Осложнения применения металлических саморасправляющихся стентов при опухолях пищевода и пищеводных анастомозов

Установка пищеводного стента при злокачественном образовании пищевода, рецидиве опухоли в зоне пищеводного анастомоза, сдавлении пищевода извне имеет достаточно большое распространение [1—4]. Обеспечение перорального приема пищи позволяет улучшить состояние пациента и качество жизни, проводить предоперационную подготовку, химио- или лучевую терапию [2, 4, 5]. Технология установки и виды стентов претерпели существенные изменения. Применение металлических саморасправляющихся стентов позволило снизить частоту интраоперационных осложнений, расширить пищевой режим и добиться более эффективного регресса дисфагии [1—5]. Но при этом все чаще появляются публикации о специфических осложнениях, связанных с использованием этого вида стентов [6—10].

Цель исследования — оценка осложнений, возникающих при использовании металлических саморасправляющихся стентов у пациентов с дисфагией при злокачественных образованиях пищевода, метастатическом поражении средостения, рецидиве опухолей в области пищеводных анастомозов.

В период с января 2006 г. по август 2017 г. на базе клиники кафедры госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета, в отделении торакальной хирургии Новосибирской областной клинической больницы и в отделении радиологии Сибирского федерального биомедицинского исследовательского центра им. акад. Е.Н. Мешалкина установка металлических саморасправляющихся стентов при дисфагии выполнена у 213 пациентов (135 мужчин и 78 женщин) в возрасте от 35 до 92 лет. Количественный состав и показания для установки стента представлены в табл. 1.

У 12 пациентов при раке пищевода или рецидиве рака пищевода имелось прорастание опухоли в трахею (10) или бронхи (2), что утяжеляло их состояние и усложняло проведение вмешательства.

У 210 пациентов выполнена имплантация стентов M.I. Tech (Южная Корея), у двух — стентов Boubella компании ELLA-CS (Чехия) и у одного — стента Wilson-Cook (США). С учетом возможного роста опухоли и согласно рекомендациям производителя, длина стента была как минимум на 4 см больше длины опухолевого роста. Предпочтение отдавали полностью покрытым стентам диаметром 22 мм и длиной не менее 120 мм.

У 44 пациентов возникли осложнения как в процессе имплантации стента, так и в разные сроки послеоперационного периода (при установке стентов у 7 пациентов, после установки — у 37). Мы делили осложнения послеоперационного периода на ранние, возникающие в срок до 14 дней после вмешательства, и поздние, возникающие в срок спустя 14 дней после вмешательства. Характеристика осложнений в различные сроки послеоперационного периода отражена в табл. 2 и 3.

Осложнения, возникшие при установке стента, связаны с неточным позиционированием стента перед его раскрытием (верхний край находился на уровне опухолевого поражения у 6 пациентов, нижний край — на уровне дистального края участка сужения у 1 пациента). Во всех наблюдениях коррекция положения стента проводилась сразу после установки подтягиванием вверх или стягиванием стента вниз.

Следует отметить, что миграция стента происходила в течение первых 2—3 сут от момента установки. Именно за этот период происходит полное расправление стента. Чаще всего (у 5 пациентов) происходила дислокация стентов, установленных в нижнюю треть пищевода и область кардии. Перелом и разрушение стента возникали при использовании так называемых фрагментированных стентов у пациентов с опухолью кардиального отдела желудка с переходом на пищевод или опухолью нижней трети пищевода. Характеристика внутрипросветных вмешательств при осложнениях представлена в табл. 4.

Удаление стента и установка зонда для питания выполнены при болевом синдроме (установка стента в верхнюю треть пищевода и область глоточно-пищеводного перехода). При миграции стентов выбор метода восстановления проходимости зависел от степени ее нарушения и наличия стеноза пищевода выше или ниже стента. При сохраненной проходимости пищевода проводилось подтягивание стента. В случаях рестеноза при частичной миграции проводилось извлечение стента и стентирование по типу стент в стент после предварительного расширения суженного участка. У одного пациента мигрировавший стент был оставлен в желудке из-за невозможности его удаления. В двух наблюдениях из-за миграции стента в кишку и возникновения острой кишечной непроходимости потребовалось открытое хирургическое вмешательство. Все случаи с переломами стентов потребовали удаления фрагментов, бужирования и стентирования. Стентирование по типу стент в стент проводилось без предварительного расширения просвета при обрастании проксимального или дистального краев стента опухолью (в двух наблюдениях дважды). У двух пациентов данный вид вмешательства проводился дважды из-за возникновения трахеопищеводного свища при распаде опухоли. Стентирование трахеи выполнялось из-за компрессии трахеи опухолью или прорастания ее в просвет трахеи.

Стентирование пищевода металлическим саморасправляющимся стентом служит эффективным способом восстановления проходимости пищевода и пищеводных анастомозов. Возникающие при этом осложнения в послеоперационном периоде указывают на необходимость динамического наблюдения за пациентами, являются специфическими из-за особенностей конструкции стента и могут быть устранены с применением эндоскопических методик. Полученные данные требуют дальнейшей систематизации и изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дробязгин Евгений Александрович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиотерапии ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; https://orcid.org/0000-0002-3690-1316

Чикинев Юрий Владимирович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-хирург ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Судовых Ирина Евгеньевна — к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Кудрявцев Александр Сергеевич — врач-онколог отделения онкологии и радиотерапии ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России

Ярмощук Сергей Валерьевич — заведующий отделением онкологии и радиотерапии ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России

Жеравин Александр Александрович — к.м.н., руководитель центра онкологии и радиотерапии ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России

*e-mail: evgenyidrob@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-3690-1316