Дивертикулярная болезнь ободочной кишки (ДБОК) — одна из пяти наиболее актуальных гастроинтестинальных проблем в развитых индустриальных странах [1]. Несмотря на высокую распространенность, лечение ДБОК на различных ее стадиях заключает много противоречий [2].

Дивертикулез наиболее часто встречается в западных странах — у 30% лиц старше 50 лет и более чем у 65% лиц старше 70 лет. Примерно у 15—25% из них развивается острый дивертикулит (ОД) и у 15—20% возникают тяжелые осложнения, такие как абсцесс, свищи, непроходимость или перфорация [3].

Перфоративный дивертикулит (ПД) является результатом прободения дивертикулов ободочной кишки, главным образом сигмовидной кишки, с развитием калового или гнойного перитонита (III—IV стадии по Hinchey). Оба осложнения требуют экстренного хирургического вмешательства [4—6].

ПД ободочной кишки — достаточно редкая абдоминальная патология, а перфорация с гнойным перитонитом (Hinchey III) [4, 6] встречается еще реже. Традиционно для лечения таких больных применялись открытые операции с резекцией ободочной кишки и формированием колостомы (операция Гартмана — ОГ). ОГ сопровождалась большой частотой осложнений [7], и ввиду этого многим пациентам не выполнялись повторные операции с закрытием колостомы и восстановлением непрерывности толстой кишки [8]. Несовершенство такого метода лечения требовало разработки менее инвазивных хирургических вмешательств [9—12].

Общий перитонит при ПД ободочной кишки создает ряд проблем как диагностических, так и лечебных. Точный диагноз редко устанавливают, не прибегая к хирургической операции. Аппендицит является наиболее вероятной причиной выполнения лапаротомии (лапароскопии), если нет косого рубца в правой подвздошной области.

Существуют разные точки зрения в отношении эффективных методов при ПД [13—17]. Экстренная резекция сегмента ободочной кишки приемлема при перфорациях больших размеров, фекальном инфицировании. В подавляющем большинстве случаев общего перитонита вследствие ПД сложно доказать фекальную контаминацию и обнаружить перфорацию кишки [18]. При лапаротомии хирурги выполняют резекцию ободочной кишки.

В 1921 г. H. Hartmann предложил хирургический метод лечения рака — резекцию ректосигмоидного отдела с концевой колостомой [19]. В 1950 г. эта операция была выполнена при ОД [20].

ОГ имеет несколько недостатков: смертность составляет 10—25%, осложнения — 30—50% [21—23]. Колостома неудобна для пациентов и вызывает частые осложнения. Кроме того, для закрытия стомы большинству больных необходима повторная операция, но на практике колостому закрывают только в 30% случаев [21, 24].

ОГ остается наиболее распространенным хирургическим вмешательством при ПД, а резекция с первичным анастомозом используется при менее тяжелых случаях у молодых пациентов. После резекции с первичным анастомозом и илеостомией и ОГ закрытие стом выполняется в 85 и 60% случаев соответственно [25, 26]. Проводятся исследования в целях сравнения оптимальных вариантов резекции при ПД с гнойным или каловым перитонитом и операций со стомами для оценки безрецидивной выживаемости (DIVA-arm).

Поскольку восстановительные операции после ОГ выполняются только в 50—60% случаев, снижается качество жизни пациентов и увеличиваются расходы на лечение [25, 27].

Независимо от выбранной стратегии экстренных операций при остром ПД отмечают высокую частоту осложнений (до 50%) и смертности (от 15 до 25%) [6, 28—31]. Сигмоидэктомия с анастомозом или без такового стала стандартной методикой при распространенном перитоните, и ОГ считается предпочтительной у многих хирургов [22, 29—32]. Восстановление непрерывности кишечника после ОГ относится к технически сложным операциям с высокими показателями осложнений и смертности [33, 34].

Описано несколько альтернативных стратегий лечения П.Д. Некоторые авторы утверждают, что резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом или без протективной проксимальной стомы приводит к снижению смертности, но до сих пор не было проведено ни одного рандомизированного исследования по сравнению этой операции с О.Г. Смертность у больных с генерализованным перитонитом в этих группах больных отличается незначительно [29, 31] (резекция ободочной кишки по сравнению с ОГ).

Традиционно лечение ПД с гнойным перитонитом (Hinchey III) ассоциировалось с резекцией ободочной кишки со стомой (ОГ) и значительными показателями осложнений и смертности [35], и лапароскопический лаваж (ЛЛ) был предложен как менее инвазивный метод. Проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивались результаты ОГ и ЛЛ (DILALA) [35]. Вначале выполнялась диагностическая лапароскопия, подтверждалась III степень острого ПД по Hinchey и проводилась рандомизация. Клинические данные изучались на протяжении 12 нед после операции; 39 пациентам проводили ЛЛ, 36 — О.Г. По данным авторов, осложнения и смертность после ЛЛ и ОГ не отличаются по частоте. При Л.Л. отмечено сокращение сроков операции и восстановления больных, а также сроков пребывания в больнице. По мнению авторов исследования, ЛЛ был осуществим и безопасен для больных с ПД Hinchey III в короткий период наблюдения.

Фактором, ограничивающим применение и эффективность ЛЛ, является наличие видимой перфорации ободочной кишки [36], при применении ЛЛ важно учитывать не только степень распространения перитонита, но и физиологические резервы организма, степень тяжести коморбидных состояний пациента.

Систематический обзор клинических результатов лечения дивертикулита у больных с иммуносупрессией выявил следующие показатели смертности: при консервативном лечении — 56%, экстериоризации с колостомой — 43%, первичной резекции с анастомозом — 20%, при ОГ — 14% [37]. ОГ дает лучшие результаты у тяжелых больных, по-видимому, за счет радикального устранения источника сепсиса.

В феврале 2014 г. исследования LADIES были прекращены досрочно из соображений безопасности [38], долгосрочные исследования DILALA [39], другие рандомизированные исследования — LADIES [38], LAPLAND [40], SCANDIV [41] — должны установить окончательную роль Л.Л. Пока время для отказа от ОГ еще не наступило [42]. Были опубликованы результаты ретроспективных исследований [11], но потребность в рандомизированных исследованиях остается актуальной.

Опубликованы результаты рандомизированного исследования в рамках DILALA — «Дивертикулит — ЛЛ против резекции (ОГ) при ОД с перитонитом» (Diverticulitis—Laparoscopic Lavage vs resection (Hartmann procedure for acute diverticulitis with peritonitis) [35]. Исследование — проспективное, рандомизированное, контролируемое (1:1). Выполнялось сравнение ЛЛ и открытой О.Г. Место проведения исследования — Швеция и Дания, время — с февраля 2014 г. Отчеты об этом исследовании соответствовали положениям CONSORT [43].

Пациентов в исследование включали на основании рентгенологически выявленной внутрибрюшной жидкости или газа и после осознанного согласия пациентов на оперативное лечение. Исследование начинали с диагностической лапароскопии. При выявлении дивертикулита Hinchey III, больных рандомизировали интраоперационно. Больные с дивертикулитом Hinchey I, II, IV или другой патологией органов брюшной полости рандомизации не подлежали.

ЛЛ заключался в промывании всех 4 квадрантов брюшной полости физиологическим раствором объемом 3 литра и более, соответствующим температуре тела, до чистого раствора. ОГ выполнялась через срединный лапаротомный доступ. Все операционные образцы подвергались патогистологическому исследованию. Пассивные дренажи устанавливали в малый таз у всех больных сроком по крайней мере до 24 ч. В обеих группах в послеоперационном периоде проводили лечение антибиотиками, профилактику тромбозов и осуществляли постепенно кормление через рот. Пациенты исключались из рандомизации при их отказе, при выявлении рака или других заболеваний во время хирургического вмешательства или в ходе последующих мероприятий.

Обследование больных в послеоперационном периоде проводили в течение 6—12 нед. Осложнения ретроспективно классифицировали по Claviden—Dindo [44], но в целях уменьшения ошибок I и II классы осложнений были объединены. Первичным результатом этих мероприятий были повторные операции после первого вмешательства до завершения исследования. В краткосрочном периоде клинические исходы представлены осложнениями, повторной госпитализацией, повторными операциями, смертностью. Дополнительные вторичные результаты описаны в протокольной статье [45].

В исследовании DILALA пробной первичной конечной точкой были повторные операции в течение 12 мес. Сокращение необходимости повторных операций на 10% в группе больных, перенесших ЛЛ, считали клинически значимым. Со статистической точностью 80% и значимостью 5% потребовалась рандомизация 83 больных.

В группе ЛЛ время оперативного вмешательства было значительно короче — на 1—1,5 ч (р<0,0001), но дренирование брюшной полости было продолжительнее — 3 и 2 дня соответственно (р<0,05), показатели смертности значительно не отличались. Не было выявлено статистически значимых различий в частоте послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo.

Диагностическая лапароскопия была осуществлена у большинства пациентов и только у 4% не была выполнена из-за технических трудностей или тяжелого воспалительного процесса в брюшной полости. В группе рандомизации ЛЛ был проведен во всех случаях. Смертность после ОГ составляет 5,7—24% [6, 45].

В предыдущих обзорах сообщалось о значительно более низких показателях смертности после ЛЛ — от 1,4 до 1,7% [10, 11].

В группе ЛЛ было зарегистрировано меньше перфораций ободочной кишки, что, вероятно, связано с тем, что протокол не требовал визуализации во время лапароскопии для определения ПД по Hinchey III, а более высокая частота первичной перфорации ободочной кишки при ОГ объясняется ревизией воспаленной кишки во время открытой операции.

Исследования LapLAND и SCANDIV [40, 41] включали пациентов, рандомизированных до лапароскопии, что могло привести к включению пациентов с другими диагнозами. Результаты этих исследований могут учитываться в повседневной клинической практике при лечении больных с осложненным дивертикулитом.

Кроме того, существует мировая тенденция ограниченного применения резекции сигмовидной кишки даже после многократных приступов дивертикулита из-за низкого риска перфорации [46—49].

Опубликованные результаты исследований, в том числе рандомизированных, подтверждают безопасность ЛЛ, что позволит избегать резекции ободочной кишки с колостомией, а соответственно и ближайших и отдаленных осложнений [7].

Необходимо отметить, что до сих пор не доказана роль промывания брюшной полости в снижении риска развития сепсиса [50]. Промывание может быть необходимо только при наличии в брюшной полости кишечного содержимого, в остальных случаях в промывании нет необходимости [51].

Некоторые авторы [52] одним из возможных осложнений при использовании лапароскопического метода считают сепсис за счет бактериальной транслокации из-за пневмоперитонеума, хотя это не подтверждается другими исследованиями, где показано либо снижение частоты септических абдоминальных осложнений при лапароскопии, либо их отсутствие [51, 53].

В исследование включали больных с клиническими признаками дивертикулита и диффузным перитонитом, выявленных при обзорной рентгенографии или КТ брюшной полости, а также с перитонитами диффузным распространением выпота (жидкости) [2]. Для исключения других причин перитонита выполняли диагностическую лапароскопию, во время которой проводили рандомизацию.

Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить пневмоперитонеум и свидетельствовать о перфорации, хотя свободный газ встречается не у всех больных с перфорацией внутренних органов [54]. УЗИ и КТ могут показать утолщение стенки кишки или формирование абсцесса. Однако вышеперечисленные признаки не являются точными, и в большинстве случаев причина остается не установленной до лапароскопии или лапаротомии [55].

В таких неконтролируемых ситуациях роль ЛЛ остается неизвестной. Удаление гнойного выпота необходимо для более надежной оценки состояния стенки ободочной кишки, исключения других причин перитонита (аппендицит, прободные гастродуоденальные язвы).

При каловом перитоните нет никаких доказательств, что ЛЛ является альтернативой резекционным методам, хотя и здесь выбор оптимального метода хирургического лечения остается предметом дискуссий. Литературные данные свидетельствуют о равнозначности ОГ и резекции с первичным анастомозом [22, 29, 31, 56, 57].

G. O’Sullivan и соавт. (1996) привели результаты лечения 8 больных с общим перитонитом при ПД ободочной кишки путем ЛЛ в сочетании с парентеральной инфузионной и антибактериальной терапией. Диагноз гнойного перитонита (без калового перитонита) устанавливали во время диагностической лапароскопии. Все больные поправились в течение 5—8 дней. При 12—48-месячном наблюдении ни одному больному не потребовалось хирургическое вмешательство. Авторы полагают, что данный метод может быть альтернативой открытым хирургическим вмешательствам. Методика Л.Л. была следующей: брюшную полость промывали физиологическим раствором в объеме 4 л, дренаж устанавливали в малый таз. Промывали до чистого раствора, спайки в сигмовидной кишке не разделяли, после промывания 2 дренажа через порты подводили слева и справа в полость таза. Внутривенно антибиотики вводили в течение 3 дней, в зависимости от клинических данных применение антибиотиков может быть продолжено до 10 дней. Энтеральное питание начинают как можно раньше.

ЛЛ недавно стал эффективной альтернативой у пациентов с ПД и гнойным перитонитом [9]. Данная процедура впервые была описана в 1996 г. G. O’Sullivan и соавт. [55]. В систематическом обзоре (2009) были приведены данные о ЛЛ у 231 пациента. Смертность была меньше 2%, и у большинства пациентов удалось избежать колостомии [44, 58—65]. Поэтому Л.Л. может иметь большой потенциал для улучшения качества жизни и сокращения расходов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Тимербулатов Шамиль Вилевич — д.м.н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИДПО Башкирского государственного медицинского университета; 450008, Уфа, ул. Ленина, 3; тел.: +7(927)307-3333; e-mail: timersh@yandex.ru;

https://orcid.org/0000-0002-4832-6363

Тимербулатов Виль Мамилович — член-корр. РАН, проф., зав. кафедрой хирургии с курсом эндоскопии ИДПО Башкирского государственного медицинского университета, 450008, Уфа, ул. Ленина, 3; тел.: +7(917)357-7544; e-mail: timervil@yandex.ru;

https://orcid.org/0000-0003-1696-3146

Гайнуллина Эльза Нажиповна — аспирант кафедры, 450106, Уфа, ул. Батырская 39/2; тел.: +7(347)255-5457

Файзуллин Раиль Рафаэлович — врач-эндоскопист эндоскопического отделения клиники, 450106, Уфа, ул. Батырская 39/2;

тел.: +7(347)255-2175