Улучшение работы мышечно-венозной помпы (МВП) голени служит основной стратегической задачей лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей. Как правило, для этого используют компрессионную терапию или различные варианты хирургического вмешательства, которые преследуют своей целью уменьшение патологической венозной емкости и повышение коэффициента полезного действия МВП. Между тем необходимостью активизации другого, важнейшего компонента периферического «венозного сердца» - мышц голени подавляющее большинство специалистов пренебрегают. Традиционные рекомендации по лечебной физкультуре и необходимости занятиями так называемыми полезными видами спорта (плавание, аквааэробика, скандинавская ходьба и т.д.) требуют от пациента серьезной коррекции образа жизни и поэтому часто не выполняются. Оптимальный режим компрессионной терапии, предполагающий ношение бандажа или специального трикотажа в течение 8-10 ч на протяжении 5 рабочих дней в неделю, соблюдают менее 40% пациентов [1]. Кроме того, более половины пациентов пожилого возраста, страдающих тяжелыми формами ХВН, имеют противопоказания или не могут самостоятельно использовать средства компрессионного лечения [2]. В связи с этим большой интерес представляют альтернативные нехирургические методики, направленные на улучшение работы МВП путем стимуляции ее мышечного компонента и не требующие перманентной компрессии. Сегодня известны две такие лечебные процедуры: биомеханическая терапия с помощью специального тренажера [3] и технология электромышечной стимуляции (ЭМС) [3, 4].

ЭМС широко применяется в спортивной медицине для восстановления сократительной способности мышц нижних конечностей, профилактики судорог, а также с целью лечения разрывов, растяжений и межмышечных гематом. В 90-х годах прошлого века были предприняты попытки использования ЭМС для профилактики острых венозных тромбозов. Между тем, несмотря на достаточно высокую эффективность этой процедуры, выраженный болевой синдром в процессе ЭМС не позволил внедрить эту методику в широкую клиническую практику. В то же время I. Man и соавт. [4] на 20 здоровых добровольцах продемонстрировали уменьшение ортостатического отека при проведении ЭМС.

В 2004 г. ведущий специалист в области кардиостимуляции и нейростимуляции из Гарвардского университета J. Cywinski представил принципиально новый аппарат для ЭМС, получивший название Veinoplus и быстро ставший бестселлером сначала в Европе, а затем в США. Его принципиальной технической особенностью служит меняющаяся конфигурация электрических импульсов, делающая процедуру полностью безболезненной и исключающая развитие тетануса.

Одно из первых систематизированных клинических исследований Veinoplus принадлежит F. Zuccarelli и соавт. [5], которые показали достоверное увеличение скорости кровотока по подкожным венам с уменьшением рефлюкса по ним в результате ежедневной (в течение 3 нед) 20-минутной ЭМС икроножных вен у 20 пациентов, страдающих хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) С0S-С2S класса по международной классификации СЕАР. У 40 пациентов с аналогичной патологией авторы зафиксировали значительное улучшение всех показателей качества жизни, оцениваемых с помощью болезньспецифичного опросника CIVIQ.

Годом позже F. Zuccarelli и соавт. [6] описали успешное применение ЭМС для заживления гигантской венозной трофической язвы, не закрывающейся в течение 50 лет, несмотря на выполненную хирургическую операцию, использование компрессионной терапии и инновационных раневых покрытий.

Большие проблемы создают разнообразные проявления нарушения венозного оттока из нижних конечностей во время беременности. Кроме того, известно, что женщины во второй половине гестации с большим трудом и крайне неохотно используют медицинский компрессионный трикотаж. Именно у этой категории пациенток А. Ле Тоик и соавт. [7] решили применить ЭМС. Разрешению Национальным этическим комитетом Франции этого исследования предшествовала экспериментальная работа, которая показала, что ЭМС даже в случае предельно высокого уровня электрических импульсов не вызывает прерывания беременности у лабораторных животных. На первом этапе клинического исследования с участием 30 беременных женщин было подтверждено отсутствие влияния ЭМС на сердечный ритм плода, тонус матки и плацентарное кровообращение. На втором этапе ЭМС использовали у 58 беременных пациенток со сроком гестации 23-33 нед и различной степенью выраженности нарушения венозного кровообращения. По результатам исследования не было зафиксировано каких-либо неблагоприятных реакций, в то время как проявления венозной недостаточности достоверно уменьшились, что было зафиксировано улучшением показателей связанного со здоровьем качества жизни по CIVIQ.

Nicolaides и соавт. (2009) на Конгрессе Международного союза флебологов в Монте-Карло представили результаты дуплексного ангиосканирования, согласно которым ЭМС значительно увеличивает скорость кровотока в подколенной вене и может рассматриваться в качестве одного из методов профилактики тромбоза глубоких вен.

В настоящее время ЭМС в странах Европейского союза и США активно изучается и используется в качестве патогенетически обоснованного компонента комплексного лечения симптомов и синдромов, связанных с ХЗВ и ХВН, а также для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. В представленной работе мы анализируем результаты применения этого метода у пациентов с хроническим венозным отеком.

В исследование, которое было проведено в мае-августе 2009 г., включили 30 пациентов (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст 45,2±1,3 года), страдающих ХЗВ 3-го клинического класса по СЕАР (хронический венозный отек). Всего исследованы 32 нижние конечности. 22 нижние конечности были отнесены к С3sEp (варикозная болезнь), а 10 - к С3EsPr (посттромбофлебитический синдром, реканализация глубоких вен). Основным критерием включения был ежевечерний хронический венозный отек голени с увеличением окружности ее самого узкого сегмента (над лодыжками) на 10 мм и более. Венозный генез отека подтверждали результатами дуплексного ангиосканирования на аппарате SonoSite 180 Plus (ATL, США) и компьютерной фотоплетизмографии (ФПГ) на ангиологическом комбайне Dopplex Assist («Huntleigh Diagnostic», Великобритания).

