Наиболее серьезным осложнением тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в отдаленном периоде наблюдения является хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ). Как отмечают V. Tapson и M. Humbert, у больных, перенесших легочную эмболию, ХПЭЛГ через 6 мес развивается у 1,0%, через 1 год - у 3,1%, через 2 года - у 3,8% [1]. Степень ее проявления зависит от объема и характера поражения артериального русла. Так, в случае поражения ствола легочной артерии и его главных ветвей выживаемость более 4 лет составляет 20%. При естественном течении заболевания и среднем давлении в легочной артерии 31-40 мм рт.ст. 5-летняя выживаемость составляет 50%, при давлении 41-50 мм рт.ст. - около 35%, а у больных с более высокой легочной гипертензией - около 10% [2]. Основной причиной летальности в отдаленном периоде после ТЭЛА является прогрессирующая сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

Патоморфологическим субстратом ХПЭЛГ являются не полностью реканализованные тромбоэмболы, которые вызывают обструкцию ветвей легочных артерий. Единственным способом избежать развития ХПЭЛГ или минимизировать отдаленные гемодинамические последствия ТЭЛА служит адекватное восстановление проходимости легочного артериального русла в остром периоде заболевания [3].

Цель исследования - изучить отдаленные результаты хирургического лечения массивной ТЭЛА.

За период с 2008 по 2010 г. в Новосибирском НИИПК им. Е.Н. Мешалкина оперированы 70 больных - 33 (47%) мужчины и 37 (53%) женщин - в возрасте от 21 года до 73 лет (в среднем 55,6 года) с массивной ТЭЛА. Источником ТЭЛА во всех наблюдениях был тромбоз магистральных вен нижних конечностей.

Верификацию диагноза во всех случаях проводили с помощью ангиопульмонографии. Индекс Миллера при этом составил 26,8±0,9 балла, систолическое давление в легочной артерии 60±7,2 мм рт.ст.

Катетерную фрагментацию тромбоэмболов выполнили 61 (87%) пациенту, дополнив ее тромболизисом (селективным и системным введением проурокиназы 4 000 000-8 000 000 ЕД в 39 случаях, альтеплазы 100 мг в 22 наблюдениях).

У 3 (4%) больных через 24-96 ч после катетерной фрагментации и тромболизиса с учетом их неэффективности и прогрессирования дыхательной недостаточности была выполнена тромбоэмболэктомия из ветвей легочных артерий.

В 6 (9%) случаях открытое оперативное вмешательство проведено без предварительного тромболизиса через 12-24 ч после поступления в клинику.

Показанием к операции у одного больного из последней группы было наличие тромбов в правых отделах сердца с одновременным массивным эмболическим поражением сосудов малого круга кровообращения. У остальных больных операцию проводили по поводу рецидивирующего течения заболевания, выраженной дыхательной, правожелудочковой недостаточности и массивного характера ТЭЛА.

В ранний послеоперационный период после катетерной фрагментации и тромболизиса погибли 2 больных, а после тромбоэмболэктомии из ветвей легочных артерий - 3 пациента (см. рисунок).

Отдаленные результаты были изучены у 56 (86%) больных, выписанных из клиники в сроки от 4 до 36 мес. Средний период наблюдения составил 10,3±0,9 мес. Анализ отдаленных результатов проводили на основании комплексного клинико-инструментального обследования больных. Из основных методов диагностики для оценки сократительной способности миокарда правого желудочка и систолического давления в легочной артерии у всех больных мы использовали эхокардиографию (ЭхоКГ). Ряду пациентов выполняли перфузионную сцинтиграфию легких и контрольную ангиопульмонографию.

Для оценки степени легочной гипертензии в отдаленном периоде использовали классификацию Н.М. Мухарлямова и др. (1973): 1-я степень (умеренная) - систолическое давление в легочной артерии 30-50 мм рт.ст.; 2-я степень (выраженная) - 50-80 мм рт.ст.; 3-я степень (значительная) - более 80 мм рт. ст.

При анализе результатов лечения ТЭЛА выделены три группы больных: 1-я группа - с хорошим результатом (повышение толерантности к физической нагрузке, выраженная положительная динамика основных инструментальных показателей: уменьшение размеров правого желудочка, увеличение фракции выброса правого желудочка, снижение систолического давления в легочной артерии, улучшение перфузии легких, отсутствие признаков легочной гипертензии); 2-я группа - с удовлетворительным результатом (оперативное вмешательство привело к улучшению состояния пациента, однако сохранялись остаточные нарушения гемодинамики с наличием дефектов перфузии по данным сцинтиграфии, слабоположительной динамикой по данным ЭхоКГ, с начальным формированием ХПЭЛГ и 1-й степенью легочной гипертензии по классификации Н.М. Мухарлямова); 3-я группа - с неудовлетворительным результатом (формирование стойкой высокой легочной гипертензии - 2-я степень по классификации Н.М. Мухарлямова).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft Excel 2003, используя t-тест для двух независимых выборок. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (М±σ).

Хороший результат (1-я группа) в отдаленные сроки наблюдался у 47 (84%) больных.

У 35 пациентов этой группы в раннем послеоперационном периоде на контрольных ангиопульмонограммах обнаруживали полное или существенное восстановление проходимости легочных артерий, у 6 - частичную реканализацию легочных артерий со стабилизацией клинической картины заболевания.

Все больные отмечали постепенное повышение толерантности к физической нагрузке и восстановление трудоспособности. Рецидивов ТЭЛА не было.

По данным ЭхоКГ отмечалось статистически значимое снижение систолического давления в легочной артерии с 44,3±18,0 до 30,4±5,95 мм рт.ст. (p<0,05) в раннем послеоперационном периоде и до 30,3±4,33 мм рт.ст.

(p< 0,05) в отдаленные сроки наблюдения. Конечный диастолический размер правого желудочка (КДРПЖ) уменьшился в результате лечения с 2,97±0,93 до 2,5±0,67 см (p<0,05) при выписке и до 2,2±0,5 см (p<0,05) через 4-12 мес после операции. Конечный диастолический объем правого желудочка (КДОПЖ) снизился с 53,4±22,3 до 45,2±11,8 мл (p<0,05) и увеличился до 50,09±15,04 мл (p>0,05) через 4-12 мес. Фракция выброса правого желудочка (ФВПЖ) статистически значимо повысилась с 49,06±11,67 до 54,05±8,13% (p<0,05) в раннем послеоперационном периоде и до 53,12±6,93% (p>0,05) в отдаленные сроки наблюдения.

По данным перфузионной сцинтиграфии легких, в отдаленном периоде у 5 больных наблюдались незначительные дефекты перфузии, еще у 10 других - улучшение перфузии обоих легких по сравнению с ранним послеоперационным периодом.

В данную группу вошли и 6 больных, которым была проведена тромбоэмболэктомия из ветвей легочных артерий. У этих пациентов в результате операции систолическое давление в легочной артерии, по данным ЭхоКГ, достоверно снизилось с 65±26,4 до 30±5,61 мм рт.ст. (p<0,05).

На ангиопульмонограммах у 5 больных через 12-24 мес после открытой тромбоэмболэктомии из ветвей легочных артерий выявлено остаточное субсегментарное поражение легочных артерий с систолическим давлением в них 26,4±3,5 мм рт.ст.

Таким образом, в 1-й группе больных в отдаленном периоде наблюдали положительную динамику (повышение ФВПЖ, уменьшение КДРПЖ, улучшение перфузии легких) и отсутствие ХПЭЛГ.

Во 2-ю группу включили 5 (9%) пациентов. У этих больных отмечалось постепенное уменьшение одышки с повышением толерантности к физической нагрузке.

По данным ЭхоКГ, у пациентов этой группы систолическое давление в легочной артерии снизилось с 45±21,81 до 37,8±5,34 мм рт.ст. при выписке, а в отдаленном периоде составило 39,6±5,3 мм рт. ст., КДРПЖ уменьшился с 3±1,19 до 2,2±0,46 см (p>0,05) при выписке и увеличился до 2,7±0,99 см (p>0,05) через 6-12 мес. КДОПЖ снизился с 52,7±10,3 до 44,4±16,37 мл (p>0,05) и увеличился до 45,45±11,9 мл (p>0,05). ФВПЖ повысилась с 43,2±12,7 до 53±14,5% (p>0,05) в раннем послеоперационном периоде и затем снизилась до 48±9,94% в отдаленные сроки наблюдения.

По данным перфузионной сцинтиграфии, у обследованных пациентов выявлялись остаточные нарушения перфузии в бассейне левой и правой легочной артерии на долевом уровне.

Таким образом, у больных с удовлетворительным результатом лечения отмечались начальные признаки ХПЭЛГ, требующие динамического наблюдения и решения вопроса о возможной необходимости открытого оперативного вмешательства - тромбинтимэктомии из ветвей легочных артерий.

Как неудовлетворительный мы расценили результат лечения у 1 (2%) больной (3-я группа). Пациентке с исходной частичной реканализацией тромбоэмболов через 4 мес после катетерной фрагментации и тромболизиса ввиду сохраняющейся выраженной дыхательной недостаточности и легочной гипертензии была выполнена тромбинтимэктомия из ветвей легочных артерий. После операции отмечено значительное клиническое улучшение с нормализацией перфузии легких по данным сцинтиграфии, что сопровождалось снижением систолического давления в легочной артерии с 52 до 25 мм рт.ст.

При анализе сроков поступления больных в клинику с момента возникновения первых симптомов отмечено, что из группы с хорошим результатом лечения госпитализированы в срок до 10 дней 30 (64%) больных, в срок более 10 дней - 17 (36%). В группе с удовлетворительным результатом лечения 3 (60%) больных поступили в срок до 10 дней от появления первых клинических симптомов и 2 (40%) - в срок более 10 дней. Больная с неудовлетворительным результатом лечения госпитализирована на 20-е сутки от появления первых клинических признаков. Среди пациентов, которым была выполнена тромбоэмболэктомия из ветвей легочных артерий, только трое поступили в клинику до 10 дней от начала заболевания, 6 больных были госпитализированы в сроки от 19 до 30 сут.

В результате нашего исследования выявлено, что проведение катетерной фрагментации и тромболизиса целесообразно в сроки до 20 сут от манифестации заболевания, что позволяет улучшить отдаленный прогноз, предотвратить у большинства больных формирование ХПЭЛГ и как следствие избежать открытого оперативного вмешательства.

Умерли в отдаленные сроки наблюдения 3 (5%) больных. Один из них погиб через 20 мес после выписки из клиники в результате рецидива массивной ТЭЛА после развития тромбоза нижней полой вены на проксимальной границе кава-фильтра. Двое пациентов умерли через 5 и 14 мес вследствие прогрессирования онкологического заболевания.

Таким образом, после эндоваскулярного хирургического лечения выживаемость к 1-му году после операции составила 93% и снизилась до 83% к 3-му году наблюдения. После тромбоэмболэктомии из ветвей легочных артерий в раннем послеоперационном периоде выживаемость составила 67% и не изменилась через 3 года наблюдения.

В большинстве наблюдений катетерная фрагментация и тромболизис оказались высокоэффективны, что проявилось отсутствием рецидивов ТЭЛА, повышением толерантности к физической нагрузке как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. У большинства больных в отдаленном периоде наблюдалась 1-я степень легочной гипертензии, у 1 больной развилась 2-я степень согласно классификации Н.М. Мухарлямова и др. (1973).

Формирование устойчивой легочной гипертензии у некоторых больных было обусловлено тем, что тромботические массы к моменту проведения эндоваскулярной реканализации были организованными и катетерная фрагментация с введением тромболитиков не привела к существенному растворению тромбов и нормализации давления в легочной артерии. Субстратом для формирования ХПЭЛГ у данных больных были резистентные к тромболитической терапии тромбоэмболы, которые вызывали обструкцию артерий малого круга кровообращения различной степени выраженности.

L. Greenfield и соавт. [4] в своих работах показали, что ранняя успешная катетерная фрагментация тромбов является залогом успеха и хороших отдаленных результатов при ТЭЛА, однако при рецидивирующем течении заболевания эффективность значительно ниже, так как фиброзно-измененные тромбы внутри легочной артерии не разрушаются. Так, эффективность вмешательства при массивной ТЭЛА составила 82%, при рецидивирующей - только 56%.

После тромбоэмболэктомии из ветвей легочных артерий в отдаленном послеоперационном периоде у всех обследованных нами больных отмечены хорошие результаты, подтвержденные клинико-инструментальными данными. Ряд авторов [5-9] в своих работах также отмечают различные отдаленные результаты после подобного оперативного вмешательства в случае субмассивной и массивной ТЭЛА с наличием дисфункции правого желудочка.

A. Digonnet и соавт. [10], представившие опыт 21 открытого оперативного вмешательства с летальностью 57%, отмечают хорошие отдаленные результаты после успешного открытого оперативного вмешательства. Авторы считают тромбоэмболэктомию альтернативой малоинвазивным вмешательствам и рассматривают возможность первичного вмешательства у больных с субмассивной ТЭЛА и стабильными гемодинамическими показателями. Однако летальность 57% говорит о высоком риске подобных оперативных вмешательств и указывает на целесообразность широкого использования тромболитической терапии.

1. Катетерная фрагментация и тромболизис в лечении ТЭЛА улучшают отдаленный прогноз и качество жизни больных и позволяют предотвратить формирование ХПЭЛГ и открытое оперативное вмешательство в последующем.

2. В случае если после проведенной локальной механической и тромболитической терапии сохраняется сердечно-легочная недостаточность, прогрессирует правожелудочковая дисфункция, в качестве вынужденной меры должна быть проведена хирургическая дезоблитерация - тромбинтимэктомия из ветвей легочной артерии.

3. В результате эндоваскулярного хирургического лечения выживаемость к 1-му году после операции составила 93% и снизилась до 83% к 3-му году наблюдения. После тромбоэмболэктомии из ветвей легочных артерий в раннем послеоперационном периоде выживаемость составила 67% и не изменилась через 3 года наблюдения.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - А.К., А.Ч.

Сбор и обработка материала - М.С., М.Ч.

Статистическая обработка - М.С.

Написание текста - М.С.

Редактирование - А.К., А.Ч.