Введение

«Свежими» считаются повреждения желчевыводящих путей (ЖВП), диагностированные во время оперативного вмешательства или в раннем послеоперационном периоде (по имеющимся данным, от 7 до 10 сут), проявляющиеся специфическими симптомами (желчеистечение по дренажу, механическая желтуха на фоне клиппирования магистральных протоков, жидкостное скопление в подпеченочном пространстве, желчный перитонит) [1]. Клинически травмы ЖВП разделяют на малые (краевые повреждения внепеченочных ЖВП до 50% от окружности, несостоятельность культи пузырного протока, желчеистечение из ходов Люшка) и большие (полное пересечение общего желчного протока (ОЖП), долевых протоков или повреждение его окружности более чем на 50%) [2, 3].

В последние годы рентгенэндоскопические вмешательства (РЭВ) заняли прочные позиции в диагностике и лечении больных со «свежими» повреждениями ЖВП. Первые сообщения в формате клинических случаев о применении эндоскопических вмешательств в коррекции повреждений ЖВП появились во второй половине 80-х годов XX века [4, 5], а в 1991 г. K. Binmoeller и соавт. [6] представили результаты применения транспапиллярных вмешательств у 77 пациентов. Данные, опубликованные в течение последующих 30 лет, свидетельствуют, что эффективность транспапиллярных вмешательств в ряде случаев достигает 90% [7—12], и это в настоящее время делает их основным методом диагностики и лечения при этой патологии [3]. В случае невозможности применения ретроградных методик лечения существует вариант использования антеградного доступа для дренирования ЖВП или проведения комбинированного вмешательства по типу рандеву [13—16]. Кроме того, появились сообщения об успешном проведении ретроградных вмешательств под контролем эндоУЗИ при полном пересечении ОЖП [17, 18]. Для определения точной локализации, проведения струны за область повреждения, а также исключения критической деформации ЖВП перспективным выглядит выполнение транспапиллярной пероральной холангиоскопии, однако в настоящее время данные о применении этой методики при «свежих» повреждениях ЖВП ограничены [19, 20].

Так, в настоящее время РЭВ активно используются в клинической практике у пациентов с малыми повреждениями ЖВП [3, 21, 22], а в определенных случаях и при больших повреждениях в качестве этапного или окончательного метода лечения [19, 23, 24]. Основным ограничением повсеместного внедрения РЭВ в нашей стране являются отсутствие утвержденных клинических рекомендаций по ведению пациентов с травмами ЖВП, а также отсутствие технической возможности выполнения РЭВ в некоторых стационарах. Кроме того, в отечественной литературе представлено относительно небольшое число исследований, посвященных оценке непосредственных и особенно отдаленных результатов РЭВ у больных данной категории [19, 23, 25, 26].

Цель исследования — оценка непосредственных и отдаленных результатов применения РЭВ в лечении пациентов со «свежими» повреждениями ЖВП.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы результаты лечения 76 пациентов (37 мужчин, 39 женщин; медиана возраста 65 лет, межквартильный интервал [29; 95 лет]) с ятрогенными повреждениями ЖВП. Эти пациенты были госпитализированы в нашу клинику с 2016 по 2024 г. У 67 (88,2%) больных холецистэктомия выполнена в нашем стационаре, у 9 (11,8%) — в других лечебных учреждениях. Общее число холецистэктомий в клинике за указанный период времени составило 8038 (ятрогенных повреждений 0,8% от всех вмешательств). У всех пациентов показанием к выполнению холецистэктомии послужила желчнокаменная болезнь, в том числе ее осложненные формы. В плановом порядке холецистэктомия выполнена у 48 (63,2%) пациентов, в срочном — у 22 (2,9%); в экстренном — у 6 (7,9%). У 26 (54,2%) из 48 больных в анамнезе имелись факторы риска «сложной» холецистэктомии: дренирование желчного пузыря под ультразвуковым контролем и/или перенесенное транспапиллярное вмешательство на магистральных протоках. Лапароскопическая холецистэктомия проведена в 62 (81,6%) случаях, открытая — в 14 (18,4%). По данным гистологического исследования, из 76 больных у 33 (43,4%) констатирован хронический калькулезный холецистит, у 19 (25%) — острый флегмонозный холецистит, у 21 (27,6%) — острый гангренозный холецистит, у 1 (1,3%) — гангренозно-перфоративный холецистит. У 2 (2,7%) прооперированных больных диагностирован рак желчного пузыря.

В исследование включены пациенты с диагностированными в сроки до 30 сут после первичного вмешательства повреждениями и/или клиническими симптомами травмы ЖВП: желчеистечение по дренажу, механическая желтуха на фоне клиппирования магистральных протоков, жидкостное скопление в подпеченочном пространстве или перитонит, а также интраоперационно выявленные повреждения ЖВП. Мы сочли возможным рассматривать эти сроки как «свежие», поскольку клинические симптомы осложнений в некоторых случаях требуют динамического наблюдения или проявляются через, казалось бы, «светлый» промежуток послеоперационного периода. Анализу не подвергали пациентов со сформированной рубцовой стриктурой на фоне ранее перенесенной травмы ЖВП. Сроки диагностики повреждений ЖВП представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сроки диагностики повреждений ЖВП

Примечание. ЖВП — желчевыводящие пути.

Основными клинико-инструментальными проявлениями повреждений ЖВП служили желчеистечение по страховочному дренажу, установленному в подпеченочное пространство (n=32; 42,1%), перитонит (n=12; 15,8%), жидкостное скопление в подпеченочном пространстве (n=15; 19,7%), механическая желтуха (n=5; 6,6%). У 12 (15,8%) больных повреждение диагностировано интраоперационно.

В рамках ретроспективного одноцентрового обсервационного исследования проанализировано течение заболевания у пациентов с диагностированным повреждением ЖВП. Собранные показатели включали демографические данные пациентов, локализацию и тип повреждения по классификации Strasberg (рис. 1) [27], характеристику выполненных вмешательств и их эффективность, непосредственные и отдаленные результаты лечения, нежелательные явления и летальные исходы.

Рис. 1. Классификация ятрогенных повреждений желчевыводящих путей по Strasberg [27].

Клиническим успехом рентгенэндоскопического лечения пациентов с повреждениями ЖВП считали восстановление целостности и/или непрерывности ЖВП, ликвидацию патологического желчеистечения, нормализацию лабораторно-инструментальных показателей, разрешение желтухи, ликвидацию биломы. При выполнении транспапиллярных вмешательств для герметизации дефекта протока и восстановления пассажа желчи в просвет двенадцатиперстной кишки использовали пластиковые стенты 8,5—10 Fr, которые устанавливали проксимальнее места повреждения. При неудаче ретроградных операций предпринимали попытку чрескожно-чреспеченочной холангиостомии под ультразвуковой навигацией с использованием дренажей 10—12 Fr. Вопрос об удалении ранее установленных анте/ретроградных билиарных дренажей решали индивидуально в зависимости от типа повреждения ЖВП и клинических проявлений. Успешным отдаленным результатом являлось отсутствие рубцовой стриктуры и рецидива желчеистечения.

Вмешательства проводили с использованием дуоденоскопа, электрохирургического блока, системы для транспапиллярной пероральной холангиоскопии, рентгеновского цифрового аппарата, ультразвукового аппарата. Для канюляции ОЖП и проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) использован стандартный набор инструментов различных фирм-производителей (папиллотом, катетер, струна-проводник). Для баллонной дилатации применяли дилататор 12, 13,5 и 15 мм. В целях экстракции конкрементов использовали литоэкстракционную корзинку Дормиа, ревизионный баллончик. Для восстановления оттока желчи применяли билиарные пластиковые стенты типа Amsterdam 8,5—10 Fr.

Результаты

Из 76 пациентов у 6 (7,9%) последствия «свежих» повреждений ЖВП (тип A) ликвидировались самостоятельно. У этих больных отмечалось желчеистечение по страховочному дренажу объемом менее 200 мл с последующим уменьшением количества отделяемого в течение 2 суток (рис. 2).

Рис. 2. Распределение пациентов на группы в зависимости от выбранного метода лечения, n=76.

Еще 20 (26,3%) пациентам, у которых ятрогенное повреждение ЖВП диагностировано интраоперационно (n=11; 14,5%) или в раннем послеоперационном периоде (n=9; 11,8%), выполнено хирургическое вмешательство с использованием открытого или лапароскопического доступа (n=14): ушивание ОЖП/культи пузырного протока (n=6), ушивание дефекта стенки протока с дренированием по Керу (n=3)/Холстеду—Пиковскому (n=3), наружное раздельное дренирование (n=1), гепатикоеюностомия на петле по Ру (n=1), а также дренирование биломы под ультразвуковым контролем (n=6; см. рис. 2).

