На долю тромбоза в системе нижней полой вены приходится более 95% всех венозных тромбозов, среди которых подвздошная локализация является одной из ведущих [1, 2]. Достигнуты определенные успехи в лечении острого тромбоза этой локализации [3—5]. Все еще распространенный консервативный подход, предполагающий использование антикоагулянтов, сменяется активной тактикой. Вместе с тем вероятность затруднения оттока крови по пораженным венам в отдаленном периоде достаточно высока [2, 6]. Поскольку отток крови по подвздошным венам осуществляется не только из конечностей, но и из вен таза, возникающие затруднения оттока крови по ним могут вести к формированию варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ), что в свою очередь при длительно текущем процессе ведет к поражению тазовых органов [7, 8]. Особенностью венозной системы малого таза является наличие сплетений, что определяет сложные гемодинамические условия венозного кровообращения в органах малого таза.

Пациенты с ВРВМТ являются одной из проблемных категорий больных. Венозное полнокровие малого таза — патология, в большей степени изученная у женщин [7, 9—13]. Одно из первых научных описаний ВРВМТ принадлежит H. Taylor [9], который в 1949 г. отметил связь между нарушением венозного кровотока в матке и наличием у женщин тазовых болей и ввел уже укоренившийся в литературе термин congestion — полнокровие, застой [9]. Вместе с тем имеются данные, указывающие на возможность тазовой конгестии у мужчин, например при урогенитальных заболеваниях [8].

В литературе [14] известен опыт применения флеботоников при наличии симптомов тазового венозного полнокровия первичного генеза. Микронизированная очищенная флавоноидная фракция хорошо себя зарекомендовала при различных венозных поражениях, в том числе для лечения варикозной болезни нижних конечностей [15—17].

В связи с этим представляет интерес вопрос, насколько эффективным может быть применение микронизированной очищенной флавоноидной фракции у пациентов при вторичном ВРВМТ, развившимся после перенесенного подвздошного тромбоза [18].

Цель исследования — изучение возможностей микронизированной очищенной флавоноидной фракции при вторичном ВРВМТ.

В клиническом исследовании приняли участие 24 пациента, перенесших тромбоз глубоких вен с поражением подвздошных вен. Критериями включения были: перенесенный не ранее чем за 1 год до начала исследования тромбоз подвздошных вен; наличие ВРВМТ, подтвержденное дуплексным сканированием и общеклиническим обследованием (выяснение жалоб, анамнез, осмотр, пальцевое исследование); наличие жалоб, обусловленных ВРВМТ; информированное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения были: острый воспалительный процесс в органах мочеполовой системы, болезни обмена веществ, декомпенсация хронических заболеваний, отклонения в гормональном статусе, беременность, склероз предстательной железы, перенесенные хирургические вмешательства и онкозаболевания органов малого таза.

В исследование включили 17 (71%) мужчин (средний возраст 54 года) и 7 (29%) женщин (средний возраст 57 лет). Срок, прошедший с момента развития тромбоза у обследованных, составил в среднем 3,9 года. Статистически значимых различий по возрасту (p=0,576) и стажу заболевания (p=0,852) между мужчинами и женщинами не обнаружено. Преобладали пациенты с левосторонним поражением — 17 (71%). В 5 (21%) случаях наблюдали правосторонний подвздошный тромбоз. Двустороннее поражение подвздошных вен отмечено у 2 (8%) пациентов. На момент обследования у всех больных подвздошные вены были полностью либо частично реканализованы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводили на сканере SonoScapeS6. Использовали внутриполостные (ректальный и вагинальный) датчики с частотой от 3,5 до 7,5 МГц в режимах: В-режим, цветовое кодирование, энергетическое кодирование, допплер-спектральные измерения и В-поток (В-flow). Сканирование выполняли в горизонтальном положении пациента в покое с применением пробы Вальсальвы при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре.

Критериями ВРВМТ считали: расширение вен любого венозного сплетения малого таза более 5 мми/или наличие рефлюкса при пробе Вальсальвы при дуплексном ангиосканировании. Нормальным диаметр венозных сплетений малого таза в соответствии с данными литературы [19] считали менее 5 мм. По степени дилатации вен выделяли 1-ю (5—6 мм); 2-ю (7—9 мм) и 3-ю (10 мм и более) степень.

Всем 24 пациентам назначили микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (детралекс) по 1000 мг 1 раз в день на протяжении 1 мес. Результаты комплексного обследования, проведенного перед началом лечения, сравнивали с таковыми, выполненными по завершении месячного курса. Оценка клинических проявлений проведена на основании детализации жалоб, медицинской информации об урологическом, проктологическом и гинекологическом статусе, общеклиническом обследовании (выяснение жалоб, анамнеза, осмотр, пальцевое исследование) и использования специализированного опросника International  Prostate  Symptom Score (IPSS) — международная шкала оценки симптомов заболевания предстательной железы.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием методов описательной статистики, инструментов непараметрической статистики (критерии Мак-Немара, Манна—Уитни, Вилкоксона).

По данным УЗИ, проведенного до и после лечебного курса, у 18 (75%) пациентов отмечено улучшение гемодинамических параметров (р=0,086). У 6 (25%) ультразвуковые показатели вернулись к норме (рис. 1). В результате после лечения отсутствовала 3-я степень варикоза, при этом частота выявления 2-й степени уменьшилась с 79 (n=19) до 61% (n=11).

Важно отметить, что число наблюдений двустороннего расширения вен уменьшилось с 10 (41%) до 2 (8%). Отмеченное увеличение числа случаев ипсилатерального расширения вен с 14 (58%) до 16 (67%) произошло за счет превращения двустороннего поражения в одностороннее (рис. 2). Анализ распространенности поражения тазовых вен проведен как в целом по группе, так и отдельно для мужчин и для женщин (см. таблицу).

У всех мужчин выявлена положительная динамика: после курса лечения число мужчин с расширением вен уменьшилось до 12 (50%), реже диагностировано двустороннее расширение вен парапростатического сплетения — 2 (16%). Расширение вен парапростатического сплетения слева преобладало  — у 6 (50%). После лечения диаметр парапростатических вен значительно уменьшился (рис. 3, 4, 5), в среднем до 5,77 мм (95% ДИ: 3,40—8,27), приблизившись к норме, а частота выявления ретроградного кровотока в венах парапростатического сплетения снизилась до 18% (n=3).

Количество женщин с расширением вен после курса лечения также уменьшилось и составило 6 (25%). Двустороннего расширения параметральных вен отмечено не было. Левостороннее поражение параметральных вен диагностировано у 5 пациенток, справа — у 1. После курса лечения средний диаметр параметральных вен также уменьшился (рис. 6), приблизившись к норме, и составил 6,28 мм (95% ДИ: 4,90—7,69), частота выявления ретроградного кровотока в венах параметрального сплетения при пробе Вальсальвы (1 наблюдение).

При проведении клинического исследования всех имевшихся органных проявлений тазовой конгестии у обследованных пациентов до и после лечения отмечена положительная динамика.

Так, число пациентов с тазовой болью уменьшилось с 8 (33%) до 1 (4%) (p=0,031).

До терапии нарушения мочеиспускания различной степени выраженности имелись у всех пациентов. При этом средний балл по шкале IPSS составил 9,6 (95% ДИ: 1—21), в том числе у мужчин — 10,6 (95% ДИ: 1—21), у женщин — 7,1 (95% ДИ: 3—11). По завершении лечебного курса количество пациентов с нарушением мочеиспускания снизилось c 24 (100%) до 9 (38%) (p=0,041); а степень выраженности нарушений мочеиспускания снизилась. Средний балл (по шкале IPSS) после лечения (p=0,0003) составил 3,8 (95% ДИ: 0—19), в том числе у мужчин  — 4,7 (95% ДИ: 0—19), у женщин — 1,6 (95% ДИ: 0—6 балла).

Из 7 женщин диспареуния до лечения имела место у 3, после лечения — у 1.

Особенностью настоящего исследования является специфика поражения тазовых вен, заключающаяся во вторичности расширения вен. При этом сходство с первичным, идиопатическим варикозным расширением вен состояло только в факте расширения, но не в сути процессов, происходящих в ее стенке. Расширение вен, приводящее к клапанной недостаточности, в представленных наблюдениях обусловлено повышенной гемодинамической нагрузкой, обусловленной декомпенсацией оттока крови ранее непораженных вен. Причем такая перегрузка имела строго ограниченную во времени (с момента возникновения тромбоза) продолжительность (так, давность тромбоза у обследованных больных, а следовательно, и ремоделирующая гемодинамическая перегрузка составила в среднем 3,9 года). Отсюда и зафиксированный в работе обратимый характер расширения вен, в принципе невозможный при первичном идиопатическом варикозе. Особенность такого поражения также подчеркивается отсутствием у таких пациентов варикоза семенных вен у мужчин и яичниковых вен у женщин [18].

Флеботропная терапия оказала положительное влияние на проявления вторичного расширения вен таза. Основой оценки результативности лечения явилось существенное улучшение ультразвуковых показателей, при том что у большинства обследованных пациентов — у 16 (67%) — исходно регистрировали ретроградные потоки крови, что характерно для синдрома тазового полнокровия [14, 21—23], у ¼ пациентов рефлюкс уменьшился. Это можно объяснить действием венотонизирующих и венопротективных средств, когда венозный тонус относительно сохранных вен повысился, уменьшился их диаметр и произошла нормализация тазового венозного оттока. Показательным положительным эффектом комплексного лечения служит то, что у всех пациентов выявлена положительная динамика относительно распространенности варикозного поражения в малом тазу со значительным снижением числа пациентов с двусторонним расширением вен малого таза. Это лишь подчеркивает специфику вторичного варикозного расширения, так как расширение венозных сплетений со стороны перенесенного тромбоза наступает раньше, чем вен с контралатеральной стороны [18]. Обратный процесс восстановления диаметра венозных сплетений и гемодинамики на стороне перенесенного тромбоза требует большего времени. Возникающий венозный застой в малом тазу, как и при первичном варикозе, способен вызывать совокупность расстройств тазовых органов. В проведенном исследовании с разной частотой у пациентов присутствовали расстройства практически всех тазовых органов. Следует отметить, что у всех пациентов удалось добиться снижения выраженности клинической симптоматики тазовой боли, нарушения мочеиспускания, геморроя, у женщин — диспареунии. С другой стороны, полученные результаты демонстрируют, что зарегистрированные исходно клинические симптомы нарушения функций тазовых органов обусловлены именно наличием ВРВМТ и нарушением гемодинамики в венозных сплетениях малого таза.

Хотя требуется дальнейшее накопление материала, полученные данные предоставляют основу к лечебной коррекции гемодинамики в венозных сплетениях малого таза у этой без сомнения проблемной группы пациентов.

1. Применение микронизированной очищенной флавоноидной фракции (детралекс) у пациентов с вторичном варикозом тазовых вен, развившимся после перенесенного тромбоза подвздошных вен, ведет к уменьшению размера венозных сосудов малого таза и частоты рефлюксов по ним, уменьшению ареала распространенности варикозного поражения и в целом способствует улучшению тазовой гемодинамики. При этом уменьшается выраженность клинических органных проявлений вторичного варикозного расширения вен таза у мужчин и женщин.

2. Выраженный лечебный эффект препарата микронизированной очищенной флавоноидной фракции (детралекс), установленный в результате проведенного исследования, объясняется вторичностью изменений в стенке тазовых вен у пациентов, не имеющих предрасположенности к первичному варикозному ремоделированию.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю. Т, А.Ю.

Сбор и обработка материала — Е.Г.

Статистическая обработка данных — Е.Г.

Написание текста — Е.Г., А.Ю.

Редактирование — Ю.Т.