Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Санников А.Б.

Кафедра дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Емельяненко В.М.

Кафедра дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Рачков М.А.

отделение лучевых методов диагностики Первого клинического медицинского центра, Ковров, Владимирская обл., Россия

Особенности строения внутримышечных вен голени в норме и при хронических заболеваниях по данным мультиспиральной компьютерной флебографии

Авторы:

Санников А.Б., Емельяненко В.М., Рачков М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2018;12(4): 292‑299

Просмотров: 745

Загрузок: 18

Как цитировать:

Санников А.Б., Емельяненко В.М., Рачков М.А. Особенности строения внутримышечных вен голени в норме и при хронических заболеваниях по данным мультиспиральной компьютерной флебографии. Флебология. 2018;12(4):292‑299.
Sannikov AB, Emelianenko VM, Rachkov MA. The Specific Anatomical Features of the Structure of the Calf Intramuscular Veins in the Healthy Subjects and in the Patients Presenting with Chronic Venous Disease: the Data Obtained by Multi-Spiral Computed Phlebography. Flebologiya. 2018;12(4):292‑299. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201812041292

?>

Изучение физиологических основ нарушения венозной гемодинамики при различных патологических состояниях, связанных с заболеваниями периферических вен нижних конечностей, всегда оставалось в центре внимания флебологов [1—6]. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что нарушение функции мышечно-венозной помпы голени является важным звеном патогенеза хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей [7—9]. Являясь по сути системой функциональных единиц, мышечно-венозная помпа голени состоит из миофасциальных образований, сегмента поверхностных, глубоких и связующих их перфорантных вен. Их роль в активизации венозного оттока в норме и степень участия в нарушениях гемодинамики при первичном ХЗВ (варикозная болезнь) пересматривались неоднократно [10—20]. При этом еще один венозный коллектор, внутримышечные вены (венозные синусы), являющиеся наиболее активной частью общей дренажной системы голени [4, 6, 21—23], на сегодняшний день предметом дискуссия не являются.

Цель настоящего исследования — прижизненное изучение особенностей анатомического строения внутримышечных вен голени в норме и при ХЗВ нижних конечностей с помощью флебографии — мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

Материал и методы

C начала 2015 г. МСКТ-флебографию выполнили 121 человеку. Первоначально было обследовано 30 нижних конечностей у лиц без признаков ХЗВ (контрольная группа). В группу исследования включили 91 пациента (52 женщины и 39 мужчин в возрасте от 32 до 65 лет) с ХЗВ с клиническим классом С0—С6. Класс С0—С1 имел место у 15 (16,5%) больных, С2—С3 — у 45 (49,5%). У 31 (34%) пациента имелись различные трофические кожные нарушения (С4—С6).

Все исследования проводили на 128-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе Philips Ingenuity CT с пакетом программ для обработки изображений Intell Space Portal c последующей реконструкцией объемного изображения в 3D-режиме.

Сканирование осуществляли в автоматическом программном режиме, которое подразумевало последовательное безостановочное введение болюсом контрастного вещества и физиологического раствора.

Режим сканирования: коллимация 64×0,625; pitch 0,923; киловольтаж 100 кВ; мАС 188; параметры реконструкции: аксиальная + краниальная ориентация.

МСКТ-флебографию проводили по разработанной нами методике. В условиях чистой перевязочной или в условиях кабинета для проведения исследования катетеризировали вену тыла стопы с использованием внутривенозного катетера G22—G24. Пациента укладывали на стол на спину. В один из двух инфузионных шприцев (А) набирали 50 мл неионного контрастного вещества (ультравист). Во второй инфузионный шприц (В) набирали изотонический раствор хлорида натрия из расчета 1 мл 0,9% физиологического раствора на 1 см роста обследуемого. Оба инфузионных шприца вставляли в автоматический инжектор. С помощью инфузионной магистрали инжектор соединяли с внутривенным катетером и включали режим инфузии от, А к В, со скоростью введения рентгеноконтрастной смеси 4 мл/с.

Осуществляли компьютерную разметку сканируемой конечности с захватом таза и стопы. После предварительного сканирования окончательно задавали область сканирования (вся нижняя конечность и область таза) с направленностью от таза к стопе. В программу вводили временны́е параметры сканирования.

Над лодыжками накладывали пневматическую манжету, давление в которой поднимали до 60 мм рт.ст., и начинали введение рентгеноконтрастной смеси, которое в зависимости от расчетного объема длилось около 40 с. После окончания введения всего объема контраста и изотонического раствора хлорида натрия давление во второй манжете, наложенной на середине бедра, поднимали до 60 мм рт.ст., а пациент делал глубокий вдох, задерживал дыхание и напрягал мышцы передней брюшной стенки. С этого момента начинали первое основное сканирование, общая продолжительность которого составляла 12—15 с. После этого пациент делал выдох и выполнял пять тыльных сгибательных движений стопой. После завершения теста пациент принимал исходное положение. По истечении 40 с начинали второе основное сканирование, после завершения которого исследование заканчивали и проводили реконструкцию трехмерного изображения конечности и вен с помощью автоматических протоколов обработки данных Intell Space Portal, заложенных в компьютере.

Результаты

Анализ полученных 3D-изображений в исследуемой и контрольной группах показал высокую степень информативности проведенных исследований, что подтверждается отчетливым контрастированием во всех случаях основных венозных коллекторов нижней конечности. Вены камбаловидной и икроножной мышц при выполнении МСКТ-флебографии контрастировались в 100% наблюдений.

Мы посчитали целесообразным сделать отдельный анализ строения венозных коллекторов икроножной и камбаловидной мышц в связи с их различным анатомическим строением и функциональным предназначением. Камбаловидная мышца имеет длинную веретенообразную форму и участвует главным образом в сгибании стопы. Икроножная мышца относится к типичным двуглавым мышцам, основное предназначение которой состоит не только и не столько во флексии стопы, сколько в активном и мощном сгибании голени. Исходя из этого, можно отметить преимущественную статическую нагрузку на первую и динамическую на вторую. Закономерно, что степень участия венозных коллекторов этих мышц в едином функционировании мышечно-венозной помпы голени будет различной и не всегда однозначной.

Вены камбаловидной мышцы в исследовании отличались большим разнообразием по форме, размерам, расположению, числу, месту и углу впадения в глубокие вены голени. В противоположность этому венам икроножной мышцы было присуще довольно выраженное единообразие.

При исследовании здоровых лиц обнаружено, что в 89,9% случаев вены камбаловидной мышцы имели цилиндрическую форму (рис. 1)

Рис. 1. Парные внутримышечные вены икроножной (А) и камбаловидной (В) мышц цилиндрической формы. Магистральный тип строения. Вариант нормы.
и были представлены: одиночными (48%), парными (26%), V-образными (28%) и Y-образными (78%) стволами, имея в 96% случаев смешанный тип строения (рис. 2).
Рис. 2. Варианты строения внутримышечных вен голени.
При этом диаметр венозных стволов не превышал 0,5 см, угол впадения внутримышечных вен в глубокие вены голени составлял в среднем 40°, клапаны были обнаружены в 100% наблюдений. Число парных стволов вен камбаловидной мышцы колебалось от 2 до 6, одиночных — от 2 до 10. Одиночные стволы в сочетании с парными встречались в 64% наблюдений. В этих случаях одиночные и парные стволы вен имели тождественную форму. Устойчивой зависимости между формой мышечных вен и числом их стволов не установлено. Длина цилиндрических стволов вен камбаловидной мышцы (от окончания непрямого перфоранта до места впадения в глубокие вены голени) была подвержена значительным колебаниям, составляя в среднем до 10 см. Локализация вен камбаловидной мышцы не имела определенной строгой закономерности, однако основная их масса была сосредоточена в средней трети мышечного массива голени, и лишь незначительное их число встречалось на границе средней и нижней третей. Вены камбаловидной мышцы в 70% случаев впадали в заднюю большеберцовую, а в 30% — в малоберцовую вену. Связи вен камбаловидной мышцы с передними большеберцовыми венами, а также их впадения непосредственно в подколенную вену не зарегистрировано.

В подавляющем количестве наблюдений (93%) вены икроножных мышц, как и вены камбаловидной мышцы, в норме имели цилиндрическую форму, были представлены одиночными и парными стволами, собирающими кровь из каждой головки икроножной мышцы, с отчетливо различимыми клапанами. Диаметр их также не превышал 0,5 см. Обычным местом впадения вен икроножной мышцы была подколенная вена. Однако в 18% случаев они впадали в заднюю большеберцовую, а в 2% — в переднюю большеберцовую вену. Как правило, в этих случаях формирование ствола подколенной вены происходило выше суставной щели коленного сустава.

За основу систематизации установленных вариантов анатомического строения внутримышечных вен голени изначально была взята классификация мышечно-венозных синусов А.Н. Веденского и соавт. [23]. В соответствии с ней внутримышечные вены отнесли к сетевидному (15%), магистральному (47%) и смешанному (38%) типам строения.

Проведенные нами исследования показали целесообразность включения в эту классификацию наряду с описанными вариантами строения внутримышечных вен следующие их формы: цилиндрическую, фузиформную (веретенообразная) локальную и протяженную.

Следует отметить, что, проследив ход основных внутримышечных венозных магистралей в режиме 3D, удалось визуализировать внутримышечные венозные коллекторы на всем протяжении и сделать вывод о закрытости дуг в 97,3% наблюдений.

Основным отличием анатомического строения внутримышечных вен голени у пациентов с ХЗВ оказалось наличие у них именно фузиформных форм с локальной (рис. 3)

Рис. 3. Фузиформная локальная форма внутримышечных вен голени у пациента с варикозной болезнью класса С2 (по СЕАР).
или протяженной эктазией (рис. 4).
Рис. 4. Фузиформная локальная форма внутримышечных вен икроножной мышцы (A) и фузиформная протяженная форма внутримышечных вен камбаловидной мышцы (B) у пациента с варикозной болезнью класса С2—С3.
При этом частота их выявления в икроножной мышце была в 2 раза ниже, чем в камбаловидной, диаметр вен в некоторых наблюдениях достигал 1,5 см.

Среди пациентов с классом С0—С1 86,7% имели цилиндрическую форму внутримышечных вен, сочетающуюся в 13,3% случаев с небольшой локальной эктазией (без потери параллелизма стенок сосуда). Фузиформной эктазии у этих пациентов не отмечено.

При классе С2—С3 фузиформная локальная форма внутримышечных вен присутствовала у 64,4%, у 24,4% имелось фузиформное протяженное расширение (рис. 5)

Рис. 5. Фузиформная протяженная форма внутримышечных вен икроножной мышцы (A) у пациента с варикозной болезнью класса С3.
и лишь у 11,1% отмечен цилиндрический вариант.

Среди пациентов с трофическими кожными нарушениями и язвами голени (С4—С6) цилиндрическая форма строения внутримышечных вен имелась у 12,9%. Фузиформная локальная форма обнаружена у 38,7% пациентов. У 48,4% пациентов внутримышечные вены имели фузиформную протяженную эктазию (рис. 6, 7).

Рис. 7. Фузиформная протяженная форма внутримышечных вен камбаловидной мышцы (B) у пациента с варикозной болезнью класса С5—С6.
Рис. 6. Фузиформная протяженная форма внутримышечных вен икроножной (A) и камбаловидной (B) мышц у пациента с варикозной болезнью класса С4.

У 2 пациентов нам удалось установить наличие венозной аневризмы икроножных мышц посттравматического происхождения, как следовало из анамнеза (рис. 8).

Рис. 8. Посттравматическая венозная аневризма икроножной мышцы. Клинический случай.

Обсуждение

Среди отечественных флебологов первым и наиболее значимым исследованием анатомического строения внутримышечных вен голени была работа Ю.И. Ухова [21], опубликованная в «Архиве анатомии, гистологии и эмбриологии» в 1974 г. Несколькими годами позже в результате графической макроскопической реконструкции по серийным срезам фиксированных в формалине мышц Э.П. Думпе, Ю.И. Ухов и П.Г. Швальб [1] представили описание вариантов строения этих вен, выделив три основных венозных коллектора в толще мышц голени (центральный, медиальный и латеральный), формирование которых происходило путем слияния мелких ветвей в нижней трети голени с впадением в них множественных боковых и верхних ветвей. Фундаментальные работы А.Н. Веденского, А.И. Грицианова и Ю.М. Стойко [23] внесли ясность в вопрос анатомического строения внутримышечных вен. Были выделены магистральный, сетевой и промежуточный варианты строения внутримышечных вен, с формированием гемодинамических дуг открытого или закрытого типа. В наиболее часто встречающемся варианте описание этих вен было представлено В.С. cавельевым и соавт.[5].

В последние годы изучению строения внутримышечных вен голени свои работы посвятили Ю.М. Стойко и соавт. [6], Ю.Л. Шевченко и соавт. [8, 9, 24], обратив внимание на известные трудности исследования этих вен даже с учетом современных ультразвуковых методик и магнитно-резонансной томографии (МРТ), в частности невозможность построения объемной архитектоники этих сосудов.

Несмотря на то что метод компьютерной томографии появился и стал использоваться в клинической практике гораздо раньше МРТ, только с появлением многодетекторных систем в начале 2000-х годов метод МСКТ получил свое второе рождение. Закономерно, что ангиологи сразу обратили внимание на возможность визуализации венозного русла при помощи МСКТ [25].

В первую очередь это касалось возможностей МСКТ в комплексной диагностике ТЭЛА. По мнению А.В. Покровского и соавт. [26], МСКТ-флебография с высокой точностью описывает обструктивные поражения нижней полой и подвздошных вен. Бесспорны преимущества метода в таких ситуациях, как диагностика последствий огнестрельных ранений конечности при развившемся тромбозе вен или сформировавшихся артериовенозных фистулах, установление причин и планирование эмболизации артериовенозной мальфармации, изучение синдрома аортомезентериальной компрессии и первопричины развития варикозной болезни таза, определение показаний и оценка результатов гибридных операций при обструктивных поражениях вен подвздошно-бедренного сегмента, проведение эндоваскулярной реканализации при хронической обструкции вен подвздошно-бедренного сегмента у пациентов с посттромботической болезнью.

Исходя из изложенного, можно считать трехмерную МСКТ-флебографию на сегодня перспективным методом визуализации и изучения венозной системы [27]. Однако насколько высока диагностическая точность МСКТ-флебографии при исследовании вен таза и бедренного сегмента, настолько неизученной остается ценность этого метода в диагностике патологии дистальных сегментов конечности, и в частности внутримышечных вен голени [9].

Наше исследование показало, что МСКТ-флебография (особенно с учетом возможности 3D-реконструкции) является высокоинформативным и самым ценным методом прижизненного изучения особенностей анатомического строения дистальных отделов венозной системы нижних конечностей, к которым относятся венозные коллекторы икроножной и камбаловидной мышц.

Целенаправленное изучение особенностей анатомического строения внутримышечных вен голени позволило сделать следующие выводы.

Анатомические особенности строения внутримышечных вен голени включают сетевой, магистральный и смешанный типы строения, внутри которых можно выделить одиночные, парные, V- и Y-образные варианты с цилиндрической, фузиформной локальной или протяженной эктазией. Несмотря на большую вариабельность строения внутримышечных вен голени, с анатомической и гемодинамической точки зрения отчетливо выделяются бассейны икроножной и камбаловидной мышц, имеющие между собой, а также с поверхностными и глубокими венами обширные коммуникантные связи. В норме внутримышечным венам голени свойственна цилиндрическая форма строения. При ХЗВ появляются фузиформные (веретенообразные) эктазии различной протяженности. Фузиформные локальные и протяженные эктазии внутримышечных вен голени могут лежать в основе развития и прогрессирования ХЗВ. Дальнейшие исследования больных с различными проявлениями ХЗВ позволят установить, в какой степени эктазии внутримышечных вен голени влияют на развитие ХЗВ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Е.

Подготовка изобретения — С.А.

Проведение исследований — Р.М.

Сбор и обработка материала — С.А.

Написание текста — С.А.

Редактирование — В.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: aliplast@mail.ru; https://orcid.org/ 0000-0003-1792-2434

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail