Мтвралашвили Д.А.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Ликутов А.А.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Современные представления о лечении стриктур межкишечных анастомозов

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(3): 43‑48

Просмотров : 3685

Загрузок : 53

Как цитировать

Мтвралашвили Д.А., Ликутов А.А. Современные представления о лечении стриктур межкишечных анастомозов. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(3):43‑48.
Mtvralashvili DA, Likutov AA. Current views on the management of intestinal anastomotic strictures. Endoscopic Surgery. 2017;23(3):43‑48. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723343-48

Авторы:

Мтвралашвили Д.А.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (2)

Актуальность

Проблема образования стриктур межкишечных анастомозов и их лечения становится все более актуальной. Это обусловлено увеличением количества тяжелых операций на толстой и тонкой кишке в связи с ростом онкологических и воспалительных заболеваний кишечника с первичным наложением анастомоза или реконструктивных операций после первичных обструктивных резекций или резекций с формированием первичной стомы. Технические сложности хирургической операции, преклонный возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний делают эндоскопический способ лечения рубцовых стриктур толстокишечных анастомозов предпочтительным.

Острая кишечная непроходимость — это острая ситуация, требующая немедленного медицинского вмешательства. Чаще всего причиной подобного состояния является колоректальный рак [1—4]. Также к кишечной непроходимости могут приводить рубцовые стриктуры после перенесенных операций, лучевая терапия, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулиты, ишемическое повреждение [3—13]. Самой частой причиной формирования послеоперационных межкишечных стриктур является рубцовое или воспалительное сужение зоны анастомоза, который формируется забрюшинно в дистальной трети прямой кишки [3, 8—13]. До конца не ясны механизмы, приводящие к формированию стриктуры зоны анастомоза в послеоперационном периоде, однако ишемия и повреждение слизистой оболочки считаются ведущими в патофизиологической схеме формирования стриктур [15—17]. Известно, что частоту возникновения стриктур увеличивает использование скрепок при аппаратном формировании анастомоза по сравнению с методикой формирования анастомоза ручным способом [18, 19].

Развитие стриктуры в послеоперационном периоде не является редким случаем, она может формироваться у 30% пациентов, и зависит это от техники или вида операции, локализации анастомоза [12—14], а также от наличия или отсутствия стомы.

После формирования анастомоза могут появиться клинические признаки частичной или полной кишечной непроходимости. Эндоскопическим признаком сформировавшейся стриктуры является невозможность завести 12-миллиметровый гибкий эндоскоп за зону сужения [20—21].

В течение длительного времени все стриктуры подлежали хирургическому лечению с резекцией зоны анастомоза и последующим повторным наложением анастомоза [8]. На сегодняшний день известно, что стриктуры, требующие хирургической коррекции, развиваются лишь в 5—20% случаев. Остальные ситуации поддаются эндоскопическому лечению.

Баллонная дилатация

Эндоскопическая баллонная дилатация является методом выбора при лечении доброкачественных межкишечных стриктур. Впервые данная методика была использована для лечения доброкачественных колоректальных стриктур в 1984 г. [22].

Методика выполнения данной манипуляции стандартная. Для установки баллонов необходимо использование эндоскопа экспертного класса с широким рабочим каналом. Для визуализации стриктуры (ширина просвета, протяженность) в просвет кишки по катетеру вводится водорастворимый контраст (гастрографин). Затем с помощью проводника в область стриктуры устанавливался катетер 7 °F. Далее в область стриктуры вводится гидростатический баллон, с помощью которого под рентгенологическим контролем производится 1—2 этапа дилатации (длительность каждого этапа — 30 с). В зависимости от диаметра стриктуры используются баллоны (с максимальным диаметром 20 мм), которые в процессе заполняются водой. Баллоны при раздувании оказывают давление на зону стриктуры. В течение 2—3 сеансов используются баллоны все большего диаметра, что позволяет расширить просвет анастомоза на длительный срок. Тем не менее результаты лечения можно прогнозировать только после выполнения первого этапа дилатации.

