Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мазайшвили К.В.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Киян К.А.

Флебологический центр «АНТИРЕФЛЮКС», Москва, Россия

Хлевтова Т.В.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Цыплящук А.В.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Суханов А.В.

Флебологический центр «АНТИРЕФЛЮКС», Москва, Россия

Ангелова В.А.

Флебологический центр «АНТИРЕФЛЮКС», Москва, Россия

Семкин В.Д.

Флебологический центр «АНТИРЕФЛЮКС», Москва, Россия

Пациенты с C0S и C1S на амбулаторном приеме: следует ли думать о флебопатии?

Авторы:

Мазайшвили К.В., Киян К.А., Хлевтова Т.В., Цыплящук А.В., Суханов А.В., Ангелова В.А., Семкин В.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2016;10(3): 137‑140

Просмотров: 173

Загрузок: 4

Как цитировать:

Мазайшвили К.В., Киян К.А., Хлевтова Т.В., Цыплящук А.В., Суханов А.В., Ангелова В.А., Семкин В.Д. Пациенты с C0S и C1S на амбулаторном приеме: следует ли думать о флебопатии? Флебология. 2016;10(3):137‑140.
Mazaĭshvili KV, Kian KA, Khlevtova TV, Tsypliashchuk AV, Suhanov AV, Angelova VA, Semkin VD. The Patient with C0S and C1S: Should a Phlebopathy Be Considered? Flebologiya. 2016;10(3):137‑140. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo2016103137-140

?>

Одной из жалоб пациента, обращающегося к флебологу, являются неприятные ощущения в нижних конечностях. Они чаще возникают у лиц среднего и старшего возраста, бывают выраженными и часто служат причиной обращения к врачу. Возникновение этих симптомов может быть связано с рядом заболеваний, от патологии вен до психических расстройств. Применение компрессионного трикотажа, флеботропных препаратов или хирургических методов лечения (даже при наличии явной патологии вен) у таких больных не всегда приводит к удовлетворительным результатам. Напротив, часто имеет место сохранение болей и усугубление психологических симптомов. Это негативно сказывается как на состоянии пациента, так и на его отношении к врачу. К числу заболеваний, которые могут вызывать неприятные ощущения в ногах, можно отнести флебопатии, различные варианты атаксии, периферическую нейропатию, патологию суставов нижних конечностей, фибромиалгию, синдром беспокойных ног или болезнь Виллиса—Экбома, псевдоневрологический синдром, или соматоформное заболевание. Неприятные ощущения в нижних конечностях возникают порой даже на фоне полного здоровья.

Достаточно высокая распространенность в популяции психических расстройств, в том числе скрытых депрессий, может объяснять появление обсуждаемой симптоматики у значительного числа лиц. В прошлом веке, например, синдром беспокойных ног рассматривали как один из вариантов маскированной депрессии [1]. На данный момент в МКБ-10 этот вариант патологии относят к так называемому соматоформному заболеванию.

Соматоформные расстройства (СФР) — группа психогенных заболеваний, для которых характерны симптомы, напоминающие соматическое заболевание, при отсутствии морфологических проявлений. Часто отмечают неспецифические функциональные нарушения. До одной трети населения имеют СФР [2]. За жалобами пациента часто стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе. На мысль об этом могут навести повторяющееся предъявление соматических симптомов, настойчивые требования о проведении медицинских обследований вопреки заверениям врачей об отсутствии физической основы для предъявляемых жалоб и симптоматики, в том числе подтвержденным инструментально, вычурный характер жалоб, посещение большого количества врачей (как флебологов, так и других специалистов), подавленное или тревожное состояние пациента. Одним из наиболее примечательных признаков служит возникающее у врача раздражение при общении с пациентом, которое не всегда служит проявлением профессиональных проблем доктора, а зачастую связано именно с наличием психического расстройства у пациента.

В литературе недостаточно данных, которые могут помочь флебологу в дифференциальной диагностике таких состояний и определении наиболее вероятной причины жалоб.

Цель исследования — оценка причин жалоб «венозного» характера у пациентов с отсутствием или минимальными проявлениями органической патологии вен нижних конечностей (классы С0S и 1S).

В проспективное исследование включили 133 последовательно обратившихся на прием к флебологу пациентов с отсутствием объективных симптомов хронических заболеваний вен — ХЗВ (C0) или с ретикулярным варикозом и телеангиэктазиями (C1), предъявляющих жалобы на дискомфорт и неприятные ощущения в ногах, которые пациенты были склонны связывать с заболеванием вен (неприятные ощущения в нижних конечностях, возникающие в любое время, в том числе в состоянии покоя; ощущение отечности в нижних конечностях и др.). Среди обследованных было 117 (88%) женщин и 16 (12%) мужчин в возрасте от 29 до 76 лет (средний возраст 45,2 года).

Критериями исключения были заболевания опорно-двигательного аппарата, нервной системы с очевидными клиническими проявлениями, наличие варикозного расширения подкожных вен, отека, трофических расстройств, посттромботические изменения в глубоких венах.

Обследование включало осмотр врачом-флебологом с одновременным проведением ультразвукового дуплексного ангиосканирования и осмотр врачом-психотерапевтом. Проводили анкетирование пациентов с использованием опросника SSI 4—6 (индекс соматических симптомов, содержит вопросы на выявление соматоформного заболевания) и опросника для выявления синдрома беспокойных ног (критерии IRLSSG, 2003). Оценку психического состояния проводили с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS, A. Zigmond, R. Snait, 1983), шкалы депрессии A. Бека (A. Beck, 1961), шкалы тревоги A. Бека (A. Beck, 1988), шкалы восприятия стресса (PSS10, S. Cohen, 1983), шкалы влияния жизненных событий (IES-R, Weiss, Marmar, 1997). Оценку нейропатического компонента боли проводили с помощью опросников paindetect (R. Freinhagen, 2006), DN4 (D. Bouhassiraa, 2005).

Для удобства обработки материала все полученные данные мы разделили на три «больших» симптомокомплекса (синдрома): нейропатический (Н), синдром беспокойных ног (СБН) и синдром соматоформного расстройства (СФР).

Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Для обработки данных использовали программу MS Excel.

Все пациенты, включенные в исследование, предъявляли неопределенные жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях. По результатам анкетирования, 124 (93%) пациента набрали 4 балла и более по шкале опросника СБН (критерии IRLSSG, 2003). При этом в изолированном виде этот симптомокомплекс встретился только у 20 человек. В 52 случаях имелось его сочетание с нейропатическим и в стольких же случаях — с соматоформным синдромом (рис. 1).

Нейропатический синдром был выявлен у 101 (76%) пациента. Причем во всех случаях он сочетался с другими синдромами — в 52 с СБН, в 4 — с СФР, в 45 — одновременно с обоими.

СФР выявлено у 57 пациентов, в изолированном виде — только у 1 пациента. В 7 случаях имелось его сочетание с СБН, в 4 — с нейропатическим синдромом. У 45 (т.е. у каждого третьего, обратившегося на прием к флебологу) пациентов имелось сочетание всех трех синдромов – Н, СБН и СФР.

При рассмотрении обратной картины — у кого из обратившихся на прием какие синдромы и в каком соотношении не встречались, был установлен очень любопытный факт. Только у 3 (2%) пациентов мы не обнаружили признаков ни одного из трех описанных выше синдромов (рис. 2).

Аффективную симптоматику выявили у 100 (75%) пациентов. Она включала депрессивное расстройство — у 52 (39%) пациентов, тревожное — у 43 (32%), СФР — у 57 (43%) (рис. 3).

Чаще всего выявлялись сочетания аффективных расстройств: депрессия (Д)+СФР — 11 пациентов; тревога (Т)+Д — 3, Т+СФР — 2. Сочетание всех трех синдромов имело место у 18 (13%) из обратившихся на прием к флебологу пациентов.

По данным эпидемиологических исследований, от 3,9 до 14,3% взрослого населения имеют симптоматику, которую в специальной литературе принято называть синдромом беспокойных ног [3]. СБН, или болезнь Виллиса—Экбома — сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое, как правило, в вечернее и ночное время и вынуждают больного совершать облегчающие их движения, что часто приводит к нарушению сна. По некоторым данным [3], около 20% пациентов с СБН имеют болевой синдром. Этот симптомокомплекс наблюдают во всех возрастных группах, но чаще отмечают в среднем и пожилом возрасте [4]. Доля больных с признаками СБН (93%) в группе включенных в исследование оказалась весьма неожиданной, даже если учитывать высокую распространенность в общей популяции. По разным данным [3, 5, 6], она составляет от 2 до 10%. Тем не менее есть работы, демонстрирующие схожие результаты. Так, B. McDonagh и соавт. [7] в 2007 г. опубликовали работу, в которой были получены практически аналогичные с нашими результаты. Следует обратить внимание на то, что наши пациенты представляли собой выборку из лиц, сознательно обратившихся с жалобами на прием в платную клинику. Соответственно, высокая доля СБН у них могла быть обусловлена именно этим.

Симптомы нейропатии очень схожи с симптомами СБН. Связь между этими двумя заболеваниями неоднозначна. В своем исследовании F. Gemignani и соавт. [8] обнаружили, что 1/3 пациентов с нейропатией имели и СБН. Тем не менее большинство исследователей указывают на четкое различие между этими двумя заболеваниями, проводя дифференциальную диагностику [3]. Нейропатический болевой синдром возникает при поражении как центральной, так и периферической нервной системы. Клинически нейропатический болевой синдром характеризуется высокой интенсивностью, наличием болезненных ощущений с неприятным оттенком. Болевой синдром может носить жгучий, стреляющий, мозжащий характер либо по типу электрического заряда, жжения, покалывания. Расположение болевой зоны не имеет четких границ. Болевые ощущения могут усиливаться в состоянии покоя, в частности ночью, или, наоборот, провоцироваться физической активностью [9].

Следует также отметить высокую частоту тревожных и депрессивных расстройств среди коморбидной психической патологии у больных с СФР. P. Fink и соавт. (2004) регистрировали проявления депрессии у 11% пациентов с СФР [10]. Согласно исследованиям B. Hochang [6] у 19,5% пациентов с СБН имелось депрессивное и у 16,7% — паническое расстройство. M. Hornyak и соавт. [11] считают, что СБН может вызывать вторичную депрессивную симптоматику вследствие длительного нарушения сна.

Методом терапии тревожных и депрессивных расстройств является применение психотропных препаратов, в том числе антидепрессантов. Однако показано, что при СБН антидепрессанты ухудшают симптоматику [5]. Таким образом, вопрос о медикаментозном лечении больных с СБН также остается открытым.

Всего у 3 пациентов не было выявлено никаких расстройств, в том числе неврологической симптоматики и проблем психологической сферы. Условно, руководствуясь лишь исключением иных причин, можно было бы поставить этим трем пациентам диагноз флебопатии. Но поскольку отрицательных критериев у заболевания быть не может, правильнее было бы признать, что у них патологии не выявлено.

В заключение хотим подчеркнуть, что среди пациентов с отсутствием объективных симптомов ХЗВ или с наличием только ретикулярного варикоза и телеангиэктазий, которые обращаются к флебологу с жалобами на неприятные ощущения в нижних конечностях, значительную часть составляют больные с жалобами «невенозного» происхождения. Среди обследованных нами пациентов у 93% причиной жалоб оказался СБН, у 76% выявлен нейропатический компонент, а у 43% — СФР. Указанные синдромы часто сочетаются у одного и того же пациента.

авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Концепция и дизайн исследования — К.М., К.К., Т.Х., В.А., А.С., А.Ц., В.С.

Сбор и обработка материала — К.М., К.К., Т.Х., А.С., В.С., В.А.

Статистическая обработка — К.М., К.К., А.С.

Написание текста — К.М., К.К., Т.Х.

Редактирование — К.М., К.К., Т.х., В.А., А.С., А.Ц., В.А., В.С.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail