Введение

Эндоскопические ретроградные транспапиллярные операции занимают приоритетную место в лечении больных с холангиолитиазом, что обусловлено высокой эффективностью и безопасностью этих вмешательств. Однако наличие крупных конкрементов или других вариантов «сложного» холангиолитиаза снижают эффективность стандартных эндоскопических методик, требуют проведения дополнительных интраоперационных манипуляций [1, 2]. При наличии крупных конкрементов высокой плотности возникает риск вклинения корзины в терминальный отдел общего желчного протока (ОЖП; холедоха) и область эндоскопической папиллотомии, что может потребовать значительного расширения объема операции [1, 3].

Целью представленного клинического наблюдения считаем как демонстрацию примененного безопасного варианта устранения интраоперационного осложнения, так и освещение других применяемых подходов.

Клинический случай. Пациентка 64 лет в 2021 г. была госпитализирована в СПб ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» с явлениями механической желтухи. Накануне госпитализации беспокоили боли в правом подреберье, отметила пожелтение склер, температура тела повышалась до 38 °C. За медицинской помощью обратилась через неделю неэффективного самолечения — принимала спазмолитические препараты и анальгетики. При поступлении общее состояние удовлетворительное: не было лихорадки, тахикардии и других гемодинамических нарушений, одышки, снижения диуреза; в лабораторных анализах крови количество лейкоцитов 5,7·10⁹/л, общий билирубин 31,6 мкмоль/л (прямой 13,2 мкмоль/л). При трансабдоминальном УЗИ ОЖП расширен, в нем лоцируется тень конкремента около 12 мм. Пациентка была осмотрена терапевтом, выполнена ЭКГ: сопутствующие заболевания компенсированы, даны рекомендации по профилактике осложнений.

Холедохолитиаз протекал с механической желтухой легкой степени без острого холангита, однако в связи с высоким риском развития угрожающих жизни осложнений и бесперспективности консервативной терапии, было показано оперативное лечение.

Под общей анестезией, включившей миорелаксацию и искусственную вентиляцию легких, используя видеодуоденоскоп Olympus TJF-180 («Olympus Medical Systems Corporation», Япония), визуализировали неизмененный большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДПК). Селективно канюлирован ОЖП, выполнена холангиография: внутрипеченочные и долевые протоки расширены, гепатикохоледох в диаметре около 16 мм, в просвете подвижный конкремент 12×18 мм (см. рисунок, а). Выполнены канюляционная дозированная папиллосфинктеротомия струнным папиллотомом на ¹/₂ длины продольной складки и последующая баллонная дилатация баллоном 10 мм (см. рисунок, б).

Этапы операции.

а — первичная холангиография: визуализируется дефект наполнения от конкремента; б — эндофото дилатации области папиллосфинктеротомии; в — конкремент захвачен корзиной; г — рентгенография этапа литотрипсии внешним литотриптором; д — холедохоскоп подведен к конкременту, проводится контактная литотрипсия; е — низведение фрагментов конкремента второй корзиной.

Камень захвачен корзиной для литотрипсии Trapezoid RX («Boston Scientific Corporation», США). При выполнении механической литотрипсии (см. рисунок, в) произошли фиксация корзины на конкременте и разрыв троса корзины у ручки. Попытки сместить корзину с камнем проксимальнее в ОЖП или высвободить ее оказались безуспешными. Смонтирован внешний ургентный литотриптор с целью разрушения конкремента (см. рисунок, г), однако в ходе манипуляций произошел повторный разрыв троса корзины на уровне ротовой полости пациентки. Фрагментация конкремента не произошла, корзина с конкрементом ущемилась в дистальной трети ОЖП.

Выполнены прямая пероральная холедохоскопия системой SpyGlass («Boston Scientific Corporation», США) и электрогидравлическая литотрипсия аппаратом Autolith Touch («Boston Scientific Corporation», США), средняя мощность, 10 импульсов/нажатие, всего 1500 импульсов (см. рисунок, д). После частичной фрагментации конкремента корзина смещена проксимальнее, осуществлена литотрипсия до фрагментов около 5 мм. Фрагменты конкремента высокой плотности, полупрозрачные, низведены второй корзиной, что позволило извлечь первую поврежденную корзину (см. рисунок, е).

По данным контрольной холангиографии и холангиоскопии, конкрементов в желчных протоках нет, на стенках гепатикохоледоха наложения фибрина, из внутрипеченочных протоков поступает большое количество сладжа, эвакуация контрастного вещества в ДПК замедлена, в связи с чем в ОЖП установлен пластиковый стент Double pigtail калибром 7 Fr, длиной 4 см, получен отток желчи по стенту.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В отдаленном периоде пациентка была госпитализирована повторно в плановом порядке: при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии конкрементов в желчных протоках нет, стент удален без осложнений.

Обсуждение

На фоне совершенствования медицинских инструментов при крупном и ином «сложном» холедохолитиазе механическая литотрипсия после баллонной дилатации области дозированной эндоскопической папиллосфинктеротомии в последние годы обрела характер планового этапа операции [1, 4]. Методика «искусственного» вклинения корзины с конкрементом в ОЖП и последующего дробления конкремента с использованием внешнего аварийного устройства [5] применяется реже, не рекомендована к применению [2]. Однако случаи фиксации корзины на конкременте возникают в ходе операций довольно часто, что обусловлено внедрением струн корзины в толщу конкремента. В таком случае используем известную последовательность манипуляций для освобождения корзины: под рентгенологической навигацией корзину с фиксированным конкрементом смещаем в проксимальном направлении к бифрукации и внутрипеченочным протокам, затем, подавая вперед, раскрываем корзину и тем самым добиваемся извлечения камня из струн корзины.

При невозможности раскрытия корзины (плотная фиксация, разрушение оболочки корзины, ущемление конкремента в дистальной трети ОЖП) данный прием оказывается неэффективным. В таком случае проводим ургентную (аварийную) литотрипсию внешним литотриптором, разрушая конкременты, высвобождаем корзину. В нашей практике за последние 3 года в 4 случаях ургентной литотрипсии произошел разрыв троса корзины для литотрипсии, не позволяющий повторно смонтировать ургентный литотриптор. В 2 случаях удалось параллельно завести корзину для литотрипсии и высвободить конкремент из поврежденной корзины. У 1 пациентки (96 лет, с лигатурным холедохолитиазом) была выполнена лапаротомия с холедохотомией и литоэкстракцией, дренированием ОЖП, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки после операции.

Стоит отметить, что производители оборудования стремятся избежать подобных происшествий, в качестве решения проблемы разработаны корзины с программируемой ступенчатой прочностью всех элементов, нацеленных на разрушение только на уровне струн ловушки корзины [6]. Однако нередко отечественный врач-эндоскопист в силу ряда причин ограничен в выборе арсенала интраоперационно используемых инструментов. В то же время случаи вклинения корзины с конкрементом возникают сравнительно редко: по данным литературы, в 0,8—5,9% случаев [1—3, 7], что не позволяет провести достоверный анализ эффективности различных конструкторских решений в клинической практике.

При изучении публикаций, посвященных анализу подобных случаев вклинения, обращает внимание тенденция к применению малоинвазивных методик, направленных на минимизацию перехода к хирургическим операциям. В своей клинической практике, руководствуясь анализом литературы и собственным опытом, считаем необходимым первым этапом при устранении вклинения применять эндоскопические манипуляции, такие как заведение второй корзины параллельно конкременту с целью либо высвобождения первой корзины (захват ее кончика с последующим наклоном и сгибанием), либо разрушения конкремента [7]; заведение биопсийных щипцов (или щипцов типа «крысиный зуб») с целью высвобождения корзины [8]. Кроме того, описаны варианты выполнения расширенной сфинктеротомии с помощью игольчатого ножа, заведенного параллельно вклиненной корзины [9]; для смещения конкремента описан вариант применения эндоскопического баллона [8].

При неэффективности эндоскопических манипуляций возможно выполнение этапного лечения: трос фиксированной корзины выводят через нос пациента и фиксируют к коже, ожидая частичной фрагментации конкремента и спонтанного высвобождения корзины [3]. С той же целью при технической возможности параллельно конкременту с вклиненной корзиной возможно установить пластиковый стент [10]. В данном варианте возможно проведение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Согласно анализу литературы данный вариант используется наиболее часто в европейских странах [3], однако довольно редко применяется при холедохолитазе в отечественной практике.

При неэффективности эндоскопических манипуляций, а также в случае невозможности этапного лечения (обусловленной тяжестью состояния пациента, либо при высокой вероятности полного блока ОЖП на фоне выраженной механической желтухи и/или холангите) показано хирургическое лечение. По мере совершенствования технологий выполнение холедохотомии, литотрипсии и извлечение корзины лапароскопическим доступом становится все более эффективным и безопасным [11], при этом возможность выполнения антеградной холангиоскопии с литотрипсией стоит рассматривать как способ повышения эффективности методики [3]. При выполнении литоэкстракции через лапаротомный доступ при выраженном спаечном процессе описан успешный случай выполнения дуоденотомии с ретроградным извлечением корзины с конкрементом через дополнительно рассеченный БСДПК [12].

В представленном нами клиническом случае не удавалось завести инструменты параллельно вклиненной корзине с конкрементом из-за высокого риска полного блока ОЖП, что препятствовало применению двухэтапной тактики лечения. На момент выполнения операции нам был известен опыт D. Libanio и соавт. [10] успешной лазерной литотрипсии в схожем случае, однако авторы выполнили литотрипсию этапно, через 5 дней после ущемления корзины. Основываясь на собственном опыте выполнения пероральных холедохоскопий, учитывая клиническую ситуацию, мы выполнили контактную электрогидравлическую литотрипсию, что позволило избежать расширения объема вмешательства, сохранив миниинвазивность и одноэтапность операции. При анализе литературы, посвященной данной проблеме, нам не удалось найти описания подобного способа разрешения столь грозного интраоперационного осложнения.

Заключение

Высокая эффективность и малоинвазивность прямой пероральной холангиоскопии и электрогидравлической литотрипсии, возможность сохранения одноэтапности лечения без расширения объема операции служат весомыми аргументами в пользу применения использованной методики для устранения вклинения эндоскопической корзины при холедохолитиазе. Лечение пациентов со «сложным» холангиолитиазом требует соответствующей подготовки специалистов и оснащенности стационара, обусловливает необходимость маршрутизации пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Ю. Кабанов

Сбор и обработка материала — Д.К. Савченков, Т.Е. Кошелев, А.А. Фокина

Написание текста — Д.К. Савченков, Т.В. Трофимова, И.А. Костылев

Редактирование — К.В. Семенцов, Д.Б. Дегтерев

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.Yu. Kabanov

Data collection and processing — D.K. Savchenkov, T.E. Koshelev, А.A. Fokina

Text writing — D.K. Savchenkov, T.V. Trofimova, I.A. Kostylev

Editing — K.V. Sementsov, D.B. Degterev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.