Компрессия в российской флебологической практике (результаты опроса участников Х конференции Ассоциации флебологов России)

В рамках юбилейной X конференции Ассоциации флебологов России, проходившей в Нижнем Новгороде 29—30 мая 2014 г., было проведено ставшее уже традиционным анкетирование врачей-участников по вопросам компрессионного лечения в повседневной флебологической практике [1, 2]. Результаты анкетирования проанализированы и представлены ниже.

В анкетировании приняли участие 165 врачей в возрасте от 20 лет до 71 года (средний возраст 41,3 года). Стаж работы по специальности составил в среднем 17,4 года (от 1 года до 49 лет). Эти цифры близки к данным предыдущих опросов, проводившихся в 2008 и 2012 гг. Участие в анкетировании широкого круга врачей подчеркивает важность и интерес к данному виду лечения при хронических заболеваниях вен (ХЗВ), а анализ полученных ответов показывает, что, несмотря на приверженность общим принципам, врачи по-разному подходят к их практической реализации.

Компрессионному лечению российские специалисты придают большое значение не только при ярко выраженных проявлениях ХЗВ, но и при функциональной венозной недостаточности (ФВН). Лишь 5,5% врачей считают, что данный метод лечения не имеет принципиального значения в этой ситуации. При этом провести грань между такими вариантами компрессии, как гольфы или чулки, достаточно сложно. Данные изделия при ФВН рекомендуются врачами примерно с равной частотой — 55,3 и 57,1%.

Склеротерапия остается весьма популярным методом лечения пациентов с ХЗВ. Традиционно существуют наибольшие разночтения в отношении как техники склеротерапии, так и обеспечения последующей компрессии. Результаты опроса это подтверждают. Если брать во внимание степень компрессии, то изделия 2-го класса являются наиболее востребованными и «универсальными» в нашей практике — 2 (69,2%) из 3 респондентов отдали им предпочтение при склеротерапии телеангиэктазий. Доля врачей, использующих компрессионные бинты средней растяжимости при склеротерапии, уменьшилась с 33,3 до 25,0%. Роль адгезивных эластичных бинтов в осуществлении локальной компрессии остается по-прежнему невысокой (5,1%) (рис. 1).

Интересно распределение ответов на вопрос о продолжительности непрерывной компрессии после склеротерапии: 52,3% респондентов рекомендуют кратковременную (до 3 дней) компрессию (данный показатель по сравнению с предыдущим опросом увеличился на 5,6%), 26,5% — указывают на предпочтительный срок 5—7 дней. При ретикулярном варикозе врачи более осторожны — вышеуказанные сроки непрерывной компрессии рекомендуют 33,1 и 30,5% респондентов, а каждый пятый считает необходимым пролонгировать компрессию на срок более 10 дней (табл. 1).

Важность послеоперационной компрессии остается вне всяких сомнений. Эластичные бинты в операционной хирурги используют по-прежнему значительно чаще (73,0%), чем компрессионный трикотаж. Но доля врачей, которые стараются применять после операции различные варианты медицинского трикотажа, постепенно увеличивается. За госпитальный трикотаж в этом сегменте назначений высказались 21,7% респондентов, за лечебный — 25,0% (прирост по сравнению с предыдущим опросом на 5%).

К средствам асимметричной компрессии (валики, пелоты и т. д.) интерес хирургов постепенно возрастает, но пока в нашей практике они не стали рутинными. Необходимым и обязательным их назначение сразу же после операции считает лишь каждый четвертый флеболог, хотя более половины респондентов (56,9%) пользуются ими в зависимости от определенных показаний (большой диаметр магистральной вены, большая масса тела пациента). Наверное, повысить интерес к этой проблеме могли бы хорошо спланированные и проведенные клинические исследования.

При назначении компрессии после стандартной флебэктомии с проведением стриппинга во врачебных рекомендациях по-прежнему преобладают средние сроки — 1—2 мес (55,6%), однако довольно большая доля (21,2%) врачей считают достаточными и сроки компрессии 2—4 нед (табл. 2).

Это согласуется с опубликованными в последнее время данными исследований и метаанализа по компрессии, не выявившими значимых различий (боль, отек, послеоперационные осложнения, время возврата к активной деятельности) в течение послеоперационного периода при длительном или коротком периоде послеоперационной компрессии [3]. В этой ситуации мы должны следовать принципу разумной достаточности. В случае выполнения короткого стриппинга и минифлебэктомии 90,7% врачей предпочли назначать чулки как вариант универсальной компреcсии.

В нынешнем опросе относительно продолжительности компрессии после операции преобладала (40,2%) доля врачей, указавших период 2—4 нед. Но при этом количество врачей, рекомендующих компрессию на срок более 2 мес, остается еще достаточно высоким (16,7%).

Популярность и активное распространение в российской флебологической практике малоинвазивных термооблитерационных методов лечения отразились и на послеоперационных рекомендациях по компрессии. Общая продолжительность послеоперационной компрессии при этом, по мнению российских флебологов, может уменьшаться на 0,5—1 мес. На возможность сокращения сроков компрессии в этих клинических ситуациях указывали 53,0% респондентов, хотя около 1/3 врачей посчитали, что термооблитерация не должна служить причиной уменьшения продолжительности компрессии. В предыдущем опросе (2012) более половины (51,8%) респондентов считали, что тип операции не должен влиять на продолжительность компрессии.

При сравнении методик радиочастотной и лазерной облитерации 51,8% респондентов, ответивших на этот вопрос, посчитали, что при радиочастотной облитерации (в отличие от лазерной) они бы использовали менее строгие рекомендации по компрессии, а 5,9% вообще высказались за проведение радиочастотной облитерации без последующего применения компрессионных изделий. Эти данные весьма любопытны, каких-либо серьезных доказательств такого подхода в литературе пока не было представлено.

Некоторые вопросы в анкете были посвящены не только компрессии, но и другим средствам предотвращения осложнений и побочных явлений после операции. При анализе назначений после флебэктомии с проведением стриппинга, как и в случае эндовазальных вмешательств, врачебная аудитория включает в стандарт послеоперационных назначений флеботоники. После исследований DEFANCЕ и DECISION (периоперационное применение микронизированной очищенной флавоноидной фракции) правомочность этих рекомендаций не подвергается сомнению. Определенную роль в изменении нашей тактики здесь сыграло появление хороших отечественных проспективных публикаций по этой проблеме (рис. 2, 3).

По сравнению с предыдущими опросами увеличился процент (27,5%) врачей, рекомендующих после стандартной флебэктомии применение в послеоперационном периоде антикоагулянтов. С другой стороны, за рутинное профилактическое назначение антикоагулянтов после термооблитерации высказались лишь 1/3 участников опроса. Хотя этот вопрос остается дискуссионным, общая тенденция свидетельствует, что частота подобных рекомендаций с разработкой и освоением практических алгоритмов термооблитерации уменьшается. В реальной флебологической практике нельзя забывать об индивидуальном подходе к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений и недоучет определенных факторов риска может иметь серьезные последствия [4].

Анализируя различные клинические ситуации, где используется компрессионная терапия, небезынтересно отметить, что приверженность универсальным изделиям (чулки 2-го класса) выражается даже в таких рекомендациях, как лечение отечного синдрома при посттромботической болезни. Даже в самом начале лечения этому варианту компрессии отдают предпочтение 50% респондентов, что более чем в 2 раза превышает долю ответов в пользу бинтов низкой степени растяжимости (22,3%). Эти данные сходны с результатами предыдущих опросов. При открытых венозных трофических язвах голени преимущество в назначениях отдается специальным компрессионным противоязвенным системам с достижением уровня компрессии 2-го класса (64,6%), а в случае их отсутствия предпочтение будет отдано гольфам (2—3-й класс).

При лечении острого варикотромбофлебита с локализацией на голени частота назначений компрессионных чулок во врачебных рекомендациях достигает 75,5%. Только ¼ специалистов были готовы согласиться с возможностью назначения гольфов. Единодушие (97,8%) было достигнуто в выборе степени компрессии — 2-й класс.

Позиции компрессии при венозных тромбозах сохраняются прежними [5]. Компрессионные чулки остаются предпочтительным выбором при локализации тромботического процесса в венах голени (70,5%) и подвздошно-бедренного сегмента (54,9%). При выборе класса компрессии преимущество отдается 2-му классу (84,7 и 77,6% соответственно в зависимости от локализации).

Основные торговые марки по-прежнему относятся к производителям мирового уровня, поддерживающим стандарт RAL-GZ 387 и выпускающим самую широкую гамму изделий по всем параметрам (потребительские и лечебные характеристики). К ним относятся торговые марки medi (Меди), Sigvaris (Сигварис), Venosan (Веносан); количество ответов на вопрос об их доступности в регионах 91,6, 46,1 и 11,0% соответственно. RAL-GZ-387 признан абсолютным стандартом качества практически половиной (48,8%) специалистов, а 43,3% посчитали его наличие желательным. Определенных успехов в продвижении своих изделий по сравнению с данными предыдущих опросов достигли торговые марки Venotex (Венотекс) и Orto (Орто), должную нишу занял и российский производитель Интекс (рис. 4).

В представленном анкетировании в перечень вопросов был впервые включен вопрос о возможных претензиях практических врачей к компрессионным изделиям (без уточнения конкретного характера). Представители со стандартом RAL-GZ 387 и здесь показали лучшие результаты (наименьшее число претензий к продукции марки medi и Sigvaris).

Подводя итоги данного опроса, можно констатировать, что значимость компрессии как основополагающего метода консервативного лечения ХЗВ не подвергается сомнению. Однако по мере развития медицинской науки и реальной флебологической практики мы видим, что изменение тактических подходов, в первую очередь появление новых малоинвазивных лечебных методик вносит свои акценты в практическую реализацию основ компрессионного лечения.

Конфликт интересов: компания medi RUS помогла подготовить, распространить и собрать анкеты, но не имела никакого влияния на анализ полученных данных, их интерпретацию, а также на подготовку текста статьи. Авторы не получали никакой финансовой помощи для проведения и анализа результатов опроса.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.С., И.З.

Сбор и обработка материала — С.С.

Статистическая обработка данных — С.С.

Написание текста — С.С., И.З.

Редактирование — С.С., И.З.

1. Назначаете ли Вы компрессионный трикотаж при функциональной венозной недостаточности (флебопатии)?

а) компрессия в этих ситуациях не имеет принципиального значения — 5,5%

б) рекомендую профилактический трикотаж — 46,1%

в) рекомендую трикотаж 1-го класса — 55,2%

2.Если Вы назначаете компрессию при флебопатии, какой вариант изделий Вы выберете?

а) гольфы —55,3%

б) чулки — 57,1%

в) колготки — 24,8%

г) бинты — 1,9%

3.Склеротерапию при телеангиэктазиях Вы проводите с использованием:

а) компрессионного бинта средней степени растяжимости — 25,0%

б) адгезивного эластического бинта — 5,1%

в) компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии — 69,2%

г) госпитального трикотажа — 14,7%

д) компрессию не использую — 2,6%

е) компрессионного трикотажа 1-го класса компрессии — 0,6%

Ваше отношение к госпитальному трикотажу:

а) госпитальный трикотаж и стандартные компрессионные изделия аналогичны в своем клиническом эффекте — 52,0%

б) госпитальный трикотаж уступает в клиническом эффекте стандартным компрессионным изделиям — 48,0%

5.Рекомендуемая Вами продолжительность непрерывной компрессии после склеротерапии поповоду телеангиэктазий:

а) 1—3 дня — 52,3%

б) 5—7 дней — 26,5%

в) 7—10 дней — 12,3%

г) более 10 дней — 13,5%

6.Рекомендуемая Вами продолжительность непрерывной компрессии после склеротерапии поповоду ретикулярного варикоза:

а) 1—3 дня — 33,1%

б) 5—7 дней — 30,5%

в) 7—10 дней — 19,9%

г) более 10 дней — 18,5%

7.Ваши обычные назначения после стандартной флебэктомии с проведением стриппинга (у больных с классом С2):

а) анальгетики — 55,6%

б) антибиотики — 6,5%

в) антикоагулянты — 27,5%

г) компрессия — 94,1%

д) НПВС — 34,6%

е) флеботоники — 83,7%

8.Ваши обычные назначения после эндовазального вмешательства по поводу варикозной болезни (у больных с классом С2):

а) анальгетики — 38,1%

б) антибиотики — 2,9%

в) антикоагулянты — 33,8%

г) компрессия — 88,5%

д) НПВС — 38,1%

е) флеботоники — 80,6%

9. Сразу после операции (в операционной) Вы используете:

а) эластичные бинты — 73,0%

б) госпитальный трикотаж — 21,7%

в) компрессионный трикотаж — 25,0%

г) вид компрессии не оказывает большого влияния на результаты выполненного вмешательства — 3,3%

10.Как Вы считаете, нужно ли использовать асимметричную компрессию (валики, пелоты и т. д.) сразу после операции?