Остальные 50 (65,8%) больных пролечены с использованием ретро- и антеградных РЭВ, в том числе с применением транспапиллярной холангиоскопии у 6 (12%) из них (рис. 3). В рамках настоящей статьи подробно рассмотрены непосредственные и отдаленные результаты у больных данной категории.

Рис. 3. Использование пероральной холангиоскопии в диагностике полного пересечения общего желчного протока — ОЖП (а) и попытка проведения струны под контролем пероральной холангиоскопии при полном пересечении ОЖП (б). Эндофото.

В группе РЭВ (n=50) число мужчин (25; 50%) и женщин (25; 50%) было одинаковым. Медиана возраста пациентов составила 65,5 года (межквартильный интервал 33; 91 лет). Повреждение типа A по Strasberg выявлено у 35 (70%) больных (рис. 4, а), тип C — у 1 (2%), тип D — у 9 (18%; рис. 4, б; см. рис. 5, а), тип E — у 5 (10%; рис. 4, в, г; см. рис. 5, б). Распределение больных в зависимости от типа повреждения представлено в табл. 2.

Рис. 4. Холангиограммы.

а — ретроградное контрастирование несостоятельности пузырного протока (тип A); б — ретроградное контрастирование биломы при повреждении правого долевого протока (тип D); в — попытка проведения струны за область стриктуры (тип E1); г — антеградное дренирование при полном пересечении ОЖП (тип E1).

Рис. 5. Интраоперационное фото.

а — краевое ранение ; б - полное пересечение общего желчного протока (ОЖП). Стрелкой отмечены проксимальная и дистальная культи ОЖП.

Таблица 2. Распределение пациентов по типу повреждения ЖВП

Примечание. ЖВП — желчевыводящие пути; ОПП — общий печеночный проток.

Основными клинико-инструментальными проявлениями повреждений ЖВП в данной группе служили желчеистечение по дренажу от 200 до 800 мл в сутки (n=26; 52%), механическая желтуха (n=5; 10%), перитонит (n=9; 18%), скопление жидкости в подпеченочном пространстве (n=9; 18%). У одной (2%) пациентки повреждение диагностировано интраоперационно.

С использованием ретроградного доступа РЭВ выполнены в полном объеме в 44 (88%) случаях, антеградно пролечены 5 (10%) пациентов, комбинированный рандеву-доступ применен у 1 (2%) больного (табл. 3). У 36 (72%) пациентов выполнены эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), ЭПСТ с установкой билиодуоденального стента (тип A — n=30, тип C — n=1, тип D — n=5); у 5 (10%) наблюдаемых — изолированная ЭПСТ (тип A — n=4, тип E — n=1); у 1 (2%) больной — ЭПСТ, литоэкстракция (тип A); в 1 (2%) случае проведено наружно-внутреннее дренирование по методике рандеву (тип D); также в 1 (2%) наблюдении — транспапиллярное дренирование биломы в просвет двенадцатиперстной кишки и у 1 (2%) больной — комбинация транспапиллярного стентирования желчных протоков и биломы (тип D). Техническая невозможность выполнения ретроградного транспапиллярного вмешательства констатирована у 5 (10%) больных: этим пациентам в 3 случаях выполнено наружное (тип E), а в 2 наблюдениях — наружно-внутреннее (тип D — n=1, тип E — n=1) дренирование ЖВП.

Таблица 3. Общая характеристика РЭВ, выполненная пациентам со «свежими» повреждениями ЖВП, n=50

Примечание. ЖВП — желчевыводящие пути; РЭВ — рентгенэндоскопические вмешательства; ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

У 6 (12%) пациентов выполнена транспапиллярная пероральная холангиоскопия: у 4 — с целью проведения струны за область препятствия (тип D — n=1, тип У — n=3) для последующего ретроградного дренирования протока, у 1 пациента (тип A) — для исключения пересечения правого долевого протока в связи с отсутствием адекватного контрастирования и наличия клипс в проекции последнего, в одном наблюдении (тип A) — для исключения развития стриктуры.

Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 11,38±6,26 дня.

Таким образом, общая эффективность РЭВ составила 82% (у 41 из 50). У 33 (66%) пациентов РЭВ явились окончательным методом лечения (ликвидация желчеистечения, нормализация лабораторно-инструментальных показателей). В 8 (16%) случаях удалось добиться декомпрессии билиарного тракта, ликвидации механической желтухи в качестве первого этапа лечения. Пациенты с полным пересечением ОЖП (тип E — n=3) в дальнейшем направлены в специализированные центры для проведения реконструктивного вмешательства, у 5 больных (тип D — n=4; тип E — n=1) проводилось успешное этапное лечение с использованием РЭВ.

Техническая и клиническая неудача РЭВ констатирована у 6 (12%) из 50 больных (тип A — n=3, тип D — n=2, тип E — n=1): в 2 наблюдениях билиодуоденальное стентирование не позволило полностью перекрыть дефект протока, в 3 случаях отмечалось прогрессирование перитонеальных симптомов, у одной пациентки с полным пересечением ОЖП и ранее установленным наружным дренажом констатирована невозможность полноценного транспапиллярного дренирования. При этом 5 пациентов (тип A — n=3, тип D — n=2) из данной группы были повторно оперированы с последующим выздоровлением. Больным были проведены диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости (n=1)/дренирование по Керу (n=2)/дренирование по Холстеду—Пиковскому (n=1); лапаротомия, ушивание культи пузырного протока (n=1). Пациентка с полным пересечением ОЖП направлена в специализированный центр для выполнения реконструктивного вмешательства.

У одной пациентки отмечено нежелательное явление, связанное с эндоскопическим пособием (категория IIIa по классификации AGREE) — проксимальная миграция стента, потребовавшая выполнения повторного ретроградного вмешательства. У 3 (6%) из 50 больных (тип A) в раннем послеоперационном периоде, несмотря на технически успешно выполненные РЭВ, зарегистрированы летальные исходы (тромбоэмболия легочной артерии — n=1; синдром полиорганной недостаточности на фоне разлитого желчного перитонита — n=2).

Длительность отдаленного наблюдения за пациентами составила от 1 до 8 лет, для сбора катамнеза оказались доступны 41 (87,2%) из 47 человек (табл. 4). Данные катамнеза не удалось собрать у 6 (12,8%) пациентов.

Таблица 4. Отдаленные результаты применения РЭВ у пациентов со «свежими» повреждениями, n=41

Примечание. ЖВП — желчевыводящие пути; РЭВ — рентгенэндоскопические вмешательства.

При анализе отдаленных результатов у 24 (58,5%) доступных контакту пациентов в сроки отдаленного наблюдения констатировано полное выздоровление (тип A — n=20; тип C — n=1; тип D — n=3). У 5 (12,2%) больных сформировалась рубцовая стриктура (тип D — n=4; тип A — n=1). Одна пациентка проходила этапное миниинвазивное лечение с использованием техники рандеву с последующей баллонной дилатацией области стриктуры в другом лечебном учреждении в течение 3 лет, в настоящее время отмечен рецидив стриктуры, вновь проводится этапная баллонная дилатация данной области. Четверо пациентов продолжили лечение в нашей клинике: проведено этапное эндоскопическое стентирование с последующим выздоровлением, сроки лечения составили от 1 до 4 лет.

У 3 (7,3%) пациенток (тип E) по причине выявления полного пересечения магистральных ЖП выполнена реконструктивная гепатикоеюностомия на петле по Ру через 2 мес. после диагностированного повреждения. Одна (2,4%) пациентка находится в процессе этапного эндоскопического лечения (тип E). На момент написания статьи 3 (7,3%) пациента продолжают динамическое наблюдение в связи с малыми сроками от проведенного вмешательства. В 5 (12,2%) случаях наступил летальный исход, не связанный с перенесенными оперативными вмешательствами на ЖП. При анализе медицинской документации в сроки от 1 до 5 лет после проведенных РЭВ в этой подгруппе больных не выявлено отклонений по данным биохимического анализа крови или ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Обсуждение