Всем пациентам была назначена ЭМС аппаратом Veinoplus («Ad Rem Technology», Франция, ФС №2006/2208) в следующем режиме: I декада - 3 процедуры (утро, день и вечер), II декада - 2 процедуры (утро и вечер), III декада - 1 процедура (вечер). На весь период лечения использование компрессионной терапии и прием препаратов, влияющих на отек, были исключены.

ЭМС выполняли по следующему протоколу. В положении сидя пациент фиксировал электроды на заднюю поверхность кожи голеней в проекции икроножных мышц. После подключения аппарата интенсивность импульсов (от 1 до 50) подбиралась таким образом, чтобы при явно ощущаемых или видимых сокращениях икроножных мышц не было болевых ощущений, причиняющих дискомфорт. Если в процессе ЭМС в результате привыкания происходило снижение амплитуды мышечных сокращений, пациент самостоятельно увеличивал интенсивность импульсов. В среднем для эффективной ЭМС требовалась интенсивность импульсов в пределах 20-30 (23,5±1,5). Продолжительность ЭМС была стандартной и составляла 20 мин. По истечении этого времени встроенный таймер отключал электростимулятор автоматически.

В качестве противопоказаний к ЭМС рассматривали нарушения ритма сердца, металлические имплантаты в нижних конечностях, беременность, тяжелые черепно-мозговые травмы в анамнезе, эпилепсию и судорожные синдромы. Все больные письменно подтверждали согласие на участие в исследовании и получали листок, в котором они отмечали время и количество выполненных процедур ЭМС.

Контроль результатов лечения осуществляли на 35-й день. В качестве оценочных критериев использовали: окружность самого узкого (надлодыжечного) сегмента голени, измеряемого сантиметровой лентой в фиксированные часы (18.00-20.00), время возвратного кровенаполнения (RT), а также другие симптомы заболевания, оцениваемые с помощью болезньспецифичного опросника CIVIQ. На основании последнего вычисляли глобальный индекс - интегральный показатель качества жизни, характеризующий все его 4 аспекта [8]. Болевой синдром оценивали по визуальной 10-сантиметровой аналоговой шкале, где 0 баллов – полное отсутствие боли, а 10 баллов – невыносимая боль.

Рекомендованный регламент ЭМС полностью выполнили 22 пациента. 8 респондентов регулярно пропускали дневную процедуру, мотивируя это особенностями трудовой деятельности и неудобством ее выполнения на рабочем месте в присутствии других людей. Тем не менее оценка результатов лечения была проведена для всех 30 пациентов (32 нижние конечности).

Вечерний отек полностью прошел в 59,4% наблюдений (19 нижних конечностей), в 34,4% случаев (11 нижних конечностей) он уменьшился, а в 6,2% (2 нижние конечности) - остался без динамики. В среднем по группе до начала лечения исходная длина окружности самого узкого сегмента голени составила 276,5±1,1 мм, а через 30 дней лечения - 256,2 ± 0,7 мм (Δокружности=20,3 мм, p<0,001; см. рисунок, а).

Отказов от проведения ЭМС, обусловленных развитием неблагоприятных побочных реакций, не было.

18 больных (19 нижних конечностей), у которых в результате ЭМС полностью прошел вечерний отек, имели ХЗВ класса С3/Ep (варикозная болезнь), эти больные готовились к плановому оперативному лечению. При динамическом наблюдении в течение 3 мес, несмотря на отсутствие компрессионной терапии и приема веноактивных лекарственных препаратов, рецидив венозного отека у этих пациентов произошел лишь в 2 случаях (3 нижние конечности). В остальных наблюдениях ремиссия сохранялась.

Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что ЭМС в относительно короткое время позволяет ликвидировать или значительно уменьшать проявления ХВН С3sEps по СЕАР у подавляющего большинства пациентов. Достоверное повышение венозного тонуса и уменьшение рефлюкса крови, зафиксированные при ФПГ, доказывают патогенетическую направленность ЭМС. Учитывая принципиально разные механизмы достижения лечебного эффекта при использовании компрессионной терапии, фармакотерапии и ЭМС, с высокой долей вероятности можно прогнозировать синергизм в случае комбинированного применения этих методов. При этом в ряде ситуаций (жаркое время года, индивидуальная непереносимость, необходимость соблюдения dress-кода, анкилоз суставов, хроническая артериальная недостаточность, малоподвижный образ жизни и т.д.) ЭМС имеет приоритетное значение по сравнению с компрессионной терапией.

Итак, ЭМС - новый патогенетически обоснованный метод лечения симптоматических форм ХЗВ и ХВН, реализующийся посредством активизации мышечного компонента МВП голени. Простота, безопасность и эффективность ЭМС допускают ее широкое амбулаторное использование у пациентов с различной хронической патологией венозной системы нижних конечностей. Для уточнения регламента применения ЭМС при различных формах и стадиях ХЗВ необходимо проведение дополнительных исследований.

1. Электромышечная стимуляция - эффективный и патогенетически обоснованный метод лечения ХЗВ, относящихся к 3-му клиническому классу (хронический венозный отек) по международной классификации СЕАР.

2. Применение ЭМС в течение 30 дней хорошо переносится пациентами, дает выраженный клинический эффект, переходящий в 3-месячную ремиссию в 59,4% наблюдений.

3. Подавляющее большинство пациентов выдерживают рекомендуемый регламент ЭМС без коррекции обычной трудовой деятельности.