Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Волков А.С.

ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента России

Дибиров М.Д.

Университетская хирургическая клиника ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ, Москва, Россия ,ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого, Москва, Россия

Шиманко А.И.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии

Рыбаков Г.С.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского медико-стоматологического университетаим. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Цуранов С.В.

Главный клинический госпиталь МВД РФ

Тюрин Д.С.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Магдиев А.Х.

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Саркисян Ю.Г.

Центральная поликлиника №1 МВД РФ, Москва

Лазерная чрескожная коагуляция телеангиэктазий лица и нижних конечностей

Авторы:

Волков А.С., Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Рыбаков Г.С., Цуранов С.В., Тюрин Д.С., Магдиев А.Х., Саркисян Ю.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(1): 52‑59

Просмотров: 599

Загрузок: 26

Как цитировать:

Волков А.С., Дибиров М.Д., Шиманко А.И., Рыбаков Г.С., Цуранов С.В., Тюрин Д.С., Магдиев А.Х., Саркисян Ю.Г. Лазерная чрескожная коагуляция телеангиэктазий лица и нижних конечностей. Флебология. 2019;13(1):52‑59.
Volkov AS, Dibirov MD, Shimanko AI, Rybakov GS, Tsuranov SV, Tiurin DS, Magdiev AKh, Sarkisian IuG. Laser Percutaneous Photocoagulation of Facial and Lower Extremities Telangiectasia. Flebologiya. 2019;13(1):52‑59. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20191301152

?>

Одним из основных принципов современной флебологии является достижение максимального эстетического эффекта лечения [1—3]. Хронические заболевания вен (ХЗВ), кроме жалоб функционального характера, зачастую сопровождаются косметическими проблемами, без решения которых не всегда удается достичь результата, удовлетворяющего и врача и пациента [4, 5].

В последние годы все больше специалистов, занимающихся флебологией, уделяют внимание устранению телеангиэктазий (ТАЭ) различной локализации [3, 4, 6—13]. При отсутствии квалифицированного, своевременного и комплексного лечения пациентов с ТАЭ возможно снижение качества жизни пациентов [3, 4]. В настоящее время для лечения ТАЭ лица существует значительное количество аппаратных методик, а ТАЭ нижних конечностей с успехом удаляются в основном склеротерапией [5, 12].

Если еще не так давно пациенты с ТАЭ диаметром менее 0,5 мм, особенно на нижних конечностях, ввиду технических сложностей проведения склеротерапии из-за малого диаметра сосуда не могли получить адекватной помощи, то сегодня с приходом во флебологическую практику современных и безопасных селективных лазеров ситуация существенно изменилась [4, 6, 7, 12, 14]. cовершенствование техники лечения, приобретение клинического опыта позволили снизить риск ожоговых осложнений, приводящих к образованию рубцов в зоне лазерного воздействия, что существенно улучшило результаты лечения [6, 7, 11, 14].

Цель исследования — изучение эффективности КТР-Nd:YAG-лазера (532 нм) для устранения ТАЭ лица и нижних конечностей.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование, в которое включили 400 пациентов, проходивших лечение в 2011—2017 гг. Критерием включения было наличие ТАЭ, локализовавшихся на лице или нижних конечностях и имеющих диаметр до 0,5 мм, так как попытки лечения крупных (диаметром более 0,5 мм) ТАЭ KTP-Nd:YAG-лазером при обычном режиме воздействия либо не дают должного эффекта, либо приводят к развитию ожогов в зоне воздействия [7, 8, 10].

В исследование не включали пациентов с системными заболеваниями, неконтролируемой артериальной гипертензией, принимающих в течение последних 12 мес гормональные препараты, а также больных с IV фототипом кожи по Фитцпатрику (далее фототип кожи пациентов указывается согласно классификации Фитцпатрика).

По локализации ТАЭ пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу включили 200 пациентов с ТАЭ нижних конечностей. Из них было 192 (96%) женщины в возрасте от 25 до 44 лет и 8 (4%) мужчин в возрасте от 38 до 49 лет. У 109 (54,5%) пациентов ТАЭ локализовались на голенях и бедрах, у 54 (27%) — только на бедрах и у 37 (18,5%) — только на голенях.

Во 2-ю группу включили 200 пациентов с ТАЭ лица, из них было 198 (99%) женщин в возрасте от 26 до 45 лет и 2 (1%) мужчины 32 и 39 лет. ТАЭ локализовались у 48 (24%) пациентов на щеках, у 18 (9%) — на крыльях и спинке носа, у 9 (4,5%) — на подбородке, у 125 (62,5%) пациентов — во всех анатомических областях лица (см. таблицу).

Локализация ТАЭ

При первичном осмотре проводили физикальное обследование, сбор анамнеза, пациентов тщательно опрашивали о частоте возникновения солнечных ожогов, цвете загара и длительности его сохранения. Помимо этого у пациентов с ТАЭ нижних конечностей проводили ультразвуковое ангиосканирование.

Из 200 пациентов, включенных в 1-ю группу, у 46 — был I фототип кожи, у 115 — II фототип, у 39 — III фототип. Во 2-й группе у 63 пациентов был I фототип, у 91 — II фототип и у 46 — III фототип.

В лазерном лечении отказывали пациентам с IV фототипом кожи, а также прошедшим инсоляцию в последние 3 нед, предшествующие лечению, из-за высокой вероятности развития ожоговых осложнений [12—15].

При проведении лазерной коагуляции ТАЭ мы использовали КТР-Nd:YAG-лазер (532 нм) с продолжительностью импульса от 10 до 50 мс, световым пятном 4—5 мм и частотой импульсов 2 Гц. Воздействовали на каждый сосуд не более 3 раз с перекрытием зон обработки на 10—15%. Критерием прекращения воздействия было изменение окраски сосуда либо выраженная периваскулярная реакция.

При устранении ТАЭ на лице использовали плотность энергии 9—14 Дж/см2, продолжительность импульса 10—20 мс при диаметре пятна 4 мм. При отсутствии выраженной паравазальной реакции в зоне лечения при следующем визите плотность энергии повышали на 1 Дж/см2, в остальных случаях параметры лазерного воздействия не изменяли.

При проведении процедур на нижних конечностях использовали следующие параметры лазерного воздействия: плотность энергии 12—17 Дж/см2, продолжительность импульса 50 мс, диаметр пятна 5 мм. В случае отсутствия ожогов и выраженной кожной реакции в зоне процедуры при следующем визите плотность энергии повышали на 1—2 Дж/см2.

После процедуры на кожу наносили многокомпонентный гомеопатический гель.

Главным критерием эффективности лазерной коагуляции считали исчезновение ТАЭ. Эффект лечения оценивали врач и пациент по фотоматериалам (выражали в процентах «очищение кожи» или устранение ТАЭ) и цифровой 10-балльной шкале эффекта лечения (от 0 баллов — полное отсутствие эффекта, до 10 баллов — абсолютный эффект или полное исчезновение сосудов). Результаты признавали: отличными, если удавалось удалить более 75% ТАЭ, что было равноценно 8 и более баллам по цифровой шкале; хорошими — при удалении 50—75% ТАЭ (6—7 баллов по цифровой шкале); удовлетворительными — при удалении менее 50% ТАЭ (3—5 баллов по цифровой шкале); неудовлетворительными — при удалении менее 25% ТАЭ (0—2 балла по цифровой шкале).

В случаях сочетания крупных ТАЭ и ретикулярных вен с капиллярными ТАЭ лазерное воздействие применяли как элемент комплексного лечения в сочетании со склеротерапией. Лечению с помощью лазерной чрескожной коагуляции подвергали только ТАЭ малого калибра (диаметром менее 0,5 мм), в которые технически сложно ввести склерозант, даже используя иглы 30—32G. Лазерные процедуры начинали через 3 мес после проведения склеротерапии. Такие сроки обусловлены длительностью резорбции гематом и гиперпигментаций после склеротерапии.

Данные представлены с помощью средств описательной статистики.

Результаты

Всего проведено 1764 процедуры лазерной коагуляции ТАЭ: на нижних конечностях — 986, на лице — 778.

В 1-й группе (ТАЭ нижних конечностей) у 5 (2,5%) пациентов получили отличный результат (исчезновение 75% и более сосудов, т. е. 8—10 баллов по цифровой шкале) после 1—2 воздействий. Все пациенты имели I фототип кожи (рис. 1).

Рис. 1. Результаты лазерной коагуляции телеангиэктазий нижних конечностей.

У 156 (78%) пациентов для получения хорошего результата (удаление более 50% ТАЭ, т. е. 6—7 баллов по цифровой шкале) понадобилось 3—5 процедур (рис. 2, а,

Рис. 2. ТАЭ в области медиальной лодыжки. а — до лечения; б — хороший результат после 3 сеансов лазерной чрескожной фотокоагуляции.
б). У 41 пациента был I фототип кожи, у 95 пациентов — II фототип и у 20 пациентов — III фототип кожи.

У 32 (16%) пациентов получен удовлетворительный результат (удаление менее 50% сосудов, т. е. 3—5 баллов) после проведения более 5 процедур: 20 пациентов с II фототипом кожи и 12 — с III фототипом кожи.

В 7 (3,5%) случаях был получен неудовлетворительный результат (менее 25% удаленных ТАЭ, т. е. 0—2 балла). У всех пациентов был III фототип кожи.

Сразу после процедуры в зоне лечения появлялись гиперемия и периваскулярная реакция в виде крапивницы. Эти явления разрешались в сроки до 2 сут. У 12 (6%) пациентов с III фототипом кожи после одной из процедур были зафиксированы ожоги с образованием поверхностного струпа, отторжение которого происходило в течение 2—3 нед без образования рубца. Нарушение пигментации кожи, появляющееся в этих зонах, также носило временный характер и самостоятельно исчезало в сроки до 3 мес.

У пациентов второй группы (ТАЭ лица) после 1—2 процедур отличные результаты были получены в 35 (17,5%) наблюдениях. У 28 пациентов был I фототип кожи и у 7 пациентов — II фототип кожи (рис. 3).

Рис. 3. Результаты лазерной коагуляции телеангиэктазий лица.

Хорошие результаты были получены у 142 (71%) пациентов после проведения 3—4 процедур (рис. 4, а,

Рис. 4. Множественные ТАЭ лица. а — до лечения; б — хороший результат после 3 сеансов лазерной чрескожной фотокоагуляции.
б). У 35 пациентов был I фототип кожи, у 84 — II фототип и у 23 пациентов — III фототип кожи.

Удовлетворительные результаты были получены после проведения более 5 процедур у 23 (11,5%) пациентов, из них у 21 пациента ТАЭ локализовались, в частности, на крыльях носа. Все пациенты имели III фототип кожи.

После сеанса лазерного воздействия в зоне лечения отмечалась умеренная гиперемия, исчезавшая через 30—45 мин. В 5 (2,5%) случаях при обработке значительного количества ТАЭ в зоне щек была зафиксирована отечность в области лазерного воздействия, сохранявшаяся до 5—6 сут.

Ожогов и нарушения пигментации кожи в зоне воздействия, а также неудовлетворительных результатов лечения у пациентов этой группы не зафиксировано.

Обсуждение

До настоящего времени продолжается дискуссия о том, какие лазеры лучше всего подходят для лечения ТАЭ, какими должны быть параметры воздействия и как сделать процедуру лазерного лечения сосудов максимально безопасной [3, 6, 7, 12].

Мы использовали аппарат КТР-Nd:YAG 532 нм, который генерирует электромагнитный импульс длиной волны 532 нм, продолжительностью до 50 мс. Воздействие производили световым пятном большого диаметра — 4—5 мм, что позволяло подавать к сосуду высокую энергию и уверенно его коагулировать. Это очень важный момент, так как при использовании пятен меньшего диаметра, по данным наших зарубежных коллег, результаты лечения могут быть хуже [15, 16]. При проведении процедуры обезболивания не требовалось, поскольку система контактного охлаждения кожи, которой комплектуется данный лазер, позволяет обрабатывать большую площадь с высокой плотностью энергии без ожогов, в комфортных для пациента условиях [8, 13—15].

Лазерное излучение 532 нм по глубине проникновения в кожу (до 2—2,5 мм) оптимально для воздействия на капиллярные ТАЭ, потому что они залегают более поверхностно, чем венозные. Использование большого светового пятна (4—5 мм) позволяет подводить энергию к сосудам, залегающим в дерме, с минимальными потерями от рассеивания. Термическая энергия, выделяющаяся в эпидермисе и дермо-эпидермальном соединении, рассеивается контактным охлаждением зоны лечения [11, 14].

Существенное значение может иметь отбор пациентов. Эффективность лазерной процедуры зависит от энергии, с которой производится воздействие на сосуд. Но чем больше энергия, тем вероятнее возникновение ожога в зоне лечения. Попытки лазерного лечения крупных (1 мм и более) ТАЭ при обычном режиме воздействия либо не дают должного эффекта, либо при избыточной энергии приводят к развитию ожогов в зоне воздействия [7, 8, 10]. При наличии у пациента ТАЭ диаметром менее 0,5 мм выполнение склеротерапии может быть технически затруднительно из-за сложности пункции сосуда. Применение в таких ситуациях KTP-Nd:YAG-лазера становится обоснованным [12].

Меланин кожи является конкурентным хромофором для производных гемоглобина при поглощении лазерного излучения. Чем больше меланина содержится в зоне воздействия и больше энергии им поглощается, следовательно, тем больше тепла выделяется вне просвета сосуда, а это даже при наличии мощного кожного охлаждения повышает вероятность возникновения ожога. Поэтому для прогнозирования результатов лечения и возможных осложнений необходимо определение светочувствительности кожи в зоне предполагаемого лазерного лечения, что и выполняется с применением классификации Фитцпатрика [3, 4, 11, 12].

При анализе результатов во второй группе обратил на себя внимание тот факт, что большее количество процедур было проведено у пациентов с локализацией ТАЭ в области крыльев носа. Мы связываем это с анатомическими особенностями, не позволяющими добиться плотного контакта охладителя с кожей в зоне лечения, что делало рискованным повышение плотности энергии лазерного воздействия при последующих процедурах. При анализе результатов лечения пациентов с ТАЭ нижних конечностей мы отметили, что локализация ТАЭ в различных сегментах конечности не повлияла ни на результаты лечения, ни на количество процедур.

Заключение

Полученные нами данные показывают, что КТР-Nd:YAG-лазер (532 нм) может быть использован для устранения некоторых вариантов ТАЭ лица и нижних конечностей. Эффективность и безопасность лазерной коагуляции достаточно высока. Целесообразно проводить тщательный отбор пациентов, учитывая диаметр сосудов, подлежащих лечению, и фототип кожи пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В., А.Ш.

Сбор и обработка материала — А.В., С.У., А.М., Ю.С.

Статистическая обработка — Д.Т.

Написание текста — А.В., А.Ш.

Редактирование — М.Д., Г. Р.

Конфликт интересов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Nothing to declare.

Сведения об авторах

Волков А.С. — https://orcid.org/0000-0003-0305-5747

Шиманко А.И. — e-mail: shiman86@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4343-57-52

Цуранов С.В. — https://orcid.org/0000-0003-4105-4817

Тюрин Д.С. — https://orcid.org/0000-0001-9849-8625

Магдиев А.Х.https://orcid.org/0000-0001-8231-0798

Автор, ответственный за переписку: Шиманко А.И. —
e-mail: shiman86@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail