Клапанную недостаточность глубоких вен (КНГВ) при варикозной болезни выявляют в 12-54% случаев [1, 2]. Многие хирурги считают значение КНГВ преувеличенным и отрицают необходимость коррекции глубокого рефлюкса, так как, по их мнению, необходимость вмешательств на глубоких венах пока не имеет бесспорных доказательств [3, 4]. Тем не менее ряд флебологов в своих исследованиях демонстрируют прямую связь степени хронической венозной недостаточности (ХВН) с наличием и распространенностью КНГВ. Клинические проявления венозной недостаточности у таких больных быстро прогрессируют и требуют операции, включающей коррекцию КНГВ [5].

До сих пор не разработаны критерии, четко определяющие показания к хирургической коррекции глубокого венозного рефлюкса. Обобщая данные литературы и собственный опыт, можно сказать, что показания к вальвулопластике определяются гемодинамическими характеристиками патологического рефлюкса крови по глубоким венам и клинической стадией ХВН. Во-первых, коррекции подлежат только выраженные формы глубокого рефлюкса, III-IV степени по классификации R. Kistner [6], поскольку недостаточность клапанов глубоких вен I-II степени практически не влияет на проявления ХВН и такой рефлюкс часто регрессирует после операций на подкожных и перфорантных венах [3, 7, 8]. Во-вторых, коррекцию КНГВ проводят только у пациентов с осложненными формами ХВН. Большинство авторов рекомендуют выполнять вмешательства на клапанах глубоких вен при клинических классах С5-С6 по классификации СЕАР. Существует мнение, что коррекцию глубокого рефлюкса следует также выполнять у молодых активных пациентов с хроническим заболеванием вен класса С4 или даже С3 в случае их нежелания пользоваться компрессионным медицинским трикотажем [9].

Для коррекции КНГВ применяют различные методы пластики венозных клапанов, которые разделяют на интравазальные (с проведением венотомии) и экстравазальные.

Интравазальная вальвулопластика предполагает проведение венотомии и прямой реконструкции (укорочения) растянутых створок венозного клапана с применением прецизионной техники. Впервые метод интравазальной вальвулопластики описан в 1968 г. R. Kistner [10]. Предложенный им метод предполагает пластику створок клапана путем выполнения продольной венотомии через линию комиссур. С этой же целью S. Raju [11] предложил использование поперечной надклапанной венотомии, а V. Sottiurai [12] применил комбинированный Т-образный доступ с продлением поперечной венотомии над клапаном дистальнее в направлении клапанного синуса. После операции авторы рекомендуют проводить гепаринотерапию с дальнейшим назначением варфарина на протяжении 3 мес.

В 1990 г. R. Kistner [13] предложил метод экстравазальной вальвулопластики путем наложения чрезадвентициальных узловых швов между линиями комиссур. В 2000 г. S. Raju [14] разработал метод транскомиссуральной экстравазальной вальвулопластики с помощью косых подтягивающих узловых швов. В 1991 г. R. Gloviczki [15] внедрил экстравазальную вальвулопластику под контролем ангиоскопа, который вводится через венотомическое отверстие в большой подкожной вене. Швы накладывают интраадвентициально, однако степень коррекции клапана контролируют ангиоскопически. Метод сочетает некоторые преимущества как интравазальной (выполняется под контролем зрения), так и экстравазальной пластики (отсутствует необходимость венотомии глубоких вен).

Для экстравазальной вальвулопластики широко применяют различные наружные корректоры из дакрона, политетрафторэтилена или специальные устройства (Venocuff I и II фирмы «Core»). Корректор шириной около 1,5 см фиксируют в проекции венозного клапана, что приводит к уменьшению диаметра вены, предотвращает рефлюкс и препятствует ее дальнейшей эктазии [16]. В нашей стране наиболее широкое распространение получил метод экстравазальной коррекции спиралевидным корректором, предложенный в 1979 г. А.Н. Веденским [17].

Все применяемые методы коррекции венозных клапанов имеют определенные недостатки. Целью нашей работы явилась разработка оптимального метода вальвулопластики и оценка отдаленных результатов лечения.

В работу включены результаты лечения 63 больных (43 женщины и 20 мужчин) варикозной болезнью с КНГВ, которым выполнили интравазальную вальвулопластику бедренной вены (БВ). У 47 пациентов с прогрессированием ХВН после ранее выполненной флебэктомии провели изолированную вальвулопластику. У 16 больных вальвулопластику сочетали с вмешательствами на поверхностных и перфорантных венах. Продолжительность заболевания варьировала от 7 до 47 лет (в среднем составляла 12,4 года). Возраст пациентов колебался от 19 лет до 61 года (в среднем 42,6±8,7 года). По классам СЕАР распределение было следующим: С4 - у 14 (22,2%) больных, С5-С6 - у 49 (77,8%).

Для исследования венозной системы нижних конечностей применяли метод ультразвукового дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием кровотока на аппаратах ATL HDI 5000 SonoCT («Philips»), LOGIQ-500 и Voluson 730 Expert (GE) по стандартной методике [18, 19].

Клапанную недостаточность БВ оценивали с помощью стандартизованной пробы Вальсальвы в положении пациента лежа, помещая контрольный объем импульсного допплера тотчас ниже клапана БВ, расположенного дистальнее устья глубокой вены бедра. Рефлюкс определяли как патологический, если его длительность составляла более 1,0 с, а средняя линейная скорость - более 5 см/с (рис. 1).

Недостаточность клапана подколенной вены (ПКВ) изучали в положении пациента стоя, помещая датчик сканера в подколенную ямку, в условиях компрессии подкожных вен мягким жгутом дистальнее датчика. Проводили дистальные и проксимальные компрессионные пробы, определяя рефлюкс-индекс (РИ) по формуле: РИ = (t_p·A_p)/(t SA), где A и A_p - максимальная амплитуда антеградного и ретроградного кровотока (в см в 1 с); t и t_p - продолжительность антеградной и ретроградной волны крови (в с). Рефлюкс расценивали как патологический (гемодинамически значимый), если РИ был больше 0,4. Кроме того, при выраженной недостаточности клапанов ПКВ состояние клапанного аппарата оценивали с помощью стандартизованного маневра Вальсальвы.

Показанием к выполнению интравазальной вальвулопластики считали наличие глубокого венозного рефлюкса III-IV степени по R. Kistner у пациентов с осложненной ХВН.

Из 63 пациентов, у которых была выполнена интравазальная вальвулопластика, у 34 провели вмешательство по методике R. Kistner [10]. У 29 больных выполнили интравазальную вальвулопластику по модифицированному методу (патент РФ №2145193). Суть его заключается в следующем. БВ обнажают из типичного доступа дистальнее устья глубокой вены бедра. Выполняют продольную венотомию в области синуса клапана (над одной из створок) до его основания. Этот прием позволяет избежать повреждения клапанных створок. Венотомическое отверстие растягивают в стороны с помощью наложенных атравматичных швов-держалок. Оценивают состояние клапанных створок. При наличии диастаза в области комиссуры противоположной стенки его ликвидируют наложением П-образного атравматичного шва с завязыванием узла снаружи вены. Затем в просвет вены в дистальном направлении вводят прозрачный стеклянный корректор округлой формы, диаметр которого примерно равен диаметру вены ниже клапана (рис. 2).

Сразу после операции пациенты выполняли упражнения в виде тыльного сгибания стоп и периодического выполнения приема Вальсальвы для профилактики тромбоза и адгезии створок восстановленного клапана вены.

Активизацию пациентов производили на следующий день. На 3-5-й день назначали низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах с последующим переводом на антитромбоцитарные дезагреганты (плавикс по 75 мг + тромбоАСС 100 мг) и поливалентные флеботропные препараты (детралекс) в течение 3 мес.

