Влияние первичного хирургического доступа на выраженность спаечного процесса и тактику рефундопликации

ОБОСНОВАНИЕ

Несмотря на широкое внедрение лапароскопических технологий, проблема рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) сохраняет свою актуальность. По данным за 2024 г., в связи с рецидивом ГПОД и/или ГЭРБ выполнено 239 повторных вмешательств, включая 178 (74,5%) лапароскопических и 61 (25,5%) открытую операции. Одним из ключевых факторов, определяющих сложность повторного вмешательства, является выраженность спаечного процесса, которая может зависеть от вида первичного хирургического доступа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка влияния хирургического доступа при первичной фундопликации на выраженность интраабдоминального спаечного процесса и особенности выполнения повторного антирефлюксного вмешательства.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное исследование с участием 64 пациентов с рецидивом ГПОД и/или ГЭРБ, проходивших лечение в ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ» с января 2018 по февраль 2026 г. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от доступа при первичной операции: лапароскопическая фундопликация (n=33) и открытая фундопликация (n=31). Выполнен сравнительный анализ выраженности спаечного процесса, особенностей хирургической тактики, продолжительности операции, объема кровопотери и послеоперационных осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе после первичной лапароскопической операции спаечный процесс, потребовавший выполнения адгезиолизиса, выявлен у 11 (33,3%) пациентов, тогда как после открытого вмешательства — у 31 (100%) пациента. При повторных операциях после лапароскопической фундопликации значительно чаще удавалось использовать методику «прямого троакара» (22 случая против 4 случаев), тогда как после лапаротомии преимущественно применялся оптический троакар (25 случаев). Средняя продолжительность операции составила 101±27,4 и 128±28,2 мин соответственно, средний объем кровопотери — 91±33 и 134±21 мл. Послеоперационные осложнения I—II степени по Clavien—Dindo отмечены у 6 и 8 пациентов соответственно, осложнение III степени зарегистрировано только после повторной операции у пациента с ранее выполненной лапаротомией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценка частоты формирования и выраженности интраабдоминального спаечного процесса напрямую коррелирует с видом хирургического доступа (лапароскопия или лапаротомия) при первичной фундопликации: лапароскопические антирефлюксные вмешательства асоциированы с адгезивным процессом меньшей степени выраженности по сравнению с открытым доступом. Этот фактор помогает оптимизировать тактику выполнения повторного вмешательства, влияя на вид хирургического доступа, этапность операции и выбор инструментов диссекции. Данный подход сопровождается сокращением продолжительности операции, количества интра- и послеоперационных осложнений, а также интраоперационной кровопотери, что оказывает влияние на безопасность и техническую сложность операции.