а) они обязательны в каждом случае — 26,1%

б) они не являются обязательными — 17,0%

в) пользуюсь в зависимости от определенных показаний (большой диаметр магистральной вены, большая масса тела и т. д.) — 56,9%

11. После выполнения стандартной операции по поводу варикозной болезни класса С2 (короткий стриппинг + минифлебэктомия) и выписки пациента что Вы предпочтете назначить из компрессионного трикотажа:

а) гольфы — 4,0%

б) чулок — 90,7%

в) колготки — 18,5%

12.Продолжительность рекомендуемой Вами компрессионной терапии после операции по поводу варикозной болезни (класса С2) с проведением стриппинга составляет:

а) 1—2 нед — 3,3%

б) 2—4 нед — 21,2%

в) 1—2 мес — 55,6%

г) 3—4 мес — 19,9%

13. Продолжительность рекомендуемой Вами компрессионной терапии после термооблитерации по поводу варикозной болезни (класса С2) составляет:

а) 1—2 нед — 9,8%

б) 2—4 нед — 40,2%

в) 1—2 мес — 34,8%

г) более 2 мес — 16,7%

14.Какие коррективы вносит в продолжительность компрессии проведение операции с использованием эндовазальной термооблитерации по поводу варикозной болезни (класса С2)?

а) можно компрессию не использовать — 0%

б) можно уменьшить продолжительность компрессии — 53,0%

в) длительность компрессии следует увеличить — 9,7%

г) это не влияет на длительность компрессии — 38,1%

15. Могут ли различаться Ваши рекомендации по компрессионной терапии в зависимости от типа термооблитерации (РЧО или ЭВЛО) при классе С2:

а) при РЧО компрессию можно не использовать  — 5,9%

б) при РЧО в отличие от ЭВЛО продолжительность компрессии можно уменьшить — 51,8%

в) при ЭВЛО компрессию можно не использовать — 0%

г) при ЭВЛО в отличие от РЧО продолжительность компрессии можно уменьшить — 27,1

д) нет разницы — 15,3%

16. Какой способ компрессии Вы предпочитаете при посттромботической болезни в начале лечения при наличии отечного синдрома?

а) бинты низкой степени растяжимости — 22,3%

б) гольфы 2-го класса — 16,9%

в) гольфы 3-го класса — 7,4%

г) чулки 2-го класса — 50,0%

д) чулки 3-го класса — 21,6%

17. Применяете ли Вы компрессионный трикотаж при открытых венозных трофических язвах голени? Если да, то какой?

а) гольфы 2-го класса — 12,5%

б) гольфы 3-го класса — 16,7%

в) чулки 2-го класса — 17,7%

г) чулки 3-го класса — 11,8%

д) специальные противоязвенные компрессионные системы — 64,6%

18. Какой компрессионный трикотаж Вы применяете при остром тромбозе глубоких вен голени?

а) гольфы —16,4%

б) чулки —70,5%

в) колготки —10,3%

а) 2-й класс — 84,7%

б) 3-й класс — 22,6%

19. Какой компрессионный трикотаж Вы применяете при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе?

а) гольфы — 0,7%

б) чулки — 54,9%

в) колготки — 50,0%

г) бинты — 3,5%

а) 2-й класс

б) 3-й класс

20. Какой компрессионный трикотаж Вы применяете при остром варикотромбофлебите на голени?

а) гольфы — 24,5%

б) чулки — 75,5%

в) колготки — 11,2%

а) 2-й класс — 97,8%

б) 3-й класс — 2,2%

21. Ваше отношение к сертификату RAL-GZ-387:

а) для меня это абсолютный стандарт качества — 48,8%

б) его наличие желательно, но не является обязательным — 43,3%

в) в нашей российской практике в этом стандарте нет необходимости — 7,9%

22. Какие марки медицинского компрессионного трикотажа свободно доступны в вашем городе?

а) Бауерфайнд — 15,6%

б) Веносан — 11,0%

в) Венотекс — 29,2%

г) Интекс — 4,5%

д) Меди — 91,6%

е) Релаксан — 7,1%

ж) Сигварис — 46,1%

з) Орто — 12,3%

и) другой — 1,9%

22.К каким маркам медицинского компрессионного трикотажа Вы имеете претензии?

а) Бауерфайнд — 3,2%

б) Веносан — 18,3%

в) Венотекс — 64,5%

г) Интекс — 18,3%

д) Меди — 3,2%

е) Релаксан — 38,7%

ж) Сигварис — 7,5%

з) Орто — 49,5%

и) другой — 1,1%