Почечно-клеточный рак составляет 2—3% от общего числа всех злокачественных новообразований, при этом представляет серьезную угрозу в связи с очень высокой по сравнению с другими опухолями летальностью [1, 2]. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия, ставшая уже «золотым стандартом», по онкологическим результатам уже давно не уступает открытой, в то время как существенно превосходит ее по косметическому эффекту и сроку реабилитации [3].

Несмотря на определенные преимущества ретроперитонеального доступа, показанные некоторыми исследователями в течение двух последующих десятилетий, трансперитонеальный доступ продолжает оставаться преобладающим при выполнении лапароскопических операций на почке [4, 5].

Всего лишь несколько исследований посвящены прямому сравнению лапароскопической (ТпЛРН) и ретроперитонеоскопической радикальной нефрэктомии (РпЛРН) [6, 7]. Несколько чаще можно встретить кумулятивный анализ результатов, основанный на данных разных клиник, использующих далеко не одинаковые методики [8].

Цель исследования — сравнить трансперитонеальный и ретроперитонеальный доступы при выполнении лапароскопической радикальной нефрэктомии.

В исследование включены 258 пациентов, которым была выполнена эндоскопическая радикальная нефрэктомия, по поводу почечно-клеточного рака Т1а—Т3b в течение 2009—2015 гг. Из них 123 операции выполнены трансперитонеальным доступом (ТпЛРН), 135 — ретроперитонеальным (РпЛРН).

Обе группы не имели достоверных различий по возрастному, половому составу, размерам опухоли, распределению по стадиям заболевания (табл. 1).

В период освоения ретроперитонеоскопических операций выбор доступа определяли на основании размеров и локализации опухоли, вероятности поражения лимфатических узлов (эти пациенты не были включены в исследование). В последующем выбор носил случайный характер.

Положение пациента на контралатеральном боку под углом около 60◦. Карбоксиперитонеум создавали посредством пункции иглой Вереша в подвздошной или подреберной областях, у астенически сложенных пациентов — в области пупка (давление CO₂ 12 мм рт.ст.). Последовательно устанавливали 3 лапароскопических порта: 10-мм для лапароскопа — на 3—5 см латеральнее пупка и два рабочих 12-мм порта: по среднеключичной линии в подреберье и в подвздошной области — на 1/3 расстояния между гребнем подвздошной кости и пупком. Справа дополнительно 5-мм порт для ретракции печени устанавливали под мечевидным отростком.

Выделение начинали с рассечения париетальной брюшины по линии Тольдта от границы таза до селезеночного угла ободочной кишки слева и печеночного — справа. Ободочную и частично двенадцатиперстную кишку мобилизовали для доступа к аорте (слева) и нижней полой вене (справа) соответственно. Слева после рассечения брюшины селезенку смещали медиально. Справа, после рассечения треугольной связки, печень смещали краниально и удерживали с помощью граспера (введенного через допол-нительный порт под мечевидным отростком), фиксированного к латеральной стенке живота.

После смещения ободочной и частично двенадцатиперстной кишки и их ретракции за счет силы тяжести рассекали фасцию Герота и выделяли переднюю поверхность аорты, почечную, гонадную и надпочечную вены слева и переднюю поверхность нижней полой вены и почечную вену справа. Параллельно выполняли лимфодиссекцию (соответственно парааортальную, аорто-кавальную или паракавальную). Гонадную и надпочечниковую вены слева лигировали и пересекали с помощью LigaSure. После выделения почечной вены мобилизовали, клипировали и пересекали почечную артерию (рис. 1).

Затем клипировали и пересекали почечную вену (в случаях очень короткой правой почечной вены использовали сшивающий аппарат). Почку выделяли вместе с окружающей жировой клетчаткой, фасцией Герота. Мочеточник лигировали и пересекали также с помощью LigaSure. При показаниях единым блоком с почкой удаляли надпочечник. Контейнер с удаленным препаратом извлекали через 5—6 см разрез по Пфанненштилю.

На операционном столе пациента располагали на боку под углом 90◦ в позиции переразгибания в поясничном отделе. Доступ в забрюшинное пространство осуществляли через разрез 1,5 см по заднеподмышечной линии ниже 12-го ребра на 1 см. Важным ориентиром является пальпация внутренней поверхности 12-го ребра. После ограниченной пальцевой диссекции формировали рабочее пространство с помощью баллона, в который нагнетали 600—1000 мл воздуха.

После минутной экспозиции под контролем пальца устанавливали 10-мм порт по среднеподмышечной линии, на 1,5—2,0 см выше гребня подвздошной кости и 12-мм порт в области формирования первичного доступа. Затем уже после формирования карбоксиретроперитонеума (12—14 мм рт.ст.) под контролем камеры устанавливали 10—12-мм порт по переднеподмышечной линии, на 3—4 см выше гребня подвздошной кости. У пациентов с существенно повышенным индексом массы тела при необходимости устанавливали дополнительный 5-мм порт латеральнее края прямой мышцы живота на уровне пупка — для тракции брюшины и околопочечной клетчатки.

Выделение начинали с визуализации поясничной мышцы, при необходимости тупо отодвигая фасцию Герота (рис. 3).

При выполнении нефрэктомии слева после вскрытия фасции Герота визуализировали аорту и почечную артерию, которую клипировали и пересекали (рис. 6).

После лигирования и пересечения гонадной и надпочечниковой вен клипировали и пересекали почечную вену. Почку мобилизовали и удаляли единым блоком с околопочечной клетчаткой, фасцией Герота и, при необходимости, с надпочечником (рис. 7).

Преимущественно тупо раздвигая ткани, отсепаровывали париетальную брюшину медиально, постепенно продвигаясь по направлению к лону. Таким образом формировали внебрюшинный тоннель. Далее производили разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и переднего листка влагалища прямой мышцы живота, разводили прямые мышцы и извлекали контейнер с препаратом.

Средняя продолжительность операции, а также время до клипирования почечной артерии оказались достоверно меньше при выполнении РпЛРН (165±67 и 31±22 мин соответственно по сравнению с 182±74 и 39±34 мин при ТпЛРН). Среднее число удаленных лимфоузлов, а также число пациентов с обнаруженными «положительными» лимфоузлами достоверно не различались между группами (табл. 2).

При выполнении РпЛРН у одного пациента мы конвертировали операцию в ТпЛРН в связи с необходимостью спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы. В группе ТпЛРН в одном случае операция была конвертирована в хэнд-ассистированную в связи с выраженной адгезией и подозрением на прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки. С использованием «руки помощи» кишка была успешно отделена.

Среди интраоперационных осложнений в группе пациентов с РпЛРН в одном случае была повреждена при выделении почечная артерия, в другом — почечная вена (табл. 3).

Время до возвращения к обычной диете, а также средняя продолжительность перидуральной анестезии оказались короче у пациентов после РпЛРН. Однако частота дополнительного обезболивания наркотическими анальгетиками достоверно не различалась.

Среди пациентов, которым выполняли ТпЛРН, в периоперационном периоде отмечено достоверно больше общесоматических осложнений, чем после РпЛРН (у 24 и 15 пациентов соответственно). Один пациент умер в результате острого инфаркта миокарда в ближайшем послеоперационном периоде после ТпЛРН.

Восемь пациентов после РпЛРН и пять пациентов после ТпЛРН умерли от прогрессии заболевания через 4—52 мес после операции. Этот показатель достоверно не отличался при сравнимом среднем периоде наблюдения.

По сравнению с открытыми операциями выполнение эндоскопической радикальной нефрэктомии сопровождается аналогичными результатами, однако приводит к уменьшению необходимости обезболивания в послеоперационном периоде, существенному сокращению срока госпитализации и полной физической реабилитации [9].

Несмотря на почти одновременное начало развития лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций на почке, последние до настоящего времени все еще остаются гораздо менее популярными [5, 10]. Среди причин «непопулярности» ретроперитонеоскопических операций на почке называют отсутствие четких анатомических ориентиров, обилие рыхлого жира, затрудняющего визуализацию, тесное рабочее пространство, ограничивающее возможности эндоскопических манипуляций, неудобную для выделения и наложения швов ангуляцию инструментов [11].

Тем не менее некоторые хирурги успешно применяют ретроперитонеоскопические операции на почке в течение длительного времени [4, 7, 12]. При выполнении РпЛРН отмечен меньший средний период госпитализации при такой же частоте интра-операционных осложнений и одинаковой кровопотере, как при ТпЛРН [7].

В большинстве клиник при лапароскопических операциях серийно используют либо трансперитонеальный, либо ретроперитонеальный доступ. Поэтому лишь очень ограниченное число работ посвящено сравнительной оценке этих методов. При этом почти нет современных рандомизированных исследований.

Некоторые авторы также сообщали о предпочтении трансперитонеального доступа при больших опухолях с необходимостью полноценной лимфодиссекции [3, 7]. Однако при сравнении результатов лапароскопической парааортальной лимфодиссекции по поводу опухолей матки, число удаленных лимфоузлов оказалось достоверно больше при использовании ретроперитонеального доступа [13]. Другие исследователи не получили достоверных различий по числу удаленных лимфоузлов между трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступами при выполнении аналогичных роботических операций [14]. Наши собственные наблюдения в отношении лимфодиссекции при почечно-клеточном раке подтверждают эти данные.

Немногочисленные опубликованные сравнительные исследования не показали достоверных преимуществ одного доступа перед другим в отношении общей и безрецидивной выживаемости [6, 8]. В нашей работе не было отмечено достоверных различий в смертности от прогрессии заболевания (5,9% для РпЛРН и 4,0% для ТпЛРН) при среднем периоде наблюдения 32,1 и 30,9 мес соответственно.

В отличие от трансперитонеальных операций, ретроперитонеальные вмешательства гораздо в меньшей степени сопровождаются риском резкого уменьшения кровотока по нижней полой вене с выраженными гемодинамическими нарушениями, а также трудностями адекватной вентиляции легких. Дело в том, что увеличение давления в сформированном ретроперитонеальном пространстве лишь косвенно влияет на повышение внутрибрюшного давления — только за счет увеличения весьма ограниченного объема полости. Более того, при необходимости гемостатических мероприятий для сокращения кровопотери можно временно повышать давление СО₂ до 18—20 мм рт.ст. без существенных побочных явлений для пациента.

Эти преимущества делают РпЛРН особенно привлекательной для пожилых пациентов, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Определенным подтверждением этому служат наши собст-венные наблюдения. Общая частота периоперационных осложнений оказалась меньше в группе пациентов с РпЛРН.

В отдельную категорию следует выделить пациентов с предшествующими серьезными открытыми и повторными вмешательствами на органах брюшной полости, сопровождающимися выраженным спаечным процессом и нередко адгезией кишечника к передней брюшной стенке. При этом многократно повышается риск повреждения органов брюшной полости уже на этапе формирования доступа. Существует целый ряд методов, способствующих снижению частоты подобных осложнений, например использование ультразвукового наведения, видеотроакаров, полуоткрытого доступа по Hasson и т. д. Однако все они позволяют преодолеть эти трудности лишь в части случаев, нередко уступая открытой хирургии. В то же время более логичным способом снижения риска повреждения органов брюшной полости было бы полное исключение контакта с ними. Это вполне возможно при использовании ретроперитонеального подхода. K. Mita и соавт. не отметили достоверных различий по продолжительности операции, величине кровопотери, частоте осложнений и продолжительности госпитализации между группами пациентов имевших и не имевших предшествующие операции на органах брюшной полости при выполнении ретроперитонеоскопической нефрэктомии и нефр-уретерэктомии [15]. Среди пациентов представленной нами группы РпЛРН у 19 из них ранее выполнялись операции на органах брюшной полости, в том числе у 12 — открытые. Ни в одном случае не было отмечено осложнений ни во время вмешательства, ни в послеоперационном периоде.

Несмотря на меньшую популярность, РпЛРН обладает преимуществами во времени до клипирования почечной артерии, в частоте общесоматических периоперационных осложнений и периоде нормализации функции кишечника по сравнению с ТпЛРН. Метод предпочтителен для пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, а также пациентов с предшествующими операциями на органах брюшной полости. Требуются дальнейшие наблюдения для подтверждения симметричности основных онкологических результатов РпЛРН и ТпЛРН.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.В. Перлин

Сбор и обработка материала — И.Н. Дымков, В.П. Зипунников, А.О. Шманев, Ш. Ю. Бижиев

Статистическая обработка — Ш. Ю. Бижиев

Написание текста — Д.В. Перлин

Participation of authors:

Concept and design of the study — D.V. Perlin

Data collection and processing — I.N. Dymkov, V.P. Zipunnikov, A.O. Shmanev, Sh.Yu. Bizhiev

Statistical processing of the data — Sh.Yu. Bizhiev

Text writing — D.V. Perlin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Перлин Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-4415-0903

Дымков И.Н. — https://orcid.org/0000-0002-1935-9801

Зипунников В.П. — https://orcid.org/0000-0003-0980-4534

Шманев А.О. — https://orcid.org/0000-0002-8807-8819

Бижиев Ш.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-0358-801X

Как цитировать:

Перлин Д.В., Дымков И.Н., Зипунников В.П., Шманев А.О., Бижиев Ш.Ю. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия: сравнение трансперитонеального и ретроперитонеального доступов. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(4):-17. https://doi.org/10.17116/endoskop201925041

Автор, ответственный за переписку: Перлин Дмитрий Владиславович — e-mail: dvperlin@mail.ru