывая исходную тяжесть состояния этих больных, позволяет считать тромбоэмболэктомию из легочной артерии и/или правых камер сердца эффективным и безопасным методом хирургического лечения, а не резервировать ее выполнение для пациентов с критическими расстройствами гемодинамики, по сути, рассматривая ее как операцию отчаяния.

Сравнительная оценка средств хирургической профилактики ТЭЛА при эмболоопасных флотирующих глубоких флеботромбозах в отдаленном периоде показала преимущества открытых тромбэктомий без предварительной имплантации КФ с выполнением пликации магистральных вен над изолированными имплантациями КФ. В группе пациентов с выполненной тромбэктомией из глубоких вен рецидивы ВТЭО отмечены лишь у 10% пациентов, доля пациентов с хорошей либо полной реканализацией тромбированных ранее глубоких вен составила 86,7%. При этом тяжесть проявлений посттромботической болезни у данных больных была минимальной. Рациональность открытых тромбэктомий в этих ситуациях, по нашему мнению, заключается в одномоментном удалении всех флотирующих масс и полноценной профилактике фатальной ТЭЛА, дезобструкции глубоких вен с сохранением их клапанного аппарата, отсутствии необходимости одномоментного стентирования вышележащего венозного сегмента в случаях флотирующих ТГВ.

Почти у 45% пациентов с имплантированными КФ в отдаленном периоде происходил 1 и более эпизод рецидива ВТЭО, что отчасти связано с отменой антикоагулянтной терапии в этих случаях. Проявления ХВН в виде постоянного отека нижних конечностей и трофических расстройств отмечены у большинства (64%) больных с постоянными К.Ф. Все эти факты заставляют менять подход к выбору методов хирургической профилактики ТЭЛА при эмболоопасном ОВТ. При флотирующем глубоком флеботромбозе в первую очередь, по нашему мнению, нужно рассмотреть возможность выполнения тромбэктомии из глубоких вен как наиболее действенного и безопасного метода лечения. И лишь при невозможности или нецелесообразности тромбэктомии из глубоких вен можно прибегнуть вынужденно к изолированной имплантации К.Ф. Учитывая высокую частоту рецидивных ВТЭО, больным с имплантированными КФ показан длительный, пожизненный прием антикоагулянтов.

Ограничения исследования. К ограничениям нашего исследования относится отсутствие сравнения активной хирургической тактики и консервативно-выжидательной. Мы не изучали также адекватность антикоагулянтной терапии в обсуждаемых группах пациентов и возможное влияние этого фактора на полученные результаты. Кроме того, следует принять во внимание, что клиника, в которой проходило исследование, специализируется на хирургическом лечении венозных тромбозов, что может затруднить воспроизводимость полученных результатов.

Заключение

Своевременная диагностика с выделением в отдельную группу эмболоопасных ОВТ в системе НПВ, их дифференцированное хирургическое лечение позволяют надежно предотвратить потенциально фатальные тромбоэмболические осложнения. Активная хирургическая тактика с выполнением различных вариантов тромбэктомии из поверхностных, глубоких вен нижних конечностей и таза, НПВ не менее эффективна и безопасна в ближайшем послеоперационном периоде, чем использование средств эндоваскулярной профилактики ТЭЛА. Открытая тромбэктомия из легочной артериии правых камер сердца при массивных тромбоэмболических осложнениях (массивная ТЭЛА с системной гипотензией, субмассивная ТЭЛА с признаками тяжелой миокардиальной дисфункции, свободно флотирующие тромботические массы в правых камерах сердца) характеризуется низкой частотой летальности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. Х., Е.Г.

Сбор и обработка материала — Е.Г., Х.Б., С.С.

Статистическая обработка данных — Е.Г., Х.Б.

Написание текста — Е.Г.

Редактирование — Г. Х.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Хубулава Г.Г. — https://orcid.org/ 0000-0002-9242-9941

Гаврилов Е.К. — https://orcid.org/0000-0002-6653-2320; e-mail:gavrilov_evgeny@mail.ru

Болотоков Х.Л. — https://orcid.org/0000-0002-8703-4187

Садовой С.В. — https://orcid.org/0000-0002-3284-2646

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К., Болотоков Х.Л., Садовой С.В. Диагностика и хирургическое лечение эмболоопасных тромбозов системы нижней полой вены и их эмболических последствий. Флебология. 2019;13(4):-344. https://doi.org/10.17116/flebo201913041

Автор, ответственный за переписку: Гаврилов Е.К. —
e-mail:gavrilov_evgeny@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail