Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цуканов Ю.Т.

кафедра хирургических болезней и урологии ПДО Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Цуканов А.Ю.

Кафедра хирургических болезней Центра последипломного образования Омской медицинской академии

Левданский Е.Г.

Кафедра хирургических болезней и урологии последипломного образования (зав. — д.м.н., проф. Ю.Т. Цуканов) Омской государственной медицинской академии, Омск

Результаты применения микронизированной очищенной флавоноидной фракции при вторичном варикозном расширении вен малого таза

Авторы:

Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Левданский Е.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;9(3): 34‑40

Просмотров: 389

Загрузок: 3

Как цитировать:

Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю., Левданский Е.Г. Результаты применения микронизированной очищенной флавоноидной фракции при вторичном варикозном расширении вен малого таза. Флебология. 2015;9(3):34‑40.
Tsukanov YuТ, Tsukanov AIu, Levdansky EG. The results of the Application of the Micronized Purified Flavonoid Fraction for the Treatment of Secondary Varicose Veins in the Small Pelvis. Flebologiya. 2015;9(3):34‑40. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20159334-40

?>

На долю тромбоза в системе нижней полой вены приходится более 95% всех венозных тромбозов, среди которых подвздошная локализация является одной из ведущих [1, 2]. Достигнуты определенные успехи в лечении острого тромбоза этой локализации [3—5]. Все еще распространенный консервативный подход, предполагающий использование антикоагулянтов, сменяется активной тактикой. Вместе с тем вероятность затруднения оттока крови по пораженным венам в отдаленном периоде достаточно высока [2, 6]. Поскольку отток крови по подвздошным венам осуществляется не только из конечностей, но и из вен таза, возникающие затруднения оттока крови по ним могут вести к формированию варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ), что в свою очередь при длительно текущем процессе ведет к поражению тазовых органов [7, 8]. Особенностью венозной системы малого таза является наличие сплетений, что определяет сложные гемодинамические условия венозного кровообращения в органах малого таза.

Пациенты с ВРВМТ являются одной из проблемных категорий больных. Венозное полнокровие малого таза — патология, в большей степени изученная у женщин [7, 9—13]. Одно из первых научных описаний ВРВМТ принадлежит H. Taylor [9], который в 1949 г. отметил связь между нарушением венозного кровотока в матке и наличием у женщин тазовых болей и ввел уже укоренившийся в литературе термин congestion — полнокровие, застой [9]. Вместе с тем имеются данные, указывающие на возможность тазовой конгестии у мужчин, например при урогенитальных заболеваниях [8].

В литературе [14] известен опыт применения флеботоников при наличии симптомов тазового венозного полнокровия первичного генеза. Микронизированная очищенная флавоноидная фракция хорошо себя зарекомендовала при различных венозных поражениях, в том числе для лечения варикозной болезни нижних конечностей [15—17].

В связи с этим представляет интерес вопрос, насколько эффективным может быть применение микронизированной очищенной флавоноидной фракции у пациентов при вторичном ВРВМТ, развившимся после перенесенного подвздошного тромбоза [18].

Цель исследования — изучение возможностей микронизированной очищенной флавоноидной фракции при вторичном ВРВМТ.

В клиническом исследовании приняли участие 24 пациента, перенесших тромбоз глубоких вен с поражением подвздошных вен. Критериями включения были: перенесенный не ранее чем за 1 год до начала исследования тромбоз подвздошных вен; наличие ВРВМТ, подтвержденное дуплексным сканированием и общеклиническим обследованием (выяснение жалоб, анамнез, осмотр, пальцевое исследование); наличие жалоб, обусловленных ВРВМТ; информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были: острый воспалительный процесс в органах мочеполовой системы, болезни обмена веществ, декомпенсация хронических заболеваний, отклонения в гормональном статусе, беременность, склероз предстательной железы, перенесенные хирургические вмешательства и онкозаболевания органов малого таза.

В исследование включили 17 (71%) мужчин (средний возраст 54 года) и 7 (29%) женщин (средний возраст 57 лет). Срок, прошедший с момента развития тромбоза у обследованных, составил в среднем 3,9 года. Статистически значимых различий по возрасту (p=0,576) и стажу заболевания (p=0,852) между мужчинами и женщинами не обнаружено. Преобладали пациенты с левосторонним поражением — 17 (71%). В 5 (21%) случаях наблюдали правосторонний подвздошный тромбоз. Двустороннее поражение подвздошных вен отмечено у 2 (8%) пациентов. На момент обследования у всех больных подвздошные вены были полностью либо частично реканализованы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на сканере SonoScapeS6. Использовали внутриполостные (ректальный и вагинальный) датчики с частотой от 3,5 до 7,5 МГц в режимах: В-режим, цветовое кодирование, энергетическое кодирование, допплер-спектральные измерения и В-поток (В-flow). Сканирование выполняли в горизонтальном положении пациента в покое с применением пробы Вальсальвы при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре.

Критериями ВРВМТ считали: расширение вен любого венозного сплетения малого таза более 5 мми/или наличие рефлюкса при пробе Вальсальвы при дуплексном ангиосканировании. Нормальным диаметр венозных сплетений малого таза в соответствии с данными литературы [19] считали менее 5 мм. По степени дилатации вен выделяли 1-ю (5—6 мм); 2-ю (7—9 мм) и 3-ю (10 мм и более) степень.

Всем 24 пациентам назначили микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (детралекс) по 1000 мг 1 раз в день на протяжении 1 мес. Результаты комплексного обследования, проведенного перед началом лечения, сравнивали с таковыми, выполненными по завершении месячного курса. Оценка клинических проявлений проведена на основании детализации жалоб, медицинской информации об урологическом, проктологическом и гинекологическом статусе, общеклиническом обследовании (выяснение жалоб, анамнеза, осмотр, пальцевое исследование) и использования специализированного опросника International  Prostate  Symptom Score (IPSS) — международная шкала оценки симптомов заболевания предстательной железы.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием методов описательной статистики, инструментов непараметрической статистики (критерии Мак-Немара, Манна—Уитни, Вилкоксона).

По данным УЗИ, проведенного до и после лечебного курса, у 18 (75%) пациентов отмечено улучшение гемодинамических параметров (р=0,086). У 6 (25%) ультразвуковые показатели вернулись к норме (рис. 1). В результате после лечения отсутствовала 3-я степень варикоза, при этом частота выявления 2-й степени уменьшилась с 79 (n=19) до 61% (n=11).

Рис. 1. Распределение пациентов по степени дилатации тазовых вен до и после лечения.

Важно отметить, что число наблюдений двустороннего расширения вен уменьшилось с 10 (41%) до 2 (8%). Отмеченное увеличение числа случаев ипсилатерального расширения вен с 14 (58%) до 16 (67%) произошло за счет превращения двустороннего поражения в одностороннее (рис. 2). Анализ распространенности поражения тазовых вен проведен как в целом по группе, так и отдельно для мужчин и для женщин (см. таблицу).

Особенности поражения вен малого таза до и после лечения, по данным дуплексного сканирования

Рис. 2. Частота сторон поражения варикозом относительно стороны перенесенного тромбоза до и после лечения.

У всех мужчин выявлена положительная динамика: после курса лечения число мужчин с расширением вен уменьшилось до 12 (50%), реже диагностировано двустороннее расширение вен парапростатического сплетения — 2 (16%). Расширение вен парапростатического сплетения слева преобладало  — у 6 (50%). После лечения диаметр парапростатических вен значительно уменьшился (рис. 3, 4, 5), в среднем до 5,77 мм (95% ДИ: 3,40—8,27), приблизившись к норме, а частота выявления ретроградного кровотока в венах парапростатического сплетения снизилась до 18% (n=3).

Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме.

Рис. 4. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме.

Рис. 5. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме.

Количество женщин с расширением вен после курса лечения также уменьшилось и составило 6 (25%). Двустороннего расширения параметральных вен отмечено не было. Левостороннее поражение параметральных вен диагностировано у 5 пациенток, справа — у 1. После курса лечения средний диаметр параметральных вен также уменьшился (рис. 6), приблизившись к норме, и составил 6,28 мм (95% ДИ: 4,90—7,69), частота выявления ретроградного кровотока в венах параметрального сплетения при пробе Вальсальвы (1 наблюдение).

Рис. 6. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме.

При проведении клинического исследования всех имевшихся органных проявлений тазовой конгестии у обследованных пациентов до и после лечения отмечена положительная динамика.

Так, число пациентов с тазовой болью уменьшилось с 8 (33%) до 1 (4%) (p=0,031).

До терапии нарушения мочеиспускания различной степени выраженности имелись у всех пациентов. При этом средний балл по шкале IPSS составил 9,6 (95% ДИ: 1—21), в том числе у мужчин — 10,6 (95% ДИ: 1—21), у женщин — 7,1 (95% ДИ: 3—11). По завершении лечебного курса количество пациентов с нарушением мочеиспускания снизилось c 24 (100%) до 9 (38%) (p=0,041); а степень выраженности нарушений мочеиспускания снизилась. Средний балл (по шкале IPSS) после лечения (p=0,0003) составил 3,8 (95% ДИ: 0—19), в том числе у мужчин  — 4,7 (95% ДИ: 0—19), у женщин — 1,6 (95% ДИ: 0—6 балла).

Из 7 женщин диспареуния до лечения имела место у 3, после лечения — у 1.

Обсуждение

Особенностью настоящего исследования является специфика поражения тазовых вен, заключающаяся во вторичности расширения вен. При этом сходство с первичным, идиопатическим варикозным расширением вен состояло только в факте расширения, но не в сути процессов, происходящих в ее стенке. Расширение вен, приводящее к клапанной недостаточности, в представленных наблюдениях обусловлено повышенной гемодинамической нагрузкой, обусловленной декомпенсацией оттока крови ранее непораженных вен. Причем такая перегрузка имела строго ограниченную во времени (с момента возникновения тромбоза) продолжительность (так, давность тромбоза у обследованных больных, а следовательно, и ремоделирующая гемодинамическая перегрузка составила в среднем 3,9 года). Отсюда и зафиксированный в работе обратимый характер расширения вен, в принципе невозможный при первичном идиопатическом варикозе. Особенность такого поражения также подчеркивается отсутствием у таких пациентов варикоза семенных вен у мужчин и яичниковых вен у женщин [18].

Флеботропная терапия оказала положительное влияние на проявления вторичного расширения вен таза. Основой оценки результативности лечения явилось существенное улучшение ультразвуковых показателей, при том что у большинства обследованных пациентов — у 16 (67%) — исходно регистрировали ретроградные потоки крови, что характерно для синдрома тазового полнокровия [14, 21—23], у ¼ пациентов рефлюкс уменьшился. Это можно объяснить действием венотонизирующих и венопротективных средств, когда венозный тонус относительно сохранных вен повысился, уменьшился их диаметр и произошла нормализация тазового венозного оттока. Показательным положительным эффектом комплексного лечения служит то, что у всех пациентов выявлена положительная динамика относительно распространенности варикозного поражения в малом тазу со значительным снижением числа пациентов с двусторонним расширением вен малого таза. Это лишь подчеркивает специфику вторичного варикозного расширения, так как расширение венозных сплетений со стороны перенесенного тромбоза наступает раньше, чем вен с контралатеральной стороны [18]. Обратный процесс восстановления диаметра венозных сплетений и гемодинамики на стороне перенесенного тромбоза требует большего времени. Возникающий венозный застой в малом тазу, как и при первичном варикозе, способен вызывать совокупность расстройств тазовых органов. В проведенном исследовании с разной частотой у пациентов присутствовали расстройства практически всех тазовых органов. Следует отметить, что у всех пациентов удалось добиться снижения выраженности клинической симптоматики тазовой боли, нарушения мочеиспускания, геморроя, у женщин — диспареунии. С другой стороны, полученные результаты демонстрируют, что зарегистрированные исходно клинические симптомы нарушения функций тазовых органов обусловлены именно наличием ВРВМТ и нарушением гемодинамики в венозных сплетениях малого таза.

Хотя требуется дальнейшее накопление материала, полученные данные предоставляют основу к лечебной коррекции гемодинамики в венозных сплетениях малого таза у этой без сомнения проблемной группы пациентов.

1. Применение микронизированной очищенной флавоноидной фракции (детралекс) у пациентов с вторичном варикозом тазовых вен, развившимся после перенесенного тромбоза подвздошных вен, ведет к уменьшению размера венозных сосудов малого таза и частоты рефлюксов по ним, уменьшению ареала распространенности варикозного поражения и в целом способствует улучшению тазовой гемодинамики. При этом уменьшается выраженность клинических органных проявлений вторичного варикозного расширения вен таза у мужчин и женщин.

2. Выраженный лечебный эффект препарата микронизированной очищенной флавоноидной фракции (детралекс), установленный в результате проведенного исследования, объясняется вторичностью изменений в стенке тазовых вен у пациентов, не имеющих предрасположенности к первичному варикозному ремоделированию.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю. Т, А.Ю.

Сбор и обработка материала — Е.Г.

Статистическая обработка данных — Е.Г.

Написание текста — Е.Г., А.Ю.

Редактирование — Ю.Т.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail