Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Букина О.В.

Стационар одного дня для больных сердечно-сосудистого профиля Тамбовской областной больницы

Золотухин И.А.

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Трубина М.Б.

цитологическая лаборатория Тамбовской областной больницы

Панкова Е.В.

цитологическая лаборатория Тамбовской областной больницы

Развивается ли после введения склерозирующего препарата тромбоз вены

Авторы:

Букина О.В., Золотухин И.А., Трубина М.Б., Панкова Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2010;4(1): 28‑33

Просмотров: 5526

Загрузок: 53

Как цитировать:

Букина О.В., Золотухин И.А., Трубина М.Б., Панкова Е.В. Развивается ли после введения склерозирующего препарата тромбоз вены. Флебология. 2010;4(1):28‑33.
Bukina OV, Zolotukhin IA, Trubina MB, Pankova EV. Does a thromus develop in a vein after sclerotherapy. Flebologiya. 2010;4(1):28‑33. (In Russ.).

?>

Одним из самых распространенных методов лечения хронических заболеваний вен является склеротерапия. Метод позволяет достичь отличных функциональных и эстетических результатов, широко доступен, относительно прост с технической точки зрения. К числу наиболее важных преимуществ склерооблитерации можно отнести амбулаторный характер процедуры.

Вместе с тем некоторые особенности течения периода после склерооблитерации снижают ее привлекательность в глазах хирургов и часто служат причиной отказа от более активного применения этого способа лечения. Наиболее негативно воспринимается врачами вероятность развития постинъекционного тромбофлебита и связанной с ним стойкой гиперпигментации кожи. Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте этих осложнений, достигающей 30% [1-5].

Если изменение окраски кожных покровов в процессе лечения имеет лишь эстетические последствия, приводя к временному, достаточно быстро исчезающему психологическому дискомфорту пациента, то тромбофлебит потенциально гораздо более опасен и может явиться причиной тромбоза глубоких вен и даже легочной эмболии. Именно последнее зачастую служит аргументом, который в глазах многих коллег перевешивает все возможные достоинства склерооблитерации.

Мы решили провести исследование с целью изучения патоморфологических процессов, протекающих в просвете подвергшейся воздействию склерозирующего препарата вене в тех случаях, когда развиваются клинические признаки тромбофлебита.

Материал и методы

В период с сентября 2008 г. по апрель 2009 г. в стационаре одного дня для больных сердечно-сосудистого профиля ГУЗ «Тамбовская областная больница» прошли обследование и лечение 70 пациентов (69 женщин и 1 мужчина), возраст больных варьировал от 16 до 57 лет (средний возраст 34,1 года), с ретикулярным варикозом нижних конечностей (клинический класс C1).

Всем пациентам выполнили компрессионную склеротерапию с использованием раствора тетрадецилсульфата натрия (фибро-вейн). У 22 больных применили жидкий раствор препарата: у 7 больных - 0,5%, у 7 - 1%, у 8 - 2%. В 48 наблюдениях вводили пенную форму, приготовленную по методике Tessari (в 44 случаях использовали 0,5% раствор, в 4 случаях 1%). С целью компрессии после склеротерапии на 5 сут на конечность накладывали двухслойный бандаж (эластичный бинт и компрессионный трикотаж 2-го класса). При появлении клинических симптомов тромбофлебита проводили аспирацию содержимого вены с последующим его цитологическим исследованием. Для окрашивания мазков использовали метод Паппенгейма с применением краски-фиксатора эозина метиленового синего (по Май-Грюнвальду) и рабочего раствора краски Романовского с экспозицией 10-12 мин. На 10-е и 21-е сутки после склеротерапии выполняли ультразвуковое ангиосканирование.

Кроме того, была поставлена серия опытов in vitro. У 16 пациентов, которым проводили флебосклерозирующее лечение, после пункции вены перед введением склерозанта аспирировали 1 мл крови, которую добавляли в пробирку, содержащую 1 мл 0,5% раствора тетрадецилсульфата натрия. Содержимое пробирки взбалтывали и спустя 20 мин проводили цитологическое исследование.

Результаты и обсуждение

У 19 (27,1%) пациентов после снятия бандажа на 6-е сутки после склерозирования отмечали боль и изменение окраски кожных покровов (покраснение или коричневатый оттенок) в проекции вен, подвергшихся воздействию тетрадецилсульфата натрия (см. рисунок).

Рисунок 1. Симптомы тромбофлебита у пациентки К. через 2 нед после склеротерапии. Отмечается коричнево-красное изменение окраски кожных покровов в проекции склерозированной вены.
Указанные симптомы были ограниченными по протяженности (от 1 до 15 см), вены были плотными на ощупь, а при пальпации пациенты ощущали заметную болезненность.

На прием к врачу, выполнившему склерозирование, больные обращались на 7-10-е сутки после процедуры. Клиническая картина позволяла говорить о наличии тромбофлебита. Во всех случаях проводили пункцию воспаленных вен, аспирацию их содержимого и затем - цитологическое исследование. Сроки, в которые выполняли указанные манипуляции, колебались от 7 до 60 сут после склерозирования. У 3 больных пункция вены и аспирация содержимого были осуществлены дважды.

Макроскопически во всех случаях удаленное из вены содержимое представляло собой не тромб (сгусток крови), а густую гомогенную (гелеобразную) жидкость бордового цвета. Цитологическая картина различалась в зависимости от срока, прошедшего после введения склерозанта в вену (см. таблицу).

На 7-е сутки выявляли большое количество эритроцитов разной степени сохранности. Иногда можно было увидеть неизмененные эритроциты. Были также обнаружены макрофаги и гемосидерофаги, что свидетельствует об активизации фагоцитоза. К 10-м суткам цитологическая картина менялась, появлялись единичные фибробласты. Затем в течение нескольких недель значительных изменений не обнаруживалось, и только к 51-м суткам в содержимом появлялись фиброциты, а спустя 2 мес после склерозирования - гемосидерин. Лишь у 2 больных в препаратах выявлялись единичные лейкоциты и тромбоциты.

Венозный тромб представляет собой фибриновый сгусток (полимеризованный фибрин), «пропитанный» эритроцитами, тромбоцитами и лейкоцитами, за счет чего он имеет рыхлую консистенцию и бордовую окраску. Приблизительно через 1,5-2 нед с момента образования сгустка начинается организация тромботических масс, они уплотняются, в них появляются включения серого цвета. Через 3-4 нед начинается процесс реканализации либо фиброзирования [6].

В ходе нашего исследования было установлено, что у больных, у которых после склеротерапии возникали клинические признаки, трактуемые врачами как проявления тромбофлебита, в просвете вен фибрин отсутствовал, а форменные элементы были представлены полуразрушенными, лизированными эритроцитами. Таким образом, ни в одном из случаев признаков тромбоза обнаружено не было. Вне зависимости от срока, прошедшего с момента склеротерапии, в вене находилось густое жидкое гомогенное содержимое, в связи с чем даже на 50-60-е сутки нельзя было говорить ни о какой организации тромботических масс и реканализации.

Цитологические данные были подтверждены и ультразвуковой картиной. Облитерированные вены не сжимались при компрессии датчиком, на 10-е и 21-е сутки просвет вены был гипоэхогенным, что в большей степени свойственно так называемому свежему тромбу, тогда как при поверхностном тромбофлебите к 21-му дню эхогенность просвета сосуда обычно уже становится повышенной.

Анализируя полученные данные, можно сказать, что под воздействием склерозанта не происходит формирования тромба в вене, развивается лишь лизис форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов и лейкоцитов. Чтобы убедиться в этом, достаточно смешать венозную кровь со склерозантом. Мы провели подобный эксперимент (16 наблюдений) и установили, что добавление в пробирку с кровью 0,5% раствора тетрадецилсульфата натрия вызывает лизис клеток крови. Макроскопически содержимое пробирок при этом выглядело так же, как и аспирированное из просвета вены (гомогенная густая жидкость). Микроскопически были обнаружены только эритроциты разной степени сохранности, других форменных элементов крови не было, встречались гемосидерофаги в небольшом количестве. Литический эффект склерозирующих препаратов из класса детергентов был уже описан ранее [7-9], но в доступной нам литературе мы не встретили данных о том, что происходит с гемолизатом, образующимся в просвете вены спустя несколько дней или недель после склеротерапии.

Теперь мы имеем достаточно оснований утверждать, что по крайней мере в ближайшие 7-8 нед после склерозирования лизированная кровь остается в сосуде, претерпевая медленные инволюционные изменения. Смыву ее кровью из близлежащих интактных сегментов вены или впадающих притоков препятствует более густая, близкая к гелеобразной, консистенция гемолизата. Причиной же развития симптомов «тромбофлебита» может служить реактивное воспаление стенки вены в ответ на нахождение в ее просвете лизированного содержимого. Это предположение находит свое подтверждение в быстром купировании болевого синдрома и внешних признаков воспаления после аспирации гемолизата, наблюдавшемся у всех пациентов. В 3 случаях, вероятно, не удалось полностью удалить содержимое просвета вены, в связи с чем симптомы сохранялись, хотя выраженность их уменьшилась; была проведена повторная эвакуация гемолизата. Уменьшение количества эритроцитов в просвете вены после аспирации содержимого снижает также риск возникновения гиперпигментации - этот феномен хорошо знаком тем флебологам, которые в своей практике используют удаление содержимого склерозированных вен при появлении симптомов воспаления.

Заключение

Наше исследование показало, что в результате введения склерозирующих препаратов в просвет вены тромбоз сосуда не возникает. Происходит лишь лизис форменных элементов, преимущественно лейкоцитов и тромбоцитов. Развивающиеся у ряда пациентов симптомы воспаления связаны исключительно с флебитом, поэтому не совсем верным будет использование термина «тромбофлебит» в данных ситуациях. Безусловно, указанное осложнение может развиться при проведении склерозирующего лечения, при этом к формированию тромбоза, очевидно, будет приводить не само действие склерозанта на стенку вены и кровь. Оно может послужить толчком к развитию тромбофлебита при наличии других факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений (например, тромбофилии), нарушении принципов и техники компрессионной склеротерапии. При соблюдении показаний к применению этого способа, внимательной оценке анамнеза с целью выявления возможных противопоказаний, грамотном выполнении процедуры, соблюдении правил ведения пациентов после склерозирования риск именно тромбофлебита минимален, а развивающийся реактивный флебит можно успешно купировать аспирацией содержимого вены.

Мы надеемся, что результаты нашего исследования окажутся полезными для практических врачей, как активно использующих склеротерапию в своей практике, так и тех, кто только осваивает или хочет освоить этот метод лечения хронических заболеваний вен.

Комментарий редакции

Данные, полученные авторами, любопытны и довольно неожиданны. Однако возникает ряд вопросов, и особенно в плане корректной оценки результатов исследования. Что происходит в просвете вены в течение первой недели после склерозирования и каковы результаты цитологического исследования аспирата в этот период? Правомочна ли сама методика, а именно только аспирация содержимого вены - в плане достоверности результатов? Можно ли делать выводы о процессе тромбообразования без гистологического исследования самой стенки вены? И самое, на наш взгляд, существенное - это то, что результаты оценивались только в ретикулярных венах (венах малого калибра). Общеизвестно, чем больше диаметр варикозной вены, тем больше процент вероятности развития тромбоза и тромбофлебита, что очень часто мы наблюдаем в своей практике при склерозировании вен большого диаметра. Маловероятно и очень сомнительно, что при склерозировании варикозных вен большого диаметра будут получены схожие результаты. В связи с этим редакционная коллегия надеется, что авторы продолжат свою работу и проведут дополнительные исследования в поисках ответа на поставленные вопросы и прежде всего на вопрос: что происходит при склерозировании вен большего диаметра, нежели ретикулярных вен.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail