В настоящее время цирроз печени и, в частности, его осложнения представляют важнейшую медико-социальную проблему во всем мире. По данным ВОЗ, заболеваемость циррозом печени составляет около 20—40 больных на 100 тыс. населения, и данный показатель неуклонно растет. Наиболее частые причины, приводящие к циррозу печени, — злоупотребление алкоголем (около 39% случаев), вирус гепатита С (31% случаев) [1]. Кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка является самым опасным осложнением портальной гипертензии. При этом у 90% больных циррозом печени возникает ВРВ пищевода (реже желудка), а в 60% случаев оно осложняется кровотечением. При первом эпизоде профузного кровотечения летальность достигает 30—50% [2].

В связи с этим одними из главных задач современной медицины становятся лечение и профилактика кровотечения из ВРВ пищевода. При этом существует многообразие открытых хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств. Но хирургические открытые оперативные вмешательства слишком травматичны, не направлены на радикальное лечение портальной гипертензии и не всегда благополучно переносятся пациентами. Исключением является трансплантация печени — единственный радикальный метод лечения. Эндоскопические малоинвазивные вмешательства также не относятся к радикальным, но они менее травматичны, более надежны и эффективны, и характеризуются меньшим числом осложнений, чем открытые хирургические операции. При этом на сегодняшний день можно считать доказанным, что одним из наиболее эффективных методов лечения и профилактики кровотечения из ВРВ пищевода является эндоскопическое лигирование вен пищевода [3—6].

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода впервые выполнил G. Stiegmann в 1986 г., используя латексные кольца. Основными показаниями для эндоскопического лигирования вен пищевода являются: ВРВ пищевода III степени (более 10 мм в диаметре по классификации N. Soehendra), профилактика первого эпизода кровотечения (первичная профилактика) и профилактика рецидива кровотечения (вторичная профилактика) из ВРВ пищевода. Кроме того, имеются данные о возможности применения методики лигирования и для остановки продолжающегося кровотечения. Лигирование латексными кольцами выполняют только при локализации ВРВ в пищеводе, а при локализации ВРВ в желудке используют нейлоновые петли [7—9].

Стандартная методика эндоскопического лигирования заключается в том, что эндоскоп с дистальным колпачком на конце подводится к варикозно-расширенному узлу. Латексные кольца начинают накладывать с кардиоэзофагеального перехода, чуть выше зубчатой линии, и далее продолжают наложение колец по спирали в шахматном порядке до уровня верхней трети пищевода, до полного спадения варикозных вен. Лигирующее кольцо сбрасывают после появления на экране «красного пятна» при аспирации варикозного узла в колпачок. Обычно за 1 сеанс накладывают 6—10 лигатурных колец [10]. Через 6—7 сут начинается отторжение тромбированных и некротизированных узлов, а на их месте образуются поверхностные язвы, которые заживают в течение месяца [11—13].

Несмотря на то что стандартная методика эндоскопического лигирования ВРВ пищевода дает достаточно обнадеживающие результаты по частоте возникновения послеоперационных осложнений, данный способ характеризуется не менее опасными осложнениями, чем, например, методика эндоскопического склерозирования [14, 15]. Наиболее частыми осложнениями являются: аллергическая реакция на латекс и вследствие этого лихорадка; дисфагия и выраженные боли за грудиной, особенно в первые дни после операции. В большинстве случаев данные осложнения возникают в раннем послеоперационном периоде и чаще всего купируются самостоятельно без медикаментозного вмешательства. Однако дисфагия и выраженные болевые ощущения за грудиной после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода у ряда пациентов могут сохраняться длительное время, снижая показатели послеоперационного качества жизни. Одним из грозных осложнений эндоскопического лигирования является кровотечение на фоне соскальзывания лигатуры в ранние сроки после операции [16] или кровотечение из язв на фоне отторжения некротизированных узлов на 6—7-е сутки, которое встречается в 7,7% случаев [17]. Еще одно редкое, но тяжелое осложнение данного вмешательства — рубцовая стриктура пищевода, встречается в 0,5—1,0% случаев [18]. Также у многих пациентов (30—35%) после эндоскопического лигирования ВРВ пищевода через месяц возникает ВРВ желудка, в основном 1-го и 2-го типа [6].

Учитывая указанные обстоятельства, представляется актуальным выполнение эндоскопического лигирования ВРВ пищевода по модифицированной методике, основанной на принципе «1 кольцо на 1 венозный ствол». Основное отличие данной операции от стандартной заключается в том, что на один варикозно-расширенный ствол в пищеводе накладывается одно латексное кольцо, при этом верхняя треть и проксимальная часть средней трети пищевода не затрагиваются. В общей сложности накладывается три кольца (при наличии четырех варикозно-расширенных стволов накладывается четыре кольца) на нижнюю треть пищевода и дистальную часть средней трети пищевода. Рабочая гипотеза данной методики заключается в том, что ограниченное количество одномоментно накладываемых колец позволит снизить частоту развития послеоперационных осложнений, включая дисфагию и болевой синдром за грудиной, при сохранении уровня клинической эффективности. На фоне двух конкурирующих методик эндоскопического лигирования — стандартной и модифицированной — возникает необходимость в сравнении этих двух операций по эффективности.

Цель исследования — оптимизировать оперативную технику эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, выполняемого в целях первичной профилактики кровотечения у пациентов с циррозом печени различной этиологии, осложненным внутрипеченочной портальной гипертензией. Провести сравнительное исследование результатов модифицированной методики эндоскопического лигирования и стандартной методики. Выявить степень влияния эндоскопических вмешательств на выраженность ВРВ пищевода в послеоперационном периоде. Проанализировать частоту возникновения послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Начиная с 2015 г. нами прооперированы 79 пациентов по поводу первичной профилактики кровотечения и изучены результаты эндоскопического лигирования ВРВ пищевода. Основную (исследуемую) группу составил 41 пациент, которым выполнялось эндоскопическое лигирование по модифицированной методике. В контрольную группу вошли 38 пациентов, у которых эндоскопическое лигирование выполнялось по стандартной методике.

В своей работе мы руководствовались строгими показаниями к проведению эндоскопического оперативного вмешательства, согласованными с Национальными клиническими рекомендациями по лечению кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [19]. Эндоскопическое лигирование мы выполняли пациентам с циррозом печени различной этиологии при функциональном классе, А (компенсированном циррозе), либо классе В (субкомпенсированном циррозе) по Child-Pugh, осложненным внутрипеченочной портальной гипертензией, с целью первичной профилактики кровотечения из ВРВ пищевода, при наличии ассоциированных с циррозом печени осложнений (секвестрационная тромбоцитопения разной степени тяжести, анемия различной степени тяжести, печеночная энцефалопатия, гипоальбуминемия).

В качестве критериев включения пациентов в исследование были приняты: наличие ВРВ пищевода III степени, отсутствие кровотечения из ВРВ в анамнезе, отсутствие противопоказаний к оперативному вмешательству. Критериями для исключения служили: цирроз печени, осложненный внепеченочной портальной гипертензией различной этиологии; цирроз печени при функциональном классе С (декомпенсированный цирроз); ВРВ желудка 2—4-го типа; несоблюдение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде и отказ пациента от прохождения контрольного обследования.

Все пациенты в предоперационном периоде проходили комплексное лечение в отделении гепатологии в условиях стационара, а также полную предоперационную подготовку, включая лабораторно-инструментальные исследования. В обязательном порядке всем больным выполнялись эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и УЗИ органов брюшной полости. Только после проведения комплексного лечения и всех диагностических мероприятий принималось решение о выполнении эндоскопического лигирования ВРВ пищевода.

Для анализа полученных результатов данного исследования применялись статистические методики. Для определения значимости различий качественных показателей (частота дисфагий, осложнений и т. д.) использовался критерий χ² по методике четырехпольных таблиц. Статистическая значимость количественных показателей (уровень общего билирубина, среднее время операции, срок госпитализации и т. п.) определялась при помощи t-критерия Стьюдента, доверительных интервалов для вероятности 95%.

Перед операцией оценивались основные показатели (табл. 1).

Обе группы были однородными по всем предоперационным параметрам. Средний возраст пациентов, которым выполнялось оперативное вмешательство, не превышал 55 лет (от 28 до 76 лет). Преобладали пациенты с циррозом печени HCV-этиологии (54 человека, 68,3%), в оставшихся случаях (25 человек, 31,7%) имел место цирроз печени токсической этиологии (11, 13,9%), первичный билиарный цирроз (10, 12,7%), цирроз в исходе неалкогольного стеатогепатита (3, 3,8%), цирроз печени неуточненной этиологии (1, 1,3%).

В своей работе мы руководствуемся трехстепенной классификацией А.Г. Шерцингера, которая определяет I степень ВРВ пищевода при венах диаметром до 3 мм, II степень — от 3 до 5 мм, III степень — свыше 5 мм. Эндоскопическое лигирование выполнялось всем пациентам с ВРВ пищевода III степени. Кроме того, в исследование вошли 20 пациентов (25,3%) с сопутствующими ВРВ желудка 1-го типа (гастроэзофагеальные ВРВ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка).

Перед проведением оперативного вмешательства оценивались тяжесть состояния больных и функциональное состояние печени по классификации Child-Pugh. Уровень общего билирубина составлял 7,4—58,7 мкмоль/л, уровень протромбина — 52—124%, уровень альбумина — 27—47 г/л, асцит диагностирован у 10 (12,7%) пациентов, печеночная энцефалопатия — у 60 (75,9%) пациентов. Таким образом, пациентов с циррозом печени с функциональным классом, А по Child-Pugh было 20 (25,3%), а с функциональным классом В по Child-Pugh — 59 (74,7%).

С целью определения второго параметра качества функционального состояния печени, согласно Национальным клиническим рекомендациям по лечению кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, мы использовали шкалу MELD (Model of End Stage Liver Diseases). Индекс MELD у наших пациентов варьировал от 6 до 16.

Также в исследование входили пациенты с различными сопутствующими осложнениями цирроза печени. Такое осложнение, как секвестрационная тромбоцитопения, наблюдалось у 72 (91,1%) пациентов. При этом тромбоцитопения легкой степени была зафиксирована у 25 (34,8%) больных, средней степени — у 21 (29,1%) пациента, тяжелой степени — у 26 (36,1%) пациентов. Анемия выявлена у 24 (30,4%) больных, из которых у 14 (58,3%) отмечалась легкая степень, у 6 (25,0%) — средняя степень и у 4 (16,7%) — тяжелая степень.

Всем больным в предоперационном периоде проводилась диагностическая ЭГДС с определением степени ВРВ пищевода (рис. 1).

Оперативное вмешательство проводили натощак. За 30 мин до операции пациентам выполнялась премедикация (реланиум 2,0 мл внутримышечно, трамадол 2,0 мл внутримышечно, метацин 1,0 мл подкожно) и местная анестезия глотки (1% р-р лидокаина).

Эндоскопическое лигирование выполнялось многозарядным эндоскопическим устройством по Z. Saeed с набором из 6 или 10 латексных колец фирмы Wilson-Cook. Данный лигатор состоит из дистального колпачка с предзаряженными латексными кольцами, который одевается на дистальный конец эндоскопа; винта-рукоятки, с помощью которого сбрасываются кольца; капроновой нити, проводимой через инструментальный канал эндоскопа и соединяющей дистальный колпачок и винт-рукоятку между собой. Сбрасывание лигирующего кольца осуществляется вращением винта-рукоятки по часовой стрелке.

Оперативная техника лигирования ВРВ пищевода. Многозарядный эндоскопический лигатор собирался в единую конструкцию непосредственно перед оперативным вмешательством. Положение пациента на столе — на левом боку. Техника операции постоянна независимо от применяемой методики лигирования.

На первом этапе эндоскоп с дистальным колпачком на конце и предзаряженными лигатурами проводили через глоточное кольцо, при этом ощущалось естественное сопротивление при прохождении данной области ввиду ригидности дистального цилиндра. Учитывая, что дистальный пластмассовый колпачок создает «туннельный» обзор, проведение эндоскопа в желудок и тем более его детальный осмотр в таких условиях считаем нецелесообразным. Также учитывая, что при модифицированной методике лигирования мы не использовали все 10 лигирующих колец, то с целью улучшения операционного обзора 4 кольца сбрасывались вхолостую до операции.

Эндоскоп проводили до кардиоэзофагеального перехода с минимальной подачей воздуха во избежание разрыва ВРВ. Эндоскопическое лигирование начинали с данной области, чаще всего, чуть выше зубчатой линии. Но у пациентов с ВРВ желудка 1-го типа лигирующие кольца накладывали непосредственно на уровне зубчатой линии. При этом определяли наиболее расширенный варикозный ствол и с более выраженной васкулопатией. Эндоскоп позиционировали на «12 часов» по отношению к варикозно-расширенному стволу. Далее выбранный варикозный узел максимально аспирировался в просвет дистального колпачка, более чем на половину. Для лучшего подтягивания варикозного узла в колпачок движениями «вперед—назад» дистальным концом эндоскопа облегчали аспирацию узла. Старались избегать чрезмерной аспирации варикозного узла, для предотвращения его разрыва при попадании слизистой в биопсийный канал эндоскопа. На высоте аспирации сбрасывали лигирующее кольцо на варикозно-расширенный узел. После этого возобновляли подачу воздуха и неактивными движениями эндоскопа освобождали лигированный узел из дистального колпачка.

При проведении модифицированной методики накладывали лигирующие кольца по спирали, тем самым предотвращая возможное формирование рубцовой стриктуры пищевода, по 1 кольцу на 1 варикозно-расширенный ствол, не затрагивая верхней трети пищевода. Подобная методика позволяет снизить риск развития дисфагии и выраженного болевого синдрома (загрудинных болей) у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. Таким образом, в зависимости от количества варикозно-расширенных стволов, накладывали 3—4 лигирующих кольца (рис. 2).

При проведении лигирования по стандартной методике накладывали несколько лигирующих колец на 1 варикозно-расширенный ствол, затрагивая пищевод на всем протяжении. Таким образом, при стандартной методике лигирования в зависимости от степени выраженности ВРВ пищевода накладывали от 5 до 10 лигатур.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств оценивались нами по нескольким показателям (табл. 2).

Среднее время оперативных вмешательств, выполненных по модифицированной методике, равно 8,1±1,1 мин, а по стандартной методике — 19±3,4 мин (p<0,05). Статистически значимая разница во времени операции связана именно с количеством наложенных колец на ВРВ пищевода: 3,2±0,4 кольца в исследуемой группе и 7,2±1,7 кольца в контрольной группе (p<0,05).

В день операции пациентам разрешалось пить холодную воду, со второго дня — потреблять жидкую либо протертую пищу. Срок госпитализации в исследуемой и контрольной группах составил соответственно 9,9±2,6 и 11,4±5,7 сут, что не представляло статистически значимой разницы (p>0,05), и было обусловлено целесообразностью наблюдения за пациентом в течение 7—10 дней, так как на 7-е сутки происходит отторжение некротизированных тканей вместе с лигатурами и на их месте образуются поверхностные язвы, которые могут стать источником кровотечения.

Все диагностированные нами осложнения наблюдались в раннем послеоперационном периоде. Случаев интраоперационных осложнений не было.

В контрольной группе у 1 (2,6%) пациента отмечено кровотечение на 2-е сутки после операции, обусловленное соскальзыванием лигатуры, которое было остановлено консервативно при установке зонда Сенгстакена—Блекмора. Еще у 1 (2,6%) пациента развилось кровотечение из сопутствующих ВРВ желудка 1-го типа II—III степени на 7-е сутки после операции. Данная ситуация потребовала выполнения экстренного оперативного вмешательства в объеме лапаротомии, гастротомии, прошивания ВРВ нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Кровотечение в дальнейшем не рецидивировало, однако на фоне нарастания полиорганной недостаточности и декомпенсации цирроза печени был зафиксирован летальный исход.

Другие осложнения, отмеченные у 4 (9,7%) пациентов исследуемой группы и 27 (71,0%) пациентов контрольной группы, связаны с гипертермией — реакцией организма на инородное тело (латексное кольцо).

Таким образом, различия в частоте данных осложнений в раннем послеоперационном периоде оказались статистически высокозначимыми (p<0,01). А применяемая нами модифицированная методика лигирования ВРВ пищевода позволила снизить частоту их развития в 7,9 раза.

Необходимо отметить, что различия в частоте возникновения дисфагии (у 8 (19,5%) пациентов исследуемой группы и 32 (84,2) пациентов контрольной группы; p<0,01), а также выраженного болевого синдрома (у 4 (9,7%) пациентов исследуемой группы и 31 (81,6) пациента контрольной группы; p<0,01) оказались статистически высокозначимыми, ввиду того, на наш взгляд, что в контрольной группе накладывалось большее количество лигирующих колец на варикозные узлы и затрагивалась верхняя треть пищевода. Данные жалобы сохранялись в течение 3 сут, снижая качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. Примененная нами модифицированная методика лигирования позволила снизить частоту развития дисфагии в 4,3 раза и выраженных загрудинных болей в 8,4 раза.

С целью анализа отдаленных результатов после операции, а также решения вопроса о повторном лигировании, всем пациентам через 1 мес проводились контрольная ЭГДС и комплексное обследование (табл. 3).

Важно отметить, что наши пациенты находились под строгим наблюдением гепатолога и хирурга, соблюдая все данные им рекомендации. Им назначались препараты группы β-блокаторов, гепатопротекторная, антисекреторная терапия и, при необходимости, антианемическая терапия.

Средняя степень выраженности ВРВ в обеих группах статистически не различалась (p>0,05) (рис. 3 и 4).

Через 1 мес после эндоскопического лигирования у 2 (4,9%) пациентов исследуемой группы и 13 (34,2%) пациентов контрольной группы при ЭГДС были выявлены ВРВ желудка 1-го типа (p<0,01). Мы это объясняем тем, что в контрольной группе при наложении большего количества лигирующих колец происходило перекрытие венозных стволов на всем протяжении пищевода, что исключало коллатеральный сброс крови из вен желудка в вены верхней трети пищевода и приводило к притоку крови к желудку и образованию ВРВ желудка. Таким образом, модифицированная методика лигирования позволила уменьшить частоту возникновения ВРВ желудка в 6,9 раза.

Применение модифицированной методики лигирования ВРВ пищевода, при условии наложения лигирующих колец в области нижней и частично средней трети пищевода, позволяет оставлять коллатеральные вены к венам верхней и средней трети пищевода, тем самым снижая риск возникновения ВРВ желудка. Риск возникновения ВРВ пищевода в верхней и средней трети при этом снижается за счет большей толщины и эластичности венозной стенки в соответствующих отделах пищевода. А опасность кровотечения из вен верхней и средней трети пищевода минимальна за счет большей толщины стенки. Кроме того, адекватное лечение в послеоперационном периоде снижает давление в воротной вене и способствует предотвращению новообразования ВРВ пищевода.

Повторное лигирование ВРВ пищевода через 1 мес было выполнено 1 (2,4%) пациенту исследуемой группы и 2 (5,2%) пациентам контрольной группы.

Такое осложнение, как рубцовый стеноз пищевода, зафиксировано у 1 (2,63%) пациента в контрольной группе, ему было выполнено 3 сеанса бужирования с положительным эффектом.

Контроль лабораторных показателей крови, а также УЗИ брюшной полости выполняются пациентам 1 раз в мес. При отсутствии необходимости повторного лигирования через 1 мес следующая контрольная ЭГДС выполнялась через 6 мес (табл. 4).

Как показывают результаты, степень выраженности ВРВ пищевода через 6 мес после операции в группах сравнения составила соответственно 1,37±0,48 и 1,44±0,58, т. е. без статистически значимой разницы (p>0,05). Повторное эндоскопическое лигирование за весь период наблюдения понадобилось 2 (4,8%) пациентам исследуемой группы и 3 (7,9%) пациентам контрольной группы, т. е. без статистически значимой разницы (p>0,05).

У 2 (4,9%) пациентов исследуемой группы и у 5 (13,1%) пациентов контрольной группы при ЭГДС было отмечено первичное развитие ВРВ желудка 1-го типа (p>0,05). В общей сложности, через 6 мес после эндоскопического лигирования наличие ВРВ желудка было отмечено у 13 (26,8%) пациентов исследуемой группы и у 29 (76,3%) пациентов контрольной группы (p<0,01).

Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода является одним из наиболее эффективных малоинвазивных оперативных вмешательств в хирургии портальной гипертензии. Основным критерием эффективности данной операции является эрадикация ВРВ пищевода, что служит профилактикой кровотечения из варикозных вен. Результаты проведенных мировых исследований показывают высокую эффективность эндоскопического лигирования [2, 10, 19—21]. Однако при этом оперативном вмешательстве также возможны осложнения, чаще возникающие в раннем послеоперационном периоде: дисфагия, выраженный болевой синдром, гипертермия, кровотечение — что уменьшает клиническую эффективность лечения и значительно снижает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Наш опыт проведения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода по модифицированной методике в сравнении с результатами стандартной методики лигирования показывает, что различия в степени выраженности ВРВ пищевода на отдаленных сроках наблюдения оказались статистически незначимыми между изучаемыми группами. После выполнения лигирования по модифицированной методике отмечено статистически значимое снижение частоты ранних послеоперационных осложнений, дисфагии и выраженных загрудинных болей. Мы считаем, что такие различия в показателях связаны с тем, что в нашей методике эндоскопического лигирования мы накладываем меньшее количество колец на варикозные узлы, чем при стандартной методике, тем самым не затрагивая верхнюю треть и часть средней трети пищевода, что и предотвращает развитие осложнений. Важнейшим преимуществом данной методики эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, по данным нашего исследования, является статистически значимое сокращение частоты образования ВРВ желудка в послеоперационном периоде.

Выполнение эндоскопического лигирования ВРВ пищевода по модифицированной методике не сказывается на степени выраженности варикозных вен пищевода через 1 и 6 мес после операции. В то же время данная операция позволяет статистически значимо снизить частоту ранних послеоперационных осложнений и риск развития ВРВ желудка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Самсонян Эдгар Хажакович — ассистент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, врач-эндоскопист Больницы Центросоюза РФ; e-mail: edgar_le4@mail.ru

Курганов Игорь Алексеевич — к.м.н., доцент кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: ikurganov@rambler.ru

Богданов Дмитрий Юрьевич — д.м.н., профессор кафедры эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: dbogdanov@yandex.ru

Емельянов Сергей Иванович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; e-mail: prof-emelyanov@yandex.ru

Баширов Рамиль Азер оглы — врач-эндоскопист Больницы Центросоюза РФ; e-mail: beshirov@hotmail.com

Уварова Ольга Владимировна — врач-гепатолог Больницы Центросоюза РФ; e-mail: olunia75@yandex.ru