Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сапелкин С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Золотухин И.А.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Компрессия в российской флебологической практике (результаты опроса участников Х конференции Ассоциации флебологов России)

Авторы:

Сапелкин С.В., Золотухин И.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;9(3): 4‑10

Просмотров: 419

Загрузок: 8

Как цитировать:

Сапелкин С.В., Золотухин И.А. Компрессия в российской флебологической практике (результаты опроса участников Х конференции Ассоциации флебологов России). Флебология. 2015;9(3):4‑10.
Sapelkin SV, Zolotukhin IA. Compression Therapyin the Russian Phlebological Practice (Results of the Questionnaire Study Among the Participants of the Xth Conference of the Association of Phlebologists of Russia). Flebologiya. 2015;9(3):4‑10. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo2015934-10

?>

В рамках юбилейной X конференции Ассоциации флебологов России, проходившей в Нижнем Новгороде 29—30 мая 2014 г., было проведено ставшее уже традиционным анкетирование врачей-участников по вопросам компрессионного лечения в повседневной флебологической практике [1, 2]. Результаты анкетирования проанализированы и представлены ниже.

В анкетировании приняли участие 165 врачей в возрасте от 20 лет до 71 года (средний возраст 41,3 года). Стаж работы по специальности составил в среднем 17,4 года (от 1 года до 49 лет). Эти цифры близки к данным предыдущих опросов, проводившихся в 2008 и 2012 гг. Участие в анкетировании широкого круга врачей подчеркивает важность и интерес к данному виду лечения при хронических заболеваниях вен (ХЗВ), а анализ полученных ответов показывает, что, несмотря на приверженность общим принципам, врачи по-разному подходят к их практической реализации.

Компрессионному лечению российские специалисты придают большое значение не только при ярко выраженных проявлениях ХЗВ, но и при функциональной венозной недостаточности (ФВН). Лишь 5,5% врачей считают, что данный метод лечения не имеет принципиального значения в этой ситуации. При этом провести грань между такими вариантами компрессии, как гольфы или чулки, достаточно сложно. Данные изделия при ФВН рекомендуются врачами примерно с равной частотой — 55,3 и 57,1%.

Склеротерапия остается весьма популярным методом лечения пациентов с ХЗВ. Традиционно существуют наибольшие разночтения в отношении как техники склеротерапии, так и обеспечения последующей компрессии. Результаты опроса это подтверждают. Если брать во внимание степень компрессии, то изделия 2-го класса являются наиболее востребованными и «универсальными» в нашей практике — 2 (69,2%) из 3 респондентов отдали им предпочтение при склеротерапии телеангиэктазий. Доля врачей, использующих компрессионные бинты средней растяжимости при склеротерапии, уменьшилась с 33,3 до 25,0%. Роль адгезивных эластичных бинтов в осуществлении локальной компрессии остается по-прежнему невысокой (5,1%) (рис. 1).

Рис. 1. Выбор варианта компрессии после склеротерапии у пациентов с классом С1.

Интересно распределение ответов на вопрос о продолжительности непрерывной компрессии после склеротерапии: 52,3% респондентов рекомендуют кратковременную (до 3 дней) компрессию (данный показатель по сравнению с предыдущим опросом увеличился на 5,6%), 26,5% — указывают на предпочтительный срок 5—7 дней. При ретикулярном варикозе врачи более осторожны — вышеуказанные сроки непрерывной компрессии рекомендуют 33,1 и 30,5% респондентов, а каждый пятый считает необходимым пролонгировать компрессию на срок более 10 дней (табл. 1).

Таблица 1. Распределение (в %) ответов на вопрос о продолжительности непрерывной компрессии после склеротерапии при С1

Важность послеоперационной компрессии остается вне всяких сомнений. Эластичные бинты в операционной хирурги используют по-прежнему значительно чаще (73,0%), чем компрессионный трикотаж. Но доля врачей, которые стараются применять после операции различные варианты медицинского трикотажа, постепенно увеличивается. За госпитальный трикотаж в этом сегменте назначений высказались 21,7% респондентов, за лечебный — 25,0% (прирост по сравнению с предыдущим опросом на 5%).

К средствам асимметричной компрессии (валики, пелоты и т. д.) интерес хирургов постепенно возрастает, но пока в нашей практике они не стали рутинными. Необходимым и обязательным их назначение сразу же после операции считает лишь каждый четвертый флеболог, хотя более половины респондентов (56,9%) пользуются ими в зависимости от определенных показаний (большой диаметр магистральной вены, большая масса тела пациента). Наверное, повысить интерес к этой проблеме могли бы хорошо спланированные и проведенные клинические исследования.

При назначении компрессии после стандартной флебэктомии с проведением стриппинга во врачебных рекомендациях по-прежнему преобладают средние сроки — 1—2 мес (55,6%), однако довольно большая доля (21,2%) врачей считают достаточными и сроки компрессии 2—4 нед (табл. 2).

Таблица 2. Распределение (в %) ответов на вопрос о продолжительности рекомендуемой компрессии после хирургического вмешательства при классе С2

Это согласуется с опубликованными в последнее время данными исследований и метаанализа по компрессии, не выявившими значимых различий (боль, отек, послеоперационные осложнения, время возврата к активной деятельности) в течение послеоперационного периода при длительном или коротком периоде послеоперационной компрессии [3]. В этой ситуации мы должны следовать принципу разумной достаточности. В случае выполнения короткого стриппинга и минифлебэктомии 90,7% врачей предпочли назначать чулки как вариант универсальной компреcсии.

В нынешнем опросе относительно продолжительности компрессии после операции преобладала (40,2%) доля врачей, указавших период 2—4 нед. Но при этом количество врачей, рекомендующих компрессию на срок более 2 мес, остается еще достаточно высоким (16,7%).

Популярность и активное распространение в российской флебологической практике малоинвазивных термооблитерационных методов лечения отразились и на послеоперационных рекомендациях по компрессии. Общая продолжительность послеоперационной компрессии при этом, по мнению российских флебологов, может уменьшаться на 0,5—1 мес. На возможность сокращения сроков компрессии в этих клинических ситуациях указывали 53,0% респондентов, хотя около 1/3 врачей посчитали, что термооблитерация не должна служить причиной уменьшения продолжительности компрессии. В предыдущем опросе (2012) более половины (51,8%) респондентов считали, что тип операции не должен влиять на продолжительность компрессии.

При сравнении методик радиочастотной и лазерной облитерации 51,8% респондентов, ответивших на этот вопрос, посчитали, что при радиочастотной облитерации (в отличие от лазерной) они бы использовали менее строгие рекомендации по компрессии, а 5,9% вообще высказались за проведение радиочастотной облитерации без последующего применения компрессионных изделий. Эти данные весьма любопытны, каких-либо серьезных доказательств такого подхода в литературе пока не было представлено.

Некоторые вопросы в анкете были посвящены не только компрессии, но и другим средствам предотвращения осложнений и побочных явлений после операции. При анализе назначений после флебэктомии с проведением стриппинга, как и в случае эндовазальных вмешательств, врачебная аудитория включает в стандарт послеоперационных назначений флеботоники. После исследований DEFANCЕ и DECISION (периоперационное применение микронизированной очищенной флавоноидной фракции) правомочность этих рекомендаций не подвергается сомнению. Определенную роль в изменении нашей тактики здесь сыграло появление хороших отечественных проспективных публикаций по этой проблеме (рис. 2, 3).

Рис. 2. Назначения после стандартной флебэктомии у пациентов с классом С2.

Рис. 3. Назначения после эндовазального вмешательства у пациентов с классом С2 (стрелками показано сравнение данных с назначениями после стандартной флебэктомии).

По сравнению с предыдущими опросами увеличился процент (27,5%) врачей, рекомендующих после стандартной флебэктомии применение в послеоперационном периоде антикоагулянтов. С другой стороны, за рутинное профилактическое назначение антикоагулянтов после термооблитерации высказались лишь 1/3 участников опроса. Хотя этот вопрос остается дискуссионным, общая тенденция свидетельствует, что частота подобных рекомендаций с разработкой и освоением практических алгоритмов термооблитерации уменьшается. В реальной флебологической практике нельзя забывать об индивидуальном подходе к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений и недоучет определенных факторов риска может иметь серьезные последствия [4].

Анализируя различные клинические ситуации, где используется компрессионная терапия, небезынтересно отметить, что приверженность универсальным изделиям (чулки 2-го класса) выражается даже в таких рекомендациях, как лечение отечного синдрома при посттромботической болезни. Даже в самом начале лечения этому варианту компрессии отдают предпочтение 50% респондентов, что более чем в 2 раза превышает долю ответов в пользу бинтов низкой степени растяжимости (22,3%). Эти данные сходны с результатами предыдущих опросов. При открытых венозных трофических язвах голени преимущество в назначениях отдается специальным компрессионным противоязвенным системам с достижением уровня компрессии 2-го класса (64,6%), а в случае их отсутствия предпочтение будет отдано гольфам (2—3-й класс).

При лечении острого варикотромбофлебита с локализацией на голени частота назначений компрессионных чулок во врачебных рекомендациях достигает 75,5%. Только ¼ специалистов были готовы согласиться с возможностью назначения гольфов. Единодушие (97,8%) было достигнуто в выборе степени компрессии — 2-й класс.

Позиции компрессии при венозных тромбозах сохраняются прежними [5]. Компрессионные чулки остаются предпочтительным выбором при локализации тромботического процесса в венах голени (70,5%) и подвздошно-бедренного сегмента (54,9%). При выборе класса компрессии преимущество отдается 2-му классу (84,7 и 77,6% соответственно в зависимости от локализации).

Основные торговые марки по-прежнему относятся к производителям мирового уровня, поддерживающим стандарт RAL-GZ 387 и выпускающим самую широкую гамму изделий по всем параметрам (потребительские и лечебные характеристики). К ним относятся торговые марки medi (Меди), Sigvaris (Сигварис), Venosan (Веносан); количество ответов на вопрос об их доступности в регионах 91,6, 46,1 и 11,0% соответственно. RAL-GZ-387 признан абсолютным стандартом качества практически половиной (48,8%) специалистов, а 43,3% посчитали его наличие желательным. Определенных успехов в продвижении своих изделий по сравнению с данными предыдущих опросов достигли торговые марки Venotex (Венотекс) и Orto (Орто), должную нишу занял и российский производитель Интекс (рис. 4).

Рис. 4. Доступность торговых марок компрессионного трикотажа в регионах.

В представленном анкетировании в перечень вопросов был впервые включен вопрос о возможных претензиях практических врачей к компрессионным изделиям (без уточнения конкретного характера). Представители со стандартом RAL-GZ 387 и здесь показали лучшие результаты (наименьшее число претензий к продукции марки medi и Sigvaris).

Подводя итоги данного опроса, можно констатировать, что значимость компрессии как основополагающего метода консервативного лечения ХЗВ не подвергается сомнению. Однако по мере развития медицинской науки и реальной флебологической практики мы видим, что изменение тактических подходов, в первую очередь появление новых малоинвазивных лечебных методик вносит свои акценты в практическую реализацию основ компрессионного лечения.

Конфликт интересов: компания medi RUS помогла подготовить, распространить и собрать анкеты, но не имела никакого влияния на анализ полученных данных, их интерпретацию, а также на подготовку текста статьи. Авторы не получали никакой финансовой помощи для проведения и анализа результатов опроса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.С., И.З.

Сбор и обработка материала — С.С.

Статистическая обработка данных — С.С.

Написание текста — С.С., И.З.

Редактирование — С.С., И.З.

Приложение 1. Ответы врачей на вопросы анкеты (процент ответов рассчитан к количеству ответивших респондентов, в ряде случаев положительные ответы давались на несколько вариантов)

1. Назначаете ли Вы компрессионный трикотаж при функциональной венозной недостаточности (флебопатии)?

а) компрессия в этих ситуациях не имеет принципиального значения — 5,5%

б) рекомендую профилактический трикотаж — 46,1%

в) рекомендую трикотаж 1-го класса — 55,2%

2. Если Вы назначаете компрессию при флебопатии, какой вариант изделий Вы выберете?

а) гольфы —55,3%

б) чулки — 57,1%

в) колготки — 24,8%

г) бинты — 1,9%

3. Склеротерапию при телеангиэктазиях Вы проводите с использованием:

а) компрессионного бинта средней степени растяжимости — 25,0%

б) адгезивного эластического бинта — 5,1%

в) компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии — 69,2%

г) госпитального трикотажа — 14,7%

д) компрессию не использую — 2,6%

е) компрессионного трикотажа 1-го класса компрессии — 0,6%

Ваше отношение к госпитальному трикотажу:

а) госпитальный трикотаж и стандартные компрессионные изделия аналогичны в своем клиническом эффекте — 52,0%

б) госпитальный трикотаж уступает в клиническом эффекте стандартным компрессионным изделиям — 48,0%

5. Рекомендуемая Вами продолжительность непрерывной компрессии после склеротерапии по поводу телеангиэктазий:

а) 1—3 дня — 52,3%

б) 5—7 дней — 26,5%

в) 7—10 дней — 12,3%

г) более 10 дней — 13,5%

6. Рекомендуемая Вами продолжительность непрерывной компрессии после склеротерапии по поводу ретикулярного варикоза:

а) 1—3 дня — 33,1%

б) 5—7 дней — 30,5%

в) 7—10 дней — 19,9%

г) более 10 дней — 18,5%

7. Ваши обычные назначения после стандартной флебэктомии с проведением стриппинга (у больных с классом С2):

а) анальгетики — 55,6%

б) антибиотики — 6,5%

в) антикоагулянты — 27,5%

г) компрессия — 94,1%

д) НПВС — 34,6%

е) флеботоники — 83,7%

8. Ваши обычные назначения после эндовазального вмешательства по поводу варикозной болезни (у больных с классом С2):

а) анальгетики — 38,1%

б) антибиотики — 2,9%

в) антикоагулянты — 33,8%

г) компрессия — 88,5%

д) НПВС — 38,1%

е) флеботоники — 80,6%

9. Сразу после операции (в операционной) Вы используете:

а) эластичные бинты — 73,0%

б) госпитальный трикотаж — 21,7%

в) компрессионный трикотаж — 25,0%

г) вид компрессии не оказывает большого влияния на результаты выполненного вмешательства — 3,3%

10. Как Вы считаете, нужно ли использовать асимметричную компрессию (валики, пелоты и т. д.) сразу после операции?

а) они обязательны в каждом случае — 26,1%

б) они не являются обязательными — 17,0%

в) пользуюсь в зависимости от определенных показаний (большой диаметр магистральной вены, большая масса тела и т. д.) — 56,9%

11. После выполнения стандартной операции по поводу варикозной болезни класса С2 (короткий стриппинг + минифлебэктомия) и выписки пациента что Вы предпочтете назначить из компрессионного трикотажа:

а) гольфы — 4,0%

б) чулок — 90,7%

в) колготки — 18,5%

12. Продолжительность рекомендуемой Вами компрессионной терапии после операции по поводу варикозной болезни (класса С2) с проведением стриппинга составляет:

а) 1—2 нед — 3,3%

б) 2—4 нед — 21,2%

в) 1—2 мес — 55,6%

г) 3—4 мес — 19,9%

13. Продолжительность рекомендуемой Вами компрессионной терапии после термооблитерации по поводу варикозной болезни (класса С2) составляет:

а) 1—2 нед — 9,8%

б) 2—4 нед — 40,2%

в) 1—2 мес — 34,8%

г) более 2 мес — 16,7%

14. Какие коррективы вносит в продолжительность компрессии проведение операции с использованием эндовазальной термооблитерации по поводу варикозной болезни (класса С2)?

а) можно компрессию не использовать — 0%

б) можно уменьшить продолжительность компрессии — 53,0%

в) длительность компрессии следует увеличить — 9,7%

г) это не влияет на длительность компрессии — 38,1%

15. Могут ли различаться Ваши рекомендации по компрессионной терапии в зависимости от типа термооблитерации (РЧО или ЭВЛО) при классе С2:

а) при РЧО компрессию можно не использовать  — 5,9%

б) при РЧО в отличие от ЭВЛО продолжительность компрессии можно уменьшить — 51,8%

в) при ЭВЛО компрессию можно не использовать — 0%

г) при ЭВЛО в отличие от РЧО продолжительность компрессии можно уменьшить — 27,1

д) нет разницы — 15,3%

16. Какой способ компрессии Вы предпочитаете при посттромботической болезни в начале лечения при наличии отечного синдрома?

а) бинты низкой степени растяжимости — 22,3%

б) гольфы 2-го класса — 16,9%

в) гольфы 3-го класса — 7,4%

г) чулки 2-го класса — 50,0%

д) чулки 3-го класса — 21,6%

17. Применяете ли Вы компрессионный трикотаж при открытых венозных трофических язвах голени? Если да, то какой?

а) гольфы 2-го класса — 12,5%

б) гольфы 3-го класса — 16,7%

в) чулки 2-го класса — 17,7%

г) чулки 3-го класса — 11,8%

д) специальные противоязвенные компрессионные системы — 64,6%

18. Какой компрессионный трикотаж Вы применяете при остром тромбозе глубоких вен голени?

а) гольфы —16,4%

б) чулки —70,5%

в) колготки —10,3%

а) 2-й класс — 84,7%

б) 3-й класс — 22,6%

19. Какой компрессионный трикотаж Вы применяете при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе?

а) гольфы — 0,7%

б) чулки — 54,9%

в) колготки — 50,0%

г) бинты — 3,5%

а) 2-й класс

б) 3-й класс

20. Какой компрессионный трикотаж Вы применяете при остром варикотромбофлебите на голени?

а) гольфы — 24,5%

б) чулки — 75,5%

в) колготки — 11,2%

а) 2-й класс — 97,8%

б) 3-й класс — 2,2%

21. Ваше отношение к сертификату RAL - GZ -387:

а) для меня это абсолютный стандарт качества — 48,8%

б) его наличие желательно, но не является обязательным — 43,3%

в) в нашей российской практике в этом стандарте нет необходимости — 7,9%

22. Какие марки медицинского компрессионного трикотажа свободно доступны в вашем городе?

а) Бауерфайнд — 15,6%

б) Веносан — 11,0%

в) Венотекс — 29,2%

г) Интекс — 4,5%

д) Меди — 91,6%

е) Релаксан — 7,1%

ж) Сигварис — 46,1%

з) Орто — 12,3%

и) другой — 1,9%

22. К каким маркам медицинского компрессионного трикотажа Вы имеете претензии?

а) Бауерфайнд — 3,2%

б) Веносан — 18,3%

в) Венотекс — 64,5%

г) Интекс — 18,3%

д) Меди — 3,2%

е) Релаксан — 38,7%

ж) Сигварис — 7,5%

з) Орто — 49,5%

и) другой — 1,1%

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail