Эндоскопическое стентирование при перфорациях пищевода

Перфорация пищевода, которая сопряжена с высокими частотой развития осложнений и смертностью, требует незамедлительной диагностики и принятия оптимального выбора метода лечения. Причинами перфораций пищевода чаще всего служат ятрогенные и спонтанные (синдром Бурхаве) факторы, а также инородные тела. Ятрогенные факторы составляют около 70% причин возникновения перфораций пищевода [1]. Вероятность перфорации при диагностической эзофагогастродуденоскопии составляет всего 0,03%, в то время как частота развития этого осложнения при лечебных эндоскопических манипуляциях значительно возрастает и составляет при осуществлении дилатации стриктур и ахалазии пищевода 0,5—1,7%, эндоскопической склеротерапии — 1—6%, эндоскопической лазерной аблации — 5%, фотодинамической терапии — 4,6%, стентировании пищевода — 5—25% [2]. Несколько факторов, в том числе трудности с доступом к пищеводу, отсутствие серозного слоя и анатомическая близость жизненно важных органов способствуют развитию тяжелых осложнений с высокой смертностью не менее 20% [3]. Кроме того, редкость перфораций и вместе с тем разнообразие клинических неспецифических проявлений могут препятствовать их своевременной диагностике. В то время как ретростернальная боль рассматривается как основной симптом и отмечается у более 70% пациентов с полнослойной перфорацией пищевода, другая симптоматика является непостоянной и неспецифической у многих пациентов. Все это служит причиной поздней диагностики, что отрицательно влияет на своевременный выбор оптимального метода лечения [4]. Очень низкая частота развития этого потенциально опасного для жизни состояния делает практически невозможным получение обширного клинического опыта. Таким образом, доказательства эффективности в пользу различных современных методов лечения при перфорации пищевода основаны исключительно на ретроспективных данных [1]. В связи с этим выбор оптимального метода лечения при перфорациях пищевода весьма затруднен [2, 5].

Открытые хирургические операции во многих учреждениях нередко являются «золотым» и единственным стандартом в лечении таких больных [6]. Однако хирургическое вмешательство сопряжено с высокой летальностью, особенно у пожилых людей со множеством сопутствующих заболеваний. Смертность в случае открытых хирургических операций достигает 30% [7]. При этом почти 40% больных могут нуждаться в дополнительных оперативных вмешательствах, увеличивающих частоту развития осложнений и продолжительность пребывания пациентов в стационаре [8].

Критерии консервативного лечения были первоначально описаны J. Cameron и соавт. в 1979 г. [9] и модифицированы A. Altorjay и соавт. в 1997 г. [10]. Такая стратегия была применима в тех ситуациях, когда перфорация не была связана со злокачественными и/или обструктивными изменениями пищевода, отсутствием септического состояния у больного и использовалась у больных, не являющихся кандидатами на операцию из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Консервативные методы ограничивались антибиотикотерапией и установкой назогастрального зонда с целью нутритивной поддержки. Смертность при таком подходе в различных сообщениях существенно различалась, и по разным данным составляла от 4 до 31% [11, 12]. В связи с чем подобные меры не внедрились в широкую практику.

Несмотря на редкость перфораций, было предложено немало вариантов миниинвазивных эндоскопических способов лечения, и для достижения положительного результата необходим мультидисциплинарный подход. Выбор способа лечения во многом зависит от причины, локализации и размеров перфорации, времени, прошедшего с момента возникновения перфорации, общего состояния больного и степени инфицирования средостения [2]. Большая часть ятрогенных перфораций при условии их своевременного диагностирования имеют наиболее благоприятный прогноз со средними показателями смертности 19% (от 7 до 33%) [8, 13]. Спонтанная перфорация пищевода (синдром Бурхаве), напротив, сопряжена с наиболее высокой смертностью — от 36 до 72% [2, 14]. При этом перфорация шейного отдела пищевода наименее неблагоприятна — смертность при ней достигает от 6 до 16%, тогда как перфорация грудного и абдоминального сегментов пищевода сопряжена с более высокими показателями — от 27 до 44% и от 21 до 43% соответственно [2, 8]. Следует отметить, что выбор лечения также зависит от состояния пищевода: перфорация в неизмененной стенке пищевода и перфорация патологически измененного пищевода требуют разного подхода [2]. Так, летальность выше у пациентов с сопутствующими злокачественными и доброкачественными стриктурами [15].

В последних докладах отдается предпочтение малоинвазивным эндоскопическим методикам [14, 16]. Альтернативой объемным хирургическим операциям являются эндоскопические варианты лечения, которые включают имплантацию саморасправляющихся металлических стентов (СЭМС), эндоскопическое клипирование, наложение лигатур с помощью сшивающего эндоскопического устройства, нанесение тканевого клея или комбинацию этих методов.

Исторически сложилось, что пищеводные стенты обычно применялись в качестве паллиативного разрешения дисфагии при злокачественных стенозах пищевода. Однако техническая относительная простота стентирования побудила некоторых исследователей имплантировать эти стенты пациентам отдельных групп в качестве временной меры для герметизации перфорационных дефектов [17]. В дальнейшем установка стента при перфорациях пищевода превратилась в перспективный метод лечения [18]. Клинический успех установки стента при перфорациях пищевода, которая заключается в надежной герметизации перфорации, после однократной процедуры варьирует от 50 до 86% [19—21]. Частично или полностью покрытые СЭМС эффективно герметизируют дефект пищевода благодаря прочному покрытию, а также радиальным и осевым силам раскрытия стента. Это позволяет временно ограничить дальнейшее инфицирование в грудной полости. Основными преимуществами имплантации стента являются непосредственный контроль дефекта при его установке, защита стенки пищевода при заживлении перфорации и возможность раннего перорального питания. Для клинического успеха стентирования крайне важно обеспечить дренирование инфицированных полостей, поскольку имплантация стента не решает проблему имеющегося инфицирования средостения [22].

Как и в любой другой методике, существуют некоторые относительные противопоказания. К ним относят протяженную перфорацию пищевода (>6 см); повреждения пищевода, выявленные во время оперативного вмешательства, или у пациентов, которым требуется немедленная токаротомия в связи с сопутствующей травмой грудной клетки. Таким больным, как правило, требуются традиционные оперативные подходы. Кроме того, острые повреждения шейного отдела пищевода легче поддаются оперативному лечению, так как большинство пациентов не в состоянии выдержать нахождение стента выше крикофарингеальной мышцы в длительной перспективе. Однако у некоторых пациентов наблюдалось успешное заживление дефектов путем имплантации стента при такой локализации [17]. Кроме того, по объективным причинам абсолютным противопоказанием к эндоскопической терапии также служит наличие перитонита.

Наиболее тяжелыми осложнениями эндоскопии при перфорации являются абдоминальный компартмент-синдром вследствие пневмоперитонеума, напряженный пневмоторакс, подкожная эмфизема и тяжелый медиастинит. Напряженный пневмоторакс и пневмоперитонеум требуют экстренной декомпрессии. Подкожная эмфизема может потребовать эндотрахеальной интубации из-за риска сдавления дыхательных путей воздухом мягких тканей шеи [22]. По этим причинам для профилактики напряженного пневмоторокса, а также снижения риска инфицирования средостения эндоскопию следует выполнять только под инсуффляцией CO₂.

Несмотря на то что стенты достаточно эффективны при перфорациях пищевода, основным их недостатком являются высокая частота миграции, поскольку в стенке пищевода, как правило, отсутствует стеноз, благодаря чему держится стент. В недавнем метаанализе миграция стента при перфорациях пищевода наблюдалась у 20% больных [19]. Последствия миграции стента при таких состояниях оказывают существенное влияние на клинический исход в результате неадекватной герметизации дефекта, приводящее к дальнейшему инфицированию средостения. Вследствие этого профилактика миграции стентов имеет большое значение, что требует динамического наблюдения за больными с рентгенологическим контролем [23].

Огромное разнообразие стентов доступно для закрытия перфораций. Стенты различаются материалом исполнения, длиной, диаметром, покрытием, механизмом и силой раскрытия, а также наличием антимиграционных или антирефлюксных свойств. Выбор правильного дизайна стента при доброкачественных перфорациях пищевода остается сложной задачей, поскольку отсутствуют качественные клинические доказательства наиболее эффективной конструкции стента [23]. Полностью покрытые стенты более предпочтительны, так как легко удаляемы. Однако применение стентов данного типа обусловливает более высокую частоту миграции [24]. Частично же покрытые стенты менее склонны к миграции за счет постепенной интеграции здоровых тканей в непокрытые ячейки стента с последующим избыточным ответным ростом грануляций. Однако эта особенность затрудняет последующую экстракцию протектора и может приводить к осложнениям [22]. Как описывалось ранее, миграция стента и дальнейшее инфицирование средостения существенно влияют на исход лечения, но в литературе редко подчеркивается необходимость оптимального подбора стента. Большинство стентов, используемых для лечения пациентов с перфорацией пищевода, подбираются без достаточного учета их физических характеристик [25]. Одной из наиболее важных параметров стента является его диаметр. Стент недостаточного диаметра не в состоянии эффективно герметизировать дефект, и в то же время чрезмерно широкий стент может способствовать возникновению пролежневых язв, которые могут привести к последующему стенозу и даже возникновению свищей [26]. Металлические стенты являются саморасширяющимися и после имплантации имеют тенденцию расправляться. Такая особенность при имплантациях стента в область пищеводно-желудочного перехода может создавать риск последующего вклинения дистальной части стента в большую кривизну желудка, вызывая механическую обтурацию и пролежневые язвы [27]. Этот риск возможен даже при незначительной миграции стента. Перенесенные хирургические операции и патологические процессы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта создают своеобразную анатомию. Поэтому понимание анатомии должно побудить оперирующего хирурга к более тщательному подбору стента. Таким образом, ни один стент не является универсальным для всех возможных ситуаций, и требуется наличие широкого ассортимента разнообразных моделей стентов с различным покрытием, длиной и диаметром ввиду вариабельности анатомии пациента, а также локализации и размеров дефекта [24].

Всегда следует извлекать стент после заживления дефекта, так как длительное нахождение стента в просвете полого органа может быть причиной серьезных осложнений. Для предотвращения врастания стента в оболочку пищевода большинство авторов рекомендуют удаление стента через 6—8 нед после имплантации [28, 29]. В одном из исследований стенты были извлечены в среднем через 7 нед после имплантации. Авторы рекомендуют период нахождения стента 10 дней при небольших перфорациях пищевода и до 8 нед при протяженных дефектах стенки пищевода. В исследовании обращено внимание на то, что если стент пересекает нижний сфинктер пищевода, то ранняя экстракция стента важна, поскольку существует высокий риск рефлюкса кислого желудочного содержимого, что может спровоцировать аспирационную пневмонию. В этих случаях необходимо назначение высоких доз ингибиторов протонного насоса. Полностью покрытые стенты не имеют возможности интегрироваться в ткани и могут быть легко удалены. Частично покрытые стенты предпочтительно удалять в течение 4 нед, поскольку слизистая оболочка прорастает через непокрытую часть, и экстракция может вызвать частичную мукозэктомию с кровотечением и последующим стенозом просвета пищевода. Кроме того, более длительное нахождение стента в просвете пищевода может быть осложнено перфорацией и формированием свищей пищевода [30, 31].

В двух относительно крупных ретроспективных исследованиях оценивалась эффективность различных типов стентов (полностью и частично покрытые СЭМС, пластиковые стенты) в лечении при доброкачественных полностенных дефектах пищевода [28, 32]. Успешная имплантация стента наблюдалась в 99—100% случаев. Клинический успех, определяемый как надежная герметизация дефекта, был достигнут у 76—83% пациентов, при этом не было различий по частоте достижения успеха между частично и полностью покрытыми СЭМС или пластиковыми стентами. Миграция стента чаще происходила при имплантациях полностью покрытых СЭМС (20%), чем пластиковых (14%) или частично покрытых СЭМС (10%), в то время как избыточный рост грануляционной ткани возникал только при имплантациях частично покрытых СЭМС (11%). В попытках решить проблему миграции стента были использованы всевозможные методы.

Теоретически покрытые конструкции стентов с более широким диаметром могли бы снизить частоту развития этого осложнения. Однако в ретроспективной серии наблюдений покрытые стенты большого диаметра (диаметр стента 24 мм, диаметр фланцев стента 32 мм) у 34 пациентов с доброкачественными перфорациями, несостоятельностями анастомозов и пищеводными фистулами не подтвердили данную теорию [33]. Миграция произошла у 41% пациентов.

Кроме того, во многих исследованиях применялись различные эндоскопические подходы, такие как фиксация стента с помощью эндоскопических клипс, включая клипсы OVESCO, эндоскопическое наложение лигатур с помощью специального сшивающего устройства Over Stitch (Apollo Endosurgery, США).

Эндоскопические клипсы в данной ситуации накладываются на проксимальный конец стента и фиксируются за слизистую оболочку стенки пищевода. Тем не менее ретроспективный анализ наблюдений по-прежнему сообщает о высоких показателях миграции в диапазоне от 13 до 17% [34].

Другим перспективным методом профилактики миграции стента является эндоскопическое сшивание с помощью относительно недавно разработанного эндоскопического сшивающего устройства Over Stitch (Apollo Endosurgery, США) [35, 36]. Данная технология обеспечила значительно более высокую миграционную резистентность по сравнению с клипированием и установкой стента без фиксации. Заявленный технический успех эндоскопического ушивания стента составил 92,3—100% со средним временем фиксации стента 12,5 мин [1, 35, 37, 38]. Недавнее многоцентровое исследование, включающее 125 пациентов с доброкачественными заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показало, что эндоскопическое сшивание для фиксации полностью покрытых СЭМС безопасно и обусловлено более низкой частотой миграции по сравнению с имплантацией стента без фиксации (16 против 33%). Кроме того, эндоскопическое сшивание оказалось эффективным у пациентов с миграцией стента в анамнезе [39].

В поисках способов снижения частоты миграций стента также были использованы антимиграционные механизмы (технология Shim), встроенные в структуру стентов Hanaro stent (MI Tech, Китай). Техника проф. C. Shim [40] состоит из модифицированного покрытого металлического стента с шелковой нитью, прикрепленной к краю проксимального конца стента. После раскрытия стента шелковую нить выводят через нос и фиксируют за уши пациента. По данным исследования, такая технология позволила полностью избежать миграций у 7 пациентов с несостоятельностями пищеводных анастомозов [41].

Существуют также наблюдения с применением конкретных марок и производителей пищеводных протекторов. Ряд авторов рекомендуют к использованию частично покрытого стента в случае ятрогенной перфорации пищевода. Преимуществом этого стента является его гибкость и быстрое раскрытие в просвете пищевода. По мнению авторов, при применении такого стента перфоративное отверстие может быть немедленно герметизировано, что предотвращает инфицирование средостения. В случае поздно диагностированной перфорации быстрое расширение стента менее важно, поскольку инфицирование уже произошло. В таком случае авторы рекомендуют в полностью покрытый Niti-S-Stent (Taewoong Medical, Южная Корея) с двойным покрытием, который раскрывается медленнее, но может быть легко извлечен [6].

Основными принципами послеоперационного ухода после успешного эндоскопического закрытия являются антибиотикотерапия, назоинтестинальное питание через зонд и адекватное обезболивание. Некоторым пациентам также может потребоваться дренирование инфицированных полостей. В случае неосложненного течения послеоперационного периода пероральное питание может быть возобновлено через 4 дня после успешного закрытия перфорации [42].

Существует тесная корреляция в клиническом успехе проводимого лечения в зависимости от временного с момента перфорации. С увеличением временного интервала прогноз существенно ухудшается в результате возникновения сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности. Ранняя диагностика менее чем за 24 ч жизненно важна, так как системная воспалительная реакция организма возникает достаточно быстро, в течение 24—48 ч, что приводит к развитию тяжелого медиастинита, эмпиемы плевры, сепсиса и полиорганной недостаточности с летальным исходом в течение короткого периода времени. По данным разных авторов, смертность от перфорации пищевода составляет от 10 до 25%, если лечение начато в течение 24 ч с момента перфорации и от 40 до 60% при более длительной экспозиции [43, 44].

В исследовании зарубежных авторов, в котором 187 пациентам была выполнена имплантация стента при перфорациях пищевода, определены также другие факторы высокой вероятности неудачи стентирования: перфорационное отверстие более 6 см; дефекты в области пищеводно-желудочного перехода и перфорации шейного отдела пищевода [45]. Несмотря на это, в некоторых клинических ситуациях эндоскопическая имплантация стента, даже в случае его неудачи, может дать возможность выиграть время для подготовки больного к хирургическому вмешательству [46].

Успешное ведение больных с перфорациями пищевода требует тесного взаимодействия между эндоскопистом, торакальным хирургом и рентгенологом. Ранняя диагностика этого грозного состояния является решающим прогностическим фактором в выборе и результате лечения. Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических операций на пищеводе с высоким риском перфораций обусловливают необходимость эффективного и наименее травматичного способа лечения. Эндоскопический метод лечения перфораций пищевода, такой как имплантация пищеводного стента, является перспективной и разумной альтернативой хирургическому лечению. Однако такая технология имеет ограничения и обусловливает риск возникновения дальнейших осложнений, что требует поиска их эффективного разрешения. Вместе с тем, в связи редкостью случаев перфораций пищевода существует острая необходимость в дальнейших, крупных рандомизированных и контролируемых исследованиях, которая позволила бы сравнить клиническую эффективность различных эндоскопических методик.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interests.