Отдаленные результаты проследили у всех пациентов. Продолжительность наблюдения после операции составила от 24 до 86 мес. Клиническое улучшение зафиксировано у 59 (93,6%) человек. При оценке клинической эффективности вальвулопластики путем балльной оценки с помощью шкалы оценки тяжести заболевания вен (VCSS - Venous Clinical Severity Score) таких симптомов, как тяжесть, отеки и боли в ногах, наблюдалось достоверное снижение интенсивности проявлений ХВН (табл. 1).

Состоятельность реконструированного клапана БВ верифицирована у 51 (80,9%) пациента (рис. 4).

Опытом реконструктивной и восстановительной хирургии клапанов глубоких вен обладают немногие клиники (табл. 2).

Целью интравазальной вальвулопластики является оптимальное укорочение свободного края клапанной створки. Опытным путем в работах S. Raju [28] установлено, что укорочение створок приблизительно на 20% восстанавливает функцию клапана. Однако во всех предлагаемых на сегодняшний день методах вальвулопластики присутствует эмпиризм, так как укоротить клапанные створки под контролем глаза точно на 20% невозможно и хирург оперирует, полагаясь только на свой опыт.

Предлагаемый нами метод лишен этих недостатков, так как укорочение клапанных створок производится на специальном округлом клапанном корректоре, диаметр которого подбирается с учетом диаметра БВ, обеспечивая оптимальное укорочение створок венозного клапана исходя из норм физиологии. Математическое и физиологическое обоснование этого тезиса следующее.

При изучении геометрических параметров венозного клапана нами установлено, что на поперечном сечении он имеет эллипсовидную форму как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Диаметры эллипса, соответствующие ее большой и малой осям, определены нами как D_max и D_min (рис. 5).

Во время проведения стендовых испытаний, имитирующих физиологический антеградный и ретроградный кровоток при величинах давления от 0 до 40 мм рт.ст., поперечник двустворчатого клапана имеет эллипсовидную форму, которую характеризует клапанный индекс. Последний определяется как отношение D_max /D_min, является константой для всех состоятельных клапанов и составляет 1,21±0,12 [29]. Длина свободной клапанной створки (L) в норме равна D_max (или D_min ·1,21). Физиологический смысл этого в том, что при увеличении подаваемого ретроградного давления происходит растяжение клапана преимущественно по малой оси эллипса, клапан приближается к округлой форме, что обеспечивает натяжение свободного края створок клапана и прекращение рефлюкса. По данным проведенных анатомических и стендовых исследований, соотношение между диаметром БВ (обозначенным как D) и D_min клапанного синуса равно 1,31±0,12, или D_min=1,31·D. Подставляя значения в формулы, получаем L=D·1,21·1,31=1,58·D. Таким образом, оптимальной степенью коррекции клапанной створки будет ее укорочение до длины, равной 1,58 от диаметра БВ. Несложно заметить, что именно такую степень укорочения обеспечивает пластика створок клапана на округлом корректоре, диаметр которого равен диаметру БВ. При таком способе пластики получается, что длина клапанной створки после коррекции составляет ровно половину длины окружности спиралевидного корректора. Длина полуокружности клапанного корректора (l) вычисляется по формуле l=1/2×π×D или l = 1,57×D, что практически равняется искомому значению.

Таким образом, подбор диаметра корректора, равного диаметру БВ, обеспечивает адекватное с физиологических позиций укорочение створок клапана и исключает такие недостатки вальвулопластики, как недостаточное или избыточное укорочение расширенных створок венозного клапана, что обычно и приводит к неудовлетворительным результатам операции.

Предлагаемая нами модификация интравазальной вальвулопластики является методом выбора при коррекции недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей и может применяться в специализированных клиниках, имеющих опыт в реконструктивной хирургии глубоких вен.