Пищевод Барретта (ПБ) является грозным осложнением гастроэзофагельной-рефлюксной болезни и в большинстве случаев протекает на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Частота его выявления в среднем по популяции составляет от 2,4 до 4% [1, 2]. В последнее десятилетие технологии узкоспектральной эндоскопии (NBI), конфокальной лазерной эндомикроскопии и других методов, улучшающих визуализацию слизистой оболочки пищевода при эндоскопическом исследовании, способствуют более раннему выявлению пациентов с П.Б. Наряду с этим совершенствование малоинвазивных эндоскопических методов лечения ПБ позволяет уменьшить риск развития дисплазии и соответственно аденокарциномы пищевода.

В настоящее время среди эндохирургических методов лечения ПБ широко применяется аргон-плазменная коагуляция (АПК) — метод бесконтактного высокочастотного монополярного воздействия через поток ионизированного газа — аргона, который называют аргоновой плазмой [3]. Данный метод считается достаточно эффективным в лечении ПБ, но может приводить к серьезным осложнениям в виде рубцовой стриктуры пищевода [4, 5]. Таким образом, важным моментом для улучшения результатов эндоскопического лечения ПБ является снижение количества рубцовых стриктур после проведения АПК.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с пищеводом Барретта.

В хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета проходили лечение 19 пациентов с диагнозом «пищевод Барретта», которым выполнено эндоскопическое лечение по оригинальной методике (патент РФ № 2625592).

Возраст больных колебался от 42 до 62 лет (средний возраст составил 49,9±14,7 года). Частота заболевания у мужчин составила 42,1%, у женщин — 57,9%.

У всех 19 пациентов заболевание протекало на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и длительного анамнеза симптомов гастроэзофагельной-рефлюксной болезни (изжога, боль за грудиной, отрыжка, регургитация, кашель).

В комплекс диагностических мероприятий входило эндоскопическое исследование (в том числе метод хромоскопии раствором метиленового синего и режим NBI) с биопсией измененной слизистой оболочки пищевода, используя четырехквадрантный метод забора материала через каждые 2 см.

При эндоскопическом исследовании в 12 случаях преобладал длинный сегмент метаплазии эпителия, в 7 — короткий сегмент. Выявлен также рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести. После патоморфологического заключения среди 19 пациентов с ПБ у 3 выявлена дисплазия низкой степени.

До эндоскопического лечения всем пациентам проводилась медикаментозная терапия, направленная на снижение кислотности желудочного сока, нейтрализацию выработанной соляной кислоты, ускорение эвакуации пищи из желудка, и выполнены антирефлюксные операции из лапароскопического доступа (операции Ниссена или Ниссена—Розетти).

Через 1—1,5 мес после операции выполнялось эндоскопическое лечение — АПК слизистой оболочки пищевода. АПК проводилась в амбулаторных условиях под внутривенной седацией с использованием электрохирургической станции ERBE VIO 300 D. Параметры АПК: режим FORСED APC, мощность — 30—40 Вт, расход аргона — 2—2,2 л/мин. Перед выполнением аргон-плазменной коагуляции с помощью инъекционной иглы в подслизистый слой стенки пищевода вводили 0,9% раствор натрия хлорида.

Суть оригинальной методики заключается в трех способах АПК в зависимости от максимальной длины циркулярного сегмента метаплазии (МДЦСМ). Используя Пражские критерии, мы определяли МДЦСМ [6] и в зависимости от полученных значений применяли один из способов АПК:

— при МДЦСМ ≤1,5 см сначала выполняли АПК двух соседних стенок пищевода, через 30 дней — двух оставшихся стенок;

— при 1,5 см<МДЦСМ≤3,0 см сначала выполняли АПК двух стенок пищевода, расположенных через одну, через 30 дней — двух оставшихся стенок;

— при МДЦСМ >3 см сначала выполняли АПК одной стенки пищевода, через 30 дней — противоположной стенки пищевода, еще через 30 дней — третьей стенки пищевода и еще через 30 дней — оставшейся стенки пищевода.

После эндоскопического лечения продолжалась антисекреторная терапия с эндоскопическим контролем и биопсией.

Основываясь на нашем опыте и исследованиях большинства хирургов, в лечении ПБ применяли комплексный подход, включающий медикаментозную терапию в пред- и послеоперационном периоде, антирефлюксные операции и эндоскопическое лечение [7—9].

Все наши пациенты в предоперационном периоде получали медикаментозную терапию, длительность которой зависела от степени повреждения слизистой оболочки пищевода. Медикаментозная терапия направлена лишь на уменьшение клинических проявлений рефлюкс-эзофагита. В настоящее время нет убедительных данных относительно регрессии метаплазии эпителия на фоне консервативной терапии.

Антирефлюксная хирургия тоже не приводит к уменьшению сегментов ПБ, но это единственный метод, позволяющий восстановить функцию кардиального сфинктера и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс и его последствия. Благодаря этому методу снижается воздействие кислой среды на слизистую пищевода, уменьшается воспаление тканей, тем самым создаются благоприятные условия для эффективного выполнения эндоскопического лечения П.Б. Всем пациентам с ПБ показано хирургическое лечение. Операциями выбора мы считаем операции Ниссена или Ниссена—Розетти из лапароскопического доступа. Как показали наши исследования, первичное эндоскопическое лечение ПБ, т. е. до выполнения антирефлюксных операций, неэффективно и может приводить к неудовлетворительным результатам.

Через 1—1,5 мес после антирефлюксных операций и стихания воспалительных изменений в пищеводе пациентам необходимо выполнить эндоскопическое лечение, обеспечивающее полное удаление очагов метаплазии эпителия. Из всех эндоскопических методик мы отдаем предпочтение АПК ввиду ее безопасности и минимального риска побочных явлений.

Анализируя литературу, мы отметили, что не существует единого подхода к технике выполнения АПК. Применяется либо одномоментная коагуляции всей измененной слизистой оболочки пищевода, либо поэтапно (по кругу, полосами и т. д.), без четкого обоснования размеров площади коагуляции, что не исключает развития стриктур пищевода.

В исследовании, проведенном П.А. Платоновым и соавт. [10], в послеоперационном периоде после одномоментной АПК в 7,1% наблюдений формировались стриктуры нижней трети пищевода. Мы считаем, что при проведении одномоментной коагуляции создается большая поверхность термического повреждения пищевода, что может вызвать опасность возникновения стриктур. По данным разных зарубежных авторов [5], даже при использовании нескольких сеансов АПК количество случаев рубцовых стриктур у пациентов достигает 4—10%. Для избежания таких осложнений АПК должна проводиться поэтапно, в зависимости от размера сегмента метаплазии. Основываясь на Пражских критериях, наиболее рационально использовать величину «максимальная длина циркулярного сегмента метаплазии».

Каждый следующий сеанс АПК необходимо проводить не менее чем через 30 дней после предыдущего, срок достаточный для уменьшения посткоагуляционного отека и визуализации границ эпителизации. При проведении АПК воздействие следует начинать с края метаплазированного сегмента, что позволяет четко отграничить патологический очаг. С целью уменьшения риска развития перфораций пищевода во время выполнения АПК, особенно при использовании высоких мощностей, целесообразно выполнять элевацию слизистой оболочки пищевода. В нашем исследовании перед выполнением аргон-плазменной коагуляции в подслизистый слой стенки пищевода с помощью инъекционной иглы вводили 0,9% раствор натрия хлорида.

Наш опыт показал, что данная схема выполнения АПК практически не вызывает болевой реакции и снижает риск развития рубцовых стриктур пищевода.

Время манипуляции составляло около 5—7 мин. В ближайшем периоде после АПК осложнений не отмечено. Послеоперационный болевой синдром отмечался у 2 пациентов, но купировался в течение 10—15 мин антацидными препаратами с анестетиком. Дополнительного медикаментозного лечения не потребовалось. После выполнения эндоскопической АПК все пациенты возвращались к привычной деятельности на следующий день.

В сроке до 3 лет у 15 пациентов курс лечения полностью завершен. У них отмечаются полная регрессия метаплазированного эпителия и замещение его типичным многослойным плоским эпителием, что подтверждено гистологическим исследованием. Еще 4 пациента продолжают лечение.

Обязательным условием при ведении пациентов с ПБ является эндоскопический контроль с биопсией, который необходимо осуществлять через 3, 6 и 12 мес после лечения, затем при длине сегмента более 3 см — 1 раз в год, при длине сегмента менее 3 см — 1 раз в 2 года.

Лечение пациентов с пищеводом Барретта должно иметь комплексный подход: медикаментозная терапия, антирефлюксные операции, эндоскопическое лечение и контроль с биопсией. Наиболее безопасным методом эндоскопического лечения является аргон-плазменная коагуляция. АПК должна проводиться по схеме в зависимости от максимальной длины циркулярного сегмента метаплазии, с интервалом 1—1,5 мес.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Черкасов М.Ф. — д.м.н., проф., зав. каф. хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ; https://orcid.org/0000-0001-7587-8406

Скуратов А.В. — врач-эндоскопист эндоскопического отделения РостГМУ; https://orcid.org/0000-0001-7986-1943

Черкасов Д.М. – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №2 РостГМУ; https://orcid.org/0000-0003-0320-7923

Старцев Ю.М. – к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ; https://orcid.org/0000-0002-5769-4598

Меликова Сабина Гаджиевна – аспирант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС РостГМУ; e-mail: sarbonka@bk.ru; https://orcid.org/0000-0002-1966-1664