Среди злободневных вопросов абдоминальной хирургии видное место занимает проблема диагностики и лечения ятрогенных повреждений желчных протоков (ЯПЖП) и наружных желчных свищей (НЖС) [1, 2]. При ЯПЖП и НЖС, как правило, отмечаются длительное течение заболевания, развитие хронической механической желтухи и билиарного цирроза печени, гнойного холангита, портальной гипертензии, гепатаргии. Таким пациентам приходится переносить повторные неоднократные операции. Как показали материалы последних международных конгрессов Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, актуальность данной проблемы возросла с новой силой.

Частота интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков достигает 0,2—3% от общего числа операций на органах брюшной полости, а рецидивы стриктур желчных протоков и НЖС после реконструктивных вмешательств колеблются в пределах 10—12%. Летальность при этих осложнениях составляет 8—40% [3, 4].

По данным разных авторов, в 90% случаев ЯПЖП наблюдаются при холецистэктомиях: при выполнении холецистэктомии лапаротомным доступом в 0,8—1%, а при лапароскопических методиках в 0,3—3% [3, 4]. Относительно лапароскопических вмешательств на внепеченочных желчных протоках можно судить двояко. С одной стороны, внедрение лапароскопической техники является свидетельством прогресса медицинской науки и практики, с другой — увеличение числа лапароскопических вмешательств на этапе освоения методики неизбежно приводит к возникновению всевозможных осложнений [5]. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков отличаются высокой сложностью, требуют повторных высокотехнологичных вмешательств, не говоря уже о том, что судьба этих больных порой драматична.

После операции на желудке ЯПЖП составляют 0,4—9,1%. Возникновение или избежание этого осложнения зависит в первую очередь от уровня профессиональной подготовки хирурга, умения ориентироваться в анатомо-топографических взаимоотношениях внепеченочных желчевыводящих путей, а также обширности деструктивного процесса в желчном пузыре, распространяющегося на элементы печеночно-дуоденальной связки.

Подходы к различным операциям при данной патологии во многом спорны и не могут считаться удовлетворительными. Остаются малоизученными возможности нового направления хирургии желчных путей — эндобилиарного стентирования [6, 7]. Поэтому проблема дальнейшего совершенствования методов диагностики и хирургического лечения ятрогенных повреждений гепатикохоледоха и НЖС остается далеко не исчерпанной, а дискуссии по этим вопросам постоянно возобновляются.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей и наружных желчных свищей с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий в хирургии.

Основную роль в диагностике интраоперационных повреждений, рубцовых стриктур и НЖС играет эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). ЭРПХГ проводилась на дуоденофиброскопе с боковой оптикой JF-B (B2), JF-10 фирмы «Olympus» (Япония). Всего произведено 196 ЭРХПГ. Из этого числа ЭРХПГ с последующей эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) выполнили у 91 пациента. Контрольная ЭРХПГ предпринята после ЭПСТ у 44 больных. Предпринималось бужирование стенотического сегмента биопсийными щипцами в закрытом и открытом вариантах в сочетании с локальной диатермокоагуляцией труднобужируемого рубцового сегмента. После этого выполнялось стентирование стенотического участка. Использовались стандартные эндобилиарные стенты.

Причиной образования рубцовых стриктур и свищей, по нашим наблюдениям, были повреждения желчных протоков и их неадекватное дренирование при холецистэктомии (9,2%), резекции желудка (7,0%) и эхинококкэктомии (2,8%).

Нами выполнено 47 эндоскопических трансдуоденальных стентирований стенозированных участков внепеченочных желчных путей после первичных хирургических вмешательств. Во всех случаях обнаружены стриктуры гепатикохоледоха, образовавшие наружный желчный свищ. В 6 случаях стриктура располагалась в зоне конфлюэнса и носила критический характер, заключающийся в прогрессировании механической желтухи. В этой группе больных прямой билирубин составлял 200—300 мкмоль/л. У одного из пациентов наблюдались начальные признаки печеночной недостаточности в виде проявлений энцефалопатии, снижения уровня альбуминов ниже 30 г/л, снижения протромбинового индекса ниже 82%. В 13 случаях препятствие располагалось в зоне слияния пузырного протока с общим желчным протоком. В 17 случаях препятствие оттоку желчи располагалось в дистальной части холедоха. Содержание прямого билирубина у этих больных достигало 300—390 мкм/л. Они были доставлены в наш стационар до развития печеночной недостаточности. Эндоскопическим методом удалось восстановить проходимость просвета гепатикохоледоха и выполнить стентирование стенотического сегмента, что привело к выздоровлению и выписке больных через 6—8 сут. С целью предотвращения инкрустации дренажной трубки назначался постоянный прием препаратов дезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофальк). Все указанные пациенты находились под постоянным контролем в послеоперационном периоде. Ни в одном случае осложнений, связанных со стентированием наружных желчных протоков, не наблюдалось. В разные сроки (от 6 до 10 мес) стенты были извлечены при дуоденоскопии.

Таким образом, причиной возникновения интраоперационных повреждений, рубцовых стриктур и наружных желчных свищей служат тактические и грубые технические ошибки при первичных операциях, чаще при холецистэктомии.

Эндобилиарное стентирование является одним из основных методов коррекции ятрогенных повреждений ВЖП и НЖС. Оно зачастую предотвращает тяжелые и порой неоднократные оперативные вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Назиров Ф.Г. — академик АН РУз, директор ГУ РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова, заведующий кафедрой хирургии №1 ТашИУВ

Туракулов У.Н. — доцент кафедры хирургии №1 ТашИУВ

Акбаров М.М. — г.н.с. отделения хирургии печени и желчных путей ГУ РСНПМЦХ им. акад. В. Вахидова

Саатов Р.Р. — доцент кафедры хирургии с курсом детской хирургии №1 ТашИУВ

*e-mail: tun_71@mail.ru