Одной из основных идей при применении методов локальной деструкции в целом и в хирургии надпочечников в частности является возможность максимального сокращения уровня операционной травмы на этапе создания оперативного доступа. Этот факт, обусловленный чрескожным миниинвазивым подходом, считают основным преимуществом при выборе локальной деструкции как способа оперативного вмешательства. Следует отметить, что использование методик локальной деструкции для лечения пациентов с новообразованиями надпочечников продолжается в течение длительного времени, сравнимого со сроками применения эндохирургических методик для адреналэктомии — лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций. В то же время локальная деструкция опухолей адреналовых желез не получила широкого распространения вследствие опасений, связанных, в первую очередь, с возможностью адекватного контроля объема некроза тканей, с риском развития интраоперационных гемодинамических осложнений (криз артериальной гипертензии) и отсутствием послеоперационного морфологического исследования. Поэтому представляет интерес рассмотрение вопроса о месте методов локальной деструкции в современной хирургии надпочечников, а именно в каких ситуациях они могут или не могут быть альтернативой эндохирургическим способам выполнения адреналэктомии.

Данные литературы свидетельствуют, что локальная деструкция выполняется практически при всех видах новообразований надпочечников, а именно при доброкачественных гормонально-активных опухолях, первичных и метастатических злокачественных неоплазиях [1—3]. Для выполнения локальной деструкции новообразований надпочечников известен ряд чрескожных методик, основанных на различных принципах воздействия. При этом для интраоперационного контроля во время деструкции чаще всего применяется компьютерная томография (КТ). Наиболее часто используется метод радиочастотной аблации (РЧА), несколько реже — способы микроволновой аблации (МВА) и криоаблации (КА). При РЧА и МВА разрушение тканей достигается за счет коагуляционного некроза при нагревании и молекулярном трении. Считается, что методика РЧА является наиболее изученной, доступной и обеспечивает наиболее предсказуемый объем термического некроза (локальная температура при выполнении РЧА достигает 50—60 °C). Для МВА характерно ускоренное достижение более высокой температуры, что позволяет обеспечить увеличение объема термического некроза при сокращении времени оперативного вмешательства. При выполнении КА локальная температура составляет от –80 до –150 °C и за счет чередования циклов замораживания и циклов оттаивания достигается разрыв клеточных мембран из-за образования внутриклеточных кристаллов льда, гипотонического разрушения клеток и тромбоза. Преимуществами КА считают удобство контроля зоны формирования некроза при КТ-визуализации и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также меньший уровень болевого синдрома в послеоперационном периоде. В то же время при КА по сравнению с РЧА и МВА возрастает риск кровотечения вследствие микрососудистых тромбозов и отсутствия полноценного коагулирующего термического эффекта [4—8].

Известна также методика химической аблации новообразований надпочечников, основанная на введении этилового спирта. Данный способ в настоящее время практически не применяется вследствие недостаточной эффективности, хотя и отмечается, что при химической аблации уменьшается риск повреждения соседних с опухолью тканей. Однако недостатком уменьшения зоны аблации в данном случае становится необходимость выполнения большего числа сеансов, чем при применении других методик локальной деструкции [6, 7].

Следует отметить, что для всех методик локальной деструкции описан ряд специфических и неспецифических осложнений, возможность развития которых следует учитывать при выборе данных способов лечения больных. Как отмечалось, существует риск возникновения интраоперационного криза артериальной гипертензии (АГ), который значительно выше, чем при адреналэктомии, и связан с пункционным повреждением гормонально-активной опухоли. Кроме того, возможно развитие пневмоторакса при попадании легочной ткани в пункционную траекторию, ранение кишечника, кровотечение, имплантационное метастазирование злокачественной опухоли по ходу пункционного канала, термическое повреждение соседних органов (почки, поджелудочная железа, легкие). В послеоперационном периоде специфическим осложнением локальных методов деструкции (в первую очередь РЧА) является постаблационный синдром, который проявлялся в субфебрильной температуре, ознобе, тошноте, общем недомогании и продленных болевых ощущениях. Постаблационный синдром обычно возникает через 3 дня после операции и продолжается около 5 дней. Описанные риски, обусловленные возможными осложнениями, значительно ограничивают широту применения методов локальной деструкции в хирургии надпочечников и закономерно отражаются на частоте выбора аблации или эндохирургической адреналэктомии в качестве метода лечения больных [6, 8—10].

Важнейшим результатом лечения пациентов с новообразованиями надпочечников является эффективность примененной методики с точки зрения устранения самого заболевания, т.е. радикальность удаления или разрушения опухоли. При использовании миниинвазивных методов локальной деструкции, так как послеоперационное гистологическое исследование недоступно, соответствующая оценка результата может быть произведена только по данным методов визуализационной диагностики (КТ и МРТ). При этом становится важным то, какие критерии могут быть оценены в послеоперационным периоде по радиологическим данным. O. Brook и соавт. [11] на основании изучения 14 случаев РЧА новообразований надпочечников выявили, что в раннем послеоперационном периоде после РЧА отмечалось наличие пузырьков воздуха у 12 (86%) пациентов и отложения жировой ткани вокруг надпочечников у 13 (93%) пациентов. Рентгеновская плотность новообразования сразу после операции увеличилась в среднем на 7 HU (от –2 до 18 HU) и имела тенденцию к снижению при длительном наблюдении. В отдаленном послеоперационном периоде 75% опухолей уменьшилось в размере. Среднее изменение объема новообразований составило –0,5 см³ (от –4,6 до 2,29 см³). R. Lee и соавт. [12] исследовали послеоперационные радиологические данные у 24 пациентов с альдостеромами, перенесших РЧА под КТ-контролем. При сравнительном анализе данных КТ после РЧА и до РЧА не выявлено статистически значимых различий в размере (14,5 мм против 14,6 мм; p=0,83) и объеме опухоли (1,55 см³ против 1,59 см³; p=0,41). Изменения рентгеновской плотности также не продемонстрировали статистически значимых различий при дооперационном и послеоперационном КТ-исследовании без контрастного усиления (4,4 HU против 7,9 HU; p=0,52). При контрастном усилении наблюдалось значимое снижение средней рентгеновской плотности новообразований после РЧА (с 48,3 до 14,7 HU; p=0,03). Ни в одном из случаев не выявлено областей локального накопления контрастного вещества, что могло бы свидетельствовать о наличии остаточной опухоли. На основании исследования авторы делают вывод, что изменение размера опухоли и ее объема, изменение рентгеновской плотности при КТ без контрастного усиления являются недостоверными радиологическими критериями для определения успеха лечения. Только изменение рентгеновской плотности при КТ с контрастным усилением оказалось полезным для подтверждения положительного результата лечения после выполнения РЧА по поводу альдостером. В целом следует отметить, что работ, в которых изучались бы радиологические критерии успешности лечения при применении методов локальной деструкции опухолей надпочечников, явно мало, и данный вопрос требует дальнейшего пристального изучения.

В основном оценка эффективности лечения после локальной деструкции новообразований надпочечников основывается на анализе клинической картины и лабораторных данных. T. Nunes и соавт. [13], выполнив 11 РЧА под КТ-контролем у больных с доброкачественными гормонально-активными новообразованиями надпочечников, отметили, что в 10 случаях наступила клиническая ремиссия, а у 1 пациента сохранились клинические признаки гиперальдостеронизма. M. Mendiratta-Lala и соавт. [14] также выполняли РЧА доброкачественных гормонально-активных опухолей надпочечников. В 10 (77%) из 13 случаев показанием к операции служила альдостерома.Кроме того, отмечено по одному случаю кортикостеромы, тестостерон-секретирующей опухоли и феохромоцитомы. В послеоперационном периоде у всех пациентов была зафиксирована нормализация гормональных маркеров (при среднем периоде наблюдения 21,2 мес). Кроме того, у всех больных отмечено разрешение клинических симптомов, включая АГ и гипокалиемию (у пациентов с альдостеромами), синдром Кушинга (у пациента с кортикостеромой), вирилизирующие симптомы (у пациента с тестостерон-секретирующей опухолью) и АГ (у больного с феохромоцитомой). У пациентов с альдостеромой после РЧА среднее артериальное давление (АД) снизилось со 149/90 до 122/77 мм рт.ст. через 2,8 мес (p<0,001) и до 124/75 мм рт.ст. через 41,4 мес после операции. D. Szejnfeld и соавт. [15] осуществили чрескожную РЧА под КТ-контролем у 11 пациентов (9 больных с альдостеромами и 2 — с кортикостеромами). Из 9 пациентов с синдромом Конна, у 8 после операции уровень альдостерона в сыворотке крови нормализовался. У 1 пациента вследствие наличия опухолевого узелка, расположенного близко к нижней полой вене, констатирована неполная аблация. У обоих больных с синдромом Кушинга в послеоперационном периоде уровень кортизола в сыворотке крови и в слюне снизился до нормы. Среднее систолическое и диастолическое АД у пациентов, включенных в исследование, значительно и статистически высокозначимо снизилось в 1-ю неделю после операции (p<0,001) и оставалось стабильным в дальнейшем. F. Wolf и соавт. [16] осуществили аблацию 20 метастатических опухолей надпочечников (МОН), двух феохромоцитом и одной альдостеромы. РЧА выполнялась в 16 случаях при метастазах и в 3 случаях при гормонально-активных опухолях. МВА была проведена для деструкции 4 метастатических неоплазий. При средней продолжительности наблюдения 45,1 мес (от 1 до 91 мес) локальное прогрессирование опухоли обнаружено в 4 из 23 случаев. Из 19 пациентов с метастатическим поражением у 16 наблюдалось фатальное прогрессирование основного заболевания; 2 из 3 пациентов, перенесших аблацию гормонально-активных опухолей, остались живы, включая больного с альдостеромой, у которого через 91 мес после аблации развились симптомы рецидива.

E. Berber и соавт. [17] выполнили РЧА у 3 больных с МОН и у 1 пациента с аденомой коры надпочечника. Наблюдение за пациентами проводилось в среднем в течение 19 мес. При этом 1 больной умер через 3 мес от сердечной недостаточности и еще 1 пациент — через 51 мес после операции. Однако внимание данная работа заслуживает скорее не результатами, а тем, что аблация выполнялась не чрескожным, а лапароскопическим доступом при ультразвуковом контроле. В то же время целесообразность такого подхода вызывает сомнения, так как теряется основное преимущество методов локальной деструкции, а именно минимальный уровень хирургической травмы, обусловленной оперативным доступом.

O. Ren и соавт. [18] провели МВА 35 новообразований надпочечников у 33 пациентов. Технический успех был достигнут во всех случаях. Прогрессирование или рецидивы новообразований были отмечены в 15,2% случаев при средней продолжительности динамического наблюдения 24 мес (от 3 до 82 мес). При этом выявлена статистически высоко значимая разница с точки зрения частоты прогрессирования и рецидивов для опухолей диаметром больше и меньше 5 см (p<0,01). В исследовании также было 7 случаев гормонально-активных опухолей, в одном из которых выявлен рецидив феохромоцитомы после аблации. B. Welch и соавт. [19] выполнили КА у 11 пациентов (12 опухолей). Успешной аблация признана в 92,5% случаев, а в послеоперационном периоде достигнуто ощутимое снижение среднего уровня АД, в том числе систолического и пульсового.

Представленные клинические результаты свидетельствуют, что после локальной деструкции новообразований надпочечников клинические рецидивы встречаются несколько чаще, чем после адреналэктомии, в том числе такая динамика отмечается и для гормонально-активных опухолей.

Анализ результатов применения методов локальной деструкции опухолей надпочечников с точки зрения частоты возникновения, возможностей профилактики и лечения гемодинамических нарушений является чрезвычайно важным вследствие повышенного риска развития кризов АГ по сравнению с эндохирургической адреналэктомией. По данным K. Yamakado и соавт. [20], АГ с систолическим АД более 200 мм рт.ст. развилась у 6 из 9 (66,7%) пациентов во время РЧА новообразований надпочечников. При сравнении с группой пациентов, у которых выполнялась РЧА опухолей вненадпочечниковой локализации, выявлены статистически значимые различия по частоте развития АГ (1 из 9 пациентов, или 11,1%; p=0,0498). При этом повышение систолического АД во время операции коррелировало с увеличением уровня адреналина и норадреналина в плазме крови. F. Fintelmann и соавт. [21] провели локальную деструкцию 64 метастатических новообразований в виде КА (38 процедур), РЧА (20), РЧА с введением дегидратированного этанола (10) и МВА (4). Криз АГ возник во время выполнения 31 (43%) операции. В 1 случае он сопровождался желудочковой тахикардией, в 2 случаях — фибрилляцией предсердий, в 4 случаях — повышением уровня тропонина. Авторы отмечают, что риск развития гипертензивного криза увеличивался при диаметре новообразования надпочечника более 4,5 см (p<0,0001) и определении нормальной ткани надпочечника во время дооперационной КТ или МРТ (p<0,0001). J. Swietlik и соавт. [22] при выполнении МВА 15 новообразований надпочечников у 11 пациентов зафиксировали в 9 (60%) случаях развитие криза АГ (систолическое АД свыше 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД свыше 120 мм рт.ст.). Для контроля АД в данном исследовании применялась методика интраартериального мониторинга, которая позволила определить среднюю продолжительность криза, составившую 3 мин (от 1 до 12 мин). Несмотря на высокую частоту развития выраженной АГ, авторы данной работы считают, что МВА новообразований надпочечников является безопасной и эффективной методикой, особенно при использовании интраартериального мониторинга АД и короткодействующих антигипертензивных препаратов. L. Zheng и соавт. [23] на основании опыта 77 МВА новообразований надпочечников у 51 пациента изучали факторы риска развития интраоперационных кризов АГ. По данным авторов, кризы возникли в 16,9% случаев, а с повышенным риском возникновения криза были ассоциированы наличие феохромоцитомы (p=0,009), ИМТ более 24 кг/м² (p=0,042), размер опухоли в максимальном измерении более 4,5 см (p=0,048), предоперационный уровень систолического АД более 130 мм рт.ст. (p=0,029).

В качестве основной меры профилактики интраоперационного криза АГ во время локальной деструкции новообразований надпочечников предлагается предварительное назначение альфа-адреноблокаторов [24, 25]. В частности, A. Espinosa De Ycaza и соавт. [26] сравнили гемодинамические результаты проведения локальной деструкции опухолей надпочечников с предоперационным применением альфа-адреноблокаторов и без такового. Всего выполнено 62 операции у 58 пациентов с 60 МОН. Альфа-адреноблокаторы назначались до операции в 49 (79%) случаях. При применении альфа-адреноблокаторов отмечена меньшая частота развития интраоперационных кризов АГ — 23 случая (47%) против 10 (77%; p=0,048), но большая частота потребности во введении вазопрессорных препаратов — 22 случая (45%) против 1 (8%; p=0,02).

Таким образом, следует констатировать, что интраоперационная АГ является частым осложнением при выполнении локальной деструкции новообразований надпочечников, требует внимательной предоперационной подготовки, тщательного контроля и коррекции во время оперативного вмешательства.

Далее целесообразно рассмотреть возможности и результаты применения миниинвазивных методов локальной деструкции опухолей надпочечников при лечении пациентов с различными видами новообразований надпочечников. Среди гормонально-активных опухолей, по данным литературы, чаще всего локальной деструкции подвергаются альдостеромы, значительно реже — кортикостеромы и феохромоцитомы. Кроме того, значительное распространение аблационные методики получили в алгоритме лечения пациентов с метастатическим поражением надпочечников на фоне наличия первичной злокачественной опухоли иной локализации.

По некоторым данным, первичный гиперальдостеронизм (ПГА), обусловленный наличием альдостеронпродуцирующей аденомы надпочечника (альдостеромы), служит причиной вплоть до 80% случаев вторичной АГ. Относительно миниинвазивных локальных методов деструкции выдвигается гипотеза, что они по сравнению с адреналэктомией по поводу альдостеромы могут быть альтернативой, обеспечивающей такой же уровень эффективности при уменьшении уровня травматичности и сроков восстановления, а также сокращения общей стоимости лечения [27].

S. Liu и соавт. [28, 29] в серии исследований сообщили о выполнении РЧА под КТ-контролем у 36 пациентов с альдостеромами. Средний возраст больных составил 52,1±10,4 года. Аблации было подвергнуто 17 правосторонних и 19 левосторонних опухолей. Средний размер новообразования составил 15,5±5,0 мм. Первичный технический успех был достигнут в 92% случаев, вторичный (потребовался повторный сеанс аблации) — еще в 8% случаев. Интраоперационный криз АГ возник во время 3 (8%) операций. Послеоперационные осложнения зафиксированы в 20% случаев и были представлены 1 (3%) случаем нагноившейся гематомы забрюшинного пространства, 3 (8%) случаями пневмоторакса и 3 (8%) случаями гематомы забрюшинного пространства. Достижение нормального отношения альдостерона и ренина в плазме крови отмечено у 92% больных как по данным оценки ранних (через 3 мес после операции), так и отдаленных (в среднем 6,2±2,5 года после вмешательства) результатов. Разрешение гипокалиемии отмечено у всех пациентов. АГ разрешилась у 13 (36%) пациентов, течение ее улучшилось у 7 (19%) больных. Авторы отмечают, что РЧА может быть безопасной альтернативой адреналэктомии и медикаментозному лечению ПГА, считая, что клинически значимые осложнения возникли в 3% случаев, а остальные осложнения могут быть отнесены к числу малозначительных. C. Lo и соавт. [30] выполнили 8 РЧА при альдостеромах под КТ-контролем. Частота технического успеха составила 100%. Осложнения возникли в 25% случаев и были представлены 1 случаем интраоперационного криза АГ и 1 случаем развития гематомы забрюшинного пространства в послеоперационном периоде. При анализе отдаленных результатов (средняя продолжительность наблюдения 6,7±2,1 года) выявлено статистически значимое снижение среднего систолического (с 162,3±18,6 до 125±16,1 мм рт.ст.; p=0,02) и диастолического (с 96,3±12,7 до 68,5±6,3 мм рт.ст.; p=0,02) АД, уменьшение числа применяемых гипотензивных препаратов (с 3,33±0,82 до 1,33±1,21; p=0,02). Кроме того, отмечено повышение средней концентрации калия в плазме крови (с 2,16±0,22 до 4,34±0,54 мг-экв/л; p=0,04).

По данным метаанализа K. Liang и соавт. [31], включившего 7 исследований и 89 пациентов, перенесших аблацию альдостеронпродуцирующих новообразований надпочечников, выявлено статистически значимое снижение систолического АД (в среднем на 29,06 мм рт.ст.), диастолического АД (в среднем на 16,03 мм рт.ст.) и числа принимаемых гипотензивных препаратов (в среднем на 1,43). Общая частота клинического излечения или улучшения составила 75,3%. При этом не выявлено корреляции между уровнем АД после аблации и снижением концентрации альдостерона в плазме крови. Авторы делают вывод, что аблационные методики могут быть эффективны для коррекции АД у больных с ПГА, но требуются дальнейшие более крупные исследования для подтверждения выявленных закономерностей.

Значительный интерес представляют сравнительные исследования результатов применения методик локальной деструкции и лапароскопической адреналэктомии у пациентов с альдостеронпродуцирующими новообразованиями. При этом следует отметить, что представленные в разных исследованиях данные довольно противоречивы. Например, M. Yang и соавт. [32] выполнили 7 РЧА под КТ-контролем и 18 лапароскопических адреналэктомий у пациентов с односторонними альдостеромами. Размер новообразования во всех случаях не превышал 25 мм (в среднем 18 и 19 мм соответственно). При проведении РЧА был зафиксирован 1 интраоперационный криз АГ. Других осложнений в сравниваемых группах не было. Успешность проведенного лечения была оценена на уровне 100% в группе РЧА и 94,4% в группе адреналэктомии. При РЧА также был зафиксирован меньший уровень послеоперационного болевого синдрома (2,0±1,16 балла по визуальной аналоговой шкале против 4,22±1,44 балла; p<0,001) и меньшая средняя продолжительность операции (105±34 мин против 194±58 мин; p<0,001).

S. Liu и соавт. [33] провели 36 РЧА и 27 лапароскопических адреналэктомий по поводу альдостером. РЧА была ассоциирована с уменьшением средней продолжительности операции (12 мин против 124 мин; p<0,001), с сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре (2 сут против 4 сут; p<0,001), уменьшением доли пациентов, которым потребовалось дополнительное обезболивание (13 против 23; p<0,001), и с более ранним возвращением больных к работе (4 сут против 14 сут; p=0,006). Летальных исходов не было ни в одной из групп. Частота развития осложнений статистически значимо не различалась. Клинически значимые осложнения возникли в 1 случае в каждой из групп (p=0,677), незначительные — в 6 случаях после РЧА и в 3 — после лапароскопической адреналэктомии (p=0,403). Интраоперационные кризы АГ отмечены в 2 и 3 случаях соответственно (p=0,636). При среднем сроке динамического наблюдения 5,7 года (от 1,9 до 10,6 года) успешным лечение ПГА признано у 33 из 36 пациентов в группе РЧА и у всех 27 пациентов, перенесших лапароскопическую адреналэктомию (p=0,180). Клинически АГ полностью разрешилась в 13 случаях после РЧА и в 19 случаях после лапароскопической адреналэктомии (p=0,007). Концентрация калия в плазме крови нормализовалась у всех пациентов. Общая средняя стоимость лечения больных составила 6612 евро против 9450 евро в пользу РЧА (p=0,001). По итогам своего исследования авторы делают вывод, что РЧА по поводу альдостеронпродуцирующих опухолей имеет несколько краткосрочных преимуществ по сравнению с лапароскопической адреналэктомией, но характеризуется более низкой эффективностью в лечении АГ. Тем не менее РЧА может рассматриваться как хорошая альтернатива для пациентов, которым противопоказана более объемная операция или которые отказываются от выполнения адреналэктомии при условии, что допускается возможность повторного лечения и более длительное наблюдение для выявления возможного рецидива ПГА.

A. Sarwar и соавт. [34] провели 12 РЧА и 32 лапароскопические адреналэктомии у пациентов с односторонними альдостеромами. В результате лечения как после РЧА, так и после адреналэктомии достигнуты в среднем нормокалиемия и нормотензия. Число пациентов, полностью излечившихся от АГ (2 из 12, или 17%, против 12 из 32, или 38%; p=0,28) или нуждающихся в меньшем количестве гипотензивных средств (7 из 12, или 58%, против 13 из 32, или 40%; p=0,29), были сопоставимыми. После РЧА отмечены более короткий период пребывания больных в стационаре (0,6±0,8 сут против 1,7±1,4 сут; p=0,01) и меньший объем интраоперационной кровопотери (1,2±3 мл против 40±85 мл; p=0,01). Осложнения возникли у 5 (15%) пациентов в группе лапароскопической адреналэктомии, а в группе РЧА осложнений не было. Сходное по дизайну исследование, но с несколько иными результатами провели O. Cano-Valderrama и соавт. [35], которые осуществили 10 РЧА и 24 лапароскопические адреналэктомии по поводу альдостеронпродуцирующих аденом надпочечников. Было выявлено, что интраоперационный криз АГ чаще встречался во время РЧА (70,0% против 4,2%; p<0,001), при этом ни в одном из случаев не было осложнений. Лапароскопическая адреналэктомия оказалась продолжительнее (174,6 мин против 105,5 мин; p=0,001) и характеризовалась более длительным пребыванием в стационаре (в среднем 2 сут против 1 сут; p<0,001). Ни у одного из пациентов ни в одной из групп не наблюдалось клинически значимых осложнений. При среднем периоде динамического наблюдения 46,2 мес после адреналэктомии больше пациентов излечились от АГ (29,2% против 0; p=0,078) или контролировали АД (95,5% против 50,0%; p=0,006), чем после РЧА. Кроме того, пациенты у которых была проведена адреналэктомия, принимали меньшее число гипотензивных препаратов (в среднем 1,8 против 3,0; p=0,054) и реже получали антагонисты минералокортикоидных рецепторов (41,7% против 90,0%; p=0,02). На основании полученных результатов авторы делают вывод, что РЧА новообразований надпочечников характеризуется меньшей травматичностью, чем лапароскопическая адреналэктомия, но менее эффективна с точки зрения воздействия на АГ у больных с ПГА.

J. Chen и соавт. [36] провели метаанализ сравнительных исследований, в которых изучались результаты аблации и лапароскопической адреналэктомии при альдостеронпродуцирующих новообразованиях. Всего было отобрано 5 работ, включивших 128 пациентов, перенесших адреналэктомию, и 91 пациента, подвергшегося аблации в том или ином варианте. Частота клинического успеха была сопоставима между группами (p=0,20), тогда как уровень снижения систолического и диастолического АД был больше в группе аблации (p=0,01 и p=0,002 соответственно). Изменения в соотношении альдостерона и ренина, концентрации калия в крови и в количестве применяемых лекарственных препаратов были сопоставимыми в обеих группах (p=0,62, p=0,24 и p=0,96 соответственно). Средняя продолжительность операции в группе аблации была несколько меньше, но разница оказалась статистически незначимой (p=0,05). Средний объем кровопотери и средний срок послеоперационного пребывания в стационаре пациентов в группе аблации были меньше, чем в группе адреналэктомии (p<0,00001 и p<0,00001 соответственно). Частота развития клинически значимых осложнений, незначительных осложнений и интраоперационных кризов АГ была сопоставима между группами (p=0,35, p=0,69 и p=0,09 соответственно). По итогам исследования отмечается, что аблация альдостеронпродуцирующих новообразований надпочечников характеризуется сходной эффективностью с лапароскопической адреналэктомией при уменьшении продолжительности вмешательства, уровня интраоперационной кровопотери и сроков восстановления пациентов.

Следует также отметить, что имеются предложения использовать аблационные методики и для органосохраняющего лечения при альдостеронпродуцирующих опухолях надпочечников. P. Donlon и соавт. [37] осуществили экспериментальное исследование на свиньях, в котором успешно провели МВА ограниченного объема ткани коры надпочечника (около 0,8 см³) в отсутствие повреждения окружающей ткани коры. Подтверждение сохранности ткани было достигнуто клинически, гистологически и биохимически (отсутствие местного повышения концентрации маркеров теплового повреждения HSP-70 и HMGB-1). Авторы считают, что МВА может в дальнейшем успешно выполняться как у пациентов с односторонними, так и у больных с двусторонними альдостеронпродуцирующими новообразованиями, избегая формирования в послеоперационном периоде надпочечниковой недостаточности. T. Nunes и соавт. [38] осуществили РЧА альдостеромы в единственном надпочечнике после ранее перенесенной левосторонней адреналэктомии. Полная реабилитация пациентки была достигнута через 2 нед после операции. Клинически было отмечено снижение среднего уровня АД, уменьшение количества принимаемых антигипертензивных препаратов с 4 до 2 на фоне отсутствия надпочечниковой недостаточности. Контрольная МРТ продемонстрировала адекватный некроз новообразования и сохранение оставшейся паренхимы надпочечника.

Значительно реже, чем при альдостеронпродуцирующих аденомах, методики миниинвазивной локальной деструкции применяются при кортизолпродуцирующих новообразованиях (кортикостеромах). Фактически в литературе имеются единичные описания случаев выполнения РЧА по поводу кортикостером [39, 40]. Наибольшая серия операций, которая была обнаружена в источниках литературы, представлена K. Arima и соавт. [41] и включала 4 наблюдения РЧА кортизолпродуцирующих аденом под КТ-контролем. Все новообразования были левосторонними опухолями при среднем размере 2,7±0,6 см (от 2,0 до 3,5 см). Первичный технический успех был достигнут в 75% случаев, а 1 пациенту через 3 года был проведен повторный успешный сеанс РЧА. В 1 случае операция осложнилась развитием пневмоторакса. Итоговый клинический успех при среднем сроке наблюдения 33 мес достигнут в 100% случаев.

Следует отметить, что при гиперкортицизме аблационные методики предлагается выполнять не только при аденомах надпочечников, но и в случае гиперплазии коры надпочечников, обусловленной болезнью Иценко—Кушинга. Отмечается, что в данной ситуации РЧА или МВА могут быть менее травматичной альтернативой билатеральной адреналэктомии, а также могут проводиться при морбидном ожирении у пациента или при наличии противопоказаний к традиционной операции [42—44].

Данные о выполнении локальной деструкции у пациентов с феохромоцитомами также значительно ограничены и характеризуются малым числом наблюдений.

W. Zhang и соавт. [45] провели КА под КТ-контролем у 8 пациентов с феохромоцитомами. Средняя продолжительность вмешательства составила 67,5±4,6 мин. Несмотря на то что ни у одного из пациентов не была достигнута полная аблация, частота клинического успеха составила 100%, а средний зафиксированный уровень метанефрина снизился после операции с 61,7±11,1 до 2,0±1,1 нмоль/л (p<0,001). Интраоперационный криз АГ во время операции был отмечен у 5 (67,5%) пациентов. В течение периода динамического наблюдения (16,9±13,4 мес) ни у одного из пациентов не выявлено прогрессирование опухоли.

O. Ren и соавт. [18] осуществили МВА феохромоцитом у 4 пациентов с 5 опухолями. У всех пациентов в послеоперационном периоде отмечено снижение среднего уровня АД и концентрации метанефрина, но в 1 случае зафиксировано развитие рецидива заболевания. Y. Kako и соавт. [46] сообщают о случае выполнения РЧА после предварительной артериальной эмболизации у пациентки с болезнью фон Гиппеля—Линдау и правосторонней феохромоцитомой до 2,8 см в наибольшем измерении. От выполнения адреналэктомии в данном случае было решено отказаться вследствие множественных кист правой почки и поджелудочной железы, а также выраженного спаечного процесса в брюшной полости после операции по поводу рака правой почки. Во время операции 3 раза было зафиксировано систолическое АД более 155 мм рт.ст. В 1-е сутки после вмешательства было отмечено повышение температуры тела до 38,1 °C. Через 6 мес после операции размер новообразования по данным КТ уменьшился до 2,3 см. Клинически отмечена полная ремиссия симптоматики без необходимости медикаментозной поддержки. N. Frenk и соавт. [47] провели химическую аблацию этанолом у 3 пациентов с феохромоцитомами. В 2 случаях после клинического улучшения наступил рецидив и была выполнена адреналэктомия. В 1 случае адреналэктомия была проведена через 1 мес после аблации одномоментно с колэктомией. Учитывая данные результаты, авторы сами делают вывод о недостаточной эффективности химической аблации.

Таким образом, в хирургии доброкачественных новообразований надпочечников наиболее изученным следует признать вопрос применения локальных методов деструкции у пациентов с альдостеронпродуцирующими опухолями. При других формах доброкачественных опухолей данные о возможностях и результатах аблационных методик следует считать явно недостаточными. В то же время имеющиеся результаты свидетельствуют, что по сравнению с лапароскопической адреналэктомией методики аблации могут сокращать продолжительность операции, сроки пребывания в стационаре и реабилитации пациентов, а также стоимость лечения больных. В то же время для методов деструкции в среднем наблюдаются несколько меньшая клиническая эффективность и увеличенный риск развития рецидива заболевания, что также требует более внимательного и длительного послеоперационного контроля и наблюдения.

Одной из основных сфер для применения методик миниинвазивной локальной деструкции в хирургии надпочечников в настоящее время признана аблация метастатических опухолей. Отмечается, что метастазы в надпочечники являются одними из наиболее распространенных метастатических опухолей при гепатоцеллюлярном раке, почечно-клеточном раке, раке легких, колоректальном раке, меланоме. По данным аутопсий, МОН обнаруживаются у 10—27% пациентов с диагностированными злокачественными новообразованиями. При этом продемонстрирована полезность хирургического вмешательства с точки зрения улучшения выживаемости пациентов с изолированными метастазами в надпочечниках. В то же время вследствие наличия сопутствующих заболеваний, старшего возраста, предшествующих операций, в том числе по поводу первичной опухоли немногие пациенты оказываются подходящими кандидатами для адреналэктомии. В таких ситуациях аблационные методики могут оказаться особенно полезными [48—50].

Следует отметить, что наиболее часто применяемым способом аблации метастазов в надпочечники является РЧА. Например, K. Zhou и соавт. [49] выполнили чрескожную РЧА под КТ-контролем у 33 пациентов с 38 МОН при различной локализации первичной. Средний размер опухоли надпочечника составлял 3,0±1,6 см. Частота технического успеха составила 78,9%, а резидуальная опухоль была обнаружена в 18,9% случаев. Вероятность обнаружения остаточной опухоли в группе с размером новообразования менее 3 см была значительно ниже, чем в группе больных с размером опухоли 3 см или больше (p=0,025). Частота развития тяжелых осложнений составила 4,3%, малозначительных — 48%. Наиболее частым осложнением был интраоперационный криз АГ (27,3%). Данные динамического наблюдения продемонстрировали безрецидивную выживаемость у 76,3% пациентов через 27,4 мес.

T. Hasegawa и соавт. [50] осуществили РЧА 41 метастаза в надпочечники у 35 пациентов. Опухоли представляли собой метастазы рака легких (15 случаев), почечно-клеточного рака (9), колоректального рака (5), гепатоцеллюлярного рака (4), иных опухолей (2). Размер новообразований варьировал от 1,2 до 8,2 см (в среднем 3,3±1,6 см). РЧА была дополнена эмболизацией надпочечниковых артерии у 12 (34%) пациентов. Всего было проведено 48 сеансов аблации. Частота развития клинически значимых осложнений составила 8,3%. Локальное прогрессирование опухоли зафиксировано у 8 (23%) пациентов. Общая выживаемость в течение 1, 3 и 5 лет составила 75, 34 и 30%, а средняя продолжительностью жизни — 26,0 мес. Значимыми факторами плохого прогноза были наличие метастазов вненадпочечниковой локализации (p=0,005) и возраст старше 65 лет (p=0,04).

Необходимо отметить, что наибольший опыт РЧА при МОН накоплен для лечения пациентов с гепатоцеллюлярным раком. В частности, J. Huang и соавт. [51] выполнили 25 сеансов РЧА под ультразвуковым контролем у 22 пациентов с солитарными метастазами гепатоцеллюлярного рака в надпочечниках. Средний диаметр опухоли составлял 4,0±1,8 см (от 1,7 до 8,0 см). Частота первичного технического успеха составила 77,3%, а с учетом повторных сеансов достигла 86,4%. Частота развития клинически значимых осложнений составила 4,5%. Средний срок наблюдения после проведения РЧА был равен 10 мес (от 3 до 55 мес), в течение которого у 5 больных было выявлено локальное прогрессирование опухоли. Частота выявления прогрессирования через 3, 6 и 12 мес составила 15,8; 26,3 и 26,3% соответственно. В итоге 9 пациентов умерли от последствий отдаленных метастазов вненадпочечниковой локализации и 5 — от печеночной недостаточности на фоне прогрессирования гепатоцеллюлярного рака. Общая выживаемость через 6, 12, 24 мес после РЧА достигала 79,7; 52,6 и 32,9% соответственно.

N. Lyu и соавт. [52] провели РЧА под КТ-контролем у 27 пациентов с 29 метастазами гепатоцеллюлярного рака в надпочечниках. Всего выполнено 33 сеанса аблации. Летальных исходов, связанных с проведением аблации, не было. Малозначительные осложнения отмечены в 69,7% случаев, серьезные — в 24,2% случаев и были обусловлены развитием выраженной АГ. Частота технического успеха и клинической эффективности составила 93,1 и 92,6% соответственно. Медиана безрецидивной продолжительности и средняя продолжительность жизни составили 6,9 и 16,8 мес соответственно. Средняя продолжительность жизни у пациентов с единичными метастазами была больше (21,8 мес), чем у пациентов с множественными метастазами (12,8 мес; p=0,037). Единичные метастазы надпочечников были единственным значимым предиктором общей выживаемости (p=0,043).

H. Yuan и соавт. [53] провели сравнительное исследование эффективности изолированной артериальной химиоэмболизации (25 наблюдений), а также комбинации химиоэмболизации и РЧА у пациентов с метастазами гепатоцеллюлярного рака в надпочечниках (38 наблюдений). Было выявлено, что комбинированная методика характеризовалась лучшими результатами с точки зрения частоты местного прогрессирования заболевания и продолжительности жизни больных (26,8±2,0 мес против 17,5±2,2 мес). При этом после комбинированного лечения отмечена более высокая частота развития осложнений, однако они в основном были малозначительными. Наиболее частым осложнением в обеих группах являлся постаблационный синдром, который зафиксирован в 21 случае после применения комбинированной методики и в 13 случаях — после изолированной химиоэмболизации.

Об эффективности РЧА при метастатическом поражении надпочечников у пациентов с первичными опухолями другой локализации также свидетельствует ряд исследований. Так, P. Mouracade и соавт. [54] выполнили РЧА у 5 пациентов с метастазами почечноклеточного рака. Средний период между нефрэктомией и появлением метастазов в надпочечниках составил 5,2±1,3 года (от 4 до 7 лет), а средний диаметр опухоли был равен 3,9±1,4 см (от 2 до 6 см). Через год после РЧА у 4 пациентов был отмечен полный некроз опухоли по данным КТ, а у 1 больного был проведен повторный сеанс РЧА в связи с персистированием опухоли. Осложнения были представлены 1 случаем развития абсцесса надпочечника, потребовавшего выполнения чрескожного дренирования.

B. Liu и соавт. [55] провели сравнительное исследование результатов лечения пациентов с МОН посредством РЧА под ультразвуковым контролем (29 случаев) и адреналэктомии (31 случай). После РЧА частота первичного технического успеха составила 72,4%, вторичного — 86,2%. В процессе выполнения адреналэктомии все МОН были успешно удалены. Через 24,5±19,1 мес динамического наблюдения в общей сложности у 8 пациентов (6 после РЧА и 2 после адреналэктомии) выявлено местное прогрессирование опухоли. Частота прогрессирования через 1, 2 и 3 года после лечения составляла 17,1; 30,9 и 44,7% в группе РЧА и 6,5; 6,5 и 6,5% в группе адреналэктомии (p=0,028). Однако для метастазов размером не более 5 см частота местного прогрессирования была сопоставима (p=0,068). Общая выживаемость через 1, 2 и 3 года после лечения составила 85,0; 42,4 и 27,8% после РЧА и 93,0; 66,1 и 52,3% после адреналэктомии (p=0,057). По сравнению с адреналэктомией РЧА характеризовалась меньшей длительностью оперативного вмешательства (23,6±16,9 мин против 155,6±58,8 мин; p<0,001), более короткими сроками пребывания в стационаре (7,8±3,9 сут против 15,0±4,9 сут; p<0,001) и сокращением стоимости лечения на госпитальном этапе (3405,7±1067,8 долларов США против 5248,0±2261,3 долларов США; p=0,003). На основании полученных результатов авторы делают вывод, что РЧА метастазов в надпочечники может рассматриваться в качестве альтернативного метода лечения по отношению к адреналэктомии в первую очередь при размерах опухоли не более 5 см.

МВА также является методикой, сравнительно распространенной при лечении пациентов с МОН. Так, Y. Wang и соавт. [56] выполнили МВА под УЗ-контролем у 5 пациентов с МОН диаметром от 2,3 до 4,5 см. Технический успех был достигнут в 100% случаев при среднем числе сеансов аблации 1,2. Клинически значимых осложнений в исследовании отмечено не было. При среднем сроке динамического наблюдения 19 мес (от 8 до 31 мес) во всех случаях зафиксировано отсутствие рецидива заболевания. X. Li и соавт. [57] провели МВА под КТ-контролем у 9 пациентов с 10 опухолями. В 8 случаях имелись метастатические опухоли (4 метастаза рака легкого, 2 — гепатоцеллюлярного рака, 1 — внутрипеченочной холангиокарциномы и 1 — остеосаркомы). В 1 случае МВА проведена по поводу первичного адренокортикального рака. Диаметр опухоли колебался от 2,1 до 6,1 см (в среднем 3,8 см). Средняя продолжительность аблации составила 7,7 мин (от 4 до 15 мин). У 1 больного во время операции развился интраоперационный криз АГ. Пациенты наблюдались в течение 3—37 мес (в среднем 11,3 мес). Для 9 из 10 опухолей был отмечен полноценный некроз после первого сеанса аблации, 1 опухоль была полностью некротизирована после 2 процедур. Ни у одного из пациентов не выявлен рецидив опухоли надпочечника. При этом у всех больных наблюдалось прогрессирование метастазов вненадпочечниковой локализации. M. Men и соавт. [58] выполнили МВА под КТ-контролем у 31 пациента с метастазами рака легких в надпочечниках. Новообразования имели диаметр от 1,5 до 5,4 см. Из 36 сеансов МВА в 2 (5,6%) случаях отмечены клинически значимые осложнения (интраоперационный криз АГ). После наблюдения (в среднем 11,1 мес) эффективность лечения составила 90,3%. Местное прогрессирование опухоли выявлено в 22,6% случаев. Медиана общей продолжительности дожития составила 12 мес, общая выживаемость в течение 1 года — 44,3%. Средняя продолжительность безрецидивного дожития составила 9 мес, выживаемость без местного прогрессирования опухоли — 77,4%. Y. Gao и соавт. [59] осуществили МВА метастазов в надпочечники у 43 пациентов под УЗ-контролем. В 22 случаях имелись метастазы гепатоцеллюлярного рака, в 8 — почечноклеточного рака, в 5 — немелкоклеточного рака легких, в 4 — колоректального рака, в 3 — липосаркомы и в 1 — злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Технический успех достигнут во всех случаях. Тяжелых осложнений не было. Общая выживаемость в течение 1 и 3 лет после лечения составила 82,8 и 38,9% соответственно.

S. Wu и соавт. [60] изучили возможности и результаты выполнения МВА у пациентов с МОН диаметром более 4 см. В работе была применена методика аблации под ультразвуковым контролем с предварительным 3D-моделированием. Всего в исследование были включены 12 пациентов со средним диаметром опухоли 5,2±1,3 см (от 4,1 до 7,6 см). Клинически значимые осложнения зафиксированы у 3 (25%) пациентов, у которых во время аблации развился интраоперационный криз АГ. Средний срок динамического наблюдения составил 31 мес (от 6 до 52 мес). Во всех случаях констатирована полноценная аблация метастазов, которая была достигнута у 10 (83,3%) пациентов за один сеанс и у 2 (16,7%) за 2 сеанса МВА. Рецидив опухоли обнаружен у 3 (25,0%) пациентов через 5, 9 и 13 мес после аблации, после чего проводился дополнительный сеанс аблации. Вненадпочечниковые метастазы при наблюдении выявлены у 9 (75%) пациентов. Умерли в течение периода наблюдения 7 (58,3%) больных. Безрецидивная выживаемость через 1, 2 и 3 года после лечения составила 83,3; 75,0 и 75,0%, а общая выживаемость через 1, 2, 3 и 4 года — 91,7; 75,0; 50,0 и 41,7% соответственно.

Методика КА по сравнению с РЧА и МВА реже применяется при лечении больных с МОН. Но в ряде исследований также показана ее эффективность. Например, W. Zhang и соавт. [61] выполнили КА под КТ-контролем у 31 пациента с метастатическим поражением надпочечников. Частота первичного и вторичного технического успеха составила соответственно 90,3 и 100%. Ни у одного из пациентов не развился интраоперационный криз АГ. Частота местного прогрессирования составила 19,4%, а генерализация опухолевого процесса наступила у 9 пациентов. Безрецидивная выживаемость через 1, 3 и 5 лет была равна 80,6; 37,8 и 18,4%, а общая выживаемость — 83,9; 45,0 и 30,0% соответственно. Основным фактором, отрицательно влияющим на общую выживаемость, было наличие опухоли вненадпочечниковой локализации (p=0,012). Авторы считают, что КА является безопасным и эффективным методом лечения больных с метастазами в надпочечниках, повышающим выживаемость пациентов. По данным H. Aoun и соавт. [62], проанализировавших результаты КА у 34 пациентов с 40 МОН (диаметром от 3,2 до 5,2 см), частота местного рецидива при среднем периоде динамического наблюдения 1,8 года составила 10%. При этом частота рецидивов опухолей диметром более 3 см была статистически значимо больше (21,0% против 0; p=0,027). Доля тяжелых осложнений составила 5,0% при одном интраоперационном осложнении в виде криза АГ. При этом отмечено, что повышение АД между циклами замораживания или после процедуры у пациентов с остаточной тканью надпочечника было более выражено по сравнению с таковым у пациентов, у которых опухоль замещала весь объем железы (p=0,0020). В то же время меньшее повышение АД отмечено в случае, если пациенты с остаточной тканью надпочечников предварительно получали альфа-адреноблокаторы (p=0,015).

В ряде работ представлены данные, обобщающие результаты применения различных методов миниинвазивной локальной деструкции у пациентов с метастазами в надпочечниках. Так, N. Frenk и соавт. [63] изучили результаты аблации у 38 больных с метастатическим поражением надпочечников. Всего был проведен 51 сеанс аблации 46 опухолей (при различной локализации первичного новообразования) со средним диаметром 2,8±1,1 см (от 0,7 до 4,9 см). КА была осуществлена в 30 (59%) случаях, РЧА — в 12 (24%), МВА — в 9 (18%). Средний период динамического наблюдения составил 37 мес (от 2 до 128 мес). Частота технического успеха достигала 96%, первичная и вторичная клиническая эффективность — 72 и 76%. Частота местного прогрессирования в течение всего периода наблюдения оказалась равна 25%. Выживаемость без прогрессирования опухоли через 1, 3 и 5 лет составила 82; 69 и 55%, общая выживаемость — 82; 44 и 34% соответственно.

E. Botsa и соавт. [64] провели сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности РЧА и МВА у пациентов с надпочечниковыми метастазами немелкоклеточного рака легкого. РЧА была проведена у 35 пациентов, МВА — у 36. Всего выполнено 99 сеансов аблации. Средний размер опухоли у пациентов, перенесших РЧА, составил 3,3 см (от 1,5 до 5,2 см), а среднее время аблации — 9,4 мин (от 8 до 10 мин). У пациентов, перенесших МВА, средний размер новообразования достигал 3,5 см (от 1,8 до 6,0 см), а среднее время аблации — 4,4 мин (от 3 до 6 мин). Технический успех зафиксирован во всех случаях в обеих группах. Ограниченный постаблационный синдром отмечен после 16 (16,1%) из 99 сеансов аблации. По данным методов лучевой диагностики через 3 мес после операции местное прогрессирование опухоли выявлено у 22,8% пациентов после РЧА и у 19,4% после МВА. У всех таких пациентов были проведены повторных сеансы аблации. Через 1 год после вмешательства местный рецидив зафиксирован у 6 (17,1%) пациентов в группе РЧА и у 7 (19,4%) из группы МВА. Пациенты с изначальным размером опухоли более 3,5 см имели более высокую частоту местных рецидивов (65,2% против 16,7%; p=0,012). При этом не выявлено статистически значимых различий по средней продолжительности жизни между пациентами после выполнения РЧА и МВА (14,0 мес против 14,6 мес; p>0,05). По итогам своего исследования авторы также отмечают, что МВА имеет преимущества по сравнению с РЧА с точки зрения максимального объема деструкции ткани и длительности процедуры. При этом относительно отдаленных результатов не получено доказательств превосходства МВА над РЧА.

S. Pan и соавт. [65] провели метаанализ результатов применения миниинвазивной локальной деструкции для чрескожной аблации МОН. Всего для анализа было объединено 37 исследований, осуществленных с 2007 по 2020 г. и включивших данные о 959 пациентах. У 320 (33,3%) больных проводилась РЧА, у 72 (7,5%) — МВА, у 95 (9,9%) — КА и у 46 (4,8%) — введение этилового спирта. Остальные 426 (44,4%) пациентов были участниками исследований, в которых использовалось сочетание 4 перечисленных методик. Доля больных без местного прогрессирования за 1 год составила 80%, а общая годичная выживаемость — 77%. Частота развития тяжелых осложнений после аблации была равна 16,1%, частота развития малозначительных осложнений — 32,6%. У 21,9% пациентов интраоперационно зафиксирована кризы АГ, большинство из которых были купированы введением гипотензивных препаратов. По мнению авторов, метаанализ продемонстрировал, что чрескожная аблация может быть эффективной для достижения приемлемого кратко- и среднесрочного онкологического результата, а также общей выживаемости при умеренном уровне безопасности.

Представленные данные о применении миниинвазивных методов локальной деструкции у пациентов с метастатическим поражением надпочечников свидетельствуют о высокой эффективности. При этом отдаленные результаты сильно зависят от размера новообразования, подвергаемого аблации. Наилучшие результаты достигаются при максимальном диаметре опухоли, не превышающем 3,0—3,5 см. При более крупных новообразованиях выполнение аблации следует признать менее целесообразным, чем адреналэктомии. Как и при доброкачественных новообразованиях, аблация метастазов по сравнению с лапароскопической адреналэктомией сопровождается сокращением времени оперативного вмешательства, уменьшением объема хирургической травмы и стоимости лечения. Однако частота развития осложнений после аблации метастазов также выше, чем после их удаления, что может влиять на течение послеоперационного периода и сроки реабилитации больных в среднем.

В итоге следует отметить, что применение методов миниинвазивной локальной деструкции технически возможно у пациентов с различными новообразованиями надпочечников. Однако точные показания к применению вмешательств данной категории не определены. При этом по сравнению с эндохирургической адреналэктомией клиническая эффективность локальной деструкции ниже, а риск развития послеоперационных осложнений может в ряде случаев оказаться выше. Поэтому различные способы аблации новообразований надпочечников, несмотря на длительную историю применения, не получили широкого распространения по сравнению, например, с лапароскопической адреналэктомией. Однако у ряда пациентов локальная деструкция может быть рассмотрена в качестве перспективного метода, а именно у больных с осложненным общесоматическим статусом и наличием противопоказаний к более объемной операции, у пациентов, отказывающихся от адреналэктомии. Кроме того, возможность проведения аблации можно рассматривать при наличии одиночных МОН небольших размеров.

Дополнительно необходимо подчеркнуть, что ряд вопросов о применении методов локальной деструкции в хирургии надпочечников остается нерешенным. В частности, практически отсутствуют сравнительные исследования разных способов аблации новообразований между собой и рекомендации по выбору той или иной методики. Недостаточно исследованы и не разработаны единые критерии оценки эффективности лечения в послеоперационном периоде. Все эти вопросы требуют дальнейшего пристального изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.