Рак легких, бронхов, трахеи является одной из ведущих локализаций в структуре онкологических заболеваний. По данным литературы, у мужчин данная локализация выявляется в 17,8%, а у женщин в 3,8% случаев от общего количества выявленных злокачественных новообразований [1]. Летальность опухоли данной локализации в России занимает 1-е место и составляет 35,1% от общей смертности от онкологических заболеваний [2].

Особое место занимают стенозирующие опухоли трахеи и бронхов. Причиной стеноза может быть как первичная опухоль трахеи, которая встречается в 0,1—0,2% от всех онкологических заболеваний, так и метастатическое поражение. Вторичные опухоли являются результатом прорастания новообразований гортани, щитовидной железы, легкого и бронхов, пищевода, лимфатических узлов средостения [3]. Стеноз трахеи, сопровождаемый острой дыхательной недостаточностью, является наиболее сложной проблемой ввиду крайне тяжелого состояния пациента.

Цель исследования — демонстрация возможности внутрипросветной эндоскопии в лечении опухолевого стеноза трахеи, осложненного выраженной дыхательной недостаточностью.

В эндоскопическое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара ОАО «РЖД» обратился пациент 67 лет с жалобами на выраженную одышку в покое, слабость, осиплость голоса. В последние несколько дней состояние ухудшилось, одышка в покое усилилась, наросла слабость, перестал вставать и самостоятельно передвигаться.

Анамнез заболевания. В 2014 г. был выявлен центральный рак нижней доли правого легкого Т2M2N0G2 III стадии. Выполнена нижняя правосторонняя лобэктомия. При гистологическом исследовании выявлен плоскоклеточный неороговевающий рак. В 2015 г. выявлена прогрессия опухоли: продолжен рост, обнаружены метастазы в трахее. Проведен курс лучевой терапии. В 2017 г. отмечена прогрессия, проведено 4 цикла полихимиотерапии и 7 курсов монохимиотерапии (МХТ). В 2018 г. продолжена прогрессия заболевания, проведено 5 циклов МХТ.

Анамнез жизни. Курение табака с 17 лет. Хронические заболевания: ИБС, стенокардия напряжения II функционального класса, атеросклероз аорты с дегенеративными изменениями клапана. Экстрасистолия наджелудочковая. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Медикаментозный гипертиреоз. Эмфизема легких. Хроническая болезнь почек IIIа степени. Тубулоинтерстициальный нефрит смешанного генеза легкой степени тяжести.

Пациент консультирован онкологом и торакальным хирургом. Учитывая распространенность опухолевого процесса, радикальное оперативное лечение не показано. Рекомендовано симптоматическое лечение. Больной госпитализирован в хирургическое отделение для проведения стентирования трахеи.

На момент поступления общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Выраженная одышка в покое, усиливающаяся при малых нагрузках. Кожные покровы бледные, цианотичные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких шумное, свистящее дыхание (стридор), ослабленное в нижних отделах справа. ЧДД 26—28 в минуту. SPO₂ 90%. Сердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС 100 уд/мин. АД 100 и 60 мм рт.ст.

Больному выполнена компьютерная томография грудной клетки. По данным обследования: КТ-картина опухоли средней трети трахеи, стеноз трахеи (рис. 1).

В результате сформулирован клинический диагноз.

Основной диагноз: центральный рак нижней доли правого легкого рТ2N2M0 G2 III стадии. Осложнения основного диагноза: субкомпенсированный стеноз трахеи, состояние после комбинированного лечения, прогрессия, метастазы в трахею. Хроническая дыхательная недостаточность.

Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса. Атеросклероз аорты с дегенеративными изменениями клапана. Экстрасистолия наджелудочковая. Хронический аутоиммунный тиреоидит. Медикаментозный гипертиреоз. Эмфизема легких. ХБП IIIа степени. Тубулоинтерстициальный нефрит смешанного генеза легкой степени тяжести.

Для определения дальнейшей тактики лечения проведен врачебный консилиум, решено выполнить эндоскопическое стентирование трахеи с целью восстановления просвета органа и купирования явлений дыхательной недостаточности. Эндоскопическое вмешательство принято проводить под внутривенной анастезией (пропофолом) в сочетании с местной анестезией голосовых складок. Респираторная поддержка подразумевалась кислородной смесью через носовые катетеры. Для реканализации трахеи решено использовать частично покрытый стент длиной 6 см, покрытая часть 4,5 см, диаметр 14 мм (компания Boston Scientifiс).

В ходе операции аппарат проведен через левый носовой ход. Голосовая щель симметричная. Голосовые связки подвижные, эластичные. Местная анестезия раствором лидокаина. Аппарат проведен в трахею. На 3—4 см от голосовых связок наблюдается бугристая опухоль, расположенная циркулярно. Просвет трахеи сужен до 4 мм на протяжении 4 см. Аппарат проведен через область сужения. Осмотрены нижележащие отделы трахеи и бронхи. Просвет бронхов с небольшим количеством слизистого секрета. В момент проведения аппарата наблюдалось выраженное снижение сатурации кислорода крови. От полноценного осмотра трахеобронхеального дерева решено отказаться из-за риска усугубления дыхательной недостаточности. Через область сужения введен проволочный атравматичный проводник. Далее по струне проводника проведено доставочное устройство трахеального стента через ротовую полость. Контроль положения стента осуществлялся при помощи С-дуги. Верхний край спозиционирован на 1 см выше области стеноза. Стент освобожден от доставочного устройства. В результате раскрытия достигнуто расширение просвета трахеи в области опухолевого стеноза не менее 8 мм. При рентгеноскопии наблюдается сужение центральной части стента, что соответствует правильной его позиции. Дыхание пациента спонтанное, спокойное. Признаков гипоксии не наблюдается. SpO₂ на момент завершения оперативного вмешательства — 98%. Контроль гемостаза. Извлечение аппарата.

На фоне проведенного вмешательства состояние больного улучшилось в кротчайшие сроки. Объективный осмотр в первый день после стентирования: общее состояние средней тяжести, стабильное. Положение активное: самостоятельно встает, ходит до 100 м без одышки. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах справа. ЧДД 19 в минуту. SPO₂ 99%, cердечные тоны глухие, ритм правильный. ЧСС 68 уд/мин. АД 110 и 70 мм рт.ст. Выполнено контрольное исследование видеобронхоскопом через 2 сут после операции. Наблюдалось полное раскрытие трахеального стента до заданного диаметра (14 мм) (рис. 2).

Основным методом лечения онкологических заболеваний респираторной системы на сегодняшний день остается хирургическое вмешательство, однако операции выполняют не более чем в 15—20% случаев [4]. Это связано, прежде всего, с поздней диагностикой, а также с выявлением большого количества противопоказаний (неудовлетворительное общее состояние, низкие компенсаторные возможности систем дыхания и кровообращения, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний). Главной причиной поздней диагностики является хорошая приспособляемость к постепенному сужению трахеи. Зачастую больные обращаются за помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда степень стеноза составляет более 2/3 просвета трахеи. Это проявляется дыхательной недостаточностью III степени, которая сопровождается гипоксемией, гиперкапнией, синдромом слабости и утомления, дыхательной недостаточностью, одышкой и отражается на всех органах и системах организма. В большинстве случаев смерть больных в результате асфиксии наступает раньше, чем проявляются снижение аппетита, слабость, потеря в массе тела, повышение температуры тела и симптомы поражения соседних органов. [3]

В этих условиях проведение эндоскопического стентирования трахеи является перспективным (а зачастую и единственным возможным) методом восстановления проходимости дыхательных путей. Стентирование может применяться в различных ситуациях: как паллиативная помощь, в сочетании с химио-, лучевой или фотодинамической терапией, а также в качестве подготовки к оперативному лечению [4, 5]. Применение стентов трахеи устраняет главную причину смерти больного: механическую асфиксию. Однако следует отметить, что данный метод не лишен краткосрочных и долгосрочных осложнений, таких как миграция стента, повторное стенозирование, обтурация секретом и кровохарканье. Тщательный подбор формы, размера и структуры стента помогает достигнуть хороших результатов лечения. Эффективность эндоскопического стентирования подтверждена в нескольких клинических исследованиях [5, 6].

Эндоскопическое стентирование трахеи у пациентов, страдающих неоперабельным раком, сопровождающимся выраженной дыхательной недостаточностью, является эффективным способом восстановления просвета органа с целью обеспечения нор-мального дыхания пациента. Стентирование трахеи должно быть выполнено в кротчайшие сроки с момента возникновения дыхательной недостаточности, так как позволяет существенно улучшить качество и продолжительность жизни онкологического больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Жданов Алексей Викторович — e-mail: doctor_zhdanov86@mail.ru