Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Самсонян Э.Х.

Больница Центросоюза Российской Федерации, Москва, кафедра эндоскопической хирургии ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Курганов И.А.

Кафедра эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Современные представления о хирургических методах лечения больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка

Авторы:

Самсонян Э.Х., Курганов И.А., Богданов Д.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(5): 43‑48

Просмотров: 2230

Загрузок: 56

Как цитировать:

Самсонян Э.Х., Курганов И.А., Богданов Д.Ю. Современные представления о хирургических методах лечения больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(5):43‑48.
Samsonyan EKh, Kurganov IA, Bogdanov DIu. Present-day views on surgical treatment of patients with esophageal and gastric varices. Endoscopic Surgery. 2016;22(5):43‑48. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622543-48

?>

На сегодняшний день кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени — главная причина летального исхода и самое грозное осложнение портальной гипертензии. В связи с этим необходимость своевременного лечения и проведение профилактики данного заболевания являются основным показанием к хирургическому вмешательству.

Варикозное расширение вен пищевода и желудка встречается у 90% больных циррозом печени, в 35% случаев оно осложняется кровотечениями. В механизме развития варикозной трансформации вен пищевода и желудка важную роль играет затруднение оттока крови по воротной вене, в результате чего формируются 4 основные группы портокавальных анастомозов: 1) гастроэзофагеальные; 2) забрюшинные; 3) между левой ветвью воротной вены и сосудами передней брюшной стенки; 4) между прямокишечным сплетением и нижней полой веной. Но для клиницистов наиболее важен гастроэзофагеальный коллатеральный путь, предопределяющий основное направление хирургического лечения портальной гипертензии [1].

Важно помнить, что хирургические методы лечения портальной гипертензии имеют паллиативный характер, они не направлены на лечение основного заболевания. Их цель — профилактика и ликвидация одного из серьезных симптомов портальной гипертензии — кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Единственный радикальный метод лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени на сегодняшний день — трансплантация печени.

Существует 3 подхода к предупреждению кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [1].

Первый подход предполагает медикаментозную терапию, целью которой является снижение давления в воротной вене. Наиболее широко при этом применяются следующие лекарственные препараты: вазопрессин (уменьшает артериальный приток крови в портальную систему, снижая портальное давление на 30—40%); нитроглицерин (периферический вазодилататор, снижает печеночный венозный градиент на 40—44%); терлипрессин (синтетический аналог гормона задней доли гипофиза вазопрессина с замедленным действием); соматостатин (селективный вазоконстриктор внутренних органов, подавляет активность эндогенных вазодилататоров и секреции глюкагона; портальное давление снижается на 20—25%); бета-адреноблокаторы (снижают портальное давление на 20%); карведилол (неселективный бета-блокатор с действием альфа-блокатора) [2]. Наиболее широко используемым и распространенным лекарственным средством при кровотечениях из варикозно-расширенных вен является терлипрессин (N-триглицил-8-лизин-вазопрессинацетат). Терлипрессин оказывает сосудосуживающее действие артериол, венул и вен висцеральных органов, вызывая тем самым снижение портального давления. J. Bosch и соавт. в своем исследовании доказали, что терлипрессин является препаратом выбора при кровотечениях из вен пищевода, а также средством профилактики кровотечений [3].

Вторым подходом в предупреждении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка является декомпрессия портальной системы с помощью формирования сосудистых портокавальных анастомозов (дистальный спленоренальный анастомоз, проксимальный спленоренальный анастомоз, Н-спленоренальный анастомоз), а также эндоваскулярный способ формирования шунта — операция TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt, трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование) [1].

Существуют 3 вида открытых сосудистых операций по формированию портокавальных шунтов: 1) тотальное шунтирование; 2) парциальное шунтирование; 3) селективное шунтирование [4].

При тотальном шунтировании формируется портокавальный анастомоз большого диаметра (15—25 мм) между нижней полой и воротной, селезеночной или верхней брыжеечными венами. Наиболее распространенная операция при этом — проксимальный спленоренальный анастомоз (анастомоз между селезеночной и левой почечной веной конец в бок) в сочетании со спленэктомией. Одним из условий для формирования шунта является длина селезеночной вены не менее 4—6 см. При выполнении данной операции могут быть получены удовлетворительные результаты, однако летальность составляет 10—35%, энцефалопатия развивается у 3,5—28% больных, возможно развитие послеоперационного панкреатита, а рецидивы кровотечений возникают у 10—27% в связи с тромбозом анастомоза и неполной декомпрессией бассейна воротной вены [2, 5].

При селективном шунтировании происходит избирательная декомпрессия селезеночного и гастроэзофагеального бассейнов. При данном типе шунтирования формируется дистальный спленоренальный анастомоз (операция W. Warren). В литературе имеются работы с описанием данной операции, выполненной лапароскопическим доступом [6]. Селезеночную вену мобилизуют по всему периметру с целью сохранения разобщенности желудочно-селезеночного и брыжеечного бассейнов, однако это чревато повреждением поджелудочной железы и развитием послеоперационного панкреатита, который приводит к тромбозу анастомоза и рецидиву кровотечения из варикозных вен. Сохранение воротного кровотока позволяет снизить частоту развития острой печеночной недостаточности и энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде. Поэтому данная операция характеризуется более высокой эффективностью и меньшим процентом осложнений, чем при тотальном шунтировании [5, 7].

При парциальном портокавальном шунтировании формируют анастомоз бок в бок или Н-типа малого диаметра (8—15 мм), выполняемые с использованием любого сосуда портальной системы, кроме воротной вены. При данном типе операции формируется Н-спленоренальный анастомоз, который считается лучшим из всех парциальных портокавальных анастомозов, так как именно в этом случае происходит декомпрессия портальной системы (на 25% интраоперационно снижается давление в портальной вене), а также сохраняется редуцированный кровоток для поддержания функции печени [5, 8].

Операция TIPS впервые разработана J. Rosch в 1969 г. в эксперименте на животных [9]. Впервые в клинической практике операцию TIPS в современном виде выполнил G. Richter в 1998 г. [10]. Данная операция заключается в малоинвазивном способе снижения портального давления путем создания внутрипеченочного соустья между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены при помощи чрескожной имплантации металлического стента. Основные показания для данного вмешательства — безуспешность консервативного и эндоскопического методов лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, асцит, рефрактерный к диуретической терапии, синдром Budd—Chiari. Одним из серьезных осложнений данной операции являются стенозирование и тромбоз шунта, приводящие к рецидивам кровотечений [11, 12].

Третий подход в профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка заключается в разобщении портокавальных связей с помощью хирургических операций, в том числе и малоинвазивных, в целях уменьшения притока крови к варикозно-расширенным венам кардиоэзофагеальной области. К этим операциям относятся деваскуляризация пищевода и желудка, транссекция пищевода и желудка, прошивание варикозных узлов желудка и нижней трети пищевода, резекция пищевода и желудка. К малоинвазивным вмешательствам относятся эндоскопическое склерозирование и лигирование варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, эндоваскулярные операции (редукция селезеночного кровотока, редукция печеночного кровотока, эмболизация кардиальных вен желудка, операция BRTO (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration) — ретроградная окклюзия варикозных вен желудка и пищевода) [1].

Впервые оперативное вмешательство по поводу деваскуляризации желудка и нижней трети пищевода в сочетании со спленэктомией выполнил С. Henschen в 1938 г. Классической операцией данного типа является операция M. Hassab (1967), которая заключается в обширной деваскуляризации желудка и нижнего отдела пищевода, включая наддиафрагмальные вены, в сочетании со спленэктомией [2]. Y. Ni и соавт. [13] сравнили широко использующуюся методику деваскуляризации пищевода желудка в сочетании со спленэктомией и без таковой. Для исследования были отобраны 55 пациентов с синдромом портальной гипертензии: 27 из них выполнена деваскуляризация желудка и нижней трети пищевода без спленэктомии (группа А) и 28 пациентам выполнялась данная операция в сочетании со спленэктомией (группа В). Таким образом, портальное давление было снижено на 20% в послеоперационном периоде в обеих группах. Частота возникновения тромбоза в портальной вене в группе, А была значительно ниже, чем в группе В (р=0,032). Частота развития рецидивов кровотечения из вен пищевода и желудка в период послеоперационного наблюдения 1 и 3 года в группе, А составляла 0 и 4,5%, в группе В — 0 и 8,7% соответственно (р=0,631). Таким образом, было доказано, что частота осложнений и возникновение тромбоза в воротной вене у пациентов, оперированных без спленэктомии, ниже, чем у пациентов, оперированных в сочетании со спленэктомией. Однако в настоящее время данная операция чаще всего сочетается с эндоскопическим лигированием варикозно-расширенных вен пищевода, а также без спленэктомии [14].