Удовлетворительным результатом проведенной процедуры является свободное движение баллона через зону стриктуры и дальнейшее проведение аппарата по кишке за область стеноза. Клинически эффективность оценивалась в течение 48 ч и определялась как устранение симптомов непроходимости после технически удачно проведенной процедуры. Рестенозирование определялось как возвращение кишечной симптоматики в течение периода наблюдения. Также метод расценивался как неэффективный, если после баллонной дилатации требовалось другое эндоскопическое или хирургическое лечение.

В исследовании G. Vanbiervliet и соавт. [23] было отобрано 29 пациентов, получавших терапию с помощью баллонной дилатации. Пациенты находились под наблюдением в течение 13 лет (1999—2013). По результатам исследования было выявлено, что технически дилатацию удалось выполнить в 98,5% случаев, при этом клинический эффект был достигнут у 89,1% пациентов. Реобструкция возникла у 54,4% пациентов. Осложнения в виде перфорации отмечались после 2 (3,1%) процедур, при этом одна перфорация была выявлена в области поперечной ободочной кишки и потребовала хирургического вмешательства; вторая перфорация была скорректирована консервативно, с применением антибиотиков. В одном случае (1,5%) отмечалось формирование свища. Таким образом, метод был расценен как эффективный и безопасный, риск развития осложнений был связан лишь с наличием протяженной стриктуры.

В исследование К. Suchan и соавт. [11] было включено 94 пациента с послеоперационными анастомотическими стриктурами. Среди них дилатация оказалась успешной у 59% пациентов, которые исходно были прооперированы по поводу рака, и у 88% пациентов, перенесших резекцию по поводу доброкачественных заболеваний. Осложнения отмечались у 17 пациентов, при этом преимущественно у пациентов, исходно перенесших резекцию по поводу рака (у 16 пациентов). Основным по частоте осложнением был рестеноз (n=10) только после исходных резекций по поводу рака (р=0,05). Это потребовало хирургического лечения у 8 пациентов. С течением времени сведения о результатах этого метода лечения менялись [24].

Несмотря на безопасность и почти 80-процентную эффективность, данная методика нередко требует нескольких этапов лечения в связи с высокой частотой рецидивов стриктур [25].

Оценив полученные результаты, удалось выявить некоторые предикторы эффективности данного метода:

— ширина просвета стриктуры менее 10 мм;

— протяженность стриктуры не более 4 см;

— стриктура сформировалась в зоне послеоперационного анастомоза.

Также были выявлены предикторы неэффективности данной методики:

— множественные стриктуры;

— полная обструкция просвета;

— формирование свищей в области стриктуры;

— активное воспаление в области стриктуры;

— недавно перенесенное хирургическое вмешательство с воздействием на область стриктуры;

— формирование плотного изгиба в зоне стриктуры;

— малигнизация.

Таким образом, высокая эффективность и низкий риск развития осложнений делают баллонную дилатацию методом выбора при лечении стриктур межкишечных анастомозов [11].

Саморасширяющийся металлический стент

Саморасширяющийся металлический стент (SEMS) считается методом лечения доброкачественных межкишечных стриктур [26]. В отличие от непокрытых стентов полностью покрытые SEMS имеют ряд преимуществ в процессе лечения. В частности, при установке стента одновременно с наложением анастомоза реакция местных тканей проявляется в значительно меньшей степени, чем при обычном формировании анастомоза с помощью сшивающего аппарата, поэтому SEMS могут использоваться в случае осложнений, таких как кишечные стриктуры, свищи, перфорации и другие повреждения ЖКТ [27, 28]. Однако установка постоянного SEMS связана с возможным возникновением ряда осложнений, таких как образование новых стриктур или перфорации. Лишь в небольшом числе исследований сообщалось о достижении полного эффекта у пациентов с доброкачественными стриктурами, которым был установлен SEMS.

В одном из недавних исследований, в которое были включены 43 пациента, сообщалось об эффективности подобного лечения. Все пациенты наблюдались в течение 6 лет. В процессе наблюдения оценивались эффективность стентирования, технические характеристики, возможности извлечения стента, безопасность, а также частота рецидивирования стриктур. В результате установка стента прошла успешно у всех пациентов. Клинический эффект был получен у 81% пациентов, миграция стента наблюдалась у 63%. Средняя продолжительность стояния стента составила 21 день. Важно отметить, что рецидив симптомов кишечной непроходимости наблюдался у 53% пациентов независимо от возникновения такого состояния, как миграция стента. Авторы резюмировали, что установка полностью покрытых SEMS безопасна и эффективна при лечении доброкачественных колоректальных стриктур с клиническими проявлениями кишечной непроходимости, несмотря на высокий процент спонтанной миграции стентов [29]. Данное исследование не может четко определить предикторы эффективности и неэффективности лечения, оно показывает, что пациентам с рефрактерными стриктурами, перенесшим несколько сеансов баллонной дилатации, может быть показан этот метод лечения. Однако необходимо учитывать, что применение данной методики может быть ограничено в связи с высокой стоимостью стентов.

Биоразлагаемые стенты

В последнее время для лечения доброкачественный стриктур используются биоразлагаемые стенты. Ранее поли-L-молочный стент и полидиоксаноновый стент в основном использовались для расширения стриктур пищевода.

Полидиоксаноновый стент является полукристаллическим биоразлагаемым полимером, который разлагается путем гидролиза при низких значениях рН. Ни один из продуктов разложения не является вредным. Длительный эффект, сохраняющийся до момента разложения стента, делает стентирование методом выбора в случае неэффективности баллонной дилатации у пациентов со стриктурой пищевода [30, 31]. В настоящее время предпринимаются попытки применения биоразлагаемых стентов у пациентов с колоректальными стриктурами. Использование биоразлагаемого стента оправдано, если стриктура находится близко к анусу (так как стент негибкий) и имеется возможность его надежно зафиксировать [32]. В другое исследование были включены 11 пациентов с послеоперационными стриктурами, располагающимися на расстоянии не более 20 см от ануса, рефрактерными к механическому бужированию или баллонной дилатации (не менее 3 этапов). У 5 была достигнута полная ремиссия и отсутствие симптомов. У 2 возникла необходимость в хирургическом лечении. Таким образом, эффективность данной методики составила 45% [33] при ее безопасности. Несмотря на риск возможной миграции стента, при использовании стентов с большим диаметром и при отсутствии его миграции могут быть достигнуты хорошие результаты в лечении доброкачественных колоректальных стриктур. Однако, как и в случае с саморасширяющимися стентами, применение методики может быть ограничено высокой стоимостью биоразлагаемого стента (до 1000 $).

Электрокоагуляция

Широко распространенной, доступной и эффективной методикой лечения доброкачественных стриктур является электрокоагуляция пораженной зоны. Так, в исследование G. Brandimarte и соавт. [34] были включены 39 пациентов, у которых были выявлены послеоперационные стриктуры в 7—12 см от края ануса. При проведении процедуры сфинктеротом располагался центрально, после чего бимодально подавался ток и в области стриктуры выполнялись 6 радиальных надрезов. Длина и глубина надрезов определялись в соответствии с размерами стриктуры (в качестве измерительного прибора использовались открытые биопсийные щипцы размером 8 мм). После процедуры пациенты находились под наблюдением 8—43 мес (в среднем 25 мес). Каких-либо осложнений, а также рецидива стриктуры выявлено не было ни в одном случае.

Еще в одном исследовании были оценены результаты, полученные на протяжении 12 лет у 60 пациентов. По поводу доброкачественных стриктур анастомозов всем пациентам производилась электрокоагуляция. Осложнений во время процедуры не отмечалось. Рестенозирование было выявлено лишь у 3 пациентов, впоследствии благополучно пролеченных с помощью еще одного сеанса электрокоагуляции.

В исследовании В.В. Веселова и соавт. [35] электрокоагуляция с применением шаровых электродов использовалась в рамках комплексной терапии стриктур межкишечных анастомозов. С помощью электрокоагуляции создавался узкий раневой канал (до 5 мм), который в дальнейшем бужировался с помощью различных методов (баллонная дилатация, аппаратное бужирование, механическое бужирование). Из 26 пациентов, которым было проведено лечение, удовлетворительные результаты были получены у 20 (ширина просвета в зоне стриктуры более 10 мм).

Таким образом, данная процедура может быть рекомендована в при плотных фиброзных стриктурах, а также в случае невозможности проведения или неэффективности баллонной дилатации [22, 36].

Лазерная коагуляция

Одной из первых попыток лечения доброкачественных толстокишечных стриктур можно считать попытку применения лазерной коагуляции. Так, в исследование А. Löffler и соавт.[37] были включены 22 пациента с послеоперационными стриктурами, локализующимися в ректосигмоидном отделе. После выполнения лазерной коагуляции результаты были превосходны у 21 пациента (у 1 пациента потребовалось расширение стриктуры под анестезией до 1,8 см, однако впоследствии наблюдался рецидив заболевания). Дальнейшего распространения методика не получила в связи с высокой себестоимостью.

Бужирование

Еще одним возможным способом консервативного лечения анальных стриктур является бужирование. Опыт данной методики небольшой. Так, в одной из университетских клиник в 1988—2013 гг. наблюдались 10 пациентов с анальными стриктурами [38]. У всех пациентов имелись клинические проявления кишечной непроходимости. Протяженность всех стриктур составляла менее 2 см. Процедура выполнялась под внутривенной седацией в положении лежа на левом боку, без предварительной подготовки кишечника. Использовались обильно смазанные лубрикантом силиконовые бужи Малони с коническим наконечником. Несмотря на исходный диаметр стриктуры 5—6 мм, процедура начиналась с бужей размером 40—44 мм. Обычно за одну процедуру использовалось 4—5 бужей, начиная с бужей 40—44 мм и заканчивая бужами 56—60 мм (т.е. 40, 44, 48, 52, 56, 60 мм). В конечном итоге у всех пациентов удалось провести буж самого большого размера через стриктуру. В общей сложности было выполнено 308 процедур. Они оказались успешными у всех пациентов, т. е. у всех стриктура стала пропускать дистальную фалангу указательного пальца. С течением времени интервалы между процедурами увеличивались (с 11 процедур в течение первых 5 лет до 4,5 в течение последующих 5 лет, р=0,04). Возможно, это связано с изменением структуры коллагена, присутствующего в стриктуре [39]. Из 3 пациентов, у которых бужирование оказалось неэффективным, у 2 была выполнена колэктомия по причинам, не связанным со стриктурой, один пациент отдал предпочтение наложению стомы. Отмечен один летальный исход по неизвестной причине. Таким образом, бужирование имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методиками. В частности, непосредственный тактильный контакт позволяет оценить «сопротивляемость» фиброзной ткани стриктуры, что предостерегает от перерастяжения и перфорации. При этом эффективность данных методов лечения равнозначна [40]. Бужирование является легким в исполнении, недорогим методом и имеет невысокий риск осложнений, однако его применение ограничено локализацией стриктуры (до 10—12 см от края ануса).

Аппаратное бужирование

В качестве еще одной методики эндоскопического лечения стриктур межкишечных анастомозов можно использовать эндоскопическое (аппаратное) бужирование. Данная методика предусматривает последовательную смену аппаратов с увеличением их диаметра от 6 до 18 мм. В исследование было включено 15 пациентов. В 6 случаях было достаточно одного этапа лечения, а в 9 других случаях понадобилось от 2 до 5 этапов вмешательства [35]. Данный метод может быть рекомендован, если стриктура анастомоза слишком плотная и не позволяет выполнить баллонную дилатацию.

Комбинированные методики лечения

Хотя большинство доброкачественных стриктур толстой кишки удается разрешить с помощью нескольких этапов баллонной дилатации или электрокоагуляции, в последнее время встречается большое количество сообщений о комбинированных методах лечения. Так, в одном из исследований [35] применялась комбинированная коррекция стриктур анастомозов:

— электродеструкция и аппаратное бужирование (15 больных);

— электродеструкция и механическое бужирование (7 больных);

— электродеструкция, аппаратное и механическое бужирование (4 больных).

При электродеструкции стриктуры с аппаратным бужированием для достижения необходимой ширины просвета кишки в зоне анастомоза в 6 случаях достаточно было одного этапа лечения, а в 9 других случаях понадобилось от 2 до 5 этапов вмешательства. При комбинации электрокоагуляции и механического бужирования в 5 случаях коррекция стриктуры была достигнута за один этап бужирования, в 2 — в несколько этапов — 5 и 7 соответственно. В одном случае, при комбинации эндоскопического пособия и механического бужирования, произошла перфорация стенки кишки в зоне сигморектального анастомоза (на 9 см от анального канала), которая потребовала оперативного вмешательства в объеме ушивания перфоративного отверстия. Наряду с электродеструкцией стриктуры в 4 наблюдениях для достижения лечебного эффекта проводилось как аппаратное, так и механическое бужирование. Во всех случаях манипуляция проводилась многоэтапно. Таким образом, из 26 пациентов, которым проводилась эндоскопическая коррекция по поводу стриктур межкишечных анастомозов, у 20 пациентов результаты расценены как удовлетворительные после первого курса бужирования и у одного — после второго курса. У 5 пациентов результаты эндоскопического лечения рубцовых стриктур межкишечных анастомозов признаны неудовлетворительными. Следует отметить, что у всех 5 пациентов с неудовлетворительными результатами эндоскопического лечения протяженность рубцовых стриктур составляла от 12 до 20 мм. У пациентов с удовлетворительными результатами лечения протяженность стриктур составляла: в 1 случае — 9 мм, в 4 — 5—6 мм и в 16 — 2—4 мм.

Комбинированная методика с использованием шаровидного электрода и баллонов была выполнена у 36 пациентов с межкишечными стриктурами. Через год при повторном обследовании рецидив был выявлен только у 5 пациентов, его удалось благополучно разрешить с помощью баллонной дилатации [41]. Другая методика использовалась при полной облитерации просвета кишки. Под эндоскопическим и флюороскопическим контролем в центральной части стеноза проводился полиэтиленовый катетер с иглой в гибкой металлической оболочке, после чего устанавливался проводник и производилась пневмодивульсия. Для формирования большего просвета дивульсия производилась повторно [42]. Также имеются сообщения о новой методике, объединяющей трансанальную эндоскопическую микрохирургию (ТЭМ) и баллонную дилатацию для лечения доброкачественных стриктур. С помощью 20-сантиметрового ректоскопа, применяемого при ТЭМ, производится надрез в зоне стриктуры, после чего с помощью баллона просвет расширяется. ТЭМ-ассоциированная баллонная стриктуропластика может быть оптимальной малоинвазивной методикой, если речь идет о выборе между консервативным и хирургическим методами лечения [43].

Заключение

В течение длительного времени при обнаружении межкишечных стриктур отсутствовали альтернативы хирургическому лечению. На сегодняшний день развитие эндоскопических технологий позволяет выполнять малоинвазивные манипуляции для лечения стриктур межкишечных анастомозов. Учитывая большое количество возможных методов, можно выбрать наилучшую тактику лечения в каждом конкретном случае.

Таким образом, эндоскопическое лечение стриктур анастомозов является эффективной методикой в большинстве случаев. Оно наиболее предпочтительно, так как позволяет избежать серьезных осложнений. Единственное часто встречающееся осложнение после эндоскопического лечения — рестеноз — наблюдается после резекции по поводу злокачественных новообразований. Однако в подавляющем большинстве случаев рестеноз успешно устраняется с помощью повторного эндоскопического лечения. Необходимо продолжение исследований, направленных на изучение условий и закономерностей при проведении эндоскопического лечения, а также эффективности и показаний к применению различных методов эндоскопического лечения стриктур межкишечных анастомозов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail