Видеолапароскопия в дифференциальной диагностике мезентериальных лимфаденитов у ВИЧ-позитивных пациентов

Введение

Различные мезадениты являются относительно редкой патологией, которая представляет определенные трудности для диагностики, особенно в ургентной хирургии при возникновении клиники острого абдоминального синдрома. Болевой синдром, об-условленный мезаденитом, имитирует деструктивный аппендицит, перитонит или острую гинекологическую патологию [1—4]. Помимо верификации мезаденита как причины неотложной хирургической ситуации, необходимо установить его этиологический фактор. Такую задачу перед хирургом может поставить терапевт, онколог, гематолог или любой другой специалист. Разнообразие этиологических факторов и неясность патогенеза развития мезаденита, отсутствие специфических признаков и единых диагностических критериев существенно затрудняют диагностику и лечение этого синдрома [5—7].

Первая классификация мезаденитов была предложена в 1926 г. A. Wilensky и L. Hahn, которые подразделили мезентериальный лимфаденит на неспеци-фический (катаральный и гнойный) и специфический (туберкулезный). По течению заболевания Brown (1929) описал подострую и рецидивирующую формы, а Rosenburg (1937) ввел понятие молниеносной формы. Наиболее полная классификация синд-рома увеличенных лимфатических узлов разработана В.М. Тимербулатовым и соавт. (2009) [8]. Большинство острых мезаденитов встречается в детской практике [4]. У взрослого контингента большую значимость приобретают хронические и подострые мезадениты на фоне бактериальных и вирусных инфекций, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, метастатических отсевов или лимфопролиферативных заболеваний [5, 9, 10]. Другие причины мезаденитов у взрослых встречаются значительно реже. Многочисленные источники литературы указывают на полиэтиологичность мезентериальных лимфаденитов у больных с ВИЧ-позитивным статусом, до верификации диагноза проходит значительное количество времени, к сожалению, в некоторых случаях причина поражения мезентериальных лимфатических узлов устанавли-вается постмортально [9, 10].

В связи с неспецифической клинической картиной визуализационные неинвазивные и малоинвазивные методы играют ключевую роль в верификации диаг-ноза. Так, по мнению большинства исследователей, УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике объемных и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Пораженные мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы определяются в виде увеличенных, более 1,2—1,5 см, округлых образований с нарушенной дифференцировкой коркового и мозгового слоев с анэхогенной структурой в центре (при абсцедировании), нередко удается визуализировать реактивный выпот (свободную жидкость) в брюшной полости [11, 12].

Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных изменений органов брюшной полости является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). При этой методике визуализируются увеличенные, более 10—25 мм в поперечнике, лимфатические узлы неоднородной структуры (за счет периферического контрастного усиления и/или зон пониженной плотности), также характерно уплотнение перинодулярной клетчатки, прилежащей к пораженному лимфатическому узлу. При внутривенном контрастировании для туберкулеза характерным является накопление контрастного вещества по периферии лимфатического узла, в то время как его центральная часть, заполненная казеозными массами или жидким экссудатом, контрастное вещество не накапливает [13, 14]. Методы лучевой диагностики, как правило, позволяют визуализировать увеличенные лимфоузлы, но не установить этиологический фактор, что необходимо для дальнейшего лечения. Лапароскопия — наиболее точный и ценный метод диагностики поражения мезентериальных лимфатических узлов, позволяющий провести дифференциальную диагностику с другими ургентными заболеваниями брюшной полости при остром абдоминальном синдроме. Помимо визуальной оценки структуры и локализации измененных лимфатических узлов, МСКТ предоставляет возможность осуществить прицельную игольную или щипцовую биопсию и аспирировать имеющийся в брюшной полости экссудат для проведения лабораторных тестов [1, 2, 15, 16].

Цель настоящей работы — анализ возможностей видеолапароскопии с биопсией лимфатических узлов при мезаденитах у ВИЧ-позитивных пациентов.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 97 ВИЧ-инфицированных пациентов, которые находились на лечении в туберкулезном хирургическом отделении ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ» в 2012—2018 гг.: 71 (73,2%) мужчина и 26 (26,8%) женщин. Возраст пациентов составлял от 20 до 52 лет, в среднем 33,9±7,9 года. У всех пациентов диагностирована ВИЧ-инфекция в стадии 4Б, 4 В. Показаниями к госпитализации послужили симптомы острой абдоминальной хирургической патологии или необходимость уточнения выявленных патологических изменений в плановом порядке. Увеличение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства определялось у всех включенных в исследование больных. Проведено комплексное диагностическое обследование, включавшее в себя лучевые методы (КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием), лабораторные исследования крови и мочи, иммунного статуса, исследование мокроты, мочи, каловых масс и биоптатов лимфатических узлов на предмет обнаружения микобактерий туберкулеза (МБТ) методами люминесцентной микроскопии, полимеразной цепной реакции (ПЦР), цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления внутрибрюшной лимфаденопатии (мезаденита) в основном характеризовались тяжестью в животе и абдоминальным болевым синдромом, интенсивность боли варьировала от незначительной до выраженной. Также больные отмечали лихорадку, слабость, тошноту, расстройства стула. У 74 (76,3%) пациентов преобладали симптомы хронической абдоминальной боли различной степени выраженности на фоне умеренной интоксикации. Боли локализовались в глубине живота, в эпигастральной области, несколько влево и книзу от пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки. При пальпации живота выявлялась умеренная болезненность в области пупка, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Клиническая картина симулировала воспалительные заболевания кишечника, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические заболевания придатков матки. У 23 (23,7%) пациентов клиническая картина развивалась остро, с появления нарастающих болей в животе, чаще возникающих в эпигастральной области и затем распространяющихся по всему животу, симулируя острую хирургическую патологию брюшной полости — перитонит, острый панкреатит, острый деструктивный аппендицит, что приводило к экстренному оперативному вмешательству в сроки от 2 до 6 ч.

В 27 (27,8%) наблюдениях в брюшной полости пальпировались инфильтраты, состоящие из конгломератов увеличенных лимфатических узлов, расположенных в околопупочной и правой подвздошной областях, в 39 (40,2%) — в определялся асцит. Туберкулез легких верифицирован у 57 (58,8%) больных. При УЗИ брюшной полости в 82 (84,5%) наблюдениях визуализировались увеличенные, более 15—18 мм, лимфатические узлы, расположенные в корне брыжейки тонкой кишки и парааортально. По данным УЗИ, структура лимфатических узлов выглядела либо однородной, либо с зонами гипоэхогенных включений, что указывало на абсцедирующий характер процесса. При КТ-исследовании с внутривенным и пероральным контрастированием в 94 (96,9%) случаях также определялись увеличенные лимфатические узлы, расположенные преимущественно вдоль аорты, подвздошных сосудов и в корне брыжейки кишечника (рис. 1).

Рис. 1. КТ органов брюшной полости в аксиальной плоскости. Конгломераты увеличенных забрюшинных лимфоузлов.

Лимфатические узлы при КТ визуализировались как округлые структуры, были увеличены в размерах от 1 до 3 см и в большинстве наблюдений сливались в конгломераты, в 7 (7,5%) случаях они формировали крупные забрюшинные абсцессы. Структура увеличенных лимфоузлов была неоднородной за счет участков пониженной плотности различного размера, вплоть до тотального поражения (рис. 2).

Рис. 2. КТ органов брюшной полости во фронтальной плоскости. Конгломераты увеличенных мезентериальных лимфоузлов.

Полученные данные позволили установить наличие признаков увеличения в размерах и изменение структуры мезентериального и забрюшинного лимфатического аппарата, однако не помогли установить этиологию процесса. С целью уточнения причины болевого абдоминального синдрома и для этио-логической верификации диагноза произведена видеолапароскопия с биопсией лимфатических узлов. Во всех наблюдениях отмечались косвенные визуальные признаки увеличения лимфатических узлов, которые контурировались через истонченную брюшину в виде отдельных увеличенных округлых образований либо в виде конгломератов, оттесняющих тонкую кишку в сторону латеральных каналов. Инструментальная пальпация этих образований указывала на их плотную консистенцию (рис. 3).

Рис. 3. Лапароскопия. Конгломерат лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

Покрывающая их париетальная брюшина, как правило, была истончена, с инъекцией сосудов, в 19 (19,6%) случаях на брюшине имелись плотные бугорки белесоватого цвета до 3—6 мм в диаметре, характерные как для туберкулеза брюшины, так и для канцероматоза. В 2 (2,1%) наблюдениях, помимо визуальных признаков забрюшинной лимфаденопатии, были выявлены признаки вторичного перитонита с гноевидным выпотом. У 37 (38,1%) пациентов в брюшной полости обнаружен серозный выпот в количестве от 150 до 2700 мл. У 3 (3,1%) больных выявлены забрюшинные образования опухолевой природы, оттесняющие петли тонкой кишки и также сопровождающиеся выпотом и признаками увеличения мезентериальных лимфатических узлов.

Брюшина над лимфатическими узлами рассекалась с помощью коагуляционного крючка и ножниц, биопсийные ткани извлекались с помощью зажима или диссектора через отдельный троакар (рис. 4).

Рис. 4. Лапароскопия. Биопсия лимфоузла брыжейки тонкой кишки. При гистологическом и микробиологическом исследовании верифицирован нетуберкулезный микобактериоз — Mycobacterium avium complex.

В результате комплексного лабораторного исследования у 55 (56,7%) пациентов подтвержден туберкулезный мезаденит (рис. 5).

Рис. 5. Лапароскопия. Биопсия мезентериального лимфоузла. При гистологическом исследовании на туберкулез.

На разрезе лимфатические узлы при туберкулезном поражении замещены белесовато-серыми крошковидными массами казеозного некроза с участками нагноения и секвестрации. Гистологическое исследование лимфатических узлов выявляло субтотальное или тотальное казеозно-некротическое поражение с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией некротических масс, вплоть до абсцедирования, секвестрации некротических масс и формирования острых туберкулезных лимфожелезистых каверн. При этом гранулематозная реакция по краю некроза полностью отсутствовала или была выражена минимально в виде малочисленных эпителиоидных клеток и клеток Пирогова—Лангханса без формирования гранулем. Признаки отграничения казеозно-некротических очагов в виде фиброзной капсулы отсутствовали, что подтверждено окраской по Ван-Гизону. При окраске по Цилю—Нильсену обнаруживали кислотоустойчивые бактерии, локализованные в некротических массах и цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов. Проведенное иммуногистохимическое исследование с туберкулезными антителами выявило наличие МБТ, молекулярно-генетическое — ДНК МБТ (см. рис. 6).

Рис. 6. ВИЧ-ассоциированный туберкулезный казеозный лимфаденит. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация казеозно-некротических масс, отсутствие гранулематозной реакции и инкапсуляции по краю некроза. Рис. 6. ВИЧ-ассоциированный туберкулезный казеозный лимфаденит. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация казеозно-некротических масс, отсутствие гранулематозной реакции и инкапсуляции по краю некроза.

У 13 (13,4%) пациентов диагностирован микобактериоз внутрибрюшных лимфатических узлов, при котором микроскопическая картина показала полное замещение ткани лимфатического узла мономорфными макрофагами. При развитии обширных некрозов вышеописанные клетки находились только по краю фокусов деструкции, что значительно затрудняло дифференциальную диагностику туберкулеза и микобактериоза. Кроме очагов казеозного некроза, могли формироваться мелкие нечеткие эпителиоидно-клеточные гранулемы, что также придавало сходство с туберкулезом. Гистобактериоскопия по Цилю—Нильсену выявила кислотоустойчивые бактерии в огромном количестве, не поддающемся подсчету, локализованные в цитоплазме макрофагов. Молекулярно-диагностические методы не определяли ДНК МБТ (см. рис. 7).

Рис. 7. ВИЧ-ассоциированный микобактериоз, вызванный нетуберкулезными микобактериями Mycobacterium avium complex. Рис. 7. ВИЧ-ассоциированный микобактериоз, вызванный нетуберкулезными микобактериями Mycobacterium avium complex.

Лимфопролиферативное поражение лимфатического аппарата брюшной полости удалось подтвердить хирургическим методом диагностики у 10 (10,3%) больных. Макроскопический вид лимфатических узлов характеризовался однородностью их структуры, на разрезе отсутствовал характерный рисунок, ткань лимфатического узла имела вид «рыбьего мяса». Микроскопическая картина лимфопролиферативных заболеваний характеризовалась стертостью фолликулярного рисунка вплоть до полной его утраты, пролиферацией лимфобластных и лимфоцитоподобных клеток при неходжкинских лимфомах с инвазией капсулы лимфатического узла и прилежащей жировой клетчатки. В случаях развития лимфомы Ходжкина в опухолевой ткани находили характерные одноядерные клетки Ходжкина и многоядерные клетки Рид—Березовского—Штернберга. При иммуногистохимическом исследовании в 8 (8,2%) наблюдениях установлен диагноз «диффузная В-крупноклеточная лимфома», в 2 (2,1%) — «лимфома Ходжкина».

Еще у 4 (4,1%) пациентов по результатам биопсии выявлены клетки аденокарциномы (метастазы железистого рака) различной степени дифференцировки при неустановленной первичной локализации опухолевого процесса. При окраске по Цилю—Нильсену МБТ не обнаруживались, проведенное иммуногистохимическое исследование с туберкулезными антителами не выявило наличия МБТ, молекулярно-генетическое исследование показало отсутствие ДНК МБТ.

В 15 (15,5%) случаях гистологическая картина была неспецифична. Реактивные изменения в лимфатических узлах характеризовались следующими признаками: макроскопически лимфатические узлы были увеличены в размерах, с прозрачной капсулой, серовато-розоватые на разрезе. Гистологически обычно наблюдались макрофагальная реакция синусов и фолликулов, фиброз, липоматоз. Данные изменения в лимфатических узлах, в частности, наблюдались при явлениях вторичного перитонита, причиной которого в 2 случаях были прикрытые перфо-рации туберкулезных язв тонкой кишки, а также при флегмонозном аппендиците и в случаях псевдомембранозного колита.

Таким образом, лучевые визуализационные методы диагностики позволили выявить внутрибрюшную лимфаденопатию с достаточно высокой степенью достоверности (84,5 и 96,9%), однако не дали возможности установить этиологию процесса и выяснить, является ли увеличение лимфатических узлов причиной болевого абдоминального синдрома. Этиологическим фактором мезаденитов у ВИЧ-позитивных пациентов, по нашим наблюдениям, чаще служили туберкулез (56,7%) и онкологические процессы (лимфомы (10,3%), метастазы аденокарциномы (4,1%)), реже — нетуберкулезные микобактериозы (13,4%) и неспецифические воспалительные процессы (15,5%). В некоторых случаях лимфаденопатия не являлась причиной болевого абдоминального синдрома. Так, в наших наблюдениях у 2 больных причиной болевого синдрома послужил перитонит на почве прикрытых перфораций туберкулезных язв тонкой кишки, в 1 наблюдении был выявлен флегмонозно измененный червеобразный отросток, еще у 3 пациентов выявлены признаки псевдомембранозного колита. Только применение видеолапароскопии позволило выполнить две основные задачи диагностики — взятие биопсии с последующим комплексным лабораторным исследованием лимфатических узлов и установление причины болей в животе, подтверждение или исключение острой хирургической патологии. Этио-логический фактор мезентериальной лимфаденопатии представлен в таблице.

Этиология мезентериальных лимфаденитов у ВИЧ-позитивных пациентов

Заключение

Клиническая картина поражения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных ВИЧ-инфекцией неспецифична. Макроскопические изменения в лимфатических узлах брюшной полости при таких наиболее часто встречающихся заболеваниях, как микобактериальные инфекции (туберкулез, нетуберкулезный микобактериоз), лимфопролиферативные заболевания, очень сходны и не позволяют идентифицировать патологический процесс. Дифференциальная диагностика требует обязательного выполнения диагностической лапароскопии с биопсией и последующей лабораторной и патоморфологической верификацией. Видеолапароскопия с высокой степенью точности позволяет выявить причину болевого абдоминального синдрома, в том числе при мезентериальном лимфадените.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.В. Плоткин, М.Н. Решетников

Сбор и обработка материала — Ю.Р. Зюзя, А.Б. Барганджия

Статистическая обработка — А.С. Плеханова

Написание текста — Д.В. Плоткин, Ю.Р. Зюзя

Редактирование — М.Н. Решетников, М.В. Синицын

Participation of authors:

Concept and design of the study â€” D.V. Plotkin, M.N. Reshetnikov

Data collection and processing â€” Yu.R. Zyuzya, A.B. Bargandzhiya

Statistical processing of the data â€” A.S. Plekhanova

Text writing â€” D.V. Plotkin, Yu.R. Zyuzya

Editing â€” M.N. Reshetnikov, M.V. Sinitsyn

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Решетников М.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4418-4601; e-mail: taxol@bk.ru

Плоткин Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-6659-7888; e-mail: kn13@list.ru

Синицын М.В. — https://orcid.org/0000-0001-8951-5219; e-mail: msinitsyn@mail.ru

Зюзя Ю.Р. — https://orcid.org/0000-0003-2814-4826; e-mail: zuzaju@mail.ru

Барганджия А.Б. — e-mail: info@iq-vector.com

Плеханова А.С. — https://orcid.org/0000-0002-4317-2107; e-mail: plehancheg@mail.ru

Как цитировать:

Решетников М.Н., Плоткин Д.В., Синицын М.В., Зюзя Ю.Р., Барганджия А.Б., Плеханова А.С. Видеолапароскопия в дифференциальной диагностике мезентериальных лимфаденитов у ВИЧ-позитивных пациентов. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):20-26. https://doi.org/10.17116/endoskop20192503120

Автор, ответственный за переписку: Решетников Михаил Николаевич — e-mail: taxol@bk.ru