Операцию транссекции пищевода и желудка впервые предложил N. Tanner (1949), который выполнил транссекцию желудка в поперечном направлении, тем самым разъединив систему воротной вены и верхней полой вены с целью ликвидации кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. Суть операции заключается в мобилизации нижнего отдела пищевода и кардии желудка, перевязке левой желудочной артерии и вены через торакоабдоминальный доступ в седьмом и восьмом межреберье слева. Желудок пересекают на 5 см ниже кардии и вновь сшивают. Однако анализ отдаленных результатов операции показал ее неэффективность в связи с рецидивами кровотечений вследствие реваскуляризации в зоне транссекции. В научной литературе описаны работы, в которых данная операция выполнялась лапароскопическим доступом [15, 16]. В 1973 г. М. Sugiura и S. Futagawa разработали комбинированную операцию азигопортального разобщения, которая представляла собой трансторакальную транссекцию пищевода, спленэктомию, деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода и верхнего отдела желудка, селективную проксимальную ваготомию и пилоропластику. Спленэктомию, пилоропластику, деваскуляризацию желудка, селективную проксимальную ваготомию выполняют из абдоминального доступа, обширную параэзофагеальную деваскуляризацию до уровня нижних легочных вен и транссекцию пищевода до уровня пищеводного отверстия диафрагмы — из торакального доступа. Данная операция в последнее время претерпела различные модификации (А.А. Шалимов, В.И. Оноприев, О.С. Васнев), в том числе с использованием лапароскопической техники, и аппаратной транссекции пищевода с помощью EEA-stapler, и получила широкое распространение в мире.

Методику прошивания варикозно-расширенных вен пищевода впервые предложил Берем в 1949 г. в случаях экстренного оперативного вмешательства при кровотечениях из вен пищевода. Он прошивал расширенные вены пищевода отдельными узловыми швами и вводил в просвет вен между наложенными лигатурами раствор глюкозы с целью тромбообразования в них. Крайль в 1950 г. прошивал варикозно-расширенные вены пищевода непрерывным кетгутовым швом. Позднее эта операция получила название «операция Берема—Крайля», при этом какие-либо вмешательства на варикозно-расширенных венах желудка не производились. Результаты данной операции показали, что кровотечения могут повторяться как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, причем чаще всего (в 40—70% случаев) источником кровотечения являлся разрыв варикозных узлов кардиального отдела желудка. Кроме того, основной причиной смерти при операции Берема—Крайля были несостоятельность швов пищевода с последующим развитием медиастинита и эмпиемы плевры, а также декомпенсация функции печени, приводившие к летальному исходу в 30—70% случаев [1]. В 1967 г. М.Д. Пациора предложила прошивать варикозные узлы желудка и нижней трети пищевода через трансабдоминальную гастротомию в проксимальном отделе желудка в косопоперечном направлении [4, 17]. Суть данной операции заключается в прошивании всех варикозных узлов в кардиальном отделе желудка, а затем прошивании варикозных узлов нижней трети пищевода, в результате чего значительно снижается приток крови к венам пищевода. Данная операция менее травматична, чем операция Берема—Крайля, с низкой частотой летальности, рецидивов кровотечения и осложнений (7,6—15,4%). Однако с развитием малоинвазивных оперативных вмешательств (эндоскопическое лигирование) значимость выполнения полостной операции на варикозно-расширенных венах пищевода снизилась [18—20].

Говоря о пищеводно-желудочных резекциях, следует отметить, что эти операции являются операциями резерва для тех больных, кто ранее многократно был оперирован по поводу рецидива кровотечений из вен пищевода и желудка. Одна из таких операций — частичная эзофагогастрэктомия с инвагинацией пищеводно-желудочного анастомоза по способу К.Н. Цацаниди. Также применяются различные модификации данной операции с интерпозицией сегмента толстой или тонкой кишки. Однако данная операция применяется лишь в исключительных случаях ввиду большого количества осложнений (30—40%), таких как агастральная астения тяжелой формы и рецидивы кровотечения из эрозий культи желудка в послеоперационном периоде [18, 21].

На сегодняшний день малоинвазивные вмешательства — более перспективные методы остановки и профилактики кровотечений из варикозно-расширенных венах пищевода и желудка. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода впервые выполнили С. Crafoord и Р. Frenckner в 1939 г. При этой методике интравазально либо паравазально с помощью иглы, проведенной через инструментальный канал эндоскопа, вводят склерозанты (производные жирных кислот — натрия морруат, синтетические вещества — этоксисклерол, тромбовар, а также этиловый спирт, фенол, гистоакрил) в целях образования рубцовой ткани и тромбоза сосудов данной области. Эффективность методики составляет 70—90% [19, 22, 23]. Однако данная операция характеризуется большим количеством осложнений, таких как изъязвления слизистой оболочки пищевода (14%), стриктуры пищевода, плевральные осложнения (9%), субфебрильная температура (6,4%), некроз слизистой пищевода и его перфорация (6,25%), перикардиты (0,4%) [2]. Наиболее частое (65%) и серьезное осложнение — стойкая дисфагия пищевода на фоне выраженных рубцовых стриктур, возникновение которых зависит от количества инъекций и введенного склерозанта [24]. В связи с этим многие клиницисты в последнее время отдают предпочтение эндоскопическому лигированию варикозно-расширенных вен пищевода. Впервые эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода выполнил G. Stiegmann в 1986 г., применив латексные кольца. Данную операцию выполняют с помощью многозарядного лигатора фирмы «Wilson-Cook» при лигировании вен пищевода или нейлоновой петли фирмы «Olympus» — при необходимости лигирования вен желудка. Эндоскоп с фиксированным на конце колпачком проводится к выбранному варикозному узлу. Лигирование начинают с кардиоэзофагеального перехода чуть выше зубчатой линии в шахматном порядке по спирали. После аспирации варикозного узла в цилиндр более чем на половину его высоты сбрасывают лигирующее кольцо. Через 6—7 сут начинается отторжение некротизированных узлов, на месте которых образуются поверхностные язвы. Язвы заживают в течение 3 нед, на их месте образуются рубцы без стенозирования просвета пищевода. Наиболее частыми осложнениями данной операции являются аллергическая реакция на латекс, боли при глотании в первые дни, кровотечения из поверхностных язв на фоне отторжения некротизированных узлов. Эта методика позволяет остановить продолжающееся кровотечение в 78—95% случаев, однако рецидив кровотечения отмечается у 28—35% пациентов [25]. Методика эндоскопического лигирования варикозно-расширенных вен пищевода и желудка оказалась более эффективной операцией при кровотечениях из вен пищевода, а также как способ профилактики, чем эндоскопическое склерозирование варикозных вен, так как при лигировании вен отмечалось снижение количества рецидивов кровотечения на 20% и снижение летальности на 15% [26—28].

Осложнения после обширных хирургических вмешательств предписывают отказаться от формирования прямых портокавальных анастомозов в пользу эндоваскулярных методов лечения. Одной из первых эндоваскулярных операций стала чрескожная чреспеченочная эмболизация кардиальных вен желудка, впервые разработанная А. Lunderquist в 1974 г. Данная операция заключается в эмболизации левой желудочной вены и коротких вен желудка посредством металлических спиралей «Гиантурко» и других эмболизирующих средств [29]. В 1986 г. В.А. Черкасов рекомендовал выполнять одномоментно эмболизацию селезеночной артерии и кардиальных вен желудка (левая желудочная вена, короткие вены желудка) [30]. Данная манипуляция эффективна при кровотечениях из варикозно-расширенных вен желудка, а недостаток заключается в быстрой реканализации тромбированных коллатералей, в результате чего возможны рецидивы кровотечения.

Эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии впервые успешно выполнена F. Madson в 1973 г., однако анализ данной методики выявил большое количество осложнений, таких как абсцесс селезенки, бактериальный перитонит, тромбоз воротной вены [31]. В связи с этим Spigos и соавт. в 1979 г. предложили частичную эмболизацию селезеночной артерии, которая применяется по сей день [32]. Одним из основных показаний к данной операции является панцитопения, вызванная тем, что после эмболизации ветвей селезеночной артерии возникают участки инфарктов и некрозов, которые уменьшают депонирование лейкоцитов и тромбоцитов в селезенке, что соответственно приводит к их увеличению в периферической крови.

Операцию BRTO (Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration, баллон-ассистированная ретроградная трансвенозная окклюзия) впервые выполнили H. Kanagawa и F. Chikamori независимо друг от друга в 1996 г. [33, 34]. Суть операции заключается в эндоваскулярном перекрытии из антеградного трансфеморального доступа просвета спленоренального шунта окклюзионным баллон-катетером и введении жидкого склерозанта в варикозные узлы желудка [2]. В последние годы выработаны модификации данной операции: катетеризация через бедренную, левую почечную вены и естественный гастроренальный анастомоз — эмболизация варикозных вен желудка [35, 36]; катетеризация через притоки левого брахиоцефального венозного ствола или непарной вены левой перикардио-диафрагмальной вены [36]. Положительные результаты данной операции отмечены в 84—100% случаев. Осложнения встречаются в 5% случаев, среди них — тромбоз воротной вены, легочная эмболия и почечная недостаточность; рецидив кровотечения регистрируется с частотой до 9%; средний уровень выживаемости составляет 90, 75, 68 и 55% через 1, 2, 3 года и 7 лет соответственно [35, 36].

С учетом вышесказанного проблема портальной гипертензии и ее осложнений остается одной из самых сложных областей абдоминальной патологии, несмотря на большое количество существующих видов оперативных вмешательств. Однако все эти операции не радикальны. Все открытые хирургические оперативные вмешательства (деваскуляризирующие операции и операции с формированием портокавальных анастомозов) слишком травматичны, не всегда переносятся больными и не решают проблемы высокого портального давления радикально, в связи с чем остается высоким риск рецидива кровотечения. Эндоваскулярные методы лечения (в частности, операции TIPS, BRTO), а также эндоскопические малоинвазивные вмешательства высокоэффективны, поскольку результаты именно этих операций в последние годы дают надежную гарантию профилактики кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail