Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов А.И.

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Попов В.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко»;
ФГБНУ «Федеральный центр химической физики им. Н.Н. Семенова» РАН

Бурмистров М.В.

ФГАОУ ВО «Институт фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета»;
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО;
ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан»

Эндоскопическое стентирование при перфорациях пищевода

Авторы:

Иванов А.И., Попов В.А., Бурмистров М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2021;27(3): 48‑54

Просмотров: 1750

Загрузок: 73


Как цитировать:

Иванов А.И., Попов В.А., Бурмистров М.В. Эндоскопическое стентирование при перфорациях пищевода. Эндоскопическая хирургия. 2021;27(3):48‑54.
Ivanov AI, Popov VA, Burmistrov MV. Endoscopic stenting of esophageal perforations. Endoscopic Surgery. 2021;27(3):48‑54. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop20212703148

Рекомендуем статьи по данной теме:
При­ме­не­ние ме­то­да ва­ку­ум­ной ас­пи­ра­ци­он­ной те­ра­пии у па­ци­ен­та с пер­фо­ра­ци­ей пи­ще­во­да и гру­ше­вид­но­го си­ну­са. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(6):46-50

Перфорация пищевода, которая сопряжена с высокими частотой развития осложнений и смертностью, требует незамедлительной диагностики и принятия оптимального выбора метода лечения. Причинами перфораций пищевода чаще всего служат ятрогенные и спонтанные (синдром Бурхаве) факторы, а также инородные тела. Ятрогенные факторы составляют около 70% причин возникновения перфораций пищевода [1]. Вероятность перфорации при диагностической эзофагогастродуденоскопии составляет всего 0,03%, в то время как частота развития этого осложнения при лечебных эндоскопических манипуляциях значительно возрастает и составляет при осуществлении дилатации стриктур и ахалазии пищевода 0,5—1,7%, эндоскопической склеротерапии — 1—6%, эндоскопической лазерной аблации — 5%, фотодинамической терапии — 4,6%, стентировании пищевода — 5—25% [2]. Несколько факторов, в том числе трудности с доступом к пищеводу, отсутствие серозного слоя и анатомическая близость жизненно важных органов способствуют развитию тяжелых осложнений с высокой смертностью не менее 20% [3]. Кроме того, редкость перфораций и вместе с тем разнообразие клинических неспецифических проявлений могут препятствовать их своевременной диагностике. В то время как ретростернальная боль рассматривается как основной симптом и отмечается у более 70% пациентов с полнослойной перфорацией пищевода, другая симптоматика является непостоянной и неспецифической у многих пациентов. Все это служит причиной поздней диагностики, что отрицательно влияет на своевременный выбор оптимального метода лечения [4]. Очень низкая частота развития этого потенциально опасного для жизни состояния делает практически невозможным получение обширного клинического опыта. Таким образом, доказательства эффективности в пользу различных современных методов лечения при перфорации пищевода основаны исключительно на ретроспективных данных [1]. В связи с этим выбор оптимального метода лечения при перфорациях пищевода весьма затруднен [2, 5].

Открытые хирургические операции во многих учреждениях нередко являются «золотым» и единственным стандартом в лечении таких больных [6]. Однако хирургическое вмешательство сопряжено с высокой летальностью, особенно у пожилых людей со множеством сопутствующих заболеваний. Смертность в случае открытых хирургических операций достигает 30% [7]. При этом почти 40% больных могут нуждаться в дополнительных оперативных вмешательствах, увеличивающих частоту развития осложнений и продолжительность пребывания пациентов в стационаре [8].

Критерии консервативного лечения были первоначально описаны J. Cameron и соавт. в 1979 г. [9] и модифицированы A. Altorjay и соавт. в 1997 г. [10]. Такая стратегия была применима в тех ситуациях, когда перфорация не была связана со злокачественными и/или обструктивными изменениями пищевода, отсутствием септического состояния у больного и использовалась у больных, не являющихся кандидатами на операцию из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Консервативные методы ограничивались антибиотикотерапией и установкой назогастрального зонда с целью нутритивной поддержки. Смертность при таком подходе в различных сообщениях существенно различалась, и по разным данным составляла от 4 до 31% [11, 12]. В связи с чем подобные меры не внедрились в широкую практику.

Несмотря на редкость перфораций, было предложено немало вариантов миниинвазивных эндоскопических способов лечения, и для достижения положительного результата необходим мультидисциплинарный подход. Выбор способа лечения во многом зависит от причины, локализации и размеров перфорации, времени, прошедшего с момента возникновения перфорации, общего состояния больного и степени инфицирования средостения [2]. Большая часть ятрогенных перфораций при условии их своевременного диагностирования имеют наиболее благоприятный прогноз со средними показателями смертности 19% (от 7 до 33%) [8, 13]. Спонтанная перфорация пищевода (синдром Бурхаве), напротив, сопряжена с наиболее высокой смертностью — от 36 до 72% [2, 14]. При этом перфорация шейного отдела пищевода наименее неблагоприятна — смертность при ней достигает от 6 до 16%, тогда как перфорация грудного и абдоминального сегментов пищевода сопряжена с более высокими показателями — от 27 до 44% и от 21 до 43% соответственно [2, 8]. Следует отметить, что выбор лечения также зависит от состояния пищевода: перфорация в неизмененной стенке пищевода и перфорация патологически измененного пищевода требуют разного подхода [2]. Так, летальность выше у пациентов с сопутствующими злокачественными и доброкачественными стриктурами [15].

В последних докладах отдается предпочтение малоинвазивным эндоскопическим методикам [14, 16]. Альтернативой объемным хирургическим операциям являются эндоскопические варианты лечения, которые включают имплантацию саморасправляющихся металлических стентов (СЭМС), эндоскопическое клипирование, наложение лигатур с помощью сшивающего эндоскопического устройства, нанесение тканевого клея или комбинацию этих методов.

Исторически сложилось, что пищеводные стенты обычно применялись в качестве паллиативного разрешения дисфагии при злокачественных стенозах пищевода. Однако техническая относительная простота стентирования побудила некоторых исследователей имплантировать эти стенты пациентам отдельных групп в качестве временной меры для герметизации перфорационных дефектов [17]. В дальнейшем установка стента при перфорациях пищевода превратилась в перспективный метод лечения [18]. Клинический успех установки стента при перфорациях пищевода, которая заключается в надежной герметизации перфорации, после однократной процедуры варьирует от 50 до 86% [19—21]. Частично или полностью покрытые СЭМС эффективно герметизируют дефект пищевода благодаря прочному покрытию, а также радиальным и осевым силам раскрытия стента. Это позволяет временно ограничить дальнейшее инфицирование в грудной полости. Основными преимуществами имплантации стента являются непосредственный контроль дефекта при его установке, защита стенки пищевода при заживлении перфорации и возможность раннего перорального питания. Для клинического успеха стентирования крайне важно обеспечить дренирование инфицированных полостей, поскольку имплантация стента не решает проблему имеющегося инфицирования средостения [22].

Как и в любой другой методике, существуют некоторые относительные противопоказания. К ним относят протяженную перфорацию пищевода (>6 см); повреждения пищевода, выявленные во время оперативного вмешательства, или у пациентов, которым требуется немедленная токаротомия в связи с сопутствующей травмой грудной клетки. Таким больным, как правило, требуются традиционные оперативные подходы. Кроме того, острые повреждения шейного отдела пищевода легче поддаются оперативному лечению, так как большинство пациентов не в состоянии выдержать нахождение стента выше крикофарингеальной мышцы в длительной перспективе. Однако у некоторых пациентов наблюдалось успешное заживление дефектов путем имплантации стента при такой локализации [17]. Кроме того, по объективным причинам абсолютным противопоказанием к эндоскопической терапии также служит наличие перитонита.

Наиболее тяжелыми осложнениями эндоскопии при перфорации являются абдоминальный компартмент-синдром вследствие пневмоперитонеума, напряженный пневмоторакс, подкожная эмфизема и тяжелый медиастинит. Напряженный пневмоторакс и пневмоперитонеум требуют экстренной декомпрессии. Подкожная эмфизема может потребовать эндотрахеальной интубации из-за риска сдавления дыхательных путей воздухом мягких тканей шеи [22]. По этим причинам для профилактики напряженного пневмоторокса, а также снижения риска инфицирования средостения эндоскопию следует выполнять только под инсуффляцией CO2.

Несмотря на то что стенты достаточно эффективны при перфорациях пищевода, основным их недостатком являются высокая частота миграции, поскольку в стенке пищевода, как правило, отсутствует стеноз, благодаря чему держится стент. В недавнем метаанализе миграция стента при перфорациях пищевода наблюдалась у 20% больных [19]. Последствия миграции стента при таких состояниях оказывают существенное влияние на клинический исход в результате неадекватной герметизации дефекта, приводящее к дальнейшему инфицированию средостения. Вследствие этого профилактика миграции стентов имеет большое значение, что требует динамического наблюдения за больными с рентгенологическим контролем [23].

Огромное разнообразие стентов доступно для закрытия перфораций. Стенты различаются материалом исполнения, длиной, диаметром, покрытием, механизмом и силой раскрытия, а также наличием антимиграционных или антирефлюксных свойств. Выбор правильного дизайна стента при доброкачественных перфорациях пищевода остается сложной задачей, поскольку отсутствуют качественные клинические доказательства наиболее эффективной конструкции стента [23]. Полностью покрытые стенты более предпочтительны, так как легко удаляемы. Однако применение стентов данного типа обусловливает более высокую частоту миграции [24]. Частично же покрытые стенты менее склонны к миграции за счет постепенной интеграции здоровых тканей в непокрытые ячейки стента с последующим избыточным ответным ростом грануляций. Однако эта особенность затрудняет последующую экстракцию протектора и может приводить к осложнениям [22]. Как описывалось ранее, миграция стента и дальнейшее инфицирование средостения существенно влияют на исход лечения, но в литературе редко подчеркивается необходимость оптимального подбора стента. Большинство стентов, используемых для лечения пациентов с перфорацией пищевода, подбираются без достаточного учета их физических характеристик [25]. Одной из наиболее важных параметров стента является его диаметр. Стент недостаточного диаметра не в состоянии эффективно герметизировать дефект, и в то же время чрезмерно широкий стент может способствовать возникновению пролежневых язв, которые могут привести к последующему стенозу и даже возникновению свищей [26]. Металлические стенты являются саморасширяющимися и после имплантации имеют тенденцию расправляться. Такая особенность при имплантациях стента в область пищеводно-желудочного перехода может создавать риск последующего вклинения дистальной части стента в большую кривизну желудка, вызывая механическую обтурацию и пролежневые язвы [27]. Этот риск возможен даже при незначительной миграции стента. Перенесенные хирургические операции и патологические процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта создают своеобразную анатомию. Поэтому понимание анатомии должно побудить оперирующего хирурга к более тщательному подбору стента. Таким образом, ни один стент не является универсальным для всех возможных ситуаций, и требуется наличие широкого ассортимента разнообразных моделей стентов с различным покрытием, длиной и диаметром ввиду вариабельности анатомии пациента, а также локализации и размеров дефекта [24].

Всегда следует извлекать стент после заживления дефекта, так как длительное нахождение стента в просвете полого органа может быть причиной серьезных осложнений. Для предотвращения врастания стента в оболочку пищевода большинство авторов рекомендуют удаление стента через 6—8 нед после имплантации [28, 29]. В одном из исследований стенты были извлечены в среднем через 7 нед после имплантации. Авторы рекомендуют период нахождения стента 10 дней при небольших перфорациях пищевода и до 8 нед при протяженных дефектах стенки пищевода. В исследовании обращено внимание на то, что если стент пересекает нижний сфинктер пищевода, то ранняя экстракция стента важна, поскольку существует высокий риск рефлюкса кислого желудочного содержимого, что может спровоцировать аспирационную пневмонию. В этих случаях необходимо назначение высоких доз ингибиторов протонного насоса. Полностью покрытые стенты не имеют возможности интегрироваться в ткани и могут быть легко удалены. Частично покрытые стенты предпочтительно удалять в течение 4 нед, поскольку слизистая оболочка прорастает через непокрытую часть, и экстракция может вызвать частичную мукозэктомию с кровотечением и последующим стенозом просвета пищевода. Кроме того, более длительное нахождение стента в просвете пищевода может быть осложнено перфорацией и формированием свищей пищевода [30, 31].

В двух относительно крупных ретроспективных исследованиях оценивалась эффективность различных типов стентов (полностью и частично покрытые СЭМС, пластиковые стенты) в лечении при доброкачественных полностенных дефектах пищевода [28, 32]. Успешная имплантация стента наблюдалась в 99—100% случаев. Клинический успех, определяемый как надежная герметизация дефекта, был достигнут у 76—83% пациентов, при этом не было различий по частоте достижения успеха между частично и полностью покрытыми СЭМС или пластиковыми стентами. Миграция стента чаще происходила при имплантациях полностью покрытых СЭМС (20%), чем пластиковых (14%) или частично покрытых СЭМС (10%), в то время как избыточный рост грануляционной ткани возникал только при имплантациях частично покрытых СЭМС (11%). В попытках решить проблему миграции стента были использованы всевозможные методы.

Теоретически покрытые конструкции стентов с более широким диаметром могли бы снизить частоту развития этого осложнения. Однако в ретроспективной серии наблюдений покрытые стенты большого диаметра (диаметр стента 24 мм, диаметр фланцев стента 32 мм) у 34 пациентов с доброкачественными перфорациями, несостоятельностями анастомозов и пищеводными фистулами не подтвердили данную теорию [33]. Миграция произошла у 41% пациентов.

Кроме того, во многих исследованиях применялись различные эндоскопические подходы, такие как фиксация стента с помощью эндоскопических клипс, включая клипсы OVESCO, эндоскопическое наложение лигатур с помощью специального сшивающего устройства Over Stitch (Apollo Endosurgery, США).

Эндоскопические клипсы в данной ситуации накладываются на проксимальный конец стента и фиксируются за слизистую оболочку стенки пищевода. Тем не менее ретроспективный анализ наблюдений по-прежнему сообщает о высоких показателях миграции в диапазоне от 13 до 17% [34].

Другим перспективным методом профилактики миграции стента является эндоскопическое сшивание с помощью относительно недавно разработанного эндоскопического сшивающего устройства Over Stitch (Apollo Endosurgery, США) [35, 36]. Данная технология обеспечила значительно более высокую миграционную резистентность по сравнению с клипированием и установкой стента без фиксации. Заявленный технический успех эндоскопического ушивания стента составил 92,3—100% со средним временем фиксации стента 12,5 мин [1, 35, 37, 38]. Недавнее многоцентровое исследование, включающее 125 пациентов с доброкачественными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показало, что эндоскопическое сшивание для фиксации полностью покрытых СЭМС безопасно и обусловлено более низкой частотой миграции по сравнению с имплантацией стента без фиксации (16 против 33%). Кроме того, эндоскопическое сшивание оказалось эффективным у пациентов с миграцией стента в анамнезе [39].

В поисках способов снижения частоты миграций стента также были использованы антимиграционные механизмы (технология Shim), встроенные в структуру стентов Hanaro stent (MI Tech, Китай). Техника проф. C. Shim [40] состоит из модифицированного покрытого металлического стента с шелковой нитью, прикрепленной к краю проксимального конца стента. После раскрытия стента шелковую нить выводят через нос и фиксируют за уши пациента. По данным исследования, такая технология позволила полностью избежать миграций у 7 пациентов с несостоятельностями пищеводных анастомозов [41].

Существуют также наблюдения с применением конкретных марок и производителей пищеводных протекторов. Ряд авторов рекомендуют к использованию частично покрытого стента в случае ятрогенной перфорации пищевода. Преимуществом этого стента является его гибкость и быстрое раскрытие в просвете пищевода. По мнению авторов, при применении такого стента перфоративное отверстие может быть немедленно герметизировано, что предотвращает инфицирование средостения. В случае поздно диагностированной перфорации быстрое расширение стента менее важно, поскольку инфицирование уже произошло. В таком случае авторы рекомендуют в полностью покрытый Niti-S-Stent (Taewoong Medical, Южная Корея) с двойным покрытием, который раскрывается медленнее, но может быть легко извлечен [6].

Основными принципами послеоперационного ухода после успешного эндоскопического закрытия являются антибиотикотерапия, назоинтестинальное питание через зонд и адекватное обезболивание. Некоторым пациентам также может потребоваться дренирование инфицированных полостей. В случае неосложненного течения послеоперационного периода пероральное питание может быть возобновлено через 4 дня после успешного закрытия перфорации [42].

Существует тесная корреляция в клиническом успехе проводимого лечения в зависимости от временного с момента перфорации. С увеличением временного интервала прогноз существенно ухудшается в результате возникновения сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности. Ранняя диагностика менее чем за 24 ч жизненно важна, так как системная воспалительная реакция организма возникает достаточно быстро, в течение 24—48 ч, что приводит к развитию тяжелого медиастинита, эмпиемы плевры, сепсиса и полиорганной недостаточности с летальным исходом в течение короткого периода времени. По данным разных авторов, смертность от перфорации пищевода составляет от 10 до 25%, если лечение начато в течение 24 ч с момента перфорации и от 40 до 60% при более длительной экспозиции [43, 44].

В исследовании зарубежных авторов, в котором 187 пациентам была выполнена имплантация стента при перфорациях пищевода, определены также другие факторы высокой вероятности неудачи стентирования: перфорационное отверстие более 6 см; дефекты в области пищеводно-желудочного перехода и перфорации шейного отдела пищевода [45]. Несмотря на это, в некоторых клинических ситуациях эндоскопическая имплантация стента, даже в случае его неудачи, может дать возможность выиграть время для подготовки больного к хирургическому вмешательству [46].

Заключение

Успешное ведение больных с перфорациями пищевода требует тесного взаимодействия между эндоскопистом, торакальным хирургом и рентгенологом. Ранняя диагностика этого грозного состояния является решающим прогностическим фактором в выборе и результате лечения. Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических операций на пищеводе с высоким риском перфораций обусловливают необходимость эффективного и наименее травматичного способа лечения. Эндоскопический метод лечения перфораций пищевода, такой как имплантация пищеводного стента, является перспективной и разумной альтернативой хирургическому лечению. Однако такая технология имеет ограничения и обусловливает риск возникновения дальнейших осложнений, что требует поиска их эффективного разрешения. Вместе с тем, в связи редкостью случаев перфораций пищевода существует острая необходимость в дальнейших, крупных рандомизированных и контролируемых исследованиях, которая позволила бы сравнить клиническую эффективность различных эндоскопических методик.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.