Непосредственные результаты. В рамках нашей работы наиболее частой локализацией повреждения ЖВП являлась несостоятельность культи пузырного протока (35 из 50; 70%), реже встречались краевые ранения (рис. 5, а) или частичное клипирование магистральных ЖВП (10 из 50; 20%), а также полное пересечение ОЖП (5 из 50; 10%). Именно такое распределение соответствует данным литературы. Так, по данным S. Strasberg и соавт. [27], повреждения типа A занимают почти 85% в структуре заболевания. G. Sandha и соавт. [11] показано, что несостоятельность культи пузырного протока встречалась у 78% из 207 пациентов, травма правого печеночного протока — у 13%, ОЖП — у 9%. В многоцентровом исследовании J. Canena и соавт. [8] в структуре повреждений у 178 больных преобладали несостоятельность культи пузырного протока (61,2%), желчеистечение из ходов Люшка (23,6%), реже встречались ранения общего печеночного ЖВП и ОЖП (15,2%).

Проведение ретроградной холангиографии во всех случаях позволило выявить повреждения ЖВП, а также локализацию дефекта. У 82% пациентов транспапиллярные вмешательства (ЭПСТ, установка билиодуоденального стента, литоэкстракция) оказались эффективны при «малых» или «больших» повреждениях без полного пересечения ОЖП в качестве окончательного или промежуточного метода лечения, что также соответствует результатам ранее проведенных исследований [6, 8, 11, 26, 28, 29]. Эти вмешательства приводили к декомпрессии билиарного тракта, а установка стента в области повреждения способствовала закрытию дефекта, позволив избежать повторного неотложного хирургического вмешательства. При наличии технических трудностей применение транспапиллярной пероральной холангиоскопии позволило установить точную локализацию повреждения, а также осуществить проведение струны в вышележащие отделы. Следует отметить, что в зарубежной и отечественной литературе встречались единичные сообщения о применении пероральной транспапиллярной холангиоскопии при травмах ЖВП [19, 20]. В нашем исследовании эта методика позволила провести струну за область стриктуры под контролем визуализации (у 1 из 6 пациентов), установить точную локализацию (у 3) или опровергнуть наличие дефекта магистрального протока при неоднозначной рентгенологической картине (у 1), а также исключить рецидив билиарного актиномикоза (у 1). Таким образом, методика транспапиллярной пероральной холангиоскопии представляет интерес для дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику при «свежих» повреждениях ЖВП.

Наибольшие трудности в лечении представляют повреждения магистральных ЖВП, особенно их полное пересечение. Подобные повреждения возникают относительно редко, однако несут высокий риск инвалидизации для пациентов даже при интраоперационной диагностике и своевременном выполнении первичного реконструктивного вмешательства. Чаще всего полное пересечение ОЖП (рис. 5, б) или общего печеночного протока (ОПП) служит показанием либо к выполнению реконструктивного вмешательства в первые 2—3 сут после первичной операции, либо наружного дренирования проксимальных внутрипеченочных ЖВП с отсроченной гепатикоеюностомией через 8—12 нед [3, 30]. Стоит отметить, что в литературе имеются немногочисленные описания удачного выполнения комбинированных анте- ретроградных вмешательств по типу рандеву в случае полного пересечения ОЖП, что, безусловно, является прорывом в лечении больных данной категории [24, 31, 32]. Основными ограничениями для проведения подобных лечебных вмешательств служат диастаз между проксимальным и дистальным участком желчных протоков, невозможность проведения струны за область поражения, а также возможные ишемические изменения билиарного тракта в области наложенных клипс или лигатур. По имеющимся немногочисленным данным, эффективность вмешательства рандеву при полном пересечении ОЖП или ОПП, а также при крупных повреждениях магистральных ЖВП в долгосрочной перспективе составляет примерно 55% [33]. G. Donatelli и соавт. [31] продемонстрировали результаты использования РЭВ у пациентов с полным пересечением ОЖП (n=60): положительные отдаленные исходы наблюдались у 33 (67,3%) из 49 больных.

В отдаленные сроки у больных данной категории сохраняется повышенный риск развития рубцовых стриктур, что требует проведения этапного эндоскопического стентирования или хирургического вмешательства. Тем не менее, по данным ретроспективной работы F. Fiocca и соавт. [24], включившей 22 больных данной группы, благоприятные отдаленные результаты отмечены у 16 (72,7%). В свою очередь, в 6 случаях развилась рубцовая стриктура, что потребовало продолжения стентирования у 2 пациентов, а 4 больным выполнено хирургическое лечение. В рамках нашего исследования вмешательство рандеву успешно проведено у одного пациента с клиппированием просвета ОЖП на 90% без его полного пересечения. Несмотря на первичный успех операции, у пациента сформировалась рубцовая стриктура, которая впоследствии была ликвидирована с помощью этапного эндоскопического стентирования.

Кроме того, нами описан успешный случай выполнения миниинвазивного вмешательства у пациентки с полным пересечением ОЖП (тип E1). В остальных 3 (6%) наблюдениях при диагностике полного пересечения ОЖП констатирована невозможность радикальных транспапиллярных или комбинированных вмешательств, а также выполнения неотложного реконструктивного вмешательства из-за сроков более 3—5 сут после первичной операции. Пациентам проведено наружное дренирование ЖВП с целью подготовки к плановому реконструктивному вмешательству, что согласуется с общемировыми рекомендациями [3].

Отдаленные результаты. В отдаленном послеоперационном периоде рубцовая стриктура сформировалась у 12,2% (5 из 41) больных, доступных для сбора катамнеза. Стоит отметить, что практически у всех этих пациентов исходно диагностировано повреждение магистральных протоков, и лишь только у одного рубцовая стриктура сформировалась после лечения несостоятельности культи пузырного протока. Эти показатели также соответствуют данным мировой литературы. По результатам работы G. Vitale и соавт. [34], рубцовые стриктуры развились у 22% из 46 больных. В одноцентровом исследовании A. Abdel-Raouf и соавт. [7] (n=277) частота развития рубцовых стриктур составила 12,7%. По нашему мнению, общемировая тенденция к снижению этого показателя может быть связана с совершенствованием методики выполнения вмешательств.

Осложнения, нежелательные явления и летальные исходы. В рамках проведенной работы не зарегистрировано случаев острого постманипуляционного панкреатита, кровотечения, ретродуоденальной перфорации. У одной (2%) пациентки отмечена проксимальная миграция стента (категория IIIa по классификации AGREE), в связи с чем выполнено повторное эндоскопическое вмешательство в объеме дополнительной ЭПСТ и успешной репозиции билиодуоденального стента. В исследовании A. Abdel-Raouf и соавт. (n=277) [7] у 18 (6,5%) пациентов послеоперационный период осложнился постманипуляционным панкреатитом легкой (n=7) или тяжелой (n=1) степени, кровотечением из области ЭПСТ (n=4), холангитом (n=6). В двух случаях потребовалось выполнение дополнительной ЭПСТ у больных с острым панкреатитом, в трех наблюдениях осуществлен эндоскопический гемостаз для ликвидации кровотечения [7]. J. Canena и соавт. [8] (n=178) отметили 9 (5%) нежелательных явлений: миграция стента (n=2), кровотечение из области ЭПСТ (n=2), острый панкреатит (n=6).

В общей сложности в ходе работы зарегистрировано 3 (6%) летальных исхода, а также одно (2%) нежелательное явление. У 2 больных, исходно прооперированных в экстренном порядке по поводу острого гангренозно-перфоративного холецистита, желчного перитонита (тип А — n=2), технически успешно была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) с последующим билиодуоденальным стентированием по поводу несостоятельности культи пузырного протока. Причиной летального исхода явилось прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности на фоне декомпенсированной сопутствующей патологии (сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), гнойной интоксикации. Летальный исход наступил на 5-е и 9-е сутки после проведенного РЭВ соответственно. У одного пациента развился перитонит на фоне несостоятельности культи пузырного протока (тип А). Больному выполнены лапаротомия, санация брюшной полости, ЭРХГ, билиодуоденальное стентирование с положительным эффектом (уменьшение дебета желчи по дренажу). На 3-и сутки послеоперационного периода у пациента наступил летальный исход вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Таким образом, все летальные исходы напрямую не связаны с проведением эндоскопических вмешательств.

Неудачи использования РЭВ. В нашем исследовании неудача полноценного использования РЭВ отмечена в 12% случаев. В 3 наблюдениях отмечено прогрессирование перитониальных симптомов, что могло быть связано с относительно поздней диагностикой повреждения (4-е сутки после операции). У 2 больных, по-видимому, был недооценен размер дефекта, в одном случае неудача ретроградного вмешательства ассоциирована с индивидуальными анатомическими особенностями. У одной пациентки с полным пересечением ОЖП и ранее установленным наружным дренажом окончательный объем вмешательства ограничился ЭПСТ в связи с технической невозможностью проведения струны за область стриктуры. Техническая невозможность выполнения ретроградного транспапиллярного вмешательства констатирована у 5 (10%) из 50 больных: этим пациентам в 3 случаях выполнено наружное (тип E), а в 2 наблюдениях — наружновнутреннее (тип D — n=1, тип E — n=1) дренирование ЖВП. В работе G. Donatelli и соавт. [31], в которую вошли 60 пациентов с полным пересечением ОЖП, неудовлетворительные результаты применения РЭВ отмечены в 6 (10%) случаях, что потребовало выполнения реконструктивной гепатикоеюностомии. J. Canena и соавт. из 178 клинических случаев отметили 16 (9%) неудач эндоскопических вмешательств, в связи с чем 10 (62,5%) из этих пациентов установили металлический саморасширяющийся протез в качестве окончательного метода лечения, а в 6 (37,5%) наблюдениях выполнили би- или трилатеральное стентирование с использованием пластиковых протезов с положительным эффектом [8].

Таким образом, различные комбинации рентгенэндоскопических вмешательства у пациентов со «свежими» повреждениями ЖВП послужили окончательным методом лечения или использовались в качестве этапа подготовки к реконструктивно-восстановительной операции у 82% (41 из 50) пациентов более чем у половины наблюдаемых от общего числа повреждений ЖВП (41 из 76; 53,9%).

В случаях неполного пересечения при повреждении магистрального ЖВП миниинвазивный эндоскопический подход позволял восстановить желчеотток и избежать необходимости выполнения неотложного повторного хирургического вмешательства у 8 (66,7%) из 12 пациентов. При полном пересечении билиарного тракта РЭВ были успешны у 3 из 5 больных, являясь подготовительным этапом к проведению хирургического реконструктивного вмешательства. В одном наблюдении удалось выполнить наружно-внутреннее дренирование протоков через билому в просвет кишки, в настоящее время пациентка продолжает лечение.

Основным вариантом лечения «свежих» повреждений ЖВП в нашем исследовании явились ЭРХГ, ЭПСТ, билиодуоденальное стентирование (36 из 50; 72%). Транспапиллярная пероральная холангиоскопия успешно осуществлена в запланированном объеме в 12% наблюдений, позволив провести струну за область повреждения под визуальным контролем, установить точную локализацию или опровергнуть наличие дефекта магистрального желчного протока при неоднозначной рентгенологической картине. В отдаленном периоде полное выздоровление и отсутствие рецидива желчеистечения и развития билиарных стриктур в доступной для контроля группе отмечены у 58,5% пациентов.

Заключение

Таким образом, рентгенэндоскопические вмешательства являются ключевыми инструментами в диагностике «свежих» повреждений желчевыводящих путей, позволяя точно определить локализацию, тип и тактику у больных данной категории, в связи с чем при малейшем подозрении на наличие повреждение необходимо незамедлительно выполнять эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию. Наиболее благоприятными условиями для выполнения рентгенэндоскопических вмешательств в качестве окончательного метода лечения являются «малые» повреждения типа A по классификации Strasberg. В случае выявления «больших» повреждений применение рентгенэндоскопического вмешательства может быть как подготовительным этапом перед хирургическим или эндоскопическим реконструктивным вмешательством, так и окончательным способом восстановления желчеоттока.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г.

Сбор и обработка материала — Будзинский С.А., Козлова П.С., Плахов Р.В., Фрейдович Д.А., Шаповальянц С.Г.

Написание текста — Козлова П.С.

Редактирование — Шаповальянц С.Г., Плахов Р.В., Будзинский С.А., Фёдоров Е.Д.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Fedorov E.D., Shapovalyants S.G.

Data collection and processing — Budzinsky S.A., Kozlova P.S., Plakhov R.V., Freidovich D.A., Shapovalyants S.G.

Text writing — Kozlova P.S.

Editing — Shapovalyants S.G., Plakhov R.V., Budzinsky S.A., Fedorov E.